Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социально-демографические и клинико-экономические аспекты мигрени 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Медико-социальная характеристика и качество жизни больных мигренью 66
3.1. Общая клиническая характеристика больных мигренью 66
3.2. Социально-демографическая характеристика больных мигренью 70
3.3. Клинико-эгшдемиологическая характеристика больных мигренью 73
3.4. Психологическая характеристика пациентов с мигренью 77
3.5. Исследование качества жизни больных мигренью 82
Глава 4. Клинико-экономический анализ больных мигренью 95
4.1. Методология проведения фармакоэкономических исследований при заболеваниях мигренью 95
4.2. Расчет затрат на лечение больного мигренью для определения «экономического бремени болезни» 111
4.3. Оценка уровня и эффективности затрат на лечение мигрени в РФ 124
Глава 5. Организация медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями 136
5.1. Общие направления организации медицинской помощи при головных болях 136
5.2. Организация медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями 150
Глава 6. Международный опыт медицинской помощи при мигрени 171
6.1. Организационные технологии медицинской помощи при головной боли 171
6.2. Эффективность специализированных центров головной боли 195
Глава 7. Пути оптимизации медицинской помощи при головных болях 212
7.1. Оптимизация медицинской помощи при головных болях 212
7.2. Организационно-функциональная модель центра головной боли 219
7.3. Пути совершенствования лечебно-диагностического процесса при мигрени 230
Заключение 240
Выводы 249
Предложения 253
Список литературы 257
Приложения 282
- Общая клиническая характеристика больных мигренью
- Методология проведения фармакоэкономических исследований при заболеваниях мигренью
- Общие направления организации медицинской помощи при головных болях
- Организационные технологии медицинской помощи при головной боли
Введение к работе
Актуальность исследования
Мигрень является одной из самых распространённых форм головной боли. Большая распространённость, неуклонный рост заболеваемости у лиц молодого, трудоспособного возраста, а также трудности диагностики и терапии определяют огромный интерес к данной проблеме (Вейн A.M. 1988, 1995, 1996; Колосова О.А. 1995, 1996, 1997; Карлов В.А. 1991, 1995; Юдельсон Я.Б., 1994; Осипова В.В. 1995, 1996, 1997, 2003, 2006; Табеева Г.Р. 1997).
До настоящего времени в ведении мигрени отсутствует стратегия рациональной профилактики данного заболевания. Нет преемственности между первичными приёмами больных головными болями у врачей общей практики, терапевтов, поликлинических неврологов и направлением данных пациентов в специализированные центры по диагностике и лечению головных болей. Лечение основывается в основном на снятии острых приступов боли и беспорядочном, бесконтрольном приёме лекарственных средств, что является неэффективным и приводит к трудностям в своевременной и адекватной диагностике, терапии и профилактике, обуславливает не только клиническую, но и организационно-медицинскую и социально-экономическую проблемы (Olesen J., 1995, 1997; Goadsby P.J., 1995; Silberstein S.D., 1994, 1998; Lipton R.B., 1996; Ferrari M.D., 2002, Tfelt-Hansen P., 2003; Steiner T.J., 2004; и др.).
Несмотря на то, что мигрень не относится к фатальным заболеваниям и редко приводит к тяжёлым осложнениям, она часто сочетается с другими заболеваниями и осложнениями, которые в значительной степени нарушают качество жизни (КЖ) пациентов, что имеет существенное клинико-экономическое и медико-социальное значение. Прямые и непрямые затраты, связанные с мигренью, сопоставимы с затратами, обусловленными сердечно- сосудистыми заболеваниями (Dimenas E., 1990; Solomon S., 1997; Fishman P., 1999).
Количество больных с мигренью растет повсеместно, однако причины этого явления и различия в показателях распространенности по регионам мира остаются до конца неизученными, поэтому мигрень рассматривается сегодня как одна из важнейших медико-социальных проблем, требующая координированных не только отечественных, но и международных усилий.
Несмотря на многочисленные публикации в России о разных клинических аспектах мигрени и влиянии на нее разнообразных факторов риска, данные о её распространенности, подтвержденные организованными эпидемиологическими исследованиями, основанные на доказательствах, в настоящее время в России отсутствуют. При этом в ограниченных по числу отечественных работах обсуждается степень взаимосвязи между социально-экономическими факторами, доступностью медицинской помощи и уровнем распространения мигрени (Колосова О.А., 1996; Пухальская Т.Г., 1997; Вейн A.M., 2002; Осипова В.В., 2003).
Оценка таких основных эпидемиологических показателей в совокупности как: первичная заболеваемость, распространенность среди различных возрастных групп населения с заболеванием мигренью в России до последнего времени не проводилась. Дискутабельным остается вопрос о частоте заболеваний мигренью по тендерным признакам (возрасту и полу, составу семьи).
Среди различных аспектов заболевания мигренью важное место отводится изучению многочисленных факторов риска (биологических, экологических, социальных), являющихся этиологически значимыми. Рекомендациями для дальнейших исследований остаются также вопросы изучения связи между мигренью и сопутствующими заболеваниями (Табеева Г.Р., 1997; Скоромец А.А., 2000; Осипова В.В., 2001). Для этого необходимо проведение комплексных медико-социальных исследований, в которых бы учитывалось как можно большее число факторов и их взаимосвязь, а также приводилась бы ранговая оценка каждого из них.
