Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Медико-социальная эффективность медицинской помощи пациентам с желчнокаменной болезнью (обзор литературы) 12
Глава II. Материалы и методы исследования 34
Глава III. Динамика и тенденции заболеваемости желчнокаменной болезнью населения Павловского района Нижегородской области и медико-социальная эффективность оказания им хирургической помощи 42
3.1. Заболеваемость желчнокаменной болезнью 42
3.2. Медико-социальная эффективность лапароскопической холецистэкто-мии в хирургии желчнокаменной болезни в условиях муниципального района 49
3.3. Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью в период освоения методики 58
Глава IV. Хирургические технологии в оперативных вмешательствах у пациентов желчнокаменной болезнью 61
4.1. Способ дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии 61
4.2. Способ лечения перитонита 64
4.3. Повторные оперативные вмешательства у больных желчнокаменной болезнью 66
Глава V. Экономические методы управления в хирургии желчнокаменной болезни 71
5.1.Экономическая эффективность внедрения лапароскопической холеци-стэктомии в условиях ЦРБ 71
5.2. Медико-экономические стандарты лечения больных с острым и хроническим холециститом 73
5.3.Клинический путь ведения пациентов желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района 78
Заключение 84
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Указатель литературы
- Медико-социальная эффективность лапароскопической холецистэкто-мии в хирургии желчнокаменной болезни в условиях муниципального района
- Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью в период освоения методики
- Повторные оперативные вмешательства у больных желчнокаменной болезнью
- Медико-экономические стандарты лечения больных с острым и хроническим холециститом
Введение к работе
Актуальность исследования. Диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни и ее осложнениям в последние десятилетия уделяется особое внимание Это связано с постоянным совершенствованием методов диагностики и внедрением новейших технологий - эндоскопической хирургии.
В связи с увеличением числа пациентов ЖКБ за последние годы резко увеличилось и число операций не только в больших городах и крупных хирургических центрах, клиниках, но и в районных лечебных учреждениях (Рамазанов Р М и соавт.,2004, Карпов О.Э , 2005) С точки зрения физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больных лапароскопическая холецистэктомия превосходит традиционную, является золотым стандартом в лечении ЖКБ (BegdcL .etaL,2004;W ol-nefoanssmB К .etal,2005).B отечественной литературе недостаточно полно освещены вопросы внедрения современных методов диагностики и лечения ЖКБ в условиях ЦРБ Самойлов В А. и соавт.,2001, Шевченко Ю.Л и со-авт.,2005).
Для эффективного использования эндоскопической хирургии в условиях муниципального района необходима большая организационная работа и обучение большого количества врачей для того, чтобы современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения превратились в рутинные, доступные и бесплатные для всех нуждающихся в них пациентов (Ермолов А.С , Гуляев А А, 2003, Lm S Н . etaL, 2005). Эти задачи поставлены национальным проектом «Здоровье», который предусматривает приоритетное развитие первичной медико-санитарной ломощи ргародубов В И, и соавт., 2006). Актуальность проблемы подчеркивают приказ Минздравсоцразвития России от 29 07 05 №487 «Об утверждении Порядка организации первичной медико-санитарной помощи», Федеральный закон №131 от 16 сентября 2003 года «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Феде-
рации» Таким образом, становится очевидным актуальность дальнейшего изучения клинических и патогенетических аспектов ЖКБ, поиск новых диагностических и лечебных методов и их экономической эффективности, новых форм организации медицинской помощи населению и разработки мер профилактики этого заболевания (Вардосанидзе С Л и соавт ,2004, Комаров Н.В. и соавт .,2004) Все вышеизложенное указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения комплексного медико-социального исследования оптимизации медицинской помощи пациентам желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района.
Цель работы: дать медико-организационное и клинико-экономическое обоснование оптимизации медицинской помощи пациентам с желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района
Задачи исследования-.
-
Изучить медико-социальные аспекты распространенности желчнокаменной болезни в условиях муниципального района
-
Определить место эндоскопической хирургии в объеме работы хирургического отделения муниципальной больницы, место лапароскопической холецистэктомии в хирургии острого и хронического холецистита, оценить экономическую эффективность применения лапароскопической холецистэктомии в условиях района.
