Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы по изучаемой проблеме (по данным отечественных и зарубежных авторов) 18
ГЛАВА II Методика исследования 45
2.1. Материалы и методы исследования 45
2.2. Характеристика базы исследования 58
2.2.1. Характеристика поликлиники № 171, поликлиники ММА им. И.М.Сеченова 58
2.2.2. Характеристика урологических отделений поликлиники № 171 и поликлиники ММА им. И.М.Семенова 67
ГЛАВА III Качество жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и организация медицинской помощи 69
3.1. Анализ основных показателей деятельности урологического отделения поликлиники ММА им. И М. Сеченова и № 171 69
3.2. Медико-социальная характеристика пациентов, обратившихся к врачам-урологам поликлиники ММА им. ИМ. Сеченова и N 171 по поводу заболеваний предстательной железы 79
3.3. Анализ опросного листа пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, полученный по результатам социологического исследования 83
3.4. Анализ Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и оценка качества жизни при имеющихся расстройствах мочеиспускания (QOL) 89
ГЛАВА IV Клинико-экономический анализ лекарственной помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 91
4.1. Изучение частоты возникновения побочных реакций при использовании основных лекарственных средств для лечения ДГПЖ 91
4.2. Сравнительный клинико-экономический анализ стоимости основных лекарственных средств, используемых при ДГПЖ 97
4.3. Оценка эффективности основных лекарственных средств, используемых при ДГПЖ 103
ГЛАВА V Моделирование системы оказания специализированной урологической помощи пациентам с заболеваниями предстательной железы 115
5.1. Построение организационно-функциональной модели взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники и других ЛПУ
5.2. Алгоритм обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания
5.3. Алгоритм обследования пациентов в рамках программы: "Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы"
Заключение
Выводы
Предложения
- Характеристика урологических отделений поликлиники № 171 и поликлиники ММА им. И.М.Семенова
- Медико-социальная характеристика пациентов, обратившихся к врачам-урологам поликлиники ММА им. ИМ. Сеченова и N 171 по поводу заболеваний предстательной железы
- Изучение частоты возникновения побочных реакций при использовании основных лекарственных средств для лечения ДГПЖ
- Построение организационно-функциональной модели взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники и других ЛПУ
Введение к работе
Актуальность исследования. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы, остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Сегодня большинство авторов признают термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» как наиболее полно отражающий морфогенетическую природу заболевания.
Диагностика и лечение ДГПЖ представляют собой не только актуальную медицинскую, но и значимую социальную проблему. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России в 1996 году, клинические проявления ДГПЖ обнаруживаются приблизительно у 6,1 миллиона человек.
До недавнего времени лечебная тактика в отношении ДГПЖ была общепринятой - при прогрессировании заболевания и проявлении выраженной симптоматики или осложнений предпринималось оперативное вмешательство. Среди различных методов лечения наибольшее распространение получили чреспузырная аденомэктомия и трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы. Это, в первую очередь, связано с их высокой эффективностью, позволяющей радикально устранить инфравезикальную обструкцию. Несмотря на это, чреспузырная аденомэктомия и ТУР предстательной железы нередко сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями. У пациентов с отягощенным соматическим статусом проведение радикальной операции связано с большим риском и во многих случаях противопоказано. Единственным методом до недавнего времени у данной категории больных оставалась цистостомия.
Последнее десятилетие было отмечено значительными достижениями в лечении и диагностике ДГПЖ. С начала 90-годов происходит широкое внедрение эффективных медикаментозных способов лечения ДГПЖ и, прежде всего, альфа 1 - адреноблокаторов и ингибиторов 5 - альфа-редуктазы. Следует отметить инновационными стремительно развивающиеся новые технологии в лечении ДГПЖ, к числу которых в настоящее время относятся эндоскопические методы, основанные на использовании различных физических принципов (гипертермия, термотерапия, термоаблация, эндоскопическая, лазерная и радиочастотная аблация, электровапоризация предстательной железы и др.). Данные вопросы находятся в зоне повышенного внимания международных конференций и симпозиумов, различных публикаций. Медицинская и фармацевтическая промышленность активно реагирует на потребности рынка созданием технологических установок новых типов и лекарственных препаратов для лечения ДГПЖ.