Таким образом, социальная значимость проблемы заболеваемостью мигренью и материальный ущерб от этого заболевания определяют необходимость проведения соответствующих социально-гигиенических, клинико-эпидемиологических и фармакоэкономических исследований. Знание причин мигрени, возрастно-половой эволюции заболевания позволит планировать программы, ориентированные на более раннюю первичную профилактику и устранение причинно-значимых факторов, направленных на снижение частоты заболеваний мигренью, улучшение качества жизни больных мигренью с обеспечением адаптации их к нормальному функционированию в обществе, а также к предотвращению экономического ущерба от данного заболевания.
При изучении наиболее распространённой формы головной боли мигрени с учётом клинических вариантов течения и особенностей терапии было установлено, что до настоящего времени в лечении данного заболевания отсутствует стратегия рациональной терапии мигрени, не существует специализированных приёмов и центров по лечению и профилактике головных болей, мало уделяется внимания роли врача общей практики в оказании медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью.
До последнего времени в России вопросы оценки стоимости лечения заболевания были изучены недостаточно, не проводились исследования по учёту экономических затрат при данном заболевании как самого больного и его окружения, так и на популяционном уровне от лечения и снижения трудоспособности больных мигренью.
Таким образом, несмотря на большой интерес к проблеме мигрени, поиски эффективной терапии, её многие аспекты, в частности организационно-медицинские основы профилактики и лечения, клинико-экономического анализа проводимой эффективной и рациональной терапии с учётом улучшения качества жизни больных, остаются недостаточно изученными, что явилось основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования — обосновать пути оптимизации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клинико-экономического анализа и оценки качества жизни больных.
Задачи исследования:
1. Провести эпидемиологический анализ мигрени.
2. Проанализировать основные показатели, характеризующие качество жизни больных мигренью.
3. Провести клинико-экономический анализ больных мигренью.
4. Изучить международный опыт организации медицинской помощи больным мигренью.
5. Рассчитать соотношение стоимости и эффективности лечения мигрени и научно обосновать наиболее экономичные схемы лечения.
6. Разработать предложения по оптимизации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клинико-экономического анализа, оценки качества жизни и совершенствования организации медицинской помощи
7. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений.
8. Научно обосновать организационно-функциональную модель регионального специализированного центра по диагностике, лечению и профилактике головных болей.
Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова. Оно является фрагментом темы «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управления здравоохранением».
Научная новизна исследования состоит в том, что на основе анализа литературных источников и статистических показателей, непосредственного изучения зарубежных данных, собственных результатов комплексного исследования организации в России медицинской помощи больным мигренью впервые:
- проведена общая оценка распространённости мигрени среди населения России, и в том числе по половому признаку, а также по численности работающих и неработающих пациентов;
- оценены основные показатели, характеризующие качество жизни (КЖ) больных мигренью, для анализа влияния болезни на различные составляющие КЖ при мигрени;
- проведён клинико- и фармакоэкономический анализ при мигрени для определения экономического бремени болезни с оценкой уровня и эффективности затрат на лечение мигрени;
- изучен зарубежный опыт организации медицинской помощи больным мигренью методом непосредственного наблюдения в клиниках Германии, Бельгии, Дании, Италии, США.
- обоснованы наиболее экономичные схемы лечения мигрени и определены пути снижения экономического бремени болезни на популяционном уровне;
- комплексно исследованы организационно-технологические процессы оказания медицинской помощи больным мигренью и дана оценка организации медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях; на основе выполненного исследования, а также с учётом зарубежного опыта разработаны предложения по оптимизации медицинской помощи больным мигренью;
- разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений;
- обоснована организационно-функциональная модель специализированного центра по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации пациентов с головными болями и, в том числе с мигренью.
Научно-практическая значимость
Исследования, проведённые в настоящей работе, могут стать основой для принятия программ повышения качества медицинской помощи больным мигренью, а также профилактики заболевания и пропаганды здорового образа жизни больных и защитных мер от факторов риска данного заболевания.
Полученная в ходе исследования информация об оценке общей заболеваемости мигренью в стране даёт возможность проводить сравнительный анализ распространённости мигрени в различных популяциях, и в том числе в России и других странах.
Проведенные исследования качества жизни больных мигренью позволили оценить влияние болезни на различные составляющие КЖ. Мониторинг физического, психологического и социального функционирования пациентов с получением дифференциальных и интегральных количественных показателей даёт возможность врачу на разных этапах вносить коррекцию в лечение больных, разрабатывать комплекс практических рекомендаций по обследованию и лечению больных мигренью с низким качеством жизни, которые включают проведение оптимальной терапии таких больных. Комплекс мероприятий по лечению мигрени включает наряду с традиционными целями — купированием и профилактикой приступов — дополнительные мероприятия, направленные на устранение основных факторов, определяющих низкий уровень качества жизни пациентов.
