Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность, качество жизни и клинико-организационные формы медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после оперативного лечения рака молочной железы (обзор литературы) 12
Глава 2. Программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования 35
Глава 3. Медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования и факторы риска, влияющие на эффективность лечения и вероятность возвращения женщин к трудовой деятельности после радикальной мастэктомии при раке молочной железы 43
3.1. Возрастная и социально-профессиональная структура женщин после радикального лечения рака молочной железы 43
3.2. Вероятность возвращения женщин к трудовой деятельности с учетом их социально-гигиенического функционирования 50
3.3. Влияние вида и особенностей трудовой деятельности на вероятность восстановления трудоспособности и возвращение к труду после функционально-щадящих операций при раке
молочной железы 52
Глава 4. Клинико-статистический анализ динамики клинических состояний и эффективности функционально-щадящей мастэктомии при раке молочной железы 63
4.1. Распределение женщин с учетом локализации опухоли и состояния лимфатических узлов 63
4.2. Структура больных с учетом стадии опухоли молочной железы 66
4.3. Влияние степени контрактуры верхней конечности на вероятность возвращения к трудовой деятельности 71
4.4. Анализ причин рецидива заболевания при раке молочной железы..72
4.5. Прогностический анализ факторов, влияющих на вероятность рецидива болезни и выживаемость женщин после функционально-щадящей операции при раке молочной железы 77
4.6. Распределение женщин, получивших инвалидность после мастэктомии при раке молочной железы 80
Глава 5. Клинико-организационное обоснование и оценка эффективности операционного лечения, медицинской и социально-трудовой реабилитации женщин после функционально-щадящей мастэктомии при раке молочной железы 88
5.1. Качество жизни как критерий эффективности лечения, медико-социальной и трудовой реабилитации 88
5.2. Обоснование клинико-организационных мероприятий по совершенствованию медико-социальной экспертизы после оперативного лечения рака молочной железы 90
Заключение 110
Выводы 119
Практические рекомендации 123
Список литературы 125
Приложения 144
- Программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования
- Возрастная и социально-профессиональная структура женщин после радикального лечения рака молочной железы
- Распределение женщин с учетом локализации опухоли и состояния лимфатических узлов
- Обоснование клинико-организационных мероприятий по совершенствованию медико-социальной экспертизы после оперативного лечения рака молочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди основных направлений реализации национальных программ по здравоохранению важная роль отводится мероприятиям по профилактике и снижению хронических форм заболеваний, являющихся причиной высокой инвалидности и смертности населения (Денисов И.Н., 2006; Щепин О.П., 2006; Вялков А.И., 2007; Лисицын Ю.П., 2007; Пузин С.Н., 2007; Стародубов В.И., 2007; Вишняков Н.И., 2008; Кучеренко В.З., 2008; Лин-дебратен А.Л., 2008 и др.). Это определяет необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм первичной медико-социальной и специализированной медицинской помощи (Медик В.А., 2006; Михайлова Ю.В., 2006; Щепин В.О., 2006; КичаД.И., 2007; КротинП.Н., 2007; Орел В.И., 2007; Поляков И.В., 2007; Филатов В.Н., 2007; Чавпецов В.Ф., 2007; Юрьев В.К., 2007; Войцехович Б.В., 2008; Лучкевич B.C., 2008 и др.). Особенно актуальным и необходимым является обеспечение своевременной и качественной диагностики и эффективности лечения злокачественных новообразований, имеющих высокую распространенность и занимающих ведущее место в структуре причин смертности (Старинский В.В., 2003; Чиссов В.И., 2003; Юдин СВ., 2003; Заридзе Д.Г., 2004; ДудикЮ.Е., 2005; Лемехов В.Г., 2005; МанихасГ.М., 2005; Хансон К.П., 2005; Моисеенко В.М., 2006; ArnidT.V., 2004; BullA.A., 2004; Mansel R.E., 2004 и др.). До настоящего времени одним из наиболее эффективных методов лечения онкологической патологии остается хирургическое лечение (Старинский В.В., 2002; Бренер Г.А., 2003; Напалков Н.П., 2005; Хансон К.П., 2005; Лазарев СМ., 2006; Лемехов В.Г., 2006; Мерабишвили В.М., 2006; Топузов Э.Г., 2006; Топузов Э.Э., 2007; Gendy R.K., 2003; Rietman J., 2004 и др.). При высоком удельном весе (до 28,0 %) в структуре смертности и первичного выхода на инвалидность (до 5,0 %) злокачественных новообразований молочной железы значительно увеличивается прогнозируемая выживаемость женщин после их радикального хирургического лечения (Мурзяков В.В., 2002; Чиссов В.И., 2002; Бреннер Г.А., 2003; Летягин В.П., 2006; Санников А.П.,
