Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Демографические аспекты старения населения 12
1.2. Состояние здоровья и потребность в медицинской помощи населения пожилого и старческого возраста 16
1.3. Основные направления оптимизации оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого и старческого возраста 25
1.4. Гериатрический центр как современная форма организации медико-социальной помощи населению пожилого и старческого возраста 36
1.5. Заключение 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Объект исследования и использованный материал... 44
2.2. Методы исследования 44
2.3. Статистический анализ 46
ГЛАВА 3. Особенности структуры амбулаторной службы городского гериатрического медико социального центра, основные направления деятельности поликлиники и наиболее перспективные пути её развития и совершенствования (собственные исследования) .48
3.1. Совершенствование структуры поликлиники Городского гериатрического медико-социального центра Санкт-Петербурга. 48
3.2. Лечебно-консультативная деятельность и реабилитационные мероприятия в поликлинике Городского гериатрического медико-социального центра
3.2.1. Общие принципы оказания амбулаторной помощи в лечебно-консультативном отделении 54
3.2.2. Амбулаторная помощь при нарушениях мочеиспускания 65
3.2.3. Амбулаторная помощь при остеопорозе 75
3.2.4. Амбулаторная помощь при нарушениях слуха ,. 78
3.3. Медико-социальная помощь на дому 82
3.4. Объём внегоспитальной помощи пожилому населению Санкт-Петербурга, оказываемой Городским гериатрическим центром 96
3.5. Взаимодействие поликлиники со стационаром Городского гериатрического центра и другими медицинскими учреждениями Санкт-Петербурга 100
3.6. Подготовка и повышение квалификации врачей-гериатров и медицинских сестёр поликлиники Городского гериатрического центра 103
3.7. Программы обучения лиц пожилого и старческого возраста профилактике заболеваний и их осложнений, используемые в поликлинике Городского гериатрического центра
3.7.1. Группа профилактики преждевременного старения.. 107
3.7.2. Школа сахарного диабета 110
3.7.3. Школа остеопороза 111
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 115
Заключение 132
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Состояние здоровья и потребность в медицинской помощи населения пожилого и старческого возраста
- Методы исследования
- Общие принципы оказания амбулаторной помощи в лечебно-консультативном отделении
- Подготовка и повышение квалификации врачей-гериатров и медицинских сестёр поликлиники Городского гериатрического центра
Состояние здоровья и потребность в медицинской помощи населения пожилого и старческого возраста
Как видно из диаграммы (рис. 3), непроизвольное мочеиспускание чаще встречается у людей, живущих в США, и более чем в 2 реже - у людей стран Востока. Это обстоятельство находит подтверждение и у специалистов [Пушкарь Д.Ю. 2004], которые объясняют факт такого различия осведомлённостью людей, занимающихся этой проблемой в США, и в недостаточной информацией об этой проблеме в данных, исходящих из стран Востока. Дисфункции мочевого пузыря и недержание мочи чаще встречаются (рис. 4): - при болезни Паркинсона - 85%; - после травмы спинного мозга встречается до 70% случаев. - после хирургических вмешательств на органах таза - от 58,3%) до76%; - при климактерическом синдроме - от 35%одо 58,8%) - при беременности и после родов-30%-60%; - при рассеянном склерозе - у 30% [Пушкарь Д.Ю., 2004]. 100% 80% 60% 40% Частота встречаемости дисфункций мочевого пузыря у людей пожилого и старческого возраста в зависимости от заболеваний [Пушкарь Д.Ю., 2004].
Полиморбидность, снижение жизненных сил, работоспособности, физической и психической активности, ухудшение качества жизни - все это сопровождает старение и в той или иной мере проявляется у каждого пожилого человека [Сбоева С.Г., Ряженов В.В., 2003].
С возрастом ухудшается состояние здоровья в результате накопленных хронических заболеваний, в связи с чем снижается субъективная оценка здоровья: по данным Г.Н. Котовой [2001], более половины больных старше 60 лет имеют низкую самооценку здоровья. Чем старше возрастная группа, тем ниже в ней уровень удовлетворенности здоровьем: так, среди лиц старше 80 лет доля не удовлетворенных своим здоровьем достигает 75% [Луговой В.Е., 2002].