-
Провести анализ результатов применения усовершенствованного способа дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии и повторных оперативных вмешательств у пациентов с осложнениями холецистэктомии
4 Разработать медико-вкономические стандарты лечения больных с острым и хроническим холециститом
5. Оптимизировать клинический путь (от постановки диагноза до выздоровления) больных с острым и хроническим холециститом в условиях муниципального района.
з Научная новизна исследования состоит в том, что впервые
- разработаны медико-экономические стандарты оперативного лечения
желчнокаменной болезни в условиях муниципального района;
-изучен клинический путь данной категории больных от постановки диагноза до выздоровления;
-оценена экономическая эффективность внедрения лапароскопической хирургии у пациентов желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района,
- предложены усовершенствованный способ дренирования брюшной по
лости после лапароскопической холецистэктомии и способ лечения перитонита
при осложненной желчнокаменной болезни,
-научно обоснованы пути оптимизации лечения пациентов желчнокаменной болезнью при оказании первичной медико-санитарной помощи
Практическая значимость работы.
Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой оптимизации лечения пациентов желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района Разработанная организационная система диагностики и лечения позволяет управлять хирургической службой и объемом неотложной и плановой хирургической помощи в районе у больных желчнокаменной болезнью. Внедрение новых технологий, видеоэндоскопической техники улучшило доступность и качество хирургической помощи сельским жителям и населению малых городов района при остром и хроническом холецистите Показана роль экономических методов в организации и управлении хирургической службой. Изучен клинический путь пациента от постановки диагноза, оперативного вмешательства, реабилитации до выздоровления.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Медико-социальные аспекты распространенности и последствий желчнокаменной болезни в условиях района
2 Зависимость результатов лечения жителей муниципального района с
желчнокаменной болезнью от объема и качества проведенных в районе ор
ганизационных и лечебных мероприятий
3 Для обеспечения доступности и качества медицинского обслужи
вания пациентов желчнокаменной болезнью необходимо использовать в му
ниципальных больницах высокотехнологичные методы
Внедрение в практику.
Содержащиеся в диссертации материалы нашли отражение в 28 печатных работах, в том числе монографии «Хирургия желчнокаменной болезни в условиях района», учебном пособии «Лапаростомия в лечении перитонита», получен патент на изобретение №2164088 от 20 марта 2001г
Результаты исследований включены в программу обучения студентов, аспирантов, ординаторов и слушателей клиники хирургии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», нашли широкое применение в практике работы врачей-хирургов и анестезиологов больниц гПавлово, Павловского района и других лечебно профилактических учреждений Нижегородской области, клинической больницы №40 г Н.Новгород
Апробация работы.
Основные положения и результаты работы обсуждены на совещаниях Павловской районной общественной организации хирургов, на областных научно-практических конференциях в г.Павлово-«Актуальные вопросы неотложной хирургии» (1994), «Актуальные вопросы хирургии» (1995), «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (1998), «Актуальные вопросы хирургии и анестезиологии» (2003), «Актуальные вопросы хирургии и анестезиологии, реаниматологии» (2005), на научно-практической конференции к 100-летию первой Павловской больницы «Актуальные вопросы медицинского 1 обслуживания и организации медицинской помощи» (29 11 1996), 2-м Российском научном форуме «Хирургия 2000» «Актуальные вопросы современной хирургии», г Москва, V И Всероссийском съезде по эндоскопической
хирургии (Москва, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г Ростов-на-Дону,2005) Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 отечественных и 22 иностранных авторов, иллюстрирована 9 рисунками, 21 таблицами, 11 приложениями
Медико-социальная эффективность лапароскопической холецистэкто-мии в хирургии желчнокаменной болезни в условиях муниципального района
С 1 января 2006 года в нашей стране стартовал проект «Здоровье». Проект уже получил название «национального приоритетного проекта» и был разработан для реализации предложений Президента РФ Путина В.В. по совершенствованию медицинской помощи в Российской Федерации. Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» одним из трех основных направлений является расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению, к которой, несомненно, относится использование эндоскопической технологии в хирургии.
Проведем анализ медико-социальной эффективности оказания хирургической помощи пациентам с желчнокаменной болезнью по отечественным и иностранным научным данным.