2006; Семиглазов В.Ф., 2006; Стаханов М.Л., 2006; Заросликова Л.А., 2007; Скляренко Р.Т., 2007; Ferlay J., 2001; Lewis J.А., 2001 и др.). В связи с тем, что рак молочной железы встречается у женщин сравнительно молодого и трудоспособного возраста, высока медико-социальная и экономическая значимость своевременной диагностики и эффективного лечения этой патологии. С учетом возрастающей выживаемости женщин при раке молочной железы, увеличива-ется удельный вес прооперированных, нуждающихся в медицинской, социальной и трудовой реабилитации, обеспечивающей необходимое качество жизни и возвращение к трудовой деятельности (Лебедева А.Д., 2002; Мурзяков В.В., 2002; ПузинС.Н., 2002; ИсаенкоМ.С, 2005; Заросликова Л.А., 2007; Скляренко Р.Т., 2007 и др.). До недавнего времени радикальное хирургическое лечение этого заболевания было связано с выполнением калечащих операций, приводящих не только к физической и моральной ущербности, но и к глубоким психологическим расстройствам, тормозящим процессы адаптации и ресоциализа-ции, ухудшающих качество жизни больных. Включение в схему лечения функционально-щадящих операций обеспечило сохранность функции плечевого пояса и возможность уменьшения в последующем косметического дефекта. Однако многие вопросы, связанные с выживаемостью, вероятностью рецидива болезни и возможностью прогнозирования исходов, требуют дальнейшего изучения. Это обуславливает необходимость оценки эффективности современных методов хирургических функционально-щадящих операций при раке молочной железы, увеличивающих прогнозируемую выживаемость и длительность трудовой деятельности. Актуальным и практически целесообразным является определение критериев установления инвалидности и показаний к продолжению трудовой деятельности. Нуждаются в совершенствовании клинико-органи-зационные формы медико-социальной экспертизы и послеоперационной комплексной реабилитации женщин с мастэктомией. Недостаточно исследований с анализом динамики показателей качества жизни женщин в процессе реализации индивидуальных реабилитационных программ. Важным и актуальным остается
7 необходимость прогнозирования исходов и оценки эффективности медико-социальной, психологической и трудовой реабилитации женщин после радикально-щадящих операций при раке молочной железы.
Цель исследования — оценить эффективность и обосновать клинико-организационные формы медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомии.
Задачи исследования:
представить анализ особенностей социально-гигиенического функционирования женщин с раком молочной железы и факторов риска основных видов их жизнедеятельности;
на основе клинико-статистического анализа оценить динамику клинических состояний и эффективность послеоперационного лечения;
выявить медико-социальные и клинические критерии, влияющие на прогнозируемую выживаемость и вероятность возвращения к трудовой деятельности после перенесенных радикально-щадящих операций при раке молочной железы;
провести сравнительный анализ качества жизни с учетом динамики клинического процесса и эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации женщин после мастэктомии;
оценить эффективность реализуемых индивидуальных программ реабилитации и диспансерного наблюдения на послеоперационном этапе;
обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию этапного лечебно-диагностического процесса, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации женщин, перенесших операцию при раке молочной железы.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлены результаты анализа качества и эффективности хирургического лечения женщин с раком молочной железы при применении радикально-щадящей мастэктомии с
8 последующей комплексной медицинской и социально-трудовой реабилитацией. Проанализированы данные о структуре инвалидности. Впервые на основе многомерного анализа изучены закономерности влияния различных медико-социальных и клинико-организационных факторов на возвращение к трудовой деятельности женщин, подвергшихся современным методам радикального лечения рака молочной железы. Рассчитаны прогностические критерии выживаемости и вероятности возвращения к трудовой деятельности. Впервые представлены результаты сравнительного анализа качества жизни с учетом динамики клинического процесса и эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации женщин после функционально-щадящих мастэктомий. Впервые представлены рекомендации по совершенствованию этапного клинико-диагностического процесса и диспансеризации женщин, перенесших радикально-щадящую операцию при раке молочной железы. Дано обоснование клинико-организационных мероприятий медико-социальной и трудовой реабилитации, проанализирована эффективность и качество медико-социальной экспертизы при установлении группы инвалидности, планировании и реализации индивидуальных программ реабилитации на послеоперационном этапе.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими врачам поликлиник, онкологических диспансеров и органам социальной защиты < населения осуществлять медико-социальную экспертизу, проводить индивидуальную медико-социальную и профессиональную реабилитацию женщин после хирургического лечения рака молочной железы. Данные клинико-статистического анализа качества и эффективности лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомий могут быть использованы хирургами и онкологами для прогнозирования исходов лечения, расчета частоты осложнений и рецидивов. Использование показателей качества жизни позволяет врачам поликлиник, диспансеров и бюро медико-социальной экспертизы оценивать динамику клинических состояний и эффективность послеоперационного ком-