В связи с множественностью заболеваний, пациенты пожилого и старческого возраста принимают большое количество различных лекарств [Косарев В.В., Шпигель А.С., 1995; Дворецкий Л.И., 1998; Murai А., Matsumoto М, 1993; Schmader К.Е. et al., 1994]. 2/3 лиц старше 65 лет принимают ежедневно от 5 до 12 таблеток. При увеличении количества используемых лекарств возрастает частота побочных реакций: у 60-летних пациентов количество лекарственных осложнений в 2 раза выше, а у 70-летних - в 7 раз выше по сравнению с 20-летними [Косарев В.В., Шпигель А.С., 1995].
Высокая заболеваемость и полиморбидность пожилых формируют высокую потребность в гериатрической и медико-социальной помощи. По данным Р.А. Галкина и др. [1995], даже при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний к врачу обращается лишь каждый пятый. При этом, как указывает В.П. Померанцев [1990], сам факт обращения пожилого человека к врачу во многих случаях уже служит указанием на болезнь, так как пожилые и старые люди обычно связывают свои недомогания с возрастом и нередко обращаются за медицинской помощью только при развитии выраженной картины заболевания. По данным А.Н.Злобина [2003], в Твери фактические показатели заболеваемости (по обращаемости) пациентов в возрасте 60-64 лет были в 2,6 раза ниже, а в возрасте 80 лет и старше - почти в 4 раза ниже показателей, дополненных результатами медицинских осмотров и сведениями из другой учетно-отчетной медицинской документации. При обследовании пожилых пациентов одной из поликлиник г. Ульяновска [Егоров В.В., 1997] -заболеваемость по обращаемости и по результатам комплексных осмотров составила 492,3/оо и 3613%о соответственно. Аналогичные данные получены в Самаре [Сапрыкина А.Г. и др., 1991] ив Красноярске [Подкорытов А.В., 2000, 2002; Модестов Е.А. и др., 2001].
Следует отметить, что более 75% лиц пенсионного возраста являются амбулаторными больными и требуют оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому [Вержиковская Н.В., Ехнева Т.Л., 1997]. При этом с возрастом увеличивается потребность в помощи врачей узкого профиля. В возрасте 60 лет и старше удельный вес амбулаторных больных, посетивших только врача-специалиста, достигает 47,4% (в возрасте 30-59 лет - 36,1%) [Котова Г.Н., 2001]. Однако, далеко не все больные обращаются за медицинской помощью, особенно к «узким» специалистам, даже при наличии хронической патологии. Одной из причин этого является недостаточная доступность медицинской помощи [Петрова Н.Г. и др., 1998, 1999; Пожилые люди в Российской Федерации..., 2002].
При наличии полиморбидной патологии обязанность врача должна заключаться в интеграции всей имеющейся симптоматики, правильной клинической и прогностической оценке выявленных клинико-лабораторных признаков с учетом возрастных инволюционных особенностей различных систем, маскированности некоторых заболеваний. Следует учитывать также, что привлечение «узких» специалистов к диагностике и проведение специальных исследований не всегда оправдано, т.к. не снижает частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позднем возрасте [Дворецкий Л.И. и др., 1997].
При проведении обследования следует иметь ввиду выявление всех болезней, прежде всего обратимых, излечимых нарушений, а также всех возможно способствующих и провоцирующих факторов. Необходимо использовать преимущественно неинвазивные методики, оценивать не только возможность нарушения функций, но и степень их сохранения, способность пациентов к самообслуживанию. Лечение должно носить комплексный характер (уход, питание, социальная защита) [Померанцев В.П., 1990].
Н.Г. Петрова и др. [1998, 1999] считают необходимым четко верифицировать контингенты лиц пожилого и старческого возраста по уровню здоровья, качества жизни, степени социальной адаптации, с последующей выработкой соответствующей социальной программы их медико-социального наблюдения и обслуживания. Авторы подчеркивают, что при этом пациенты должны быть информированы о возможных вариантах их лечения, преимуществах и недостатках каждого, с тем, чтобы ими была осознана необходимость тех или иных лечебно-профилактических, реабилитационных мероприятий, видов социальной помощи.
Р.А. Галкин и др. [1995] предложили методику интегральной оценки состояния здоровья одиноких престарелых людей. Все признаки, характеризующие состояние здоровья, авторы объединяют в три группы: А -способность к самообслуживанию, Б - социальная активность, В - данные о заболеваемости. В зависимости от числа отмечаемых признаков в группах А и Б выставляют оценки «хорошо», «удовлетворительно» или «плохо». В группе В состояние здоровья оценивается в баллах от 2 до 5. Путем суммирования баллов выставляется обобщенная оценка, характеризующая состояние здоровья обследуемого. Для лиц, состояние здоровья которых расценивается. как «плохое» необходимо- предусмотреть следующие мероприятия: комплексный медицинский осмотр закрепление специального работника определение потребности в стационарном лечении и (или) организации ухода на дому, помещении в дом-интернат для престарелых.