Интенсивное развитие фундаментальных исследований в области ДГПЖ и их прикладных клинических аспектов нуждается в соответствующем анализе и отражении в современной отечественной литературе (Грачев А.Д.,1990; Даренков А.Ф., Поповкин H.H., Ларионов A.C., Мелконян H.JL, 1987-1993г.г.; Пытель Ю.А.,1994г., Лопаткин H.A.,1997г.; Зиброва И.В., Сивков А.В.,Аполихин О.И., 1998г.; Лоран О.Б., Вишневский А.Е., Вишневский Е.Л., 1998-2000гг.; Воровьев П.А., 2000г.; Перепанова Т.С.,2001г.). Практикующие урологи, хорошо знакомые с различными аспектами оперативного лечения ДГПЖ и, прежде всего, открытой аденомэктомией как наиболее распространенным методом лечения данного заболевания в нашей стране, сталкиваются с трудностями в выборе тактики лечения в конкретных клинических ситуациях вследствие разнообразия информации по проблеме ДГПЖ. В последние годы накопилось много нерешенных вопросов в этиологии, патогенезе, диагностике и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, есть досадная терминологическая путаница.
Опубликованные статистические данные о смертности, вызванной ДГПЖ, в 30 странах мира имеют большой разброс показателей. Смертность наиболее высока в некоторых восточно-европейских странах (Венгрия - 28 на 100000 мужчин старше 45 лет) и низкая в Японии, Таиланде, США, Канаде (соответственно 5 на 100000 и менее). Смертность по ДГПЖ обусловлена главным образом уремией, сепсисом, осложнениями хирургических вмешательств. Наиболее частые клинические осложнения ДГПЖ включают в себя инфекции мочевых путей, острую задержку мочи, формирование камней мочевого пузыря, развитие ХПН и др. Бактериурия выявляется у 9% больных, которым не предпринимались инструментальные исследования, и более, чем у 15% больных, которым они были ранее проведены. Повышение уровня креатинина сыворотки крови отмечается у 7% пациентов с ДГПЖ, а признаки расширения верхних мочевых путей выявляются у 5% таких больных. В 17% случаев причиной ОПН стала обструкция мочевых путей, которая, в свою очередь, была обусловлена ДГПЖ в 65% случаев. Острая задержка мочи возникает у больных с ДГПЖ с частотой от 0,4 до 6% в год. Острая задержка мочи является непредсказуемым осложнением и те больные, у которых она развивается, как правило, не имеют наиболее выраженных симптомов ДГПЖ. Аутопсийные исследования выявили камни мочевого пузыря у 3,4% больных ДГПЖ в сравнении с 0,4% у мужчин без признаков ДГПЖ и с 0,3% - у женщин.
Консервативное лечение и обследование пациентов с ДГПЖ происходит амбулаторно, на базе территориальных городских и районных поликлиник и доказало свою эффективность. Данный способ лечения и обследования является наиболее экономичным как для пациентов, так и для учреждений здравоохранения. Кроме того, он наиболее психологически приемлем для пациента, так как в наименьшей степени отражается на его профессиональном, физическом и эмоциональном статусе. Как известно, разработчики новых медицинских технологий и медикаментов в своих исследованиях руководствуются ожидаемым медицинским эффектом от внедрения в практику сделанных открытий и изобретений. Однако, помимо медицинского эффекта, существуют понятия социальной и экономической эффективности. Эти категории имеют свое содержание, но, к сожалению, зачастую не рассматриваются. Социальную эффективность характеризуют данные о смертности, инвалидности и заболеваемости населения. Указанные показатели формируются органами государственной статистики. В то же время понятие экономической эффективности является абсолютной terra incognita.
Долгие годы внедрение новых методов лечения в здравоохранение было представлено понятиями безопасности и эффективности. Однако, рост численности стареющего населения во всем мире и разных видов лечения ДГПЖ приводит к значительному увеличению стоимости ведения больных с ДГПЖ, в то время как бюджет здравоохранения ограничен. В связи с этим возникла необходимость учета фармакоэкономических показателей для обоснования наиболее рационального способа лечения с позиции экономии средств, выделяемых государством, либо в виде улучшения качества жизни с позиции пациента. Результаты, получаемые при проведении фармакоэкономического анализа, должны использоваться на государственном уровне, так как на лечение большинства общих, массовых заболеваний, в том числе и ДГПЖ, расходуются средства из бюджета здравоохранения.