Публикуемые отечественными исследователями данные свидетельствуют о наличии значительного диапазона показателей заболеваемости желчнокаменной болезнью - от 10 до 0,8 на 100 тыс. населения (Ю.М.Дедерер, 1983; В.Т. Зайцев и соавт., 1979). В Читинской области при населении свыше 1млн.200тыс. жителей, по оценкам экспертов, около 50 тыс. человек имеют камни в желчном пузыре. Обращаемость по этому поводу за медицинской помощью составляет около 5тыс. в течение года, т.е. почти в 10 раз ниже. Ежегодно в ЛПУ области проводится 1200-1300 операций по поводу острого и хронического калькулезного холецистита (С.А. Лобанов и соавт., 2001).
Хронический калькулезный холецистит отмечается у женщин в 6 раз чаще, чем у мужчин, в случае холедохолитиаза - в 4 раза. В последнее десятилетие отмечается омоложение рассматриваемой патологии. По данным Д.Ф. Скрипниченко, В.И. Мамчича (1985), 86% больных, прооперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, моложе 59 лет.
Среди 330 больных острым холециститом 85% были женщины (В.И. Мамчич, 1985). Соотношение мужчин и женщин, больных холециститом, составляет 1:6 или 1:7 и с течением времени не изменяется (Е.М. Хави-на, и др., 2001). Необходимо отметить рост количества оперированных пациентов пожилого и старческого возраста. Так, до 1969г. из общего количества оперированных больных 40,7% были старше 60 лет, в 1972г. их количество составило 45%, а в последнее десятилетие процент пожилых пациентов вырос до 48,9% (Е.М. Хавина, и др., 2001).
До 1994г. острый холецистит занимал 2-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в Санкт-Петербурге, с 1995г. он переместился на 3-ю позицию после острого аппендицита и панкреатита. На протяжении последних лет больные острым холециститом составляют около 20% всех поступивших в стационары города с острыми заболеваниями органов брюшной полости - 3500-4000 больных ежегодно. Им выполняется более 2000 холецистэктомий (А.Е. Борисов и соавт., 2001).
Частота осложненного холецистита с возрастом прогрессивно увеличивается: в 1,5 раза чаще наблюдается в возрасте 60-69 лет по сравнению с больными в возрасте до 60 лет, а в возрасте старше 80 лет он наблюдается у всех больных (В.И. Стручков и соавт., 1978). Наиболее частыми осложнениями до операции у больных пожилого и старческого возраста в расчете на 100 оперированных лиц являются перитонит (65,8), механическая желтуха (12,4), холангит (10,0), панкреатит (12,8), камни магистральных желчных протоков (10,8) и распространенный инфильтрат (11,5) (В.И. Стручков и соавт., 1978).
Холецистит, желчнокаменная болезнь и камненосительство регистрируются у каждого 6-го человека старше 20 лет. Носитель камней может не страдать от этого всю жизнь и только в 10% случаев могут проявляться определенные расстройства (В.Т. Зайцев и соавт., 1979).
Противопоказанием к хирургическому лечению, неосложненной формы заболевания являются тяжелые сопутствующие патологии (заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, де-компенсированная форма сахарного диабета) (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985).
Современные эндоскопические, ультразвуковые, рентгеновские приборы позволили резко расширить возможности диапевтики, т.е. мероприятий, достигающих одновременно и диагностическую и лечебную цель. Появление видеоэндоскопической техники позволило выполнять сложные оперативные вмешательства с минимальной оперативной техникой. В связи с прогрессом науки в лечении острого холецистита достигнуты значительные успехи. Появилось много новых диагностических методов (К.В. Лапкин и др., 1989). Основываясь на сонографических критериях морфофункциональной оценки тканей, клиницисты разработали тактику этапного лечения острого холецистита, применяя широкий спектр вмешательств, начиная с дренирования желчного пузыря под ультразвуковым наведением и кончая видеолапароскопической холецистэктомией. Предложенная тактика позволила повысить хирургическую активность с 64 до 75% и снизить летальность с 1,6 до 0,4% (за последние 15 лет летальность при остром холецистите снизилась более чем в 10 раз) (А.С. Ермолов и соавт., 2000).
