Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные медико-социальные проблемы патологии щитовидной железы (обзор литературы). 8
ГЛАВА II. База, программа, методика исследования 31
ГЛАВА III. Медико-социальная характеристика больных с патологией щитовидной железы
3.1. Распространенность тиреиодной патологии в Санкт-Петербурге. 42
3.2. Анализ роли медико-социальных факторов риска в формировании патологии щитовидной железы 47
3.3. Оценка качества жизни больных с заболеваниями щитовидной железы 61
ГЛАВА IV. Репродуктивное здоровье женщин с заболеваниями щитовидной железы 64
ГЛАВА V. Индивидуально-типологические особенности лиц, страдающих заболеваниями щитовидной железы 80
ГЛАВА VI. Основные направления совершенствования медико-психологической и реабилитационной помощи больным с патологией щитовидной железы
6.1. Анализ организации медицинской помощи больным с патологией щитовидной железы в эндокринологическом центре 100
6.2. Организация индивидуально программированной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы и системы их психологической реабилитации 110
Заключение 118
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список литературы
- База, программа, методика исследования
- Анализ роли медико-социальных факторов риска в формировании патологии щитовидной железы
- Анализ организации медицинской помощи больным с патологией щитовидной железы в эндокринологическом центре
- Организация индивидуально программированной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы и системы их психологической реабилитации
База, программа, методика исследования
В рассматриваемой проблеме особо выделяется частота т.н. первичных форм заболевания. Первичный гипотиреоз имеет частоту более 10% в зобной эндемии. С возрастом, особенно после у 40 лет, заболеваемость увеличивается значительно (40). При АИТ у 80% имеет место субклинический гипотиреоз, в 16-18% - эутиреоз, у остальных — временный тиреотоксикоз (40).
Частота тиретоксикоза в США среди населения 0,4% (40), т.е. у 4 на 1000 - ДТЗ. В СПб частота ДТЗ среди населения 2,8% (41). Частота первичного гипотиреоза от 1 до 2% среди жителей РФ. Возраст больных - 20-40 лет. На первом месте -среди всех форм поражения щитовидной железы - первичный гипотиреоз. Частота его в Санкт-Петербурге достигает 99% среди всех форм патологии щитовидной железы (40).
Проведение медико-социального исследования тиреоидной патологии в Санкт-Петербурге, регионе с неблагоприятно низким содержанием йода в воде и почве, представляет особую важность (131, 134, 144, 187).
Значение тиреоидной патологии связано также с тем, что некоторые функциональные состояния (гирпотиреоз, тиреотоксикоз) протекают с клиническими проявлениями патологии сердечно-сосудистой системы, прежде всего, атеросклерозом сосудов, клиническими проявлениями заболевания некоторых других эндокринных органов, в частности, репродуктивных.
Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы По данным некоторых эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10-12%). Таким образом, данные многочисленных клинических исследований позволяют отнести первичный гипотиреоз к достаточно распространенным заболеваниям. Наиболее известным и крупным по праву считается викгемское исследование (Whickham Survey), проведенное в Великобритании сначала в 1972-1974 годах, а затем спустя 20 лет (236, 237).В этих исследованиях и изучалась случайная выборка взрослых жителей Англии в количестве 2779 человек.
В среднем частота новых случаев спонтанного гипотиреоза составила у женщин 3, 5 случаев на 1000 человек в год, а гипотиреоза в результате радикального лечения тиреотоксикоза - 0,6 случаев на 1000 человек в год. В других эпидемиологических исследованиях (Gordin A. et al.,1972 - Финляндия, Nystrom Е. et al.,1981 - Швеция, Eggertsen R. et al.,1988 - Швеция, Parle J.V. et al.,1991 - Великобритания, Vanderpump M.P.J, et al.,1995 - Великобритания, Aghini-Lombardi F.et al.,1999 - Италия) были получены сходные данные. В колорадском популяционным исследовании, в которое были включены 25 862 человека, повышенный уровень ТТГ был выявлен у 9,5% всех обследованных, при этом, в зависимости от возраста, распространенность гипотиреоза варьировала от 4 до 21% у женщин и от 3 до 16% у мужчин. В большинстве случаев речь шла о субклиническом гипотиреозе: в 74% уровень ТТГ составили 5,1-10 мЕд/л, а в 24% превосходил 10 мЕд/л (Canaris G.L.et al., 2001).