9 плексного лечения и реабилитации, учитывать возможности возвращения к трудовой деятельности. Важное практическое значение для учреждений здравоохранения и социальной защиты имеют представленные прогностические критерии выживаемости и вероятности возвращения к трудовой деятельности на послеоперационном этапе. Предложенные клинико-органи-зационные мероприятия могут быть использованы для улучшения системы своевременного выявления, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации женщин, переведенных на инвалидность, после перенесенных мастэктомий.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения Ростовской области и Санкт-Петербурга; представлены в методических рекомендациях: «Анализ качества и эффективности лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомий» (утв. Комитетом по здравоохранению СПб., 2008), в руководстве для врачей «Медико-социальная экспертиза при онкологических заболеваниях (2008); используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, при подготовке специалистов и в лечебной деятельности на кафедре медико-социальной экспертизы при хирургических болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: XII Всероссийской национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Макроэкономика, качество жизни и проблемы охраны здоровья населения» (СПб., 2008), на региональной научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., СПбМАПО, 2007), на научно-практической конференции «Современные про-
10 блемы хирургии» (СПб., СПбМАПО, 2007), на конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (2005-2007 гг.), на заседании Ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и др. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе 3 статьи опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 4 статьи - в материалах конференций, 1 работа представлена в руководстве для врачей и 1 — в методических рекомендациях.
Личный вклад автора. Автором разработана программа, проведено медико-социальное, клинико-статистическое и социологическое исследование, осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов исследования. Проведен сбор медицинской информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации Бюро медико-социальной экспертизы, городских поликлиник и других медицинских учреждений. Автором проведено исследование по программам изучения качества жизни и проанализированы основные показатели функционирования. Проведена оценка эффективности хирургического лечения и реализации программ медико-социальной и трудовой реабилитации (участие - 100,0 %). При статистической компьютерной обработке данных доля участия автора до 90,0 %.
Основные положения, выносимые на защиту:
Среди прооперированных по поводу мастэктомии преобладают женщины трудоспособного возраста, желающие продолжить трудовую деятельность, имеющие благоприятные показатели социально-гигиенического и физического функционирования, медицинской информированности, медико-социальной и психологической активности. Это обуславливает необходимость применения функционально-щадящих методов хирургического лечения с последующей комплексной медико-социальной и трудовой реабилитацией.
На прогнозируемую выживаемость и вероятность возвращения к трудовой деятельности после перенесенных функционально-щадящих операций при раке молочной железы оказывают приоритетное воздействие такие факторы,
как возраст, тяжесть и стадия заболевания, размер опухоли, исходное состояние лимфоузлов, качество и комплексность лечения и реабилитационного процесса.
Функционально-щадящая мастэктомия в комбинации с лучевым лечением рака молочной железы 1-Ша стадий обеспечивает безрецидивный период в течение не менее 5 лет у 59,3 % больных. Комплексная терапия с лучевой и химиотерапией до и после операции увеличивает этот показатель до 68,1 %.
Выраженные неблагоприятные показатели качества жизни отмечаются на первых этапах послеоперационного лечения. Своевременное проведение комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий после функционально-щадящей мастэктомии позволяет значительно улучшить показатели качества жизни по шкалам физического, психического и социального функционирования, общей оценки здоровья. Значительно ухудшаются показатели качества жизни при возникновении рецидива, появлении метастазов или генерализации процесса.