Как показали исследования Б.А. Королева, Д.Л. Пиковского (1984) при остром обтурационном холецистите хирургическая активность составила 76%, операционная летальность 2,18%. При этом экстренная и срочная операция (в пределах 48 часов после поступления) произведена у 45% больных. Если к ним прибавить 7,3% вынужденных операций, то потребность в экстренной операции при остром обтурационном холецистите находится в пределах 50-60%. При этом только у 3% больных (при отсроченных операциях) найдены катарально измененные пузыри. Темп изменений в блокированном желчном пузыре с инфицированным содержимым прямо пропорционален времени проведения неэффективной терапии (Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский, 1984).
Шансы на успех лапароскопической операции при деструктивном холецистите уменьшаются при позднем (более 3 сут) обращении больных в стационар (Ю.С. Винник и соавт., 2000). Больные старческого возраста с острым холециститом адекватно переносят ранне радикальное оперативное вмешательство, что является основанием для предпочтения у данной группы больных активной хирургической тактики с холецистэ-томией в первые 48 часов от момента госпитализации (И.М. Романченко и соавт., 2001).
Дренирование брюшной полости - необходимый и важный этап оперативного вмешательства. Эффективное дренирование брюшной полости, очагов воспаления, послеоперационных ран приобретает важное значение с точки зрения профилактики осложнений (И.П. Дуданов и соавт., 2001). В тоже время, ограничение показаний к дренированию брюшной полости при перитоните не привело к увеличению количества послеоперационных внутрибрюшных осложнений, а раневая инфекция в послеоперационном периоде даже уменьшилась (Б.К. Шуркалин и др., 2001). Вопросы дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии находятся в центре внимания хирургов (A.M. Ци-гельник и соавт., 2002).
Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью в период освоения методики
Сейчас уже трудно назвать ту область хирургии, где бы не предпринимались успешные попытки адаптировать эндоскопические технологии ко многим известным операциям. В то же время, наиболее распространенным вмешательством, выполняемым посредством лапароскопа, остается холецистэкто-мия. В отдельных клиниках эта операция составляет 96-99% всех вмешательств, выполняется по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений (О.Э. Луцевич, 1997). Приведем имена только ограниченного круга хирургов осуществляющих данные операции (Е.Г. Абдуллаев и др., 2000; С.Н. Шурыгин и соавт., 2000; Ш.И. Каримов и др., 2000).
Но главный путь выхода из кризиса опытные организаторы и руководители здравоохранения видели в реорганизации больниц и всей службы оказания медицинской помощи (М.Т. Koska, 1989; F. Come, 1993 и др.) Таким образом, реорганизация стационарной помощи в конечном итоге должна привести к улучшение общей ситуации в оказании медицинской помощи населению и относительному ее удешевлению.
В процессе совершенствования структуры медицинской помощи все актуальнее становился вопрос о рациональном использовании коечного фонда, в том числе и городских больниц для оказания медицинской помощи (В.А.Логинова, А.В. Потехина, В.М. Аронсон и др., 1985).
Лечение хирургических больных в стационаре является наиболее затратным, причем значительная доля расходов, помимо затрат на операцию и интесивную терапию, ложится на обследование и предоперационную подготовку пациента (Л.А. Накатис и соавт., 1998), экономическая эффективность хирургического вмешательства может быть определена как в денежном выражении, так и в приемлемых "единицах": в продолжительности жизни, в числе спасенных жизней и тому подобное (В.А. Орлов, СР. Шляровский, 1997).
Рядом ученых и хирургов - практиков предприняты попытки выявить экономическую эффективность при некоторых видах лапароскопического вмешательства. В частности, по данным Е.Б. Рудакова и др. (2000) лапароскопическая операция в гинекологии в среднем обходится для больных на 1300 рублей дешевле, чем "обычная", что позволило больнице сэкономить за год 640 000 рублей. А.А. Воронов (2000) указывает на более существенный экономический эффект при производстве лапароскопической операции, который составил 2500 рублей на одну операцию, при этом койко-день снижается в 2-2,5 раза.
По данным А.В. Сажина (1997) затраты на предоперационную подготовку пациента при проведении лапароскопических и открытых операциях практически одинаковы, в то же время отмечается значительное снижение средней длительности временной нетрудоспособности - соответственно при аппендэктомии на 4 дня, грыжесечении на 4,8 дня и холецистэктомии на 7,8 дня, что значительно уменьшает общие затраты на лечение.
