Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Этапы исследования 43
2.2. Характеристика исследовательского поля 45
2.3. Клинические методы исследования 46
2.4. Социологические методы исследования 48
ГЛАВА 3. Собственные результаты и обсуждение 52
3.1. Взрослые ортодонтические пациенты как социальная группа: медико-социальные характеристики 52
3.2. Качество жизни взрослых ортодонтических пациентов как предмет социологического анализа 65
3.3. Медико-социальные методы минимизации рисков рецидива патологии в ретенционном периоде ортодонтического лечения 89
Заключение 102
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список сокращений и условных обозначений по
Список литературы
- Характеристика исследовательского поля
- Социологические методы исследования
- Качество жизни взрослых ортодонтических пациентов как предмет социологического анализа
- Медико-социальные методы минимизации рисков рецидива патологии в ретенционном периоде ортодонтического лечения
Характеристика исследовательского поля
Из 500 человек, обратившихся за стоматологической помощью в клиники Волгограда, 125 (25%) не имели зубочелюстных аномалий и деформаций, у 375 (75%) выявлена ортодонтическая патология. Среди них 113 человек (22,6% от общего числа обследованных) имели дистальную окклюзию (II класс по Энглю), 21 (4,2%) - мезиальную окклюзию (III класс по Энглю), 34 (6,8%) - перекрестную окклюзию (I класс по Энглю), 68 (13,6%) - глубокую окклюзию (I класс по Энглю), 38 (7,6%) - вертикальную дизокклюзию (I класс по Энглю). У 80 человек (16%) были выявлены аномалии и деформации зубных рядов (I класс по Энглю), у 21 (4,2%) - аномалии отдельных зубов (I класс по Энглю). Один и более удаленных зубов имели 345 пациентов (69 %), у 41 из них (8,2%) наблюдался феномен Попова-Годона. У 47 человек (9,4%) были диагностированы явления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (рис. 2).
Отдельно были обследованы взрослые пациенты, обратившиеся за ортодонтической помощью; у них были выявлены следующие зубочелюстные аномалии и деформации. Из 500 пациентов 155 (31% от общего числа обследованных) имели дистальную окклюзию (II класс по Энглю), 20 (4%) -мезиальную окклюзию (III класс по Энглю), 50 (10%) - перекрестную окклюзию (I класс по Энглю), 95 (19%) - глубокую окклюзию (I класс по Энглю), 15 (3%) -вертикальную дизокклюзию (I класс по Энглю). У 148 человек (29,6%) были выявлены аномалии и деформации зубных рядов (I класс по Энглю), у 17 (3,4%) -аномалии отдельных зубов, относящиеся к I классу по Энглю (рис. 3). 95 пациентов (19%) имели один и более удаленных зубов, феномен Попова-Годона наблюдался у 30 из них (6%). У 32 пациентов (6,4%) были диагностированы явления дисфункции ВНЧС (рис. 3). Дисфункции височно-нижнсчслюстної о сустава
Распределение ортодонтической патологии по классам Энгля. Результаты исследования возрастных и тендерных характеристик взрослых ортодонтических пациентов. Из 500 пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью в клиники Волгограда, 357 человек (71,4%) имели возраст от 18 до 24 лет включительно. К возрастной группе от 25 до 39 лет относился 121 пациент (24,2%), 14 (2,8%) - к возрастной группе от 40 до 54 лет, 8 (1,6%) - к возрастной группе 55 лет и старше. Среди ортодонтических пациентов было 364 женщины (72,8%) и 146 мужчин (27,2%). В возрастной группе от 18 до 24 лет было 242 женщины и 115 мужчин, от 25 до 39 лет 91 женщина и 30 мужчин, от 40 до 54 лет 13 женщин и 1 мужчина. В возрастной группе от 55 лет и старше были только женщины - 8 человек (рис. 5).
