Содержание к диссертации
СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА I. ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ: МЕДИКО-СОЦИА
ЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕ
ВАНИЯ (обзор литературы) 14
Социально-гигиенические характеристики заболеваемости фиброзно-кистозной мастопатией, факторы риска ее возникновения 14
Клинико-диагностические аспекты фиброзно-кистозной мастопатии: классификация, патогенез, клиническая картина, диагностика 22
ГЛАВА П. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ... 35
Программа исследования 35
Характеристика базы и объекта исследования 37
Методы исследования 41
Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА III. СОЦИАЛЬНО-ГИГЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН
С ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИЕЙ 57
Анализ заболеваемости раком молочной железы и фиброзно-кистозной мастопатией у женщин г. Кемерово (1995-2004 гг.) 57
Социально-гигиеническая характеристика обследованных женщин.. 61
Формирование фиброзно-кистозной мастопатии в зависимости от социально-гигиенических факторов у женщин изучаемых групп 66
Формирование фиброзно-кистозной мастопатии в зависимости от репродуктивного здоровья 75
Формирование фиброзно-кистозной мастопатии в зависимости от сопутствующей патологии 86
ГЛАВА IV. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАК
ТЕРИСТИКИ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОИ МАСТОПАТИИ У ЖЕН
ЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ФОРМИРО
ВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РИСКА 99
4.1. Характеристика уровней и структуры рисков развития фиброзно-
кистознои мастопатии в зависимости от сочетания социально-
гигиенических и клинических факторов у женщин с заболеваниями
щитовидной железы 99
Формирование прогностических критериев развития фиброзно-кистознои мастопатии у женщин в зависимости от сочетания с заболеваниями щитовидной железы 105
Сравнение рисков развития фиброзно-кистознои мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы и без таковых ПО
ГЛАВА V. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА РАЗВИТИЯ ФИБРОЗНО-
КИСТОЗНОИ МАСТОПАТИИ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА И НАПРА
ВЛЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛПКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ,
ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗ 113
Алгоритм формирования и определения группы риска пациентки по фиброзно-кистознои мастопатии 113
Методы клинико-лучевой диагностики в оценке взаимоотношений щитовидной и молочной желез в условиях патологии 118
Характеристика форм фиброзно-кистознои мастопатии у обследованных групп пациенток 118
Характеристика изменений структуры молочных желез у женщин изучаемых групп в зависимости от наличия заболеваний щитовидной железы по данным методов лучевой диагностики 120
Характеристика изменений структуры щитовидной железы у женщин в зависимости от формы фиброзно-кистознои мастопатии .... 123
4
5.3. Оценка эффективности практического применения материалов иссле
дования 127
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 129
ВЫВОДЫ 139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 141
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 142
ПРИЛОЖЕНИЯ 169
МАТЕРИАЛЫ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВА
НИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 172
СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ
ВИФ - весовой индекс фактора
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИФА - иммуноферментный анализ
КП - коэффициент отношения правдоподобия
ЛГ - лютеинизирующий гормон
МВС - мочевыделительная система
МГ - маммография
Н - надпочечники
НИП - нормированный интенсивный показатель
НС - нервная система.
П - печень
ПЖ - поджелудочная железа
РИА - радиоизотопный анализ
РМЖ - рак молочной железы
СД - система дыхания
ССС - сердечно-сосудистая система
СТБ - стереотаксическая биопсия
ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЩЖ - щитовидная железа
Р - показатель доверительной вероятности
R - прогностический коэффициент риска
R-max _ максимальный суммарный прогностический коэффициент риска
R-min _ минимальный суммарный прогностический коэффициент риска
Введение к работе
Актуальность работы. Исследования отечественных ученых в области общественного здоровья и здравоохранения убедительно показывают разностороннее влияние социально-гигиенических условий и образа жизни на формирование различных заболеваний. Поэтому становится очевидным, что при разработке мероприятий по социальному планированию и медицинскому обслуживанию важное значение приобретают комплексные социально-гигиенические исследования основных групп населения [28, 68, 153].
Одной из главных задач практического здравоохранения в области охраны здоровья женщин на сегодняшний день является снижение заболеваемости и смертности от рака молочной железы (РМЖ). Актуальность исследований этой проблемы обусловлена высоким уровнем частоты данной патологии как в большинстве стран мира, так и в России [3, 37, 99, 179].
На протяжении последних десятилетий отмечается ежегодный прирост числа онкологических заболеваний молочных желез более чем на 3% [12, 65]. Если еще 25 лет назад РМЖ занимал второе место среди причин смертности от онкологических заболеваний у женщин [77], то уже в начале 90-х годов прошлого столетия многие исследователи данной патологии констатировали его лидирующую позицию [63, 37, 97, 246].
Кемеровская область относится к регионам с высокими показателями заболеваемости и смертности от РМЖ, превышающими таковые по Российской Федерации в целом. Стандартизированный показатель данной заболеваемости в областной женской популяции в 2000 г. составил 38,5%, что соответствовало 21 месту среди всех административных территорий страны, а по стандартизированному показателю смертности - 18,6% - Кемеровская область занимала 13-15 место [35].