Кроме медицинской эффективности, подразумевающей уменьшение финансовых затрат на диагностику, лечение и профилактику, необходимо оценивать и социальную эффективность, в том числе снижение числа случаев заболеваемости, инвалидности, смертности (Ю.Д. Арбатская, 1981). Методику расчета экономического ущерба от заболеваемости описывают и другие авторы (Г.А.Пономарева, И.В.Успенская и соавт., 1999).
Послеоперационная летальность больных в группе оперированных лапароскопическим способом составила 0,88% при общей послеоперационной летальности 3,2% (И.В. Ярема и соавт., 1997). Послеоперационная летальность среди больных, оперированных в первые сутки от поступления, составила 3,9%, позже 24 часов - 6,8% (В.Е. Соболев, Н.А. Калинин, 1997). Количество ранних послеоперационных осложнений уменьшилось с 6,6% при открытой холецистэктомии до 3,1% при лапароскопической (И.В. Ярема и соавт., 1997).
Результаты открытой холецистэктомии нельзя считать удовлетворительными, особенно в районной хирургии. Так, после срочной открытой холецистэктомии в Покровской центральной больнице Приморского края летальность составила 9% (В.И Глухов и соавт., 2002). В условиях городской больницы благодаря снижению частоты ошибок, влияющих на летальный исход, послеоперационная летальность снизилась при остром холецистите с 5,9% до 1,9% (А.И. Гузеев, 2000).
Видеоэндоскопические вмешательства сопровождаются меньшей операционной травмой, что определяет сокращение сроков послеоперационного лечения и реабилитации (А.Д. Тимошин и соавт., 1999). Интенсивное внедрение эндовидеохирургических методов в повседневную ургентную практику, требующее целенаправленных организационных усилий, позволяет рациональнее использовать дорогостоящее оборудование, быстрее окупает затраты, улучшает качество диагностики и лечения, шире реализует физиологические, социальные, экономические преимущества технологии (А.Е. Борисов и соавт., 2004). Сравнение показателей качества жизни лиц через 1 месяц после оперативного лечения острого холецистита выявило более полное восстановление критериев качества жизни у пациентов после лапароскопической холецистэктомии (СВ. Байдо, 2003). Внедрение в абдоминальную хирургию лапароскопических операций можно рассматривать как основной параметр профилактики гнойной хирургической инфекции, проводимой по принципу противоэпидемиологических мероприятий -воздействия на все звенья эпидемического процесса. Снижение частоты госпитальных гнойно-септических осложнений при лапароскопических операциях отражается на резервуарах возбудителей внутрибольничной инфекции в окружающей среде стационара и затрудняет формирование госпитальных штаммов возбудителя (В.П. Сажин и соавт., 2000). Лапароскопические оперативные вмешательства позволяют в 2,5 раза сократить общую длительность, в 3,8 раза сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре, в 2,8 раза снизить частоту осложнений ближайшего послеоперационного периода и избежать случаев летального исхода (Л.Д. Мусатова, А.А. Котельников, 2000). ЛХЭ является операцией выбора у больных с калькулезным холециститом и полипозными поражениями желчного пузыря (В.Ю. Мишин, Д.Р. Бабаев, 2000; Ю.И. Галлингер и соавт., 2002), стала достоянием стационаров краткосрочного пребывания (П.С. Зубеев и соавт., 2003). Постоянно совершенствуется техника манипуляций инструментами и лигатурами, не уменьшается интерес к выбору оптимального доступа к желчному пузырю (А.Д. Мясников и др., 2000), к двух (K.W. Lee, СМ. Poon, K.F. Leung, 2005), трехпрокольной холецистэктомии (И.В. Ярема и соавт., 2001), амбулаторной ЛХЭ (J.C. Pattillo, R. Kusanovic, P. Salas, 2004). По данным А.Г. Короткевича и соавт. лапароскопическую хо-лецистэктомию при остром холецистите лучше выполнять в первые 5-7 сут от начала заболевания без предшествующих декомпрессивных вмешательств. При установлении диагноза острого обтурационного холецистита ЛХЭ необходимо выполнять в первые сутки. ЛХЭ составляет 9% среди всех операций, выполняемых у больных с острым холециститом (В.И. Миронов и соавт., 2003). ЛХЭ при остром обтурационном холецистите должна выполняться при соответствующих показаниях с использованием рациональных и эффективных технических приемов хирургом, имеющим большой опыт проведения таких операций. При наличии воспаления в желчном пузыре или технических трудностей (ожирение, цирроз, операции в анамнезе, вариантная анатомия, кровотечение) хирург должен рассмотреть вопрос о переходе на открытую ХЭ (G. Nuzzo, F. Giuliante, R. Persiani 2004).