На основе проведенного анализа было установлено, что в России до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные проведению комплексного научного исследования по проблеме клинико-экономического анализа лечения мигрени. В этой связи, в данной работе рассмотрены вопросы, связанные с методологией проведения фармакоэкономических исследований при мигрени. На базе выполненного анализа, с учётом клинико-экономических особенностей рассматриваемого заболевания был осуществлён выбор основных видов фармакоэкономической оценки, которые целесообразно использовать при расчётах эффективности лекарственной терапии при мигрени.
Обоснована целесообразность использования при проведении фармакоэкономических исследованиях при мигрени методики по оценке стоимости заболевания («экономического бремени болезни»), а также методов анализа «стоимость- эффективность» и «стоимость- полезность».
При осуществлении фармакоэкономических исследований было установлено, что доля косвенных затрат при мигрени составляет, как правило, наибольший удельный вес в общих расходах, связанных с болезнью, так как мигренью болеют в основном люди относительно молодой возрастной группы населения, состоящей, главным образом, из активных трудоспособных лиц.
В процессе исследования определено количественное соотношение между прямыми и косвенными затратами на лечение мигрени отдельно для работающих и неработающих пациентов.
Результаты фармакоэкономического анализа лечения больных мигренью показывают, что в стратегии фармакотерапии важное место должны занимать средства превентивного ряда, использование которых наряду с лечебной эффективностью, несмотря на их высокую стоимость, дает существенные медицинские и медико-социальные преимущества, позволяющие компенсировать прямую стоимость лекарственных препаратов за счёт снижения косвенных затрат. Опираясь на результаты данной работы можно определить прогностические признаки развития мигрени, сравнить затраты понесенные обществом на лечение мигрени у нас в стране с исследованиями в других странах.
Результаты фармакоэкономических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности существенного снижения экономического бремени мигрени для страны. С той целью необходимо проведение эффективной антимигренозной терапии, которая позволит купировать приступы болезни, улучшить качество жизни больных и значительно уменьшить число дней нетрудоспособности работающих пациентов. Кроме того, необходимо осуществить ряд мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным мигренью.
Изучение и анализ зарубежного опыта показал, что лечение и профилактика головных болей является в развитых странах одной из приоритетных направлений развития общественного здоровья и здравоохранения. Изученные нами организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования системы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями (ГБ).
В результате исследования эффективности деятельности ряда зарубежных центров и клиник головных болей можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированных центрах. В данных центрах оказывается высококвалифицированная медицинская помощь для пациентов с тяжёлыми формами ГБ с применением современных уникальных и дорогостоящих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное качество диагностики, лечения и профилактики.
Благодаря деятельности специализированных центров головных болей значительно расширился спектр медицинских услуг населению, вырос уровень качества диагностики и лечения головной боли, внедрены новейшие эффективные технологии современных видов медицинской помощи, разработан и внедрён в практику мультидисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи пациентам с ГБ.
В настоящей работе впервые осуществляется комплексный подход и выработка стратегий по своевременной и дифференциальной диагностике мигрени и других форм головных болей, а также мер по профилактике приступов боли. Разработаны единые алгоритмы терапевтических мер на основе проведения клинико-экономических исследований и подбору наиболее рациональной и экономически целесообразной современной терапии с учётом стоимости данного заболевания. Научно-обоснованный в исследовании подход направлен на снижение тяжести течения мигрени, улучшение качества жизни больных с возможной адаптацией их к нормальному функционированию в обществе, а также на уменьшение экономического ущерба от данного заболевания.
Полученные в диссертации результаты могут стать основой для разработки перспективных мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи больным мигренью.
Прогностически представляется перспективным создание специализированных центров головных болей, в задачи которых входит профилактика, диагностика и лечение головных болей, а также организация учебно-методической работы по повышению квалификации врачей-неврологов. Эта деятельность направлена на пропаганду здорового образа жизни, организацию квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различного профиля с возможностью улучшения диагностики головных болей с использованием новейших диагностических технологий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Воздействие различных факторов на показатели качества жизни имеет прогностический характер и расширяет понятие о частичной утрате трудоспособности больных мигренью. Исследование дифференциальных и интегральных показателей качества жизни больных мигренью позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. У больных мигренью заболевание оказывает негативное воздействие на многие составляющие качества жизни:
- ограничение в физическом функционировании испытывают на себе 30% пациентов;
- ухудшение своей нормальной социальной деятельности отмечают 54% больных;
- ограничения профессиональной деятельности испытывают 58% пациентов.
Наибольшее влияние на показатели качества жизни (72% больных мигренью) оказало эмоциональное состояние пациента и его психологическая реакция на болезнь, которая проявляется беспокойством, угнетённостью, чувством страха, депрессией.
2. Мониторинг эмоциональной сферы больных мигренью позволяет прогнозировать результаты при длительном лечении больных, выявить и провести оценку основных показателей, характеризующих качество жизни (КЖ) больных мигренью, для анализа влияния болезни на различные составляющие КЖ при мигрени и корректировки лекарственной терапии с целью включения при необходимости в схему лечения препаратов, корригирующих психологический статус больных.