Недавно были опубликованы результаты крупного популяционного исследования NHANES-III (Hollowey J.S., 2002), в котором были обследованы 17353 жителя США в возрасте старше 12 лет. Распространенность гипотиреоза составила 4,6% (0,3% манифестный, 4,3% субклинический). Hunter I. et al.(2000) изучали распространенность и этиологическую структуру гипотиреоза в группе лиц до 22 лет (211). С этой целью из медицинской базы данных Шотландии были отобраны пациенты, которым не менее двух раз назначались препараты L4. Известно, что основным показанием для назначения L4 является гипотиреоз. Это в особенной степени относится к лицам моложе 20-22 лет, проживающих в регионах с нормальным йодным обеспечен. L4 получали 140 человек. Таким образом, распространенность гипотиреоза в этой группе составила 0,135%, а в группе детей в возрасте 11 -18 лет - всего 0,113 %.
Таким образом, общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2%, субклинического - примерно 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 12% и более. Эти данные позволяют считать, что гипотиреоз является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. Столь высокая распространенность гипотиреоза, наряду с достаточно неспецифическими симптомами этого заболевания, подчеркивает его большое медицинское и социальное значение. Именно сочетание этих двух факторов привело к тому, что ряд крупных эндокринологических ассоциаций предложили проведение скринингового исследования функции щитовидной железы не только у новорожденных, но и у взрослых.
В этиологическом отношении структура причин гипотиреоза представляется следующим образом. Наиболее частой причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (АИТ) (40, 76, 134, 143, 144). Это классическое органоспецифическое аутоиммунное заболевание. Как и большинство заболеваний этой группы, АИТ является мультифакториальной патологией, при которой определенная наследственная предрасположенность реализуется на фоне действия факторов внешней среды (40, 143, 144).
Цитокин-индуцированный тиреоидит - еще один вариант АИТ, который развивается на фоне лечения цитокинами. В первую очередь речь идет об альфа-интерфероне и интерлейкине-2, которые назначаются при гепатитах В и С, а также ряде злокачественных опухолей.
Анализ роли медико-социальных факторов риска в формировании патологии щитовидной железы
Уровень доходов в семье в значительной степени определяет качество и стиль жизни. Выделена группа больных с заболеваниями щитовидной железы, в семьях которых общий доход на 1 члена семьи существенно ниже прожиточного минимума (1817 рублей на душу населения на основании Постановления правительства РФ №793 от 01.11.2002к.). В контрольной группе таких больных не оказалось, а в основной группе их доля составила 42,1%. Отметим, что в группе высокого социального риска доход на 1 члена семьи ниже прожиточного минимума отмечен в 10,0% опрошенных, соответствует прожиточному минимуму - у 35,9%, несколько выше - у 7,1%). В группе 5,1% больных указали, что доход на 1 члена их семьи значительно выше прожиточного минимума. В контрольной группе большая часть пациентов живут в семьях, где уровень доходов на 1 члена семьи в основном соответствует прожиточному минимуму (65,2%). Несколько ниже или выше прожиточного минимума доходы на 1 члена семьи отмечены 22,0% пациентов контрольной группы (выше - 10,1%, ниже - 11,9%). На доходы, значительно превышающие прожиточный минимум, указали 13,0% пациентов контрольной группы.