Как и множество других хронических заболеваний, ДГПЖ является этиологически гетерогенным заболеванием, имеет специфические гистологические и клинико-диагностические критерии, значительную изменчивость в отношении начала и прогрессирования заболевания. До настоящего времени не имеется достаточно данных по длительному наблюдению за результатами лечения заболевания, и лечебные подходы к ДГПЖ варьируются в разных странах. (Sidney S., Quesenberry С., Sadler М.С. et al., 1991-1992; Yutss N.A. 1996; Daniell H.W., 1993; Sagnier P.P., Macfarlant Y, Richard F. et.el.,1994; Altwein J.E., 1996; Lukacs В., Yrang J.C., Comet D., Vc.Carby C., 2000 и др.). Несмотря на ряд предпринятых эпидемиологических исследований в отношении факторов риска развития ДГПЖ, установленными факторами риска являются лишь возраст и нормальная секреторная функция яичек. Закономерности прогрессирования биологического течения ДГПЖ на основании новых эпидемиологических исследований свидетельствуют, что симптомы заболевания увеличиваются с возрастом, и осложнения происходят с частотой, аналогичной другим заболеваниям. Осложнения ДГПЖ предотвратимы путзм выявления пациентов групп риска и своевременного их лечения. Имеющиеся данные проведенного изучения современного состояния проблемы развития ДГПЖ по данным отечественных и зарубежных авторов показали, что ДГПЖ остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Имеющиеся данные, особенно в отношении раннего выявления, лечения и профилактики ДГПЖ, являются преимущественно разрозненными и не всегда достаточно полными, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: - разработать пути оптимизации амбулаторно- поликлинической помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с учетом медико-экономических аспектов ее оказания.
Для достижения сформулированной цели исследования нами были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
Разработать комплексную методику исследования организации медицинской помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Составить медико-социальный портрет пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и оценить у них влияние здоровья на качество их жизни.
Провести сравнительный клинико-экономический анализ лекарственной помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и оценить ее результативность.
Разработать организационно-функциональную модель взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники и других лечебных учреждений с целью совершенствования медицинской помощи больным с ДГПЖ.
Научная новизна исследования заключается в том, что нами на основе выполненного анализа основных показателей деятельности урологического отделения поликлиник ММА им. И.М.Сеченова и № 171, тщательно разработанной методики исследования и по результатам социологического изучения, проведен анализ опросного листа пациентов с ДГПЖ и получены данные медико-социальной характеристики пациентов, обратившихся к врачам- урологам поликлиники ММА им. И.М.Сеченова и № 171. В настоящей работе проведены анализ Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (1Р88) и оценка качества жизни при имеющихся расстройствах мочеиспускания (РОЬ). Впервые результаты проведенного исследования позволили изучить частоту возникновения побочных реакций и дать оценку эффективности основных лекарственных средств, используемых при ДГПЖ, вместе со сравнительным клинико- экономическим анализом их стоимости. Впервые разработана организационно- функциональная модель взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники ММА им. И.М.Сеченова, № 171 и других ЛПУ, на примере ЦАО г. Москвы, а также разработаны алгоритм обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания и обследования пациентов в рамках целевой программы «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы».
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Предложенная организационно-функциональная модель взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники ММА им. И.М.Сеченова, № 171 и других ЛПУ, в целях оптимизации рационального использования имеющихся ресурсов, позволяет улучшить преемственность и взаимосвязь в работе между всеми вышеперечисленными подразделениями.