Своевременные и комплексные клинико-организационные мероприятия по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации больных раком молочной железы 1-Ша стадий после лечения с применением функционально-щадящей мастэктомии позволяет обеспечить у 89,7 % женщин вероятность 5-летней выживаемости.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 173 источника российских и иностранных авторов.
Программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования
В соответствии с целью и задачами исследования была разработана специальная программа комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования эффективности хирургического лечения, медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после выполнения функционально-щадящей операции при раке молочной железы.
Исследование проводилось на базе Ростовского городского онкологического диспансера и в онкологическом бюро ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области», а также на кафедре медико-социальной экспертизы при хирургических болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов. На основе анализа первичной медицинской документации анализировались данные о 923 женщинах, состоящих на учете с диагнозом рак молочной железы. На первом этапе исследования проведен клинико-статистический анализ, по результатам которого отобраны 780 женщин с I-III стадиями рака молочной железы. Из этого числа обследованных и радикально пролеченных исключены женщины старше 54 лет, с выполненной мастэктомией по Холстеду, отказавшиеся от полного курса лечения и умершие в течение первого года после лечения. В результате направленного отбора в исследовании выделены 478 женщин трудоспособного возраста, прооперированных по поводу рака молочной железы 1-Ша стадии с применением функционально-щадящей мастэктомии по Пейти-Диссону (95,4 %) или Мадде-ну (4,6 %). Адъювантное лечение включало проведение лучевой терапии и курсов полихимиотерапии по разным схемам. С учетом различных вариантов проведения лучевой и химиотерапии все больные были разделены на три сопоставимые по числу больных группы (операция с последующей лучевой терапией — 39,5%; операция с последующей лучевой терапией и курсами полихимиотерапии - 31,6%; предоперационная химио- и лучевая терапия, и послеоперационная лучевая терапия и курсы полихимиотерапии - 28,9%). Характер лечения зависел от стадии болезни, гистологической характеристики опухоли и состояния лимфоузлов. Диссертационное исследование основано на анализе результатов лечения и последующего возвращения к трудовой деятельности женщин после радикально-щадящих операций на молочной железе по поводу рака в комбинации с лучевой и химиотерапией в разных вариантах.
В исследовании использованы данные историй болезни Ростовского областного онкологического диспансера и Ростовского НИИ онкологии, медицинской документации при направлении на медико-социальную экспертизу и результаты обследования женщин при первичном и последующих освидетельствованиях в бюро медико-социальной экспертизы.
При клинико-статистическом анализе первичной медицинской документации были использованы извещения о больных со злокачественным заболеванием, амбулаторные карты амбулаторно-поликлинических учреждений, контрольные карты диспансерного наблюдения, протоколы запущенности, годовые отчеты, первичные медицинские документы, используемые при медико-социальной экспертизе и установлении инвалидности, индивидуальные реабилитационные программы инвалидов и др.
При первичном клиническом освидетельствовании проводилось медико-социологическое исследование по специальной программе, изучались факторы риска, влияющие на течение заболевания и эффективность лечения. Основные программные блоки включали признаки, характеризующие особенности социально-гигиенического функционирования обследованных (возрастные, социально-профессиональные, семейные, рекреационные и другие виды жизнедеятельности с оценкой факторов риска); признаки, характеризующие трудовую деятельность; клинические признаки (стадия рака, локализация и размер опухоли, гистологическая характеристика, проведенное лечение, наличие осложнений болезни и лечения, генерализация процесса, наличие сопутствующих заболеваний и др.); признаки, определяющие степень ограничения трудоспособно 37 сти после проведенного оперативного лечения (наличие инвалидности, оценка динамики инвалидности, виды трудовых рекомендаций, возможности и фактическое трудоустройство, причины прекращения трудовой деятельности и др.).
При объективном клиническом обследовании определялось состояние передней грудной стенки в области рубца, периферических лимфатических узлов и противоположной молочной железы, изменения в конечности на стороне операции и др. При осмотре верхней конечности отмечали цвет кожи (бледность, синюшность, гиперемия), венозный рисунок, отек, его распространенность и характер (мягкий, плотный), трофические изменения кожи (утолщение, гиперкератоз, сухость), пульсацию периферических сосудов и др.