Рисунок 3.3. Соотношение числа пациентов с различным уровнем дохода в основной и контрольной группах (в %)
В перечень основных источников формирования семейного бюджета у больных 1 группы вошли следующие: заработная плата больного (66,2%), помощь родственников (41,3%), помощь детей - 14,6%о, только пенсия -23,3%). Для пациентов контрольной группы основными источниками доходов явился собственный заработок (77,1%), пенсия - 15,9%), помощь родственников 21,7%, помощь детей - 18,4% . Большая часть больных первой группы отметили, что будут вынуждены начать работать уже в первые недели после улучшения состояния вследствие основной болезни (46%), в контрольной группе таких больных оказалось 33 3% , р 0,05.
Рассчитывали на материальную поддержку со стороны детей 57,7% пациентов первой группы, почти столько же - на поддержку родственников (45,6%о). Удельный вес больных контрольной группы, которые после улучшения состояния под влиянием лечения, был достоверно больше (89,9%), а на поддержку родственников — значительно ниже (21,7% ) (р 0,001). В основной группе 16,7% отметили, что не имеют собственных сбережений. В контрольной группе не рассчитывали ни на какую-либо материальную поддержку, кроме социальных выплат, 4,3% больных, однако две трети из них указали на наличие небольших сбережений, которые должны помочь им временно поддержать собственный или семейный бюджет.
В основной группе, как и в контрольной, первые три места в шкале расходов семейного бюджета занимали расходы на питание (соответственно 96,1% и 94,2%), расходы на оплату жилья (соответственно 63,1% и 44,9%о), расходы на покупку одежды (соответственно 49,0% и 39,1% ).
Социально-психологический статус любого пациента, в том числе больного с заболеванием щитовидной железы, представляет собой сложный комплекс интеллектуальных и эмоциональных состояний, сформировавшихся в том числе и в процессе заболевания, формирующих его отношение к себе, к семье, к детям, к окружающим, к собственному заболеванию. Несомненно, факторы, как макросоциалыюго, так и микросоциалыюго уровней могут негативно влиять на социально-психологический статус пациентов, изменять их отношение к окружающим, родственникам, событиям личной и общественной жизни. При проведении анкетирования было выяснено: в основной группе отмечают наличие постоянных конфликтов в семье в 2 раза чаще, чем в контрольной (соответственно 10,2% и 4,3%), р 0,05.
Основными проблемами психологического дискомфорта в обеих группах были беспокойство за собственное здоровье, неуверенность в собственной востребованности. Этой проблемой были озабочены половина больных основной группы (50,5%), в контрольной группе - три четверти опрошенных (76,8%), р 0,001. Вторая проблема - это материальное положение (50,9%о в основной и 42,3% - в контрольной). Третья по значимости проблема - неудовлетворительные жилищные условия (соответственно 27,7% и 26,1%)). О том, что проблема взаимоотношений членов семьи была достаточно значимой во время болезни, указали 21,4% больных основной группы и 33,5% в контрольной, р 0,05.
Ухудшение собственного здоровья волновало в 2 раза большее число основной группы по сравнению с контрольной (соответственно 11,6% и 4,3%, р 0,05). Таким образом, важнейшей заботой больных, в том числе и во время болезни, является обеспечение нормальных условий жизни для себя и собственной семьи. В контрольной группе чаще отмечалась озабоченность в связи с состоянием собственного здоровья и психологическим климатом семьи.
Дополнительно были изучены особенности стиля жизни и репродуктивного поведения больных основной и контрольной групп. Курили \41,7% опрошенных из основной группы и 39,0% - из контрольной группы, р 0,05. Но интенсивность курения была различна. Если в основной группе четверть курящих (25,7% ) выкуривали более 10 сигарет в день, то в контрольной группе таких не более 5,8%, р 0,001. Достоверно большая доля больных первой группы сохранили вредную привычку во время болезни (67,3% против 16,9% от курящих до болезни), р 0,05. Употребление спиртных напитков в период болезни является значимым маркером уровня готовности заботиться о собственном здоровье. Об употреблении алкогольных напитков во время болезни сообщили 12,1% больных первой группы и 7,2% - второй, р 0,05. При этом имеются существенные различия в количестве и регулярности употребления алкоголя. Из числа употребляющих алкоголь во время болезни, в первой группе 72,3% отметили, что часто употребляли алкогольные напитки и испытывали чувство опьянения, а в контрольной группе примерно столько же (75,4%) указали, что редко употребляли алкогольные напитки и в небольших количествах. О том, что испытывали чувство опьянения указали только 2,3% из числа больных второй группы, указавших на употребление алкогольных напитков во время болезни.