3. Оцененные и рассчитанные экономические потери, связанные с заболеваемостью мигренью, наносят существенный экономический ущерб обществу, вызывая потери ВВП в связи с недопроизведённой продукции из-за случаев временной нетрудоспособности, что определяет актуальность своевременной диагностики и лечения мигрени, а также наиболее важной составляющей лечебно-диагностического процесса — профилактику головных болей.
4. При лечении мигрени рекомендуется применение высокоэффективных (в ряде случаев дорогостоящих препаратов) превентивного ряда. Анализ «затраты- эффективность» выявил значительное преимущество данного метода лечения больных. При этом в качестве «единиц эффективности» принято количество предотвращённых приступов мигрени.
5. Взаимодействие врачей разных специальностей, преемственность курации больных головными болями на этапе первичной медицинской помощи (от участкового районного терапевта и врача общей практики) до специалиста — невролога по ведению пациентов головными болями в специализированном центре являются основой оптимизации медицинской помощи больным мигренью.
Для оптимизации лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным мигренью рекомендуется проводить также динамическую оценку качества жизни больного с учётом степени влияния заболевания на изменение показателей КЖ.
6. Создание региональных специализированных центров головных болей направлено на повышение качественного уровня организации квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, пропаганде здорового образа жизни, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различных уровней и профилей с возможностью улучшения ранней диагностики головных болей и адекватных методов лечения.
Применение в специализированных центрах ГБ высокотехнологичных методов диагностики и лечения обеспечивает права граждан на доступность квалифицированного медицинского обслуживания и права на высокий стандарт качества медицинского обслуживания независимо от рода занятий, социального положения и территориального местоположения исполнителей медицинских услуг в конкретном регионе России.
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты исследования внедрены при подготовке Методических рекомендаций «Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии», которые утверждены директором Департамента здравоохранения Правительства Москвы в 2003 году за № 32/33. Методические рекомендации предназначены для руководителей и специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, врачей- неврологов и клинических фармакологов.
В исследовании разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечения мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений, который внедрен в ряде ЛПУ г. Москвы.
С целью стандартизированного сбора информации для исследования качества больных мигренью, а также для проведения клинико-экономического анализа автором диссертации совместно с кафедрой неврологии лечебного факультета РГМУ впервые разработана анкета по оценке стоимости терапии мигрени. Был переведен и адаптирован международный опросник по диагностике и лечению головных болей для заполнения врачами общей практики и участковыми врачами-терапевтами, а также пациентами. Опросник создан в партнёрстве с Всемирной организацией здравоохранения, Международным сообществом головных болей, Европейской федерацией головных болей в рамках глобальной кампании по снижению бремени расходов на головные боли в мире под названием «Снижение бремени затрат».
Были переведены и адаптированы и другие опросники и дневники головных болей.
На базе ГКБ №31 г. Москвы проведена образовательная школа для больных головными болями с целью облегчения её диагностики, методов лечения и профилактики, а также образа жизни при головных болях.
Указанные материалы используются практическими врачами в лечебно-профилактических целях.
Разработанная модель специализированного центра головной боли и положение о региональном центре могут быть использованы в разных регионах Российской Федерации.
Данные, полученные в работе, были использованы при подготовке статей, монографии и докладов к международным и российским конференциям, семинарам и симпозиумам.
Апробация материалов исследования
Материалы исследования, основные положения, вынесенные на защиту и полученные результаты докладывались и обсуждались на отечественных и международных конференциях, симпозиумах и семинарах, в том числе:
- Всероссийской конференции по сомнологии (Москва, 1998);
- научно-практической конференции «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999);
- Третьей восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Москва, 2001);
- VIII Российском национальном неврологическом конгрессе, секции «Головная боль» (Казань, 2001);
- научной конференции Российской академии естествознания (Украина, Гурзуф, 2002);
- конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Москва, 2004);
- Фармакоэкономическом конгрессе (Москва, 2005);
- Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005);
- Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007» (Москва, 2007);
- IX Международном семинаре по головным болям (Дания, Копенгаген, 1998);
- X конгрессе Международного общества головных болей (США, Нью-Йорк, 2001);
- VII Международном конгрессе Европейской федерации головных болей (Нидерланды, Роттердам, 2004);
- XII- конгрессе Международного общества головных болей (Япония, Киото, 2005);
- VIII конгрессе Европейской Федерации головных болей (Испания, Валенсия, 2006);
- XIII конгрессе Международного общества головных болей (Швеция, Стокгольм, 2007);
- межвузовских симпозиумах и конференциях молодых учёных в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Российском государственном медицинском университете (Москва, 1998).
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены в порядке апробации на межкафедральной научно-практической конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики, кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения и кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2007).
По материалам исследования опубликовано 35 научных статей, в том числе, монография, методические рекомендации, из них 7 статей в журналах, включенных в перечень ВАК РФ, 9 в зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация изложена на 287 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 5-ти глав с изложением результатов исследования, заключения, выводов, предложений и приложения.
Библиографический указатель содержит 162 источника, в том числе 162 научных публикации, из них 117 отечественных и 45 иностранных авторов. В работе использовано 19 нормативно-правовых источников. Текст диссертации иллюстрирован 28 рисунками и схемами и 38 таблицами.