Время наступления неблагоприятных признаков возврата болезни отсчитывали от времени операции. Под местным рецидивом опухоли понимали ограниченные узлы или язвы, возникающие в коже и других тканях грудной стенки в области послеоперационного рубца. Регионарными называли метастазы, если они локализовались в над- и подключичных лимфатических узлах. В качестве критериев ограничения функции верхней конечности использовалась сила мышц кисти и объем движений в плечевом суставе. Наличие отдаленных метастазов диагностировалось по результатам рентгеновского обследования грудной клетки и костей скелета, ультразвукового обследования органов брюшной полости, печени. При необходимости больную консультировали различные специалисты (гинеколог, психолог и др.). Степень интенсивности отека оценивалась путем определения разницы окружностей обеих верхних конечностей (I - до 2 см, II — 2-4 см, III - 4-6 см, IV - более 6 см). Окружность каждой руки измеряли в сантиметрах на уровне 15 см от olecranon. При III и IV степенях отека наблюдается переход в стадию фибро-демы. Наряду с приведенной классификацией учитывалась также распространенность отека по классификации Л.Ю. Дымарского.
Сила рукопожатия измерялась динамометром. Среднее число трех измерений силы схвата регистрировалось для каждой руки. Потеря мышечной си 38 лы определялась по разности показаний динамометра, выраженную в процентах и характеризующуюся четырьмя степенями (I - 0-25,0%, II- 26-50,0%, III - 51-75,0%, IV - 75-100,0%). Объем движений в плечевом суставе измерялась с помощью угломера. Оценивалось три вида движений (сгибание, отведение и ротация). Определение угла сгибания и разгибания производилась при установке угломера в сагиттальной плоскости и расположении одной бранши вертикально, вдоль туловища, другой - по оси конечности. Оценивалось сгибание по трем степеням ограничения (табл. 1). Величина отведения в плечевом суставе измерялась при установке шарнира угломера на головке плечевой кости сзади, (одна бранша угломера располагалась вертикально, по длине туловища, другая - по оси конечности при ее отведении). Для определения ротации плеча исследуемая отводила руку в сторону до горизонтального уровня (Z 90), сгибала руку в локтевом суставе под прямым углом, затем поднимала вверх (наружная ротация) и опускала вниз (внутренняя ротация). Во время этого исследования 6дна бранша угломера располагалась вдоль оси предплечья, другая — вниз по оси туловища.
Возрастная и социально-профессиональная структура женщин после радикального лечения рака молочной железы
Неуклонный рост ежегодных показателей заболеваемости раком молочной железы при стабильном снижении показателей смертности от него обусловливает постоянное увеличение числа лиц с 5-летней выживаемостью после радикального лечения, которые уже сегодня составляют до 40,0 % всех женщин, длительно живущих после лечения онкологических заболеваний. В связи с этим чрезвычайную актуальность приобретают вопросы социальной реинтеграции женщин, выживших от рака молочной железы, важным аспектом кото- рой является возвращение к трудовой деятельности. До настоящего времени продолжает дискутироваться сам вопрос о трудовых возможностях и целесообразности возвращения онкологического больного к работе вообще. Поэтому одной из задач исследования было выявление факторов, влияющих на возвращение к труду женщин после радикально-щадящих операций при раке молочной железы и оценка возможности прогнозирования исходов и эффективности профессиональной реабилитации.
Работа основана на анализе результатов лечения и последующего возвращения к трудовой деятельности 478 женщин трудоспособного возраста (средний возраст 47,8 ± 4,7) после радикального лечения рака молочной железы 1-Ша стадий. Судьба всех пациенток прослежена в течение 5 лет жизни после лечения или до смерти больной в этот период. Для решения поставленных задач были изучены четыре группы факторов: — особенности социально-гигиенического функционирования: возраст, образование, семейное положение, социально-экономический статус и др.; — факторы, связанные с трудовой деятельностью: профессия, стаж рабо ты, характер работы, условия труда; - факторы, связанные с болезнью: стадия рака, локализация и размер опухо ли, гистологическая характеристика, проведенное лечение, осложнения болезни и лечения, генерализация процесса, сопутствующие заболевания; - факторы, определяющие трудоспособность после лечения: инвалид ность, динамика инвалидности, трудовая рекомендация, фактическое трудо устройство, причины прекращения трудовой деятельности. Результаты медико-социального анализа свидетельствуют, что в возрастной структуре обследуемых преобладает группа 40-49 лет (50,6%), а их средний возраст составил 47,8±4,7 лет (табл. 2).