Использование алгоритма обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания приводит к более эффективному использованию имеющихся ограниченных ресурсных возможностей поликлиники. В рамках целевой программы «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы» составлен алгоритм обследования пациентов и подготовлены целенаправленные методические рекомендации для пациентов, страдающих ДГПЖ, с комплексом профилактических мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания и снижение риска развития возможных осложнений. По материалам исследования изданы методические рекомендации о том, что должен знать мужчина о доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в которых подчеркивается настоятельная необходимость проведения регулярных профилактических осмотров врачом- урологом по месту жительства (работы) на предмет выявления и лечения ДГПЖ на ранних стадиях заболевания, предложена таблица контроля за успехами лечения с 24-часовой сеткой. Даны рекомендации по проведению гигиенического воспитания среди мужчин в возрасте старше 40 лет на предмет обследования их в смотровом кабинете врача-уролога с учетом всех возможных имеющихся факторов риска и выполнения необходимых исследований в соответствии с предложенным алгоритмом, а в случае наличия заболевания - по осуществлению динамического наблюдения и лечения, профилактике острой задержки мочеиспускания. Предложенная в исследовании профилактическая программа позволяет усовершенствовать комплекс превентивных мероприятий, направленных на предупреждение и снижение воздействия установленных факторов риска на развитие ДГПЖ, По материалам исследования подготовлены рекомендации о том, что должен знать мужчина о доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Материалы диссертационного исследования использованы Комитетом здравоохранения г. Москвы при подготовке программы Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы», а также внедрены в практическую работу Национального медико-хирургического центра МЗ РФ, городских поликлиник № 13, 92, 171, Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: -IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» - ноябрь 2002 года; научно-практической конференции, посвященной 80-летию Поликлиники ММА им .И.М.Сеченова - ноябрь 2002 года; научной конференции по общественному здоровью, управлению здравоохранением и подготовке кадров, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова «Последовательность, преемственность, совершенствование...» - декабрь 2002 года; -межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова, кафедры управления здравоохранением ФУЗ, кафедры экономики и социологии здравоохранения ФУЗ - февраль 2003 года; еженедельных и ежеквартальных рабочих и отчетных полугодовых конференциях поликлиники ММА им. И.М.Сеченова по вопросам организации лечебно-диагностической помощи, качества оказания медицинских услуг (на примере урологического и других отделений) - постоянно.
Публикации. Результаты выполненного исследования нашли отражение в 7 опубликованных научных работах по теме диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Проведенное исследование по сопоставлению симптомов и качества жизни до и во время лечения больных с ДГПЖ выявило уменьшение симптоматики и возрастание оценки качества жизни пациентов.
Исследованием выявлено, что наиболее часто возникали побочные реакции при применении препарата «Кардура», реже - при применении «Дальфаза», далее - «Омника», и наименее опасным в отношении развития побочных реакций является «Тыквеол». Наиболее клинически эффективным препаратом является «Дальфаз», менее - «Тыквеол», препарат «Кардура» занимает промежуточное положение. Однако, в силу достаточно высокой стоимости препаратов фармацевтической группы альфа-адреноблокаторов, частая замена их менее эффективными препаратами растительного происхождения («Тыквеол») приводит к снижению эффекта лечения и дальнейшему прогрессированию заболевания, возрастают показания для оперативного лечения, что увеличивает в целом затраты на лечение больных с ДГПЖ.
Организационно-функциональная модель взаимодействия урологического отделения с лечебно-диагностическими подразделениями поликлиник и другими ЛПУ с разделением функциональных обязанностей медицинского персонала, задействованных в проведении лечебно- диагностического процесса и в организации профилактических мероприятий больным с ДГПЖ, способствует выявлению ДГПЖ на ранних стадиях развития, выбору оптимальной схемы лечения и снижению прогрессирования пролиферативного процесса в предстательной железе.
4. Разработанные алгоритм обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания и алгоритм обследования пациентов в рамках программы: «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы» рекомендованы для применения в урологической практике, что приводит к более эффективному использованию имеющихся ограниченных ресурсов поликлиники на основе внедрения комплекса профилактических мер, направленных на предупреждение прогрессирования и снижение риска развития возможных осложнений ДГПЖ. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками, 16 схемами. Работа состоит из введения, пяти глав, содержащих аналитический обзор литературы, методику, результаты собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, включающего 105 источников отечественных и зарубежных авторов.