Большинство взрослых пациентов, обращающихся за ортодонтической помощью, обычно руководствуются собственным желанием. Однако желание это не всегда четко выражено, на самом деле у многих пациентов имеется целый ряд скрытых мотиваций. Выявление на этапе диагностики истинных причин, по которым пациент хочет пройти ортодонтическое лечение, является важным моментом в планировании объема ортодонтического вмешательства, позволяющим свести к минимуму риск возникновения ситуации, в которой ожидания пациента от лечения могут не оправдаться. Процент пациентов, неудовлетворенных качеством полученных в ходе лечения результатов, остается на сегодняшний день достаточно высоким. 274 человека из числа опрошенных (54,8%) ранее уже проходили курс ортодонтического лечения. В необходимости проводимого ортодонтического лечения были уверены 212 пациентов (42,4%), так как считали, что имеющаяся патология окклюзии значительно снижает их качество жизни. Также были уверены в необходимости лечения 260 пациентов (52%), но полагались при этом на мнение врача. Сомневаются в необходимости проводимого лечения 15 пациентов (3%). Еще 13 человек (2,6%) затруднились ответить на вопрос (рис. 6).
Уверенность пациентов в необходимости проведения ортодонтического лечения. Причинами повторного обращения были следующими (рис. 7). У 67 пациентов (24,5%) - неудовлетворенность результатом предыдущего лечения. 54 х пациентов (19,7%) результат лечения устраивал, но возник рецидив патологии. Еще 153 человека (55,8%) по разным причинам предыдущее лечение не окончили. Причины повторного обращения за ортодонтическим лечением. Однако даже среди пациентов, удовлетворенных ортодонтическим лечением, в ряде случаев отмечаются признаки рецидива патологии в ретенционном периоде лечения. Нами были опрошены 60 таких пациентов, ранее прошедших курс ортодонтического лечения брекет-системой и положительно оценивающих его общий результат. Среди них 75% отметили, что результат ортодонтического лечения соответствовал их ожиданиям, 25% - результат был лучше ожидаемого. Улучшение улыбки отмечали 95% опрошенных, улучшение лицевых признаков (фас, профиль) - 35%, 65% из них связали успешность проведенного лечения с четкостью выполнения всех рекомендаций врачей, 25% - с качеством ортодонтической аппаратуры, еще 30% - с профессионализмом врача. Однако лишь 40% пациентов отметили отсутствие изменений в положении зубов на момент опроса. У 30% пациентов имелось смещение отдельных зубов, у 5% - изменения окклюзии. Еще 25% пациентов на вопрос не ответили. Связывают имеющиеся изменения с частой поломкой ретенционных аппаратов 15% пациентов, еще 10% - с неявкой на профилактические осмотры (рис. 8).
Социологические методы исследования
Основным требованием оценки КЖ в клинических исследованиях является ее всесторонность, что обеспечивается применением нескольких инструментов -в частности, комбинации общего и специального опросников КЖ. Применение специального опросника обусловлено необходимостью в большей степени учесть всю симптоматику заболевания во взаимосвязи с параметрами качества жизни.
Ортодонтическая патология обладает рядом специфических симптомов, оценка которых необходима для более полной характеристики качества жизни взрослых ортодонтических пациентов. Нами была проведена систематизация основных жалоб пациентов, имеющих ортодонтическую патологию (табл. 6). Таблица 6.
Основные жалобы, выявленные у взрослых ортодонтических пациентов при клиническом обследовании. №п/п Группа жалоб Характеристика жалоб 1. Окклюзионные нарушения Деформации и дефекты зубных рядов, патологическая стираемость зубов, кариес зубов, некачественное ортопедическое лечения 2. Жевательные функции Трудности в откусывании и разжевывании жесткой пищи, болезненность зубов при приеме пищи, недостаточное пережевывание пищи 3. Физическое состояние Болезненность во рту, кровоточивость десен, запах изо рта, проблемы с пищеварением, хруст и боли в области ВНЧС, затрудненное открывание рта, нарушение произношения отдельных звуков 4. Психоэмоциональное состояние Общий дискомфорт, подавленность состояния, снижение работоспособности, чувство тревоги, неуверенность в себе 5. Эстетика Неудовлетворенность эстетикой зубных рядов, лица, попытки скрыть дефект зубных рядов (специфическая мимика) Изучение данных жалоб позволило их детализировать, формализовать и использовать при модификации специального опросника A New Questionnaire to Assess Health-Related Quality of Life Before and After Surgical Orthodontic Treatment, разработанного Eva M. Berka (Canada, 2004).
Данный опросник состоит из 34 вопросов, сгруппированных в 5 секций. Для каждого вопроса предлагается выбрать 1 из 4 вариантов ответов: "Never" ("Никогда"), "Sometimes" ("Иногда"), "Often" ("Обычно"), "All the time" ("Всегда"), а также указать насколько это беспокоит респондента - "Not at all" ("Нисколько"), "A little" ("Незначительно"), "Quite a bit" ("Немного беспокоит"), "Vary much" ("Очень сильно").