Для изучения возможного влияния на возвращение к трудовой деятельности были изучены семейный статус и материальная обеспеченность наблюдаемых. Выявлен высокий удельный вес женщин, относящих себя к одиноким (46,7%). Среди замужних (53,3%) значительная часть (34,1%) имели малолетних детей, а 28,2% женщин являлись основными кормильцами в семье, имея мужа инвалида и малолетних детей. Среди одиноких (46,7%) значительная часть (36,8%) имели несовершеннолетних детей, а 4,5% ухаживали за престарелыми родителями или ребенком-инвалидом. Только незначительная часть (9,8%) пациенток считали себя экономически благополучной семьей за счет активной трудовой деятельности супруга или других членов семьи. Основная часть женщин имели высшее (32,0%) и среднее специальное (35,6%) образование (табл. 3). Кроме того, значительный удельный вес составляют женщины со средним образованием (28,7%) и начальным образованием (3,7%).
Имеющийся уровень образования позволил женщинам представлять профессиональные группы с преобладанием умственной деятельности (инженерно-технические, сфера образования и сфера обслуживания), а удельный вес работающих с наличием ручного физического труда составил 46,8%. Это в значительной мере определяло их дальнейшие социально-экономические и медико-психологические установки на осуществление и выбор медицинской, социальной и трудовой реабилитации. Статистически достоверная (р 0,001) разница в возвращении к профессиональной деятельности получена в группах с разным уровнем образования (с высшим и средним специальным — 72,9%, с незаконченным и средним - 27,1%). Среди обследованных женщин после операции по поводу рака молочной железы преобладали такие профессиональные группы, как рабочие промышленных предприятий (17,6%), экономисты, бухгалтеры (16,5%), инженерно-технические работники (16,1%), преподаватели (14,7%), работающие в сфере обслуживания (повара, швеи, парикмахеры, продавцы и др. - 11,1%), лаборанты, медицинские сестры, де 46 лопроизводители и секретари-машинисты (9,6%), врачи, фельдшеры (7,5%), техники, технологи (6,9%) и др. специальности.
На момент лечения 83,9% пациенток работали, а остальные 16,1% оставили работу по причинам, еще не связанным с наличием у них заболевания. При этом стаж профессиональной деятельности превышал 15 лет (94,5%). Наибольший удельный вес женщин представлен группой со стажем трудовой деятельности 20-29 лет (57,9%) и более 30 лет (25,5%) (табл. 4).
Распределение женщин с учетом локализации опухоли и состояния лимфатических узлов
По результатам дискриминантного анализа представлено прогностическое распределение (рис. 3) женщин, которые после функционально-щадящей мастэктомии при раке молочной железы имели вероятность влияния различных факторов социально-гигиенического функционирования и клинических характеристик эффективности и качества хирургического лечения на вероятность возвращения к профессиональной деятельности.
Проведенный пошаговый дискриминантный анализ позволил разработать классификационную матрицу прогнозирования вероятности возвращения к трудовой деятельности женщин после функционально-щадящей мастэктомии при раке молочной железы и эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации (табл. 13).
Проведенные расчеты показали, что процент совпадений достаточно высок и примерно одинаков в обеих группах. В то же время прогностическая оценка и фактическое состояние трудоспособности не совпадают у каждой третьей женщины обеих групп. Представлен анализ побудительных причин продолжения работы женщин, которым определена II группа инвалидности. В группе неработающих женщин, которые в соответствии с прогностической оценкой могли бы работать, 73,8% оставили работу в соответствии с рекомендацией бюро медико-социальной экспертизы, что подтверждает результаты проведенного дискриминантного анализа. При этом установление объективности оценки трудовых возможностей женщин после радикального лечения при проведении медико-социальной экспертизы является важным фактором их профессиональной реабилитации. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности обследуемых женщин. Об этом свидетельствуют их редкие посещения медицинских спе- циалистов в поликлинике по месту жительства и врачей-онкологов с целью профилактических обследований, поздние обращения по поводу клинико-диагностических мероприятий при первых и выраженных признаках заболевания. Эта закономерность проявляется одинаково во всех возрастных группах, что может в значительной мере оказывать влияние на вероятность возвращения женщин после проведенной мастэктомии к трудовой деятельности и способствовать эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации.