Повторные оперативные вмешательства у больных желчнокаменной болезнью
Определение коэффициента износа зданий и сооружений - К16 проводилось по формуле - 12. К16 = (Sz 0.05/Zvpo) Zv/Zvpo, (12), где Sz - балансовая стоимость зданий и сооружений. Определение коэффициента прочих накладных расходов KPR (формула 13). KPR = ((Sz3+Sz4+Sz5+Szl8)/Zvpo) Zv/Zvpo, (13), где Sz3,Sz4,Sz5,Szl8 - затраты по статьям сметы ЛПУ: 3,4,5,18 соответственно.
Введение в систему управления деятельностью медицинских учреждений вычислительной техники, в частности, персональных компьютеров, резко расширило возможности по оперативной обработке текущей информации, автоматизированному расчету цены лечения.
В Павловской ЦРБ внедрен комплекс программ "Статистика лечебного учреждения", имеющий сертификат качества Министерства здравоохранения России № 181 от 27.12.95г. Одна из его подсистем осуществляет выбор из общих баз данных как одного, так и любых групп пациентов, для дальнейшего их анализа, в том числе экономического. В результате внедрения данного комплекса появилась возможность быстрого, объективного анализа деятельности подведомственных медицинских учреждений.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере. Данные об этапах, источниках информации и объёме проведённого исследования представлены в таблице 2.2.
В 2004 г. уровень распространенности заболеваний среди населения Приволжского Федерального Округа (ПФО) составил 1543,4 на 100 тыс. населения (по РФ - 1427,5 на 100 тыс.). При этом уровень первичной заболеваемости составил 797,1 на 100 тыс. населения (по РФ - 743,0 на 100 тыс.). В период с 2002 - 2004 годы наблюдалось увеличение распространенности болезней среди населения ПФО, прирост составил в среднем 7,2%, что выше, чем в целом по России (6,7%).
В структуре распространенности преобладают: болезни органов дыхания (23,7%), кровообращения (12,0%), пищеварения (7,6%), костно-мышечной (7,5%) и мочеполовой систем (6,8%).
К сожалению, среди других федеральных округов ПФО занимает лидирующие позиции по величине уровня распространенности заболеваний как среди населения в целом, так и среди взрослой его части.
По данным социально-гигиенического мониторинга за период 1996 -2002 гг. первичная заболеваемость взрослого населения Нижегородской области увеличилась на 3% и достигла к 2002 году 526,4 на 100 тыс. населения. Среди взрослого населения наиболее распространены болезни органов дыхания, их доля в структуре заболеваемости составляет 34%, на втором месте идут травмы и отравления - 16%, на третьем - болезни кожи и подкожной клетчатки и костно-мышечной системы - 7%.
За 1996 - 2002 гг. существенно выросла заболеваемость эндокринной системы (на 49%), мочеполовой системы (на 47%), системы кровообращения (на 32%), психическими расстройствами (на 31%), крови и кроветворных органов (на 22,7%).
На протяжении ряда лет, в Нижегородской области прослеживалась тенденция роста распространенности патологии органов пищеварения, с 15,2 на 1000 населения в 1996 г. до 23,3 на 1000 населения в 2001 г.
Таким образом, в ПФО и Нижегородской области прослеживаются негативные тенденции распространенности заболеваний органов пищеварения, что влечет за собой стабильное нахождение данной группы болезней в груп 43 пе приоритетной патологии, требующей особого внимания организаторов здравоохранения и практических врачей. Рассмотрим заболеваемость острой хирургической патологией на территории Павловского района Нижегородской области (табл. 3.1).