В настоящее время можно считать доказанным тот факт, что РМЖ чаще развивается на фоне предшествующего патологического процесса в молочных железах, а именно, фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), по срав-
7 нению с ситуацией, когда данный орган не изменен [7, 80, 85, 88, 94, 98]. Таким образом, становится очевидным, насколько важно выявить и оценить факторы риска формирования и развития патологии молочных желез. Изучение различных аспектов этиологии и патогенеза этих заболеваний позволяет получить новые знания, необходимые для обоснования способов их ранней диагностики и профилактики.
Для Кузбасса как индустриально развитого региона характерен высокий уровень техногенной деградации экосистемы. Кроме того, область находится в биогеохимической зоне с низким содержанием йода и селена в окружающей среде, что привело к формированию в Кузбассе зобной эндемии средней степени тяжести [43]. Уровень тиреоидной патологии, в зависимости от категорий населения и их территориальной принадлежности, колеблется в пределах 28-72% в популяции [16, 23, 177, 230].
Параллельно росту уровня заболеваний молочных желез как доброкачественного, так и злокачественного характера, с начала 70-х гг. XX в. наблюдается тенденция неуклонного роста частоты тиреоидных заболеваний в России и, в том числе, в Сибири. Разрушение системы профилактики заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в начале 90-х гг., совпавшее с социальным кризисом в стране, привело к резкому скачку заболеваемости тиреоидной патологией и, в частности, нетоксическим зобом [31, 74]. Ситуация усугублялась рядом экологических катастроф (последствия загрязнения в результате взрывов на Семипалатинском полигоне, авария на Чернобыльской АЭС) [22, 25, 74].
Работами многих исследователей доказана роль гормонов щитовидной железы в патогенезе ряда дисгормональных и пролиферативных процессов в молочных железах [5, 6, 8, 15, 219]. Однако, несмотря на проведенные исследования, за рамками обсуждения остался вопрос оценки уровня и структуры рисков развития мастопатии у женщин с заболеваниями ЩЖ. До конца неясен вклад тиреоидной патологии в развитие ФКМ, что требует дополнительного и подробного изучения.
Полученные при исследовании данные имеют большое значение для практического здравоохранения и позволяют улучшить диагностику и обосновать систему прогнозирования, а также пути профилактики мастопатии. Немаловажным аспектом является то, что в условиях медицинского страхования без оценки рисков невозможно осуществлять страхование пациентов от чего-либо, в том числе от риска развития патологии молочных желез, а знания в этой области помогают оптимизировать систему организации оказания медицинской помощи. В случае оценки уровня и структуры рисков развития патологии молочных желез у женщин важная роль принадлежит данным лучевых методов диагностики, которые являются основополагающими в постановке диагноза ФКМ.
Цель исследования: на основании изучения медико-социальных факторов и клинико-диагностических особенностей фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы разработать предложения, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи данной группе населения.
Исходя из цели исследования сформулированы следующие задачи:
Сформировать методику комплексного социально-гигиенического исследования развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы.
Изучить динамику заболеваемости раком молочной железы и фиброзно-кистозной мастопатией в г. Кемерово.
Провести сравнительное изучение частоты, уровней и структуры рисков развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин в зависимости от сочетания с заболеваниями щитовидной железы.
Разработать прогностические критерии для оценки риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин в зависимости от сочетания с патологией щитовидной железы.
При помощи методов лучевой диагностики изучить характерные особенности изменений структуры щитовидной и молочных желез при нали-
9 чий у женщин сочетания заболеваний щитовидной железы и фиброзно-кистозной мастопатии в сравнении с пациентками, имеющими изолированное поражение одного органа.
6. Предложить мероприятия, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи женщинам с риском развития фиброзно-кистозной мастопатии, и оценить эффективность внедрения в практику результатов и рекомендаций исследования.
Настоящая работа является составной частью комплексной научной темы «Социально-гигиенические аспекты научного обоснования инновационных технологий региональной системы организации и управления медицинской помощью, качеством медицинских услуг и здоровьем населения», выполняемой на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинской информатики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации 01.20.00.02543).
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
разработано и проведено комплексное социально-гигиеническое исследование формирования фиброзно-кистозной мастопатии у женщин г. Кемерово;
изучена динамика заболеваемости раком молочной железы и фиброзно-кистозной мастопатией в г. Кемерово;
проведена сравнительная оценка факторов риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин, имеющих заболевания щитовидной железы и без таковых, выделены наиболее значимые факторы, которые, наряду с наличием заболеваний щитовидной железы, оказывают существенное влияние на вероятность развития фиброзно-кистозной мастопатии;
с помощью методов лучевой диагностики выявлены характерные особенности изменений структуры щитовидной и молочных желез при наличии
10 у женщин сочетания заболеваний щитовидной железы и фиброзно-кистозной мастопатии в сравнении с женщинами, имеющими изолированное поражение одного органа;
- сформированы прогностические критерии развития фиброзно-кистозной мастопатии, позволяющие проводить распределение женщин по группам риска в зависимости от сочетания факторов и наличия заболеваний щитовидной железы.