Полученные данные подтверждают также необходимость индивидуального прогнозирования - помимо совокупности вышеприведенных 7 прогностических признаков на решение женщины о возвращении к трудовой деятельности могут повлиять дополнительные факторы, учет которых важен для составления эффективных программ медико-социальной и профессиональной реабилитации. Проведенный анализ позволяет говорить о возможности достоверного предвидения возвращения женщин к профессиональной деятельности и соответственно этому конкретизировать программу медико-социальной и профессиональной реабилитации.Распределение женщин с учетом локализации опухоли и состояния лимфатических узлов
Работа основана на результатах динамического наблюдения за 478 женщинами трудоспособного возраста (средний возраст 47,8 ± 4,7), перенесших радикальное лечение рака молочной железы 1-Ша стадий. На момент включения в исследование все женщины закончили первичное лечение (функционально-щадящая мастэктомия по Пейти-Диссону (95,4%) и по Маддену (4,6%) с лучевой терапией и курсами полихимиотерапии по разным схемам) и были направлены на медико-социальную экспертизу. Клинико-статистическая оценка эффективности оперативного лечения проводилась с учетом таких выбранных специфических критериев как: степень функциональных нарушений верхней конечности, вероятности возврата болезни и выживаемости без признаков рецидива, наличия осложнений и их динамики, общей выживаемости и возможности восстановления трудоспособности. При анализе общей и безрецидивной выживаемости из клинических факторов, оказавших наибольшее влияние на эти показатели, были выделены размер и стадия опухоли, состояние лимфатических узлов, лечение и осложнения. Среди пролеченных по поводу инвазивного протокового рака 4,4% был установлен инва-зивный дольковый рак. При распределении больных по локализации опухоли и состоянию лимфатических узлов наибольшее число женщин (63,0%) имели локализацию опухоли в наружных квадрантах железы, во внутреннем квадранте (23,0%) или в центральной части и соске (14,0%) (табл. 14).
Обоснование клинико-организационных мероприятий по совершенствованию медико-социальной экспертизы после оперативного лечения рака молочной железы
Наличие физических проблем оказало наибольшее влияние на ролевые функции - ограничение повседневных физических нагрузок, низкую социальную активность (SF) и, как следствие, возникновение ограничений, вызванных эмоциональными проблемами: низкий уровень эмоционального благосостояния (RE), нарушение сна, утомляемость, снижение работоспособности, утрата интереса к работе. Установлено, что у всех онкологических больных наблюдается определенные психогенные реакции, различающиеся по клиническим проявлениям и степени выраженности. На диагностическом этапе в начальный период пребывания в стационаре преобладает тревожно-депрессивная симптоматика, обусловленная реакцией пациента на заболевание. После проведенного лечения актуальность переживаний несколько уменьшается. После выписки из стационара развитию депрессии подвержены больные, имеющие косметические дефекты и осложнения после радикального лечения рака молочной железы.
Ухудшились показатели психического здоровья (наличие тревоги, страха, депрессии, отсутствие положительных эмоций и др.), показатели влияния интенсивности болевых ощущений при повседневной деятельности, снизился уровень социально-общественной деятельности и общей оценки своего здоровья (р 0,05). Выраженное влияние на показатели психо-эмоционального благополучия оказывает возраст. Худшие показатели по этой шкале у жен 92 щин возрастной группы до 39 лет (18,1 баллов) по сравнению с женщинами старше 50 лет (25,4 балла) обусловлены более выраженным проявлением страха перед будущим, чувства депрессии, снижении интереса ко всем видам деятельности. Наряду с тревожно-депрессивным синдромом, пониженным фоном настроения, главной психической травмой является чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. Худшие показатели эмоционального состояния получены в опросниках молодых женщин. Анализ параллельно проводимого анкетирования свидетельствует, что среди молодых больше жалоб на социально-психологическое неблагополучие в семье, в общественно-социальной и трудовой деятельности.