Проанализированы некоторые показатели, характеризующие медицинскую активность и отношение к различным видам медицинских услуг, уровень удовлетворенности и степень доверия к медицинским работникам больных основной и контрольной групп.
Значимых различий между основной и контрольной группами при изучении ряда клинико-этических аспектов медицинской помощи не выявлено. Потребность респондентов обеих групп в медицинской помощи примерно одинакова. В основной группе несколько выше доля пациентов, нерегулярно посещающих поликлинику в соответствии с назначением эндокринолога (соответственно 23,3% и 8,6%). В то же время, пациенты основной группы в 2 раза реже отказывались от предложенной госпитализации. Для группы больных высокого социального риска характерен менее высокий уровень доверия к специалистам и удовлетворенности оказанной медицинской помощью (табл.8).
Анализ организации медицинской помощи больным с патологией щитовидной железы в эндокринологическом центре
Большое значение имеет первое впечатление врача при осмотре больного. Визуально можно получить представление о размерах щитовидной железы, о равномерном, симметричном или асимметричном увеличении различных её отделов, о наличии симптомов, связанных со сдавлением или прорастанием опухоли в соседние органы (расширение вен, пульсация, затруднение дыхания, глотания и др.).
Большое значение имеет определение размеров щитовидной железы в динамике наблюдения, лечения. Согласно классификации, изложенной в МКБ 10 пересмотра существуют 3 степени увеличения щитовидной железы:
В практической работе нельзя путать два понятия: тиреотоксикоз и гипертиреоз. Гипертиреоз означает повышение функциональной активности щитовидной железы морфологически и встречается как в физиологических условиях при повышении потребности в тиреоидных гормонах (у беременных женщин, у лиц, проживающих в условиях холода), так и при заболеваниях щитовидной железы, независимо от её функциональной активности, например, при аутоиммунном тиреоиднте, эндемическокм зобе, диффузном токсическом зобе и других заболеваниях.
Тиреотоксикоз - более широкое и скорее клиническое понятие и означает повышение функциональной активности щитовидной железы, т.е. гипертиреоз и ответная патологическая реакция периферических тканей на этот гипертиреоз.
В практическом здравоохранении для уточнения функциональной активности щитовидной железы используют различные методы исследования: определение уровней общего и свободногоТ-4 и Т-3,ТТГ, холестерина, сахара; поглощение радиоактивного йода щитовидной железой (для исключения т.н. «горячих» и «холодных» узлов).
Для уточнения аутоиммунных процессов в щитовидной железе опре деляют показатели гуморального и клеточного иммунитета, антитела к различным компонентам щитовидной железы, используют ультразвуковое исследование щитовидной железы и пункционную биопсию.
Отбор больных для хирургического лечения в центре амбулаторной хирургии или в городском центре эндокринной хирургии происходит непосредственно при посещении больным эндокринолога, полному его обследованию по вышеприведенной программе и обеспечивается комиссией, действующей на постоянной основе, в состав которой включены: зав. эндокринных центром, эндокринолог-консультант района, консультант соответствующего хирургического центра. При необходимости решается вопрос комисионно в межрайонном центре «профессор». Выделены основные показания для хирургического лечения при различных формах тиреотоксикоза. После оперативного лечения больной поступает под постоянное диспансерное наблюдения эндокринолога поликлиники №37.
Поликлиника № 37 обслуживает район с населением: 1999 год - 41 598 человек, 2000 год - 40 465 человек, 2001 год - 78 680 человек.