Вначале был произведен перевод опросника на русский язык. На первом этапе два независимых русскоязычных переводчика произвели перевод данного опросника с английского языка на русский. Полученные ими варианты перевода сравнивались между собой обоими переводчиками, в результате чего была получена согласованная предварительная русскоязычная версия. Эту версию вновь перевели на английский язык и сравнивали с первоначальным вариантом опросника два независимых англоговорящих переводчика. На основании данного сравнения были внесены соответствующие стилистические изменения в русскоязычную версию опросника.
Затем из полученного варианта опросника были удалены вопросы, относящиеся непосредственно к хирургическому ортодонтическому лечению, и добавлены вопросы, сформулированные на основании систематизации основных жалоб пациентов, имеющих ортодонтическую патологию, и представляющих на наш взгляд важность при оценке параметров их КЖ. Также в модифицированной версии опросника мы отказались от предложенной в его исходном варианте оценки степени обеспокоенности пациента по каждому из вопросов опросника, так как на наш взгляд это усложняет выбор ответа на вопросы и увеличивает время заполнения опросника. На каждый вопрос предлагается выбрать один из пяти вариантов ответов: "Никогда", "Редко", "Иногда", "Часто", "Всегда".
Опросник для оценки качества жизни взрослых ортодонтических пациентов предназначен для самостоятельного заполнения больным. Он состоит из 30 вопросов, разделенных на 5 шкал: - жевательные функции (6 вопросов); - физическое состояние (9 вопросов); - психологическое состояние (6 вопросов); - социальное взаимодействие (4 вопроса); - эстетические функции (5 вопросов). Все вопросы касаются здоровья больного в течение последних четырех недель.
Данные, полученные при ответах респондентов, проходили процедуру шкалирования (перевод необработанных данных в баллы качества жизни). Результаты по каждой шкале выражаются в баллах. Варианты ответов на вопросы составлены таким образом, что по каждой из шкал наивысший балл соответствует лучшим показателям качества жизни.
Было проведено пилотное тестирование опросника с участием взрослых
ортодонтических пациентов. В ходе тестирования определялась правдоподобность опросника, ясность и приемлемость его вопросов. Пациенты отмечали, встречались ли им непонятные, трудные или не вполне этичные вопросы. Результаты пилотного тестирования показали, что в целом все вопросы и варианты ответов были корректны, понятны пациентам, не вызывали при чтении особых затруднений. На заполнение опросника больным требовалось в среднем 5-7 минут. Достоверность опросника рассматривали в соответствии с алгоритмом проведения валидации - схема 164.
С учетом результатов пилотного тестирования формировалась окончательная версия опросника. Для определения его надежности были использованы два основных метода ее оценки: определение его внутреннего постоянства с помощью вычисления а-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника, а также оценка воспроизводимости методом тест-ретест.
Для групповых исследований значение а-коэффициента Кронбаха должно быть больше 0,7, а оптимальным считается значение 0,85 (Davies A. et al., 1981). Из таблицы 7 видно, что для всех шкал опросника данный показатель 0,7, что свидетельствует о его надежности.
Качество жизни взрослых ортодонтических пациентов как предмет социологического анализа
Из параметров шкалы ФС наиболее беспокоили пациентов перед лечением кровоточивость десен и невозможность хорошо прочистить зубы, в меньшей степени проблемы с пищеварением, запах изо рта, боли во рту, сложности с произношением тех или иных звуков. В то же время нарушения чувствительности в области губ и полости рта, боли и хруст в ВНЧС, затруднения в открывании рта пациенты с ортодонтической патологией испытывали лишь незначительно чаще, чем пациенты КГ. По показателям ПС больше всего пациентов беспокоило то, что они выглядят хуже, чем другие. Чаще, чем пациенты КГ они испытывали смущение, неуверенность в себе, опасения по поводу сниженных жизненных возможностей. В то же время пациенты, имеющие ортодонтическую патологию, лишь незначительно реже ощущали себя менее здоровыми чем другие люди, и не испытывали затруднений в выполнении повседневной работы. Анализ шкалы СВ показал, что пациенты с ортодонтической патологией значительно чаще испытывают дискомфорт, находясь в центре внимания, чем пациенты КГ, чаще волнуются перед встречей с новым человеком, беспокоятся о том, что их могут негативно обсуждать, испытывают зависимость от того, что подумают другие люди. Они значительно чаще скрывали улыбку, расстраивались из-за неправильного расположения зубов, беспокоились о том, что неправильный прикус ухудшает их внешний вид, были недовольны тем, как выглядит их профиль, эстетикой своего лица (шкала ЭФ).