М.Ш. Башкаевой [2000] разработана качественная классификация лиц пожилого и старческого возраста по степени их мобильности. Характер мобильности лиц пожилого и старческого возраста определяется пятью степенями ограничения: I - лица, передвигающиеся вне дома, II -передвижение ограничено пределами двора, III - ограничены пределами дома, IV - ограничены пределами комнаты («узники комнаты»), V - лежачие больные («прикованные к постели»). В медико-социальной помощи на дому, по данным автора, нуждаются пожилые одинокие больные II-V групп мобильности.
Методы исследования
Объектом исследования явились структура и деятельность ГУЗ «Санкт-Петербургского Городского гериатрического медико-социального центра» во всех аспектах, в историческом плане по различным показателям.
Все исследования выполнены на базе поликлиники и её подразделений Санкт-Петербургского Городского гериатрического медико-социального центра. ГГЦ - учреждение городского подчинения, предназначением которого является оказание медицинских и медико-социальных видов помощи пожилым Санкт-Петербурга, что позволило реализовать системный подход к решению задач, поставленных в исследовании.
В качества материалов исследования, для изучения показателей деятельности амбулаторных подразделений Городского гериатрического центра и состава обслуживаемых пациентов использовались годовые отчёты поликлиники ГГЦ, а также разработанные нами амбулаторные карты: пациентов лечебно-консультативного отделения, женская диспансерная карта Центра недержания мочи, журналы обращаемости на «Горячую линию» ГГЦ по нарушениям мочеиспускания; амбулаторные карты пациентов медико-социального отделения с «Тревожной кнопкой», амбулаторные карты пациентов сурдологического отделения и карты статистического учёта (ф.025-10/у-97г.).
Также анализировались данные о возрастно-половом составе населения Санкт-Петербурга, что важно для выяснения объёма необходимой гериатрической помощи и оценки её доступности.
При выборе методов исследования исходили из цели и задач работы, связанных с необходимостью анализа, в историческом плане, особенностей структуры амбулаторной службы ГГЦ, основных направлений деятельности поликлиники и наиболее перспективных путей её развития и совершенствования.
При работе с картами амбулаторных больных основное внимание было уделено анализу карт пациентов, привлечённых в школу остеопороза. Изучались: показатели, характеризующие возрастно-половой состав пациентов; факторы риска возникновения остеопороза у пациентов различных возрастных групп; особенности болевого синдрома; результаты денситометрии и показатели уменьшения роста, как следствие остеопороза.
При анализе женских диспансерных карт Центра недержания мочи изучались: показатели, характеризующие возрастной состав пациентов, уровень их образования, семейный статус, материальное положение, качество жизни, длительность анамнеза и обращаемость к урологам. Одновременно анализировалась частота обращаемости больных, их родственников и социальных работников на «Горячую линию» ГГЦ по нарушениям мочеиспускания, регистрируемая в соответствующем журнале. Из журналов обращений на горячую линию выявляли также причины обращений пациентов за консультацией.
При изучении амбулаторных карт медико-социального отделения с «Тревожной кнопкой» анализировался возрастной состав пациентов, причины обращения пожилых людей за помощью к специалистам Диспетчерского центра «тревожная кнопка» (ДЦТК); результативность этих обращений и эффективность системы ДЦТК путём проведения мониторингового исследования, для которого были использованы две сравнимых группы пожилых больных, одна из которых состояла на обслуживании ДЦТК.
Амбулаторные карты пациентов сурдологического отделения позволили выявить возрастно-половой состав пациентов, распределение первичных и вторичных обращений, распространённость нарушений слуха в зависимости от возраста и структуру заболеваний, приводящих к нарушениям слуха. Анализ этих показателей важен для расчёта объёма помощи и индивидуального подхода при лечении и реабилитации пожилых пациентов с нарушениями слуха.
На основе анализа годовых отчётов и карт статистического учёта (ф.025-10/у-97г.) изучали показатели посещаемости поликлиники ГГЦ в целом и по отдельным специалистам, сопоставляя их с данными Госкомстата о возрастно-половом составе пожилого населения Санкт-Петербурга. Это позволяло оценить доступность медицинской помощи, и мероприятия, необходимые для повышения объёма помощи.