Характеристика урологических отделений поликлиники № 171 и поликлиники ММА им. И.М.Семенова
В урологическом отделении поликлиники № 171: В первом кабинете - осуществляется прием больных. Во втором кабинете - процедуры, исследования и урологические манипуляции. Урологический кабинет оснащен медицинской кушеткой, гинекологическим креслом, аппаратом для цистоскопии (цистоскоп), хирургическими и урологическими инструментами, катетерами, лекарственными средствами, которые необходимы для проведения урологических процедур, растворами для дезинфекции. Прием урологических больных осуществляется двумя врачами-урологами два раза в неделю. Запись на прием в урологический кабинет ведется в регистратуре. Урологическое отделение проводит исследование секрета простаты, функции почек - экскреторная урография, мочевого пузыря - цистоскопия, определяет уровень PSA в крови у мужчин старше 50 лет. Каждый пациент урологического кабинета при первичном визите и после окончания лечения сдает анализы крови - общий и биохимический, анализы мочи - общий и по Нечипоренко (в зависимости от заболевания).
По состоянию на 01.01.2003 г. в урологическом отделении поликлиники ММА им. И.М.Сеченова работает физических лиц: заведующая отделением - 1; - врачи-урологи - 2; - врач-нефролог - 1 чел. на 0,5 ст.; - ст.медсестра - 1; - медсестры -2(1 чел. на 0,5 ст.).
Отделение оснащено следующим оборудованием: видеокамера и видеомонитор для цистоскопии; цистоскопы (4 шт.): 2 шт. - смотровых и 2 шт. - манипуляционных; ножницы и щипцы для биопсии; уретроскоп - 2 шт.; урофлоуметр - 1 шт.; интратон - 1 шт.; биолазер "Мустанг" - 1 шт.
В отделении проводятся следующие виды диагностических процедур: цистоскопия, уретроцистоскопия, урофлоуметрия, диафаноскопия, взятие мазков из уретры, взятие секрета простаты, биопсия мочевого пузыря, экскреторная в/в урография.
На диспансерном наблюдении состоит: по урологическим заболеваниям - 117 чел.; по онкоурологическим заболеваниям - 212 чел.
Дальнейшее развитие урологического отделения видится в следующем: усовершенствование материально-технической базы; ремонт отделения; полная укомплектованность штатов отделения средним и младшим медицинским персоналом.В урологическом отделении поликлиники № 171: В первом кабинете - осуществляется прием больных. Во втором кабинете - процедуры, исследования и урологические манипуляции. Урологический кабинет оснащен медицинской кушеткой, гинекологическим креслом, аппаратом для цистоскопии (цистоскоп), хирургическими и урологическими инструментами, катетерами, лекарственными средствами, которые необходимы для проведения урологических процедур, растворами для дезинфекции. Прием урологических больных осуществляется двумя врачами-урологами два раза в неделю. Запись на прием в урологический кабинет ведется в регистратуре. Урологическое отделение проводит исследование секрета простаты, функции почек - экскреторная урография, мочевого пузыря - цистоскопия, определяет уровень PSA в крови у мужчин старше 50 лет. Каждый пациент урологического кабинета при первичном визите и после окончания лечения сдает анализы крови - общий и биохимический, анализы мочи - общий и по Нечипоренко (в зависимости от заболевания).
По состоянию на 01.01.2003 г. в урологическом отделении поликлиники ММА им. И.М.Сеченова работает физических лиц: заведующая отделением - 1; - врачи-урологи - 2; - врач-нефролог - 1 чел. на 0,5 ст.; - ст.медсестра - 1; - медсестры -2(1 чел. на 0,5 ст.).
Отделение оснащено следующим оборудованием: видеокамера и видеомонитор для цистоскопии; цистоскопы (4 шт.): 2 шт. - смотровых и 2 шт. - манипуляционных; ножницы и щипцы для биопсии; уретроскоп - 2 шт.; урофлоуметр - 1 шт.; интратон - 1 шт.; биолазер "Мустанг" - 1 шт.
В отделении проводятся следующие виды диагностических процедур: цистоскопия, уретроцистоскопия, урофлоуметрия, диафаноскопия, взятие мазков из уретры, взятие секрета простаты, биопсия мочевого пузыря, экскреторная в/в урография.
На диспансерном наблюдении состоит: по урологическим заболеваниям - 117 чел.; по онкоурологическим заболеваниям - 212 чел.