Сравнение показателей качества жизни среди женщин разных возрастных групп выявило достоверное (р 0,001) снижение качества жизни с возрастом по субъективным оценкам интенсивности боли и ее влияния на способность заниматься хозяйственно-бытовой деятельностью, при оценке уровня жизне-способности и социального функционирования. Выявлены лучшие показатели качества жизни женщин с высшим и средним специальным образованием по характеристикам физической активности, психо-эмоционального статуса и социального функционирования (особенно в отдаленные сроки после операции). Оценивая онкологического больного как «потребителя лечебно-оздоровительных услуг» и значительного объема лечебных лекарственных препаратов, следует отметить высокую значимость для качества жизни уровня социально-экономического благополучия в семье. Фактор материально-экономической заинтересованности в значительной мере оказывает влияние на проявление физической активности, социального функционирования, жизнеспособность и желание трудоустройства. Полученные данные субъективных оценок качества жизни при первичном обследовании после установления диагноза и оперативного лечения значительно занижены и хуже, чем данные объективного клинического состояния. Это свидетельствует о выраженном психологическом неблагополучии, стрессовом состоянии, обусловленном диагнозом рака молочной железы.
После оперативного лечения по поводу рака молочной железы восстановление параметров качества жизни у больных зависит от степени выраженности опухолевого процесса, поэтому в целях улучшения качества жизни необходимо создание единой системы управления качеством на догоспитальном этапе. Проведенный анализ выявил достоверную зависимость качества жизни от возникновения рецидива. При появлении отдаленных метастазов или генерализации процесса в первые два года после лечения у этих больных ухудшились показатели всех шкал, особенно значительно по шкалам психосоматического (GH и VT) и психологического (SF, RE, МН) здоровья. Степень восстановления таких показателей, как физическая нагрузка, болевой синдром, общее здоровье и жизнеспособность зависит от стадии опухолевого процесса - на ранних стадиях выше процент восстановившихся больных. Полученные данные свидетельствуют, что тяжесть и стадии заболевания накла- і дывают безусловные ограничения на все виды функционирования. У женщин с диагнозом рак молочной железы более тяжелых стадий выявлены неблагоприятные характеристики качества жизни по физическому функционированию, по клинико-физиологическим показателям (интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизнеспособность, психологические и эмоциональные состояния), по активности реализации функциональных возможностей в повседневной деятельности и трудоустройстве на работу.
Показатели шкал физического функционирования достоверно хуже у больных с выраженным послеоперационным лимфостазом и контрактурой плечевого сустава. Восстановление функций верхних конечностей значительно улучшает большую часть показателей качества жизни, повышает субъективные оценки клинических характеристик (интенсивность боли, проявление симптомов) и общей оценки своего здоровья и социально-психологического благополучия. Отмечено, что отдельные характеристики качества жизни ухудшаются при возникновении сопутствующей патологии за счет клинико-функциональных показателей (субъективная оценка боли, проявление симптомов, оценка жизнеспособности и общего здоровья), что следует учитывать медико-социальными экспертными комиссиями при установлении группы инвалидности и решении вопроса о трудоустройстве. Выявлена достоверная зависимость при сравнении показателей физического и социального функционирования при установлении медико-социальной экспертной комиссией I и II группы инвалидности. Наиболее неблагоприятные показатели по этим шкалам установлены у 79,2% оперированных женщин. Неблагоприятные показатели качества жизни остаются (незначительно улучшаются) при оценке отдаленных результатов оперативного лечения.
Длительный этап медико-социальной экспертизы при установлении группы инвалидности с последующим выполнением индивидуальных реабилитационных программ способствует улучшению показателей социально-гигиенического, физического и социального функционирования, активизирует медико-социальную активность при посещении врачей-консультантов, усиливает прилив жизненных сил, способствует благоприятной субъективной оценке психологического, эмоционального и клинико-функционального состояния. Это обуславливает необходимость своевременной (ранней) постановки на диспансерный учет женщин после мастэктомии, проведения медико-социальной экспертизы и выполнения комплексных лечебно-реабилитационных программ. Одним из существенных факторов, определяющих качество жизни онкологических больных после радикального лечения, является восстановление трудоспособности.
![Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]](/i/i/4386/207292.png "Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович")
![Медико-социальная реабилитация женщин с нарушениями репродуктивного здоровья (комплексное социально-гигиеническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4443/198585.png "Медико-социальная реабилитация женщин с нарушениями репродуктивного здоровья (комплексное социально-гигиеническое исследование) [Электронный ресурс] Соломатин Дмитрий Викторович")