Для оказания помощи в диагностике заболеваний щитовидной железы в поликлинике № 37 имеются: клиническая лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗ диагностики, отделение функциональной диагностики (проводятся ЭКГ, Холтеровское мопиторирование, реовазография, допплеровское исследование сосудов). Радиоизотопные и гормональные исследования осуществляются лабораторией городской больницы № 16.
На базе поликлиники № 37 работает физиотерапевтическое отделение и дневной стационар, что делает более доступным оказание высококвалифицированной помощи больным.
Оснащение эндокринного кабинета. В кабинете имеются: приборы антропометрического контроля, измерений артериального давления, глюкозы крови (глюкометр» One Touch», «Akky Yer», »Глюкотренд»).
Анализ организации работы кабинета показал, что прием ведется в 2 смены по самозаписи (для первичных больных), а в случае необходимости -в день обращения. Талоны для повторных больных выдаются во время предыдущего приема в целях ускорения диагностики и более эффективного осуществления диагностического наблюдения за больными. Средняя нагрузка во время приема - 5 человек в час.
После приема проводятся плановые и экстренные консультации в любой день недели по направлению участкового врача или врача-специалиста.
Своевременно проводятся лабораторная диагностика, включая клинические, биохимические и специальные методы исследования (гормональные исследования). Эндокринологическая служба Центрального района на базе поликлиники №37 аккредитована по высшей категории.
О количестве больных, принятых за год можно судить по таблице 1, причем нужно учесть, что в 1998 году прием проводился с октября месяца. Можно видеть также, что количество больных, принимаемых как для амбулаторного лечения, так и в дневном стационаре, возрастает.
Организация индивидуально программированной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы и системы их психологической реабилитации
Ввиду выявленного влияния индивидуально-типологических различий больных с патологией щитовидной железы на течение заболевания и прогноз предложен алгоритм лечения таких пациентов с учетом психологических факторов. В ходе исследования было установлено, что информация о типологическом своеобразии больных позволяет на ранних стадиях заболевания прогнозировать особенности формирования внутренней картины болезни пациентов, тем самым облегчая клиническую диагностику, назначение лекарственной терапии. Таким образом, очевидна необходимость как психологической диагностики больных с патологией щитовидной железы, так и проведение комплексного лечения с включением положительного психологического воздействия на течение соматической патологии.
Анализ организации медицинской помощи больным с патологией щитовидной железы на примере эндокринологического центра Центрального района Санкт-Петербурга показал, что число больных, принимаемых как для амбулаторного лечения, так и в дневном стационаре, возросло за 1999-2001 гг. на 28,7%. Среди пациентов с заболеваниями щитовидной железы, находящихся на диспансерном наблюдении, 51,8% составляют лица, страдающие диффузно-узловым и узловым нетоксическим зобом, 17,9% - гипотиреозом, 11,1% - аутоиммунным тиреоидитом, 10,0% - диффузным токсическим зобом и 9,2% - диффузным нетоксическим зобом.
Центр располагает необходимыми кадровыми и материальными ресурсами для полноценного амбулаторного обследования и лечения пациентам с патологией щитовидной железы. При неэффективности амбулаторного лечения больные госпитализируются в эндокринологические отделения стационаров города. Всего в 2001 г. было госпитализировано 5,3% больных, состоявших на диспансерном учете. Основную группу госпитализированных составляют больные с диффузно-узловым нетоксическим зобом.
Проведено изучение эффективности предложенной на основе настоящего исследования и внедренной в Эндокринном центре программы развития системы специализированной помощи больным с патологией щитовидной железы с применением индивидуально программированной терапии и системы психологической реабилитации, целями которой являются достижение быстрой и стабильной компенсации функции щитовидной железы, уменьшение тяжести и распространенности осложнений, достижение социально-психологической компенсации. Лечение проводится дифференцированно в соответствии с выявленной балльной оценкой медико-социальных и психологических факторов риска. Клиническая часть включает стандартизированную программу консультаций специалистов, комплекса биохимических исследований, гормональных исследований, ультразвуковой диагностики щитовидной железы, в соответствии с тяжестью патологии.