Дальнейшее развитие урологического отделения видится в следующем: усовершенствование материально-технической базы; ремонт отделения; полная укомплектованность штатов отделения средним и младшим медицинским персоналом.поставлен впервые в жизни. Обращает на себя внимание тот факт, что более половины урологических больных - 609 (57,1%) - состоят на диспансерном учете у врача уролога. Полученные нами данные по изучению состава больных в зависимости от нозологической формы заболевания свидетельствуют, что из общего числа обследованных в урологическом отделении поликлиники - 1066 (100%) - более трети - 375 (35,1%) - приходится на ДГПЖ, что наглядно подтверждает актуальность выбранной нами тематики исследования.
Второе ранговое место занимают прочие заболевания - 237 (22,2%) - это пятая часть всех обследованных. Третье ранговое место занимают обследованные с МКБ -158 (14,8%).
Из общего числа обследованных - 90 (8,4%) - человек обратились к врачу-урологу по поводу консультации, в связи с наличием других заболеваний, с необходимостью освидетельствования или переосвидетельствования на МСЭК по поводу других заболеваний, для получения различных справок, за ответом при запросе из других ЛПУ, на предмет выявления урологических заболеваний (обследование) и др. Далее следуют обследованные по поводу пиелонефрита - 70 (6,5%) человек и 33 (3,1%) по поводу хронического простатита и т.д. Статистические данные, представленные в таблицах 3.1.1 и 3.1.2, касающиеся полноты охвата диспансерных больных наблюдающихся у врача-уролога наглядно свидетельствуют, что более трети (32%), состоят на диспансерном учете по поводу ДГПЖ, далее в порядке убывания следуют пациенты с МКБ (26%), в связи с прочими заболеваниями под диспансерном наблюдением находятся 17% больных, по поводу хронического пиелонефрита охвачено диспансерном наблюдением 9,5%, хронического простатита - 5,4 % и т.д.
Медико-социальная характеристика пациентов, обратившихся к врачам-урологам поликлиники ММА им. ИМ. Сеченова и N 171 по поводу заболеваний предстательной железы
В динамике с первый по второй квартал 2000 года посещаемость больных по поводу заболеваний и общее число посещений увеличивается. Число посещений по поводу заболеваний в общей структуре посещений в первом квартале составляет 84,5%, а во втором квартале 93,2%. В третьем квартале отмечается снижение посещаемости, связанное с периодом отпусков, а к четвертому кварталу вновь незначительный рост, связанный с окончанием отпускного периода и сезонными обострениями.
Приведенные данные подтверждают необходимость и значимость профилактической деятельности в работе уролога, так как из общего числа посещений - 1066, на посещения с профилактической целью приходится 8,4% случаев, в то время как обращаемость по поводу заболеваний в общей структуре составила 91,6% случаев. Необходимость вызова уролога на дом была обусловлена наличием ургентных состояний у больных, возрастом больных (старше 80 лет) (рис. 5).
В динамике с первого по третий квартал в 2001 году посещаемость больных по поводу заболеваний и общее число посещений уменьшается, число посещений по поводу заболеваний в общей структуре посещений в первом квартале составляет - 91%, во втором квартале - 90%, а в третьем квартале - снова 91%. В четвертом квартале отмечается увеличение посещаемости (рис. 6).В структуре возрастного состава больных, обратившихся к врачу- урологу, наибольший удельный вес составляют пациенты в возрасте 70-79 лет - 102 случая (52,3%), далее - пациенты 60-69 лет - 44 случая (22,6%) и пациенты 80-89 лет - 37 случаев (19%). Из приведенных данных видно, что заболевание ДГПЖ требует пристального внимания, на предмет выявления и лечения заболевания, у больных старше 50 лет, и необходимость учитывать специфику и тактику ведения больных пожилого и старческого возраста (рис. 7).Проведенные исследования на примере пациентов с ДГПЖ оценки симптомов при заболевании предстательной железы и оценки качества жизни при имеющихся расстройствах мочеиспускания не выявило четкой закономерности между имеющейся симптоматикой (степенью выраженности дизурических симптомов), с одной стороны, и самооценкой качества жизни больных с вышеуказанной патологией, с другой стороны (по балльной системе) (рис. 20 и 21).