При анализе эффективности образовательных программ для пожилых исследовались показатели посещаемости Группы профилактики преждевременного старения. Школы сахарного диабета, Школы остеопороза. Оценивался также объём подготовки и повышения квалификации кадров персонала поликлиники ГГЦ.
Общие принципы оказания амбулаторной помощи в лечебно-консультативном отделении
С апреля 2003г. на базе лечебно-консультативного отделения поликлиники Городского гериатрического медико-социального центра Санкт-Петербурга работает «Центр диагностики и лечения нарушений мочеиспускания» (далее - урологический центр), где ведется прием пациентов с недержанием мочи.
В задачи центра входит привлечение внимания населения к проблеме нарушения мочеиспускания у мужчин (связанного в частности с заболеваниями предстательной железы) и недержания мочи у женщин, путём информации их о видах заболеваний, симптомах, вероятных осложнениях, существующих современных методах диагностики и лечения. Урологический центр обеспечивает высоко квалифицированное специализированное обследование, лечение и реабилитацию пожилых больных, страдающих нарушениями мочеиспускания различной этиологии.
В своей структуре Центр имеет подразделения (рис.7): - телефонную "горячую линию" по вопросам аденомы предстательной железы у мужчин и недержания мочи у женщин; - кабинет приема женщин с недержанием мочи; - кабинет врача-уролога. Центр диагностики и речения нарушений мочеиспускания Телефонная «Горячая линия» Амбулаторный прием Прием женщин ведет медсестра микциолог и врач-уропог Прием мужчин ведет врач-уропог Рис.7. Организационная структура центра диагностики и лечения нарушений мочеиспускания у людей пожилого и старческого возраста. Ежедневно за консультативной помощью в Центр обращаются от 10 до 15 пациентов, в основном женщин. На прием в урологический центр пациенты попадают по следующим направлениям: - По предварительной записи в регистратуре ГГЦ. - По направлениям лечащих врачей-гериатров поликлиники ГГЦ. - По записи по телефону «горячей линии». - По направлениям врачей стационара ГГЦ (во время прохождения лечения в различных отделениях).
«Горячая телефонная линия» совмещает в своей работе медицинскую справочную службу с «телефоном доверия» для пожилых пациентов, страдающих недержанием мочи и их родственников. Работа «Горячей линии» обеспечивает основную задачу информирования населения о необходимости и методах лечения нарушения мочеиспускания, а также о современных средствах реабилитации. Таким образом, «горячая линия» используется для просвещения пациентов, а также для привлечения их в урологический центр, что является дополнением к обычному использованию в этих целях средств массовой информации. «Горячую линию» обслуживает специально подготовленная медицинская сестра-консультант. Она ведёт журнал, в котором регистрируется возраст и пол обратившихся пациентов, отмечается, звонят родственники или друзья пациентов и самое главное, описываются причины обращений за консультацией.
Используя телефон «горячей линии», пациенты, утратившие способность самостоятельно покидать пределы своей квартиры, получают подробную информацию о немедикаментозных методах лечения недержания мочи. Им даются рекомендации по использованию индивидуальных средств гигиены (прокладки, дайперсы). Эти пациенты находятся под наблюдением консультанта заочно. При необходимости медицинская сестра активно звонит им по телефону ,и контролирует правильность выполнения рекомендаций, дает советы по повышению их эффективности. Пациентам также настоятельно предлагается самостоятельно обращаться за дополнительными консультациями при первой возникшей необходимости. При необходимости, медицинская сестра предлагает консультации очно у специалистов поликлиники Городского гериатрического медико-социального центра.
Всё выше описанное является примером индивидуальной формы обучения населения. Она особенно часто используется в работе с пожилыми пациентами в тех случаях, когда темы бесед носят доверительный характер в силу естественных человеческих стеснений при конкретных интимных проблемах больного.
Анализ сведений, представленных в журнале учёта «горячей линии», позволил оценить общий объём обращений, возрастно-половой состав звонивших и причины обращений. По телефону «горячей линии» за консультацией обращаются ежедневно до 40 человек, большая часть из которых становится в будущем пациентами поликлиники или стационара Гериатрического центра. Количество телефонных обращений неуклонно растет со 194 в месяц в 2003 году до 720 в месяц в 2005 году. В среднем женщины и мужчины звонят поровну - 33% и 38% соответственно.