Общая клиническая характеристика больных мигренью
Важнейшей характеристикой мигрени является то, что она носит паро-ксизмальный характер. Четко определяемые атаки разделяются интервалами, свободными от головной боли.
Приступы мигрени характеризуются частотой, продолжительностью и интенсивностью. Кроме того, мигрень характеризуется такими показателями, как односторонний или двусторонний характер боли, распределение болевых зон в области головы, характер боли, время возникновения приступов (днем, во время ночного сна и при пробуждении утром), а также провоцирующие и облегчающие боль факторы.
Высокая распространенность мигрени среди населения, особенно у людей молодого, трудоспособного возраста, социально экономические последствия, вызванные данным заболеванием, а также нерешенные вопросы диагностики и лечения мигрени вызывают большой научно-практический интерес к этой проблеме.
Как показывает проведенный в главе 1 анализ, за последние годы в России и за рубежом проведены глубокие исследования по клинической оценке больных мигренью для лечения и профилактики данной болезни.
В то же время, по нашему мнению, недостаточно полно исследованы вопросы, связанные с особенностями клинической картины болезни в зависимости от основных характеристик мигренозных приступов во взаимосвязи со временем их возникновения.
Кроме того, требуют дальнейшего изучения вопросы качества жизни больных мигренью как основного показателя здоровья и необходимой составляющей фармакоэкономических расчетов и важного критерия эффективности лечения. По литературным данным, наиболее частыми формами головных болей являются мигренозная головная боль (мигрень) и головная боль напряжения (ГБН). На долю мигрени приходится 19%, а на ГБН — 24% в структуре общей заболеваемости популяции больных головными болями. К врачам за медицинской помощью не обращаются 47% людей, страдающих головными болями. Распространенность мигрени в популяции составляет 17-20 случаев на 100 человек. При этом средняя длительность болезни составляет 20 лет (максимум — 50 лет), а средний возраст дебюта составляет 16,9 лет (максимум — 46 лет).
В проведенном нами исследовании была определена взаимосвязь между клинико-психологической характеристикой и временем возникновения приступов мигрени. Установлено, что у большинства больных из группы с высокой депрессией приступы мигрени возникают исключительно во время ночного сна. Присоединяясь к мигрени, депрессия становится предпосылкой для развития нарушений ночного сна, трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна и существенного ухудшения качества жизни больных.
По результатам исследования также установлено, что у больных мигренью расстройства сна встречаются как в болевом, так и в безболевом периодах и проявляются в наличии выраженных активационных сдвигов в предприступный период. При этом приступы мигрени сна протекают тяжелее, чем приступы бодрствования.
По результатам исследования, составлено распределение больных мигренью по длительности заболевания (см. таблицу 3.1).
По нашим данным, различают мигрень без ауры — 78% (простая мигрень); мигрень с аурой (классическая) —- 14%; неопределенные, атипичные (неклассифицированные) формы мигрени — 8%.
Наследственный анамнез болезни выявлялся у 63% больных по материнской линии, заболевание передавалось преимущественно от матери и от бабушки. Средняя частота приступов мигренозной боли составляет 3,8 в месяц, минимум — 0,5 и максимум — 20 в месяц.
Средняя продолжительность приступа боли была от 3 до 70 часов. 64% больных имеют гемикраническую (двустороннюю) локализацию боли, а чередование сторон наблюдалось у 36% больных. Следует отметить, что практически всегда больные показывали на преимущественно болевую сторону (либо левую, либо правую).
Методология проведения фармакоэкономических исследований при заболеваниях мигренью
Важность проведения клинико-экономических исследований, посвященных поиску методов профилактики и лечения мигрени, связана с целесообразностью минимизации затрат и достижения максимальной эффективности лечения данного заболевания. Необходимой составляющей клинико-экономических расчетов и критерием эффективности лечения является качество жизни, обусловленное состоянием здоровья пациента.