При сопоставлении данных до лечения и во время его наблюдается уменьшение симптоматики при ДГПЖ и, вместе с этим, возрастает оценка качества жизни. Так, до лечения положительно оценивали свое качество жизни - 33,3%, отрицательно - 44,4% и смешанное чувство испытывали - 22,3%, а во время лечения положительно оценивали свое качество жизни - 50%, отрицательно - 11% и смешанное чувство испытывали - 39% (рис. 22).
Изучение частоты возникновения побочных реакций при использовании основных лекарственных средств для лечения ДГПЖ
Обструктивное мочеиспускание (инфравезикальная обструкция - термин, который в настоящее время практически оставлен) - симптокомплекс, который оказался более сложным и многогранным, чем он представлялся еще несколько лет назад. Сегодня во всем мире общеупотребимым является термин "симптомы нижних мочевых путей у мужчин", который указывает на полиморфизм симптомов и проявлений расстройств мочеиспускания у мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты.
Нами рассмотрены основные составляющие обструктивного мочеиспускания и современные аспекты изучения функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у больных с доброкачественной гиперплазией простаты.
В основе современных научных исследований, посвященных данной проблеме, лежат следующие основные положения:
механический и динамический компонент инфравезикальной обструкции при доброкачественной гиперплазии простаты (обструктивные симптомы + ирритативные симптомы).
Основные составляющие:
- непосредственная компрессия уретры за счет гиперплазии, степень которой не зависит от размеров простаты;
- нарушение синтопии мочевого пузыря, уретры и тазового дна с изменением пузырно-уретрального угла;
- расстройство кровообращения в шейке мочевого пузыря и простате;
- гистоморфологические изменения пузырно-уретрального сегмента;
- повреждение интрамуральных нервных окончаний мочевого пузыря;
- дискоординация в системе - детрузор-шейка-уретра-тазовое дно;
-повышенная стимуляция альфа-адренорецепторов;
- гипертонус гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря, задней уретры и простаты;
- тканевая гипоксия детрузора;
- уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря.
Гипоксия детрузора является одним из атрибутов старения организма в целом и мочевого пузыря в частности.
У больных ДГПЖ гипоксия детрузора обусловлена митохондриальной недостаточностью. В одних случаях она развивается в результате спонтанной мутации митохондриальной ДНК; в других - как следствие расстройств органного кровообращения. Сегодня рассматривается роль митохондрий в апоптозе через "оксидантный стресс" - состояние, которое характеризует начальный этап клинических проявлений ДГПЖ и, вероятно, не только ДГПЖ, но и многих других заболеваний мужчин среднего и пожилого возраста.
Клиническая картина у подобных больных развивается вследствие недостаточности энергетического метаболизма и гипоксии детрузора в условиях преодоления повышенного уретрального сопротивления.
Характерными признаками подобных изменений являются:
- уменьшение артериовенозной разницы парциального напряжения кислорода и метаболический ацидоз;
- снижение активности ферментов в ткани детрузора, участвующих в ключевых реакциях аэробного окисления;
- повышение активности гликолитических ферментов и ферментов пентозофосфатного шунта, свидетельствующих о преобладании в детрузоре гликолиза;
- ферментативная недостаточность, в том числе энергетического метаболизма, обусловленная гиповитаминозом В6;
-достоверная положительная динамика основных функций мочевого пузыря под влиянием ГБО (гипербарическая оксигенация) - косвенное доказательство гипоксических нарушений.
Сегодня выделяются следующие причины нарушений энергетического метаболизма и функции детрузора:
- повышение активности симпатической нервной системы;
- расстройства органного кровообращения;
- авитаминоз (группы В);
- хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- прием ряда фармакологических препаратов, угнетающих дыхательную цепь;
- обструктивные нарушения уродинамики;
-доказана прямая зависимость массы мочевого пузыря и его функции, причем ведутся поиски неинвазивных методов расчета массы для определения критериев прогноза положительного результата лечения в том или ином случае.
Нарушения энерегетического метаболизма детрузора выраженного характера приводят к нарушению сократительной активности мочевого пузыря и, как следствие, к нарушениям уродинамики с образованием остаточной мочи.