После полной фиксации брекет-системы наблюдалось выраженное снижение показателей КЖ по шкалам ЖФ и ФС. При этом больше всего пациентов беспокоили затруднения при откусывании и разжевывании жесткой пищи, застревание пищи между зубами, необходимость выбора более мягких пищевых продуктов, боли и нарушения чувствительности в области губ, челюстях, во рту, затруднения хорошо прочистить зубы. По шкалам ПС, СВ и ЭФ в целом наблюдался рост показателей КЖ. Так, улучшились практически все показатели КЖ шкалы ПС. Возросли все показатели шкалы СВ. По шкале ЭФ также наблюдался рост показателей КЖ, не смотря на частые опасения пациентов перед началом ортодонтического лечения по поводу ухудшения эстетики, связанного с фиксацией брекет-системы. Пациенты стали меньше расстраиваться из-за неправильного положения зубов, реже скрывать улыбку, чаще были довольны эстетикой своего лица и тем, как выглядит их профиль. В то же время анкетированные стали несколько чаще беспокоиться о том, что неправильный прикус ухудшает их внешний вид.
Анкетирование пациентов перед снятием брекет-системы (ТШ) выявило практически полную нормализацию показателей КЖ у взрослых ортодонтических пациентов. Лишь по шкале ЭФ сохранялись статистически значимые различия показателей КЖ у пациентов основной и контрольной групп. Суммарный балл по опроснику в ходе ортодонтического лечения повышался (табл. 3.1).
Медико-социальные методы минимизации рисков рецидива патологии в ретенционном периоде ортодонтического лечения. Для исследования возможностей снижения рецидива ортодонтической патологии нами было отобрано 60 взрослых пациентов, отвечающих критериям включения и находящихся на завершающем этапе коррекции ортодонтической патологии. Им было предложено провести комплекс предложенных нами мероприятий, направленных на коррекцию окклюзионных взаимоотношений на завершающем этапе лечения брекет-системой, а также применить предложенную нами комбинацию ретенционных аппаратов. На основании этого были выделены 2 группы пациентов. В I группу вошли 15 пациентов, давших свое согласие на проведение предложенных нами лечебных мероприятий. Во II группу вошли 45 пациентов, ортодонтическое лечение которых было завершено традиционно. Среди них было выделено 3 подгруппы по 15 человек в каждой, в зависимости от выбранного ретенционного аппарата (табл. 4).
Комплекс предложенных нами мероприятий, направленных на улучшение стабильности ортодонтического лечения, включал в себя следующие мероприятия. У пациентов, заканчивающих ортодонтическое лечение и готовых по результатам визуальной, биометрической оценки и контроля окклюзии при помощи копировальной бумаги к снятию брекет-системы, проводилось дополнительное исследование окклюзии в аппарате T-Scan. Анализировались следующие параметры: вектор силовой нагрузки, время закрывания рта (максимальное волевое смыкание зубных рядов), равномерность распределения силовой нагрузки по зубному ряду, наличие «суперконтактов». У тех пациентов, чьи показатели значительно отличались от нормы, производилась замена одной или обеих дуг на D-Rect сечением .017х.022 или .019х.025 (в зависимости от использованной брекет-системы) и назначалась эластическая межчелюстная тяга с учетом полученных данных. Через 2 месяца окклюзия пациента исследовалась повторно, после чего в случае улучшения назначалось снятие брекет-системы. При необходимости производилось пришлифовывание «суперконтактов» по методике Дженкельсона. После снятия брекет-системы пациентам фиксировали на обе челюсти лингвальные ретейнеры, изготовленные из дуг D-Rect .017х.025 (ретейнеры фиксировались на 13,12,11,21,22,23 и 43,42,41,31,32,33 зубы). Кроме того, пациентам изготавливались индивидуальные каппы-ретейнеры по предложенной нами методике.