Средний возраст обратившихся мужчин - 69 лет, женщин - 73 года. Часто на "горячую линию" обращаются близкие родственники больных (22%), иногда друзья больных или социальные работники (7%) (рис. 8).
Подготовка и повышение квалификации врачей-гериатров и медицинских сестёр поликлиники Городского гериатрического центра
Решение о подключении к системе «Тревожная кнопка» принимается специалистами Гериатрического центра после осмотра пациента врачом-гериатром, наличия медицинских и социальных показаний, а также технических возможностей пользования аппаратурой.
При установке Гериатрическим центром «тревожной кнопки» на дому у пациента заключается Договор о временной передаче аппаратуры в пользование. При этом пациенту необходимо: - предоставить сведения о доверенных лицах (близких родственниках, опекунах, соседях и т.п.) с указанием их домашнего адреса и телефона для связи при экстренной необходимости; - предоставить сведения о службах помощи по месту районной поликлиники, милиции, аварийных служб водо- и энергоснабжения. Система ДЦТК представляет собой вид сигнализации, при помощи которой, используя существующую городскую телефонную сеть, можно из квартиры связаться с центром экстренной помощи ГГЦ.
Это позволяет быстро и эффективно разрешать сложные жизненные ситуации — при ухудшении состояния здоровья, пожаре, криминальной ситуации, неисправности электропроводки, системы водо- и газоснабжения и т.п. Система состоит из кнопки со встроенным радиопередатчиком, выполненной в виде кулона либо на браслете, при нажатии на которую, пожилой человек может в любое время суток за 10-40 секунд связаться с диспетчером — медицинской сестрой (рис. 16).
Для повышения эффективности работы ДЦТК разработаны алгоритмы действий диспетчера в различных ситуациях.
После получения сигнала, оператор диспетчерского центра сразу же получает сведения о пациенте, которые появляются на мониторе компьютера. По средствам системы громкой связи, установленной в квартире пациента, специалист выясняет его проблемы. В диспетчерско-консультационном центре имеются истории болезни обслуживаемых пациентов, что помогает оперативно принять решение о характере помощи в случаях ухудшения состояния здоровья.
Причиной обращения пациентов в ДЦТК может быть резкое ухудшение состояния здоровья, состояние беспокойства, необходимость консультации по вопросам соблюдения правил приема лекарственных препаратов, аварийные ситуации в квартире, падения и т.п. Оперативному принятию решения помогает доступ к медицинской карте пациента в базе данных компьютера
Амбулаторная карта гериатрического пациента, обслуживаемого Диспетчерским центром «Тревожная кнопка», разработана специалистами медико-социального отделения в процессе работы над проектом. При разработке карты учитывапось то, что при принятии решения в экстренных ситуациях необходима как можно более полная информация о пациенте. Лицевая сторона карты несёт в себе информацию о паспортных данных пациента, адресе и телефоне, а также о телефонах районных медицинских учреждений, аварийных служб и служб экстренной помощи. Вторая страница карты представляет собой таблицу, где собраны сведения о родственниках и доверенных контактных лицах пациента. Сюда же заносятся сведения о том, кто обеспечит доступ в квартиру пациента в случае необходимости оказания экстренной помощи.
Следующая страница карты предоставляет информацию о способности пациента к самообслуживанию. Здесь отражены не только процент утраты навыков, но и степень его социальной адаптации, психических и физических возможностей. Эта информация позволяет медицинской сестре более индивидуапьно подходить к оказанию помощи: в одном случае достаточно вызвать неотложную помощь, в другом - кроме вызова неотложной помощи, необходимо организовать доступ врачей в квартиру пациента. Для этого, чаще всего, медицинская сестра привлекает доверенных лиц пациента - родственников, соседей, в редких случаях, вызывает службу спасения МЧС.
Хочется отметить, что собрать в одном месте в одно время представителей трёх служб различной ведомственной принадлежности - дело достаточно сложное, требующее настойчивости и организаторских навыков.
Следующая страница разработана таким образом, чтобы наиболее подробно отразить информацию о состоянии здоровья пациента, анамнезе, перенесенных заболеваниях, а также об используемой лекарственной терапии. Эта информация оказывается необходимой при принятии решений в экстренных ситуациях, связанных с ухудшением состояния здоровья.
Похожие диссертации на Особенности оказания медицинской и медико-социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе в городском гериатрическом центре в условиях мегаполиса [Электронный ресурс]