Из представленных данных следует, что в течение 1993 - 2002 гг. уровень заболеваемости острыми хирургическими заболеваниями в Павловском районе в целом вырос с 505,8 до 542,0 на 100 тыс. населения, а его темп прироста составил 7,2%. Рассмотренная тенденция в основном была обусловлена увеличением уровней заболеваемости острым панкреатитом и кровоточащей язвой, темпы прироста которых составили соответственно 429,3% и 51,6%. В течение изучаемого периода, уровни заболеваемости остальными формами острой хирургической патологии имели тенденцию к снижению, при этом наибольшим темпом снижения характеризовалась интенсивность прободной язвы (-37,3%), а наименьшей - острая кишечная непроходимость (-5,8%).
Структура заболеваемости острыми хирургическими заболеваниями представлена на рисунке 3.1. На протяжении 1993 - 1999 гг. первые два ранговых места в структуре острой хирургической патологии у населения Павловского района Нижегородской области занимают острый аппендицит и острый холецистит. При этом в течение изучаемого периода их доли в структуре заболеваемости острыми хирургическими заболеваниями уменьшились соответственно в 1,6 и 1,2 раза и в 2005 году составили 33,3% и 18,5%. В тоже время удельный вес острых панкреатитов вырос в 4,4 раза и достиг к 2005 году 22,1%. Описанные разнонаправленные тенденции обусловили выход острых панкреатитов на второе место в структуре заболеваемости острыми хирургическими заболеваниями в 2002 году и перемещение острых холециститов на третье ранговое место.
Структура оперированных больных острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости в 2005 году представлена на рисунке 3.2. Из представленных данных следует, что первое ранговое место в структуре оперированных больных с неотложными хирургическими состояниями занимал острый аппендицит, доля операций по поводу которого составила 51,2%. Следует отметить, что если в структуре острых хирургических заболеваний острый холецистит занимал третье ранговое место, то в структуре экстренно оперированных хирургических больных он уверенно занимал второе ранговое место, а его удельный вес в 2005 году составил 18,8%.
Медико-экономические стандарты лечения больных с острым и хроническим холециститом
В связи с увеличением числа больных холециститом за последние годы резко увеличилось и число операций не только в больших городах и крупных хирургических центрах, клиниках, но и в районных лечебно-профилактических учреждениях. Стоимость лечения больного с острым холециститом требует значительных средств. По нашим данным, средняя себестоимость одного койко-дня при ОХ выше средней себестоимости одного койко-дня при ОХЗОБП (648,15 против 598,71 руб), расходы на медикаменты при лечении одного больного составляют около 6 тысяч рублей. Внедрение эндоскопической хирургии в условиях района позволило снизить расход финансовых средств при хирургическом лечении пациентов с желчнокаменной болезнью.
Средняя себестоимость одного койко-дня при остром холецистите после ЛХЭ в 2,4 раза меньше, чем после ОХЭ. Средняя себестоимость одного койко-дня при хроническом холецистите после ЛХЭ в 1,5 раза меньше, чем после ОХЭ.
Таким образом, при сравнительном анализе оперативного лечения желчнокаменной болезни выявлены преимущества ЛХЭ.
С учетом изложенного материала, при оценке качества работы хирурга, необходимо внедрение не только медицинских, но и экономических стандартов лечения конкретного больного. Разработка медико-экономических стандартов лечения является одной из актуальных проблем здравоохранения. В современный период при комплексной оценке деятельности хирурга необходимо оценивать не только нагрузку врача, оперативную деятельность, качество работы, но и экономические расчеты в виде экономической оценки: анализ «стоимость болезни», анализ по критерию «затраты - эффективность», анализ минимизации затрат, анализ «затраты - утилитарность (полезность)», анализ «затраты - прибыль (польза)». Конкретный выбор между представленными видами экономической оценки будет зависеть от цели исследования.
Введение в систему управления деятельностью медицинских учреждений вычислительной техники, в частности, персональных компьютеров, резко расширило возможности по оперативной обработке текущей информации, автоматизированному расчету себестоимости лечения.
Проведенный анализ стоимости лечения больных с желчнокаменной болезнью позволяет предложить медико-экономические стандарты (приложение 10). Комплексная оценка деятельности врачей, анализ и оценка экономического эффекта деятельности хирургов позволяют отметить неэффективную работу определенных врачей специалистов, корректировать их работу, т.е. повысить качество лечения путем принятия управленческих решений, определить пути экономической эффективности при лечении желчнокаменной болезни.