Эффективность работы эндокринолога, как и любого другого врача, значительно возрастает при достижении комплайенса, т.е. добровольного и искреннего желания пациента сотрудничать с медицинскими работниками. Это возможно лишь при серьезном и ответственном отношении пациента к своей патологии, знании особенностей своей болезни, возможных осложнений и методов профилактики. Как показало проведенное исследование, достижение комплайенса в 2002 г. оказалось реальным в 73,7% случаев, что значительно выше по сравнению с 1998 г. (55,3%). Это позволило приблизиться к достижению заявленных целей программы.
Так, в процессе лечения в 2002 г. у 83,2% больных гипотиреозом произошло снижение уровня гликемии до нормы (в 1998 г. - 67,3%). У пациентов, прошедших психологическую подготовку, значительно дольше сохраняется нормогликемия. После обучения пациенты более ответственно относятся к диетотерапии (пациенты, прошедшие психологическую реабилитацию, придерживаются рекомендованной диеты в 76,5% случаев, без психологической реабилитации — в 22,7%), что ведет к снижению уровня глюкозы и холестерина в сыворотке крови. У пациентов 1а группы, не прошедших психологической подготовки, нормогликемия сохранялась лишь эпизодически.
У 76,3% обследованных больных с гипотиреозом отмечен избыток массы тела. На фоне лечения происходило ее снижение. Через 3-6 месяцев после психологической коррекции индекс массы тела - в 78,5% случаев соответствовал возрастным нормативам. В начале лечения у 76,8% больных с диффузным токсическим зобом обнаруживается снижение массы тела. На фоне медикаментозной коррекции с применением психологической реабилитации наступает нормализация показателей индекса массы тела в среднем через 2-3 месяца у 37,7% пациентов (без психологической реабилитации - у 23,1%).
Сроки наступления компенсации у больных гипотиреозом до внедрения психологической реабилитационной терапии составляли 21-28 дней (в среднем 23,6±3,2 дня). После введения психологической реабилитации и индивидуальной программированной терапии сроки наступления компенсации сократились до 12,4-17,7 дня, в среднем составив 11,6±2,7 дня. Сокращение сроков составляет от 32,3% до 52,6% по сравнению с нормативами, установленными страховыми компаниями. Кроме того, в связи с внедрением программы произошло существенное сокращение сроков наступления компенсации при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном ти-реоидите.
Как показал опрос, в процессе психологической реабилитации больных с заболеваниями щитовидной железы улучшается семейный климат (уменьшение негативного личностного восприятия проявлений «факторов микросоциального уровня»), отмечается стабилизация и повышение личностной самооценки, что также приводит к улучшению семейного климата, улучшению взаимоотношений на работе, а более быстрое наступление компенсации способствует полноценному включению в трудовой процесс. Улучшается качество жизни, повышается стрессоустойчивость.
Примененная нами организационная форма актуальна в связи с увеличением количества больных с патологией щитовидной железы при сохранении прежних штатных нормативов эндокринологической службы. Разработанная и внедренная методика позволила в этих условиях существенно улучшить качество медицинской помощи. В психологической реабилитации прежде всего нуждаются лица с высокой степенью отягощенности негативными медико-социальными факторами, особенно те, у которых заболевание возникло впервые. У этой категории больных существенно улучшались показатели медицинской активности, увеличивалась продолжительность клинической компенсации функционального состояния щитовидной железы по сравнению с группой пациентов с низкой или средней степенью отягощенности факторами риска, но не получивших психологической реабилитации.
![Медико-социальные условия жизни и здоровья женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4293/206640.png "Медико-социальные условия жизни и здоровья женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи [Электронный ресурс] Копытина Наталья Валерьевна")