В 2003 г. Департаментом здравоохранения правительства г. Москвы были утверждены Методические рекомендации № 32/33 об общих принципах проведения клинико-экономических исследований в неврологии (составители: Е.И. Гусев, Ю.Б. Белоусов, А.Н. Бойко, М.Ю. Татаринова, И.В. Фокин и др., 2003). В рассматриваемом документе даны рекомендации по методологии подбора информации при клинико-экономических исследованиях неврологических заболеваний, в том числе мигрени. Данная методология предусматривает: - анкетирование больных мигренью с использованием вопросников (по особенностям клинического течения болезни и фармакоэкономики, оценке качества жизни); - сбор статистической и экономической информации из медицинских учреждений и страховых медицинских организаций (СМО) по рассматриваемой проблеме; - статистический анализ и математическое моделирование. Мигрень является хроническим заболеванием, поэтому вид клинико экономического анализа прежде всего зависит от выбранной протяженности периода наблюдения и сбора информации. Даже при изучении острых состояний, таких как приступ мигрени, как правило, требуется достаточно про должительный период наблюдения для анализа значений побочных эффектов терапевтического лечения и расчёта вероятности повторения мигренозного приступа. При исследовании эффективности нового лекарственного средства в неврологии рекомендуется проводить его сравнение со следующими данными: - с отсутствием лечения или с плацебо на ранних стадиях развития неврологического заболевания. Однако этот способ невозможно применять при прогрессирующих хронических нарушениях или состояниях, представляющих реальную угрозу для здоровья пациента; - со стандартными формами лекарственных средств, например, при использовании более удобных путей введения, пролонгированных или быстрорастворимых форм; - с препаратом из той же фармакологической группы, который ранее использовался в практике лечения; - с лекарственным средством из других групп, наиболее распространенным на данном этапе развития медицины (т.е. с «типичной практикой»); - с лечебной технологией, использование которой наиболее эффективно и обосновано на данном этапе («золотой стандарт»). Выбор метода клинико-экономических исследований при неврологических заболеваниях основан на критериях эффективности, которые исследователь выбирает в соответствии с поставленными перед ним задачами. Целью клинико-экономического исследования в невропатологии, как правило, является определение наиболее действенной и в то же время экономически выгодной лечебной тактики. Лечебная альтернатива обычно представляет собой сравнение исследуемой лечебной технологии с уже существующей практикой. Лечебной альтернативой может быть так называемая «минимальная практика», а также альтернатива «не делать ничего». Однако последний вариант лечебной альтернативы, как правило, неприемлем при проведении анализа больных мигренью. Наиболее часто используемым вари антом лечебной альтернативы является сравнение исследуемого метода терапии с уже существующей практикой. При фармакоэкономическом анализе больных с неврологической патологией не всегда возможно использование «конечных точек» из-за значительной продолжительности заболеваний (3-5 лет и более). В этих случаях целесообразно применение так называемых косвенных («суррогатных») клинических «точек», в роли которых могут выступать динамика клинических симптомов, динамика лабораторных и инструментальных методов обследования, но которые соотносятся с «конечной точкой». Определение «суррогатных» и «конечных точек» чаще всего дается следующее: это любые лабораторные исследования или данные, которые используются в качестве основы для-клинического выражения «конечной точки» и определяются через самочувствие больного, его функциональную активность и выживаемость. Изменения «суррогатной точки» под влиянием терапии отражают изменения в клиническом выражении «конечной точки». Для определения адекватности «суррогатной точки» учитывают следующее: - она удобна для изучения, проста и доступна для оценки, имеет большую частоту развития, чем «конечная точка»; - она имеет прямое отношение к патофизиологии заболевания, т.е. от-ражает активность патологического процесса; - она имеет тесную взаимосвязьх реальной «конечной точкой» в количественном и качественном отношении; - ее изменения должны быть пропорциональны и параллельны изменениям реальной «конечной точки» так, что эти изменения могут быть предиктором клинического эффекта. Проблема клинико-экономического анализа эффективности подбора различного вида рациональной терапии мигрени является наиболее актуальной и отражает влияние выбранной терапии на качество жизни пациентов в целом. На первый план выдвигается стратегия рационального использования средств, основанная на сопоставлении затрат на фармакологические препара ты и результатах их использования в связи с дороговизной многих современных препаратов и ограничением финансирования здравоохранения. Экономический анализ позволяет установить клинические и экономические преимущества лекарственных средств и схем проводимой фармакотерапии различных заболеваний. Мы провели клинико-экономические исследования по вопросам, связанным с решением проблемы эффективности выбора различного вида терапии в лечении мигрени, и обосновали методические подходы к оценке затрат на оказание медицинской помощи больным при заболевании мигренью. Также был проведен расчет затрат на лечение для экономического обоснования рациональной медикаментозной терапии при мигрени. Задача экономического анализа состояла в определении, выявлении критериев, полезных для принятия решения о целесообразном распределении ограниченных ресурсов для терапевтических вмешательств, и в экономической оценке затрат и результатов. Фармакоэкономика — это та материальная область, без которой невозможно было бы само существование медицины. Это доказательство того, что врач, хотя ничего и не производит, но используя свой опыт и квалификацию, играет немаловажную роль в сохранении как здоровья людей, так и их материальных благ.
Общие направления организации медицинской помощи при головных болях
В системе здравоохранения проблемы управления и организации медицинской помощи населению являются основополагающим условием эффективного использования кадровых и материальных ресурсов, достижения оптимальных результатов при наименьших затратах финансовых затратах.
Проблеме совершенствования организационных форм управления медицинской помощи населению посвящены труды ведущих специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения (Щепин О.П., 2002; Лисицын Ю.П., 2002;. Вялков А.И., 2001, 2005, 2006; Стародубов В.И. и др., 2003, 2006; Денисов И.Н., 2006, 2007; Комаров Ю.М., 1997, 2002, 2003; Кучеренко В.З., 1996, 1997, 2005, 2006; Линденбратен А.Л., 2005, 2006; Щепин В.О., 2003, 2005; Семенов В.Ю., 2002; Алексеева В.М., 2006; Решетников А.ВЬ 2002; Степанов В.В., 2006, и др.).