Рассматривая полученные данные о стоимости лечения больных с острым и хроническим холециститом, стоимости лечения больного после ОХЭ и ЛХЭ, количество пролеченных больных за 5 лет на базе хирургического отделения ЦРБ можно рассчитать условный экономический эффект (УЭЭ) от внедрения эндоскопической техники в лечении желчнокаменной болезни:
УЭЭ = [(стоимость лечения 1 больного ОХ после ОХЭ х общее количество оперированных больных ОХ) - (стоимость лечения 1 больного ОХ после ЛХЭ х количество больных ОХ оперированных ЛХЭ)] + [(стоимость ле 78 чения 1 больного XX после ОХЭ х общее количество оперированных больных XX) - (стоимость лечения 1 больного XX после ЛХЭ х (количество больных XX оперированных ЛХЭ)] = [(18655,99руб х 166больных) -(6472, Ируб х бЗбольных)] + (9574,00руб х 276больных) - (5440,27руб х 220больных)] = 2689151,41 + 1445569 = 4134720,4 Ірублей.
Таким образом, медико-экономические стандарты лечения пациентов позволяют проводить исследование сравнительной результативности деятельности отдельных хирургов, экономически доказать необходимость применения высоких технологий в лечении больных с желчнокаменной болезнью в условиях района, определить клинический путь ведения больного желчнокаменной болезнью.
По мнению большинства авторов, клинический путь - это оптимальный во времени и последовательности план выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами, медицинскими сестрами и другим штатом сотрудников лечебного учреждения при определенной нозологии или процедуре, разработанный в целях оптимизации ресурсов учреждения, достижения качества медицинской помощи, минимизации издержек и отклонений.
В связи с этим мы решили рассмотреть клинический путь ведения пациентов желчнокаменной болезнью от момента постановки диагноза до выздоровления (диагностика ЖКБ при УЗИ, догоспитальное обследование, госпитализация, оперативное лечение, выписка, реабилитация), оперированных в условиях муниципального района, включая лапароскопические методики.
В 1998-2002г. в ЦРБ было оперировано 166 больных-с острым холециститом (ЛХЭ у 63 больных), 276 - с хроническим холециститом (ЛХЭ у 220 больных).
Анализ экономической эффективности показал, что средняя себестоимость одного койко-дня при остром холецистите после ЛХЭ в 2,4 раза меньше, чем после ОХЭ, средняя себестоимость одного койко-дня при хроническом холецистите после ЛХЭ в 1,5 раза меньше, чем после ОХЭ. За время внедрения лапароскопической техники получен условный экономический эффект в размере 826944,08 рублей в год (в сопоставимых ценах за 2002г.).
Для достижения конечного результата диагностики и лечения важна роль постстационарного лечения и реабилитации.
Высокая клиническая результативность и экономическая эффективность применения видеоэндоскопической хирургии в лечении пациентов желчнокаменной болезнью, благоприятное воздействие реабилитационных мероприятий в постгоспитальный период позволяют нам определить следующий клинический путь ведения пациентов желчнокаменной болезнью в условиях района (рис.5.1).
Холецистэктомия избавляет больного от патологически измененного желчного пузыря, но не ликвидирует причин, способствующих образованию камней. Для достижения конечного результата диагностики и лечения желчнокаменной болезни важна роль постстационарного лечения и реабилитации. Санаторное лечение позволяет предупредить развитие осложнений в послеоперационном периоде, нормализовать процессы образования и выделения желчи, улучшить работу других органов желудочно-кишечного тракта, повысить качество жизни.
В Павловском районе Нижегородской области за период 1998-2004 гг. после различного вида холецистэктомий было направлено на санаторно-курортное лечение в санаторий с целью скорейшей реабилитации 198 пациентов, из них 179 женщин (90,4%).
![Оптимизация медико-организационных аспектов деятельности стоматологических центров как структурной части территориальной системы здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4228/207286.png "Оптимизация медико-организационных аспектов деятельности стоматологических центров как структурной части территориальной системы здравоохранения [Электронный ресурс] Куксенко Валерий Михайлович")