Нарушения энергетического метаболизма умеренного характера приводят к нарушению адаптации детрузора и гиперрефлексии с развитием нестабильности мочевого пузыря и ирритативных симптомов.
Лечение расстройств мочеиспускания наиболее эффективно альфа- адреноблокаторами за счет двойного механизма действия последних.
- миотропный механизм действия, основанный на особенностях локализации альфа-адренорецепторов - их преобладании в клетках гладкой мускулатуры задней уретры и шейки мочевого пузыря;
-предположительно - сосудистый механизм - воздействия на альфа- адренорецепторы сосудов мочевого пузыря, альфа-адреноблокаторы активизируют органный кровоток, что влечет за собой восстановление адаптационной и сократительной активности детрузора, соответственно в фазы накопления и опорожнения и уменьшение степени выраженности расстройств мочеиспускания;
- остаются не решенными вопросы длительности лечения, а, если точнее - сроков начала лечения в зависимости от возраста больного, зачастую даже без признаков нарушения мочеиспускания и необходимости применения каких- либо дополнительных вазоактивных препаратов.
И, наконец, сегодня является неоспоримым тот факт, что обструктивное мочеиспускание - лишь один аспект проявления сложного симптомокомплекса нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, причем чаще всего уже на запущенной стадии заболевания.
Нами получены результаты проведенного исследования по изучению частоты возникновения побочных реакций, оценке эффективности основных ЛС, используемых при ДГПЖ, со сравнительным клинико-экономическим анализом их стоимости.
Построение организационно-функциональной модели взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники и других ЛПУ
Построение модели организации урологического помощи пациентам с заболеваниями предстательной железы во внебольничных условиях потребовало освещения роли потенциала амбулаторно-поликлинического звена.
Современный этап развития здравоохранения характеризуется широким применением экономических методов управления, повышением ответственности руководителей и трудовых коллективов медицинских учреждений за конечные результаты работы и ее качество, углубленным анализом состояния оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи населению и реформированием ее с учетом сегодняшних и перспективных потребностей.
В настоящее время пересматривается и постепенно приводится в соответствие с реальным соотношение амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению. Одним из ключевых направлений реформирования практического здравоохранения является перенос центра тяжести в его деятельности на развитие и совершенствование амбулаторно- поликлинической помощи.
Амбулаторно-поликлиническое звено, где, как правило, начинается и заканчивается большинство маршрутов пациента, обладает значительным потенциалом в повышении эффективности использования финансовых ресурсов как на своем уровне, так и на уровне всей системы здравоохранения в целом.
Не секрет, что более 40% вызовов скорой медицинской помощи осуществляется к хроническим больным, находящимся на диспансерном учете, что является очень дорогостоящей услугой. Налаживание эффективной работы участкового звена может позволить значительно сократить объем таких вызовов.
Известно, что оказание медицинской помощи на амбулаторном этапе обходится в 8-10 раз дешевле, чем в стационаре. В этой связи представляется уместным напомнить о результатах экспертных оценок МЗ РФ, согласно которым около 30% ныне госпитализируемых больных могли получить качественную медицинскую помощь в амбулаторных условиях,
Есть другие проблемы, более близкие врачам. Это — проблемы неэффективности оказания помощи пациентам в условиях недостаточности средств.
Влияние общего экономического положения в стране на здоровье гражданина так велико, что при сопоставлении уровня доходов и затрат на лечение с другими факторами риска развития хронических заболеваний и смертности, выявляется, что низкие доходы — один из самых мощных факторов риска.
Определение здоровья, данное ВОЗ (состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов), не дает представления гражданам об обязательном "пакете медицинских услуг".
Вслед за известным отчетом Всемирного банка 1993 г., в отчете 1999 г. ВОЗ также подчеркнуто, что обязанностью правительств является предоставление медицинской помощи всем, а не предоставление всей возможной помощи. На первое место выходит разумный выбор направлений действий в соответствии с самими важными потребностями.
Внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС) позволило повысить эффективность использования накопленных средств. Как известно, потребности населения в медицинской помощи безграничны, и эта помощь в системе обязательного медицинского страхования предоставляется бесплатно. Кроме того, при временной нетрудоспособности больной в большинстве случаев получает полную финансовую компенсаиию по больничному листу.