Анализируя «Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ», ряд авторов приходят к выводу, что новая правовая база, ставшая объективной реальностью, законодательно выделяет 3 сосуществующих системы здравоохранения: государственную, муниципальную, частную. Отмечая принципиальную новизну этого положения, авторы подчеркивают, что речь идет, тем не менее, о единой в стране системе здравоохранения, имеющей три направления и три организационные формы обеспечения населения медицинской помощью, действующие на единой законодательной и нормативной основе. Организационное разнообразие в здравоохранении позволяет сконцентрировать усилия каждого уровня на определенной области здравоохранительной деятельности и, с одной стороны, создает условия для лучшего обеспечения потребности граждан в медицинской помощи, а с другой — условия для конкуренции в предоставлении гражданам медицинских услуг, т. е. закладывает основы рыночного механизма в здравоохранении (Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1994 г.).
Сложность и комплектность системы здравоохранения в нашей стране вызывает необходимость постоянного совершенствования ее структуры и методов управления, а также развития организационных технологий.
Терминологически понятие «Организационные технологии здравоохранения» сформулировал Ю.И. Кальфа (2000) как совокупность стратегических, тактических и оперативных процессов, включающих в себя систематически применяемые методы, действия, правила, процедуры, технические приемы руководства, управления и организации, осуществляемые на макро-, мезо- и микроуровнях системы охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению.
Филатовым В.Б., Кальфой Ю.И., Погореловым Я.Д., Жиляевой Е.П. в работе «Организационные технологии в здравоохранении» (Под науч. ред. В.Б. Филатова. — М: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 2001 г. — 108 с.) предложена логически обоснованная общая классификация организационных технологий (см. таблицу 5.1), которая в известной мере отражает сложный комплекс макроэкономических, микроэкономических, стратегических, тактических, организационных и текущих чисто технологических управленческих проблем, возникших в начале нового тысячелетия перед здравоохранением РФ.
Приведенная в таблице примерная классификация организационных технологий представляется применимой к различным сферам деятельности, в том числе к сектору здравоохранения.
Авторы определяют термин «Организационные технологии» как одну из разновидностей технологий, непосредственно связанную не столько с технически аспектами какого-либо вида деятельности, сколько с решением управленческих проблем и организацией работы. В этом отношении организационно технологии отличаются от производственных. ния головной боли в структуру первичного звена медицинской помощи должна быть целью политики здравоохранения, как на государственном, так и на муниципальном уровнях. Однако эта мера требует значительных затрат на обучения медперсонала особенностям диагностики и лечения головных болей. Курсы обучения для врачей, медсестер и социальных работников должны проводиться отдельно. Предпочтительно, чтобы такие курсы проводились неоднократно с целью постоянного повышения квалификации медперсонала. Во многих случаях невыполнение данного условия приводит к тому, что оказываемая помощь не является эффективной.
Возможности диагностики и лечения некоторых видов головной боли в медицинских учреждениях по оказанию первичной помощи ограничены. Для лечения тяжелых случаев и при необходимости доступа к диагностической и технической экспертизе требуется обращение в учреждения вторичного звена медицинской помощи. Некоторые медицинские услугу могут быть оказаны в областных больницах, которые формируют часть общей медицинской системы. В стандарт вторичного звена входят также стационары, как специализированные, так и общемедицинского профиля, отделения неотложной помощи и амбулаторные отделения. Оказываемые услуги включают консультацию специалиста, диагностические методики, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ) и компьютерная томография (КТ), плановую амбулаторную и неотложную помощь, госпитализацию, интенсивную терапию, составление плана лечения для первичного звена медицинской помощи, междисциплинарное лечение головных болей и программы реабилитации. Эти услуги требуют адекватного количества специалистов общего и специального профиля, которые также могли бы проводить обучение персонала первичного звена медицинской помощи.
Организационные технологии медицинской помощи при головной боли
Организация медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями (ГБ), и в том числе мигренью, в развитых странах осуществляется с применением различных организационных технологий как в государственных, так и в частных лечебно-профилактических учреждениях.
Нами был, в период стажировок и научных командировок, исследован процесс организации медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ, в том числе, мигренью, в некоторых странах Европы и в США.
Так в процессе стажировки в медицинских учреждениях в странах Европы (Германия, Италия, Бельгия) был проведен анализ опыта работы по оказанию медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, в ряде больниц (госпиталей) и клиник, а также в специализированных центрах ГБ. Результаты исследований приводятся в данном разделе.
При подготовке материалов для этого раздела использована информация, полученная в ходе проведения интервью с международными экспертами по ГБ в процессе участия в международных симпозиумах по ГБ (Дания, США, Швеция и др. страны), а также научные публикации по теме (методология исследования представлена в главе 2).
В разных странах организация медицинской помощи больным, страдающим головными болям, и, как и система здравоохранения, имеет свои национальные и медико-технологические особенности.