Практическая значимость работы:
Обоснованы критерии и параметры для выделения групп риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы, выделены группы риска.
На основании полученных результатов по наиболее значимым факторам риска разработаны прогностические карты и компьютерная программа, позволяющие прогнозировать вероятность развития фиброзно-кистозной мастопатии как у женщин с тиреоидной патологией, так и без таковой.
Обоснована необходимость включения врача-эндокринолога в процесс профилактики и лечения фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы.
Оптимизирована схема лучевой диагностики заболеваний молочных желез у женщин с наличием тиреоидной патологией. Учитывая, что в структуре патологии молочных желез ФКМ с преобладанием железистого компонента при наличии у женщины заболеваний ЩЖ встречается в 2,4 раза чаше, чем у женщин без тиреоидной патологии, обосновано применение методики ультразвукового исследования (УЗИ) в качестве первичного метода обследования молочных желез у женщин с наличием заболеваний ЩЖ.
Обоснована необходимость обследования молочных желез у женщин, имеющих тиреоидпую патологию, а также обследования как щитовидной, так и молочных желез при профилактических осмотрах на предмет выявления патологии на доклинической стадии.
Материалы исследования имеют важное значение для практического здравоохранения и используются эндокринологами и гинекологами, а также цеховыми терапевтами при проведении профилактических медицинских осмотров для выделения групп риска развития фиброзно-кистозной мастопатии и направления женщин на обследование молочных желез; врачами-рентгенологами для оптимизации алгоритмов применения методов лучевой диагностики обследования молочных желез; организаторами здравоохранения при формировании программ медицинского страхования.
Разработаны и утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области методические рекомендации «Формирование групп риска развития фиброзно-кистозной болезни у женщин, проживающих в регионе зобной эндемии», направленные на совершенствование путей профилактики и ранней диагностики фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочной железы.
Материалы, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинской информатики ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» (акт от 17.05.2006).
Методические рекомендации, компьютерная программа и прогностические карты определения группы и уровня риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин включены в программу профилактического осмотра женщин на предприятиях ОАО МСЧ «КОКС» г. Кемерово (акт внедрения от 11.05.06) и ЗАО МСЧ центр здоровья «Энергетик» г. Кемерово (акт внедрения от 17.02.06); внедрены в практическую работу федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий (акт внедрения от 19.05.06); муниципальных учреждений здравоохранения г. Кемерово «Городская клиническая больница №3» (акт внедрения от 06.04.06), «Клинический консультативно-диагностический центр» (акт внедрения от 20.02.06), «Кемеровский кардиологический диспансер» (акт внедрения от 24.03.06), женских консультаций №1 и №2 «Поликлиника №5» (акт внедрения
12 от 23.03.06); государственных учреждений здравоохранения «Кемеровский областной клинический онкологический диспансер» (акт внедрения от 19.04.06), «Кемеровская областная клиническая больница» (акт внедрения от 22.03.06). Материалы исследования используются в лечебно-диагностическом процессе Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (акт внедрения от 18.05.06) и муниципального учреждения «Управление здравоохранения администрации г. Кемерово» (акт внедрения от 02.03.06), при разработке программ медицинского страхования в областной больничной кассе «Кузбасс» в г. Кемерово, филиал ОАО СМО «Сибирь» (акт внедрения от 17.05.06). Основные положения, выносимые на защиту:
Методические подходы к комплексному социально-гигиеническому исследованию условий жизни позволяют установить основные факторы, оказывающие значимое влияние на развитие фиброзно-кистозной мастопатии.
Заболевания щитовидной железы у женщин являются фактором риска развития фиброзно-кистозной мастопатии, что требует дифференцированного подхода в системе лечебно-профилактических мероприятий.
Заболевания щитовидной железы у женщин оказывают существенное влияние на другие факторы риска, изменяя их значимость в развитии фиброзно-кистозной мастопатии.
Форма фиброзно-кистозной мастопатии и характер изменений в эхо-структуре щитовидной железы находятся в тесной взаимосвязи.
Апробация результатов исследования.
Основные материалы и положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» (Москва, 2005 г.); Международном конгрессе «Зальцбургские медицинские семинары»
13 (Зальцбург, Австрия, 2005 г.); региональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005 г.); научно-практической конференции «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006 г.); VII Всероссийском научном форуме «Радиология-2006» (Москва, 2006 г.).
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации.
Структура диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, двух приложений и материалов, подтверждающих практическое использование результатов исследования. Объем работы - 168 машинописных страниц. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками. Список использованной литературы включает 154 отечественных и 111 иностранных источников.
Все материалы исследования, представленные в диссертационной работе, получены, обработаны, проанализированы и интерпретированы лично автором.
![Медико-социальные условия жизни и здоровья женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4293/206640.png "Медико-социальные условия жизни и здоровья женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи [Электронный ресурс] Копытина Наталья Валерьевна")