Так, например, В Северной Европе, особенно в Скандинавии и Англии, общественное здравоохранение организовано как социально управляемая система, где наиболее значительные расходы на здравоохранение оплачиваются государством. Частные клиники головной боли редки, и больные проходят лечение в государственной системе здравоохранения. Большинство из них на первом этапе проходят лечение у своих врачей общей практики. Эта система является эффективной как для общества, так и для большинства пациентов. В Дании 32% взрослого населения получает связанные с головной болью консультации у своих терапевтов, 16% — у специалистов-неврологов и 3% госпитализируются в связи с ГБ. В Англии применяется трехуровневая система лечения головной боли. Большинство пациентов направляется терапевтом (уровень 1) к специалисту-неврологу или к врачу общей практики со специализацией в области ГБ (уровень 2), а затем — в специализированный центр ГБ или неврологическое отделение со специализаций в области ГБ (уровень 3). Для пациентов с хроническими головными болями и осложнениями ГБ может оказаться весьма затруднительным диагностирование или лечение из-за сопутствующих патологических процессов, проблем с лекарственными препаратами или отсутствием специальных процедур диагностики или лечения. Поэтому в последние десятилетия специалистами по ГБ созданы специализированные клиники и центры головной боли. В клиниках и центрах ГБ при лечении головных болей широко используется мультидисциплинарныи подход, при котором оказание медицинской помощи осуществляется комплексной бригадой специалистов-медиков. При этом в странах Европы и США в настоящее время наблюдается повышение интереса к мультидисциплииарным клиникам головной боли в связи с существенным глобальным бременем ГБ не только для отдельных пациентов и их семей, но и для общества из-за огромных прямых и косвенных расходов на лечение. Результаты изучения опыта деятельности центров ГБ показали, что модель лечения заболевания, использующая мультидисциплинарную бригаду, улучшила индивидуальное лечение пациентов и результаты для тех, у кого были комплексные хронические головные боли. Мулътидисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи обусловлен особенностью головной боли. Многие хронические ГБ неоднородны и сложны и связаны с потерей трудоспособности и плохим качеством жизни. Соответствующий диагноз ГБ и определение правильного лечения здесь очень важны, поскольку клиническая картина, ход развития и реакция на лечение для разных первичных ГБ неодинаковы. Вторичные ГБ требуют услуг таких специалистов, как нейрохирурги, оториноларингологи и офтальмологи. Медицинские и психические сопутствующие нарушения, а также злоупотребление лекарственными препаратами и слабые способности к психологической адаптации усложняют нарушения. Нужды многих пациентов с хронической ГБ действуют длительное время, являются сложными и трудными для диагностики и лечения одного врача. Бригада специалистов-медиков с опытом в различных областях клинической диагностики, фармакотерапии, поведенческой и психологической терапии, диетического консультирования и психосоциологии, работающая как одна команда, может достичь намного лучших результатов. Исследования, проведенные мультидисплинарными клиниками, указывают на то, что такой подход оказывается самым плодотворным. Результаты проведенного нами анализа зарубежного опыта показали, что большинство пациентов с ГБ проходят лечение в специализированных центрах и клиниках амбулаторно. Для некоторых пациентов, имеющих тяжелые формы ГБ, требуется госпитализация, при этом при определении соответствующего метода лечения учитывается ряд факторов. Эти факторы включают в себя; (1) неподатливость боли лечению; (2) упорство пациента и ГБ в отношении установленных режимов- профилактического лечения; (3) медицинская стабильность пациента; (4) наличие сопутствующего медицинского заболевания; (5) наличие ГБ в связи со злоупотреблением лекарственными препаратами и с проблемами с наркотической зависимостью; (6) пси 173 хологические и психические сопутствующие нарушения и (7) необходимость контроля за пациентом во время лекарственной терапии. Тяжесть заболевания не только госпитализированных пациентов с ГБ, но и тех, которые наблюдаются и проходят амбулаторное лечение, может быть связана с сопутствующими медицинскими и психическими заболеваниями. Эти сопутствующие медицинские проблемы могут оказать воздействие на эффективность лечения головной боли.
Частота такой ситуации была продемонстрирована в исследовании, проведенном с нашим участием. Это исследование, проведенное на 846 пациентах с мигренью при соответствующем контроле, выявило, что у 25% пациентов с мигренью имеется хотя бы одно сопутствующее заболевание по сравнению с контрольной группой. На пациентов с мигренью при ежедневных или почти ежедневно сильных ГБ в комбинации с сопутствующими заболеваниями затрачивалась значительная доля прямых расходов на лечение. По оценкам экспертов только на 20% населения с мигренью приходится свыше 75% потерянных рабочих дней из-за мигрени.
Фундаментальное ретроспективное исследование установило, что на пациентов с мигренью приходится больше амбулаторных визитов и посещений отделения скорой помощи. Такие больные чаще подвергались госпитализации. Кроме того, они несли значительно более высокие расходы на медицинское обслуживание. Значительная доля этих повышенных затрат связана с основными депрессивными симптомами и другими сопутствующими нарушениями, а также с бессонницей, стрессовыми или травматическими событиями и травмами головы.
В исследовании Виллареаля проведено сравнение пациентов крупного центра ГБ, которые были госпитализированы для лечения ГБ, с теми, которые не были подвержены госпитализации. У госпитализированных пациентов с ГБ оказались более высокие уровни тревоги, депрессии, более сильные боли и более высокая частота применения анальгетиков.