Индивидуальные каппы-ретейнеры изготавливались на аппарате Plastificadora A Vacuo методом вакуумного прессования из заготовок Duran 1,5 125 мм. Модели изготавливались из супергипса класса 3 и перед штамповкой каппы покрывались тонким слоем кипящего воска, что позволяло создать незначительные по толщине зазоры между стенками каппы и тканями зуба. Изготовленная таким методом каппа не препятствовала незначительным перемещениям зубов, необходимых для качественной адаптации окклюзии зубных рядов после снятия брекет-системы, и в то же время предохраняла зубные ряды от видимых деформаций. Верхнечелюстную и нижнечелюстную каппы рекомендовалось использовать в ночное время поочередно. Через 3 месяца после снятия брекет-системы производилось очередное исследование окклюзии зубных рядов в аппарате T-Scan и, при необходимости, окончательное пришлифовывание отдельных зубов.
При первом исследовании окклюзии в аппарате T-Scan наличие «суперконтактов», а также нарушение распределения нагрузки по сегментам было выявлено у всех пациентов (100%). Время закрывания рта было увеличено у 9 (60%) пациентов, вектор силовой нагрузки значительно смещен у 11 (73,3%) человек. Замена дуг на D-Rect с последующим применением межчелюстной эластической тяги была произведена 6 (40%) пациентам, после чего проведено пришлифовывание «суперконтактов» под контролем окклюзии в аппарате T-Scan. Еще 9 (60%) пациентам пришлифовывание зубов было проведено без предварительной замены дуг.
Медико-социальные методы минимизации рисков рецидива патологии в ретенционном периоде ортодонтического лечения
Ортодонтия и ортодонтическое лечение за последние годы стали занимать все более значимое положение в стоматологии. Ряд проведенных зарубежными авторами исследований продемонстрировал социальную направленность серьезных ортодонтических патологий. При этом критерии качества жизни в оценке эффективности ортодонтического лечения практически не использовались. В отечественной литературе работ, посвященных анализу качества жизни взрослых ортодонтических пациентов, нами найдено не было, что обусловило актуальность данного исследования.
Исследование, проведенное с помощью разработанного нами опросника для оценки КЖ взрослых ортодонтических пациентов показало, что наличие ортодонтической патологии достоверно ухудшает качество жизни пациента. При этом имеется корреляционная взаимосвязь между нуждаемостью пациента в ортодонтическом лечении и его КЖ. Высокие корреляционные взаимосвязи были установлены между тяжестью ортодонтической патологии и жевательной функцией пациента, его психологическим состоянием и показателями социального взаимодействия. В то же время, уровень корреляции между нуждаемостью в ортодонтическом лечении и эстетическим самовосприятием пациента оказался довольно низким, что можно объяснить субъективностью самооценки эстетики лица пациентами, одни из которых, имея ортодонтическую патологию незначительной степени выраженности, склонны воспринимать ее как серьезный эстетический дефект, в то время как другие, напротив, имеют тяжелую ортодонтическую патологию, но относятся к своей внешности более позитивно. Выявление различия между клинической картиной и восприятием пациентов лишний раз подчеркивает важность использования критериев КЖ как на этапе планирования
КЖ после ортодонтического лечения, так и при проведении оценки его эффективности. Так, выявление перед началом ортодонтического лечения пациентов с повышенной тревожностью, имеющих выраженные отклонения 103 психологического состояния, склонных к преувеличению тяжести имеющейся ортодонтической патологии, позволяет соответствующим образом скорректировать план лечения, ввести в него элементы психологической поддержки пациента.проведенного ортодонтического лечения улучшается у всех пациентов, что соответствует результатам других авторов, исследовавших взаимосвязь КЖ и эстетического стоматологического лечения. Показатели КЖ пациентов начали улучшаться уже через 2 месяца после фиксации брекет-системы, продолжали повышаться в ходе ортодонтического лечения, приближались к таковым у здоровых людей уже на этапе завершения активной фазы ортодонтического лечения. Это дает возможность объективно оценить успешность проводимого лечения еще до его окончания (до снятия брекет-системы) и при необходимости соответствующим образом скорректировать план лечения. Обратил на себя внимание факт, что такие показатели КЖ, как психологическое состояние, социальное взаимодействие и эстетические функции начали улучшаться у пациентов практически сразу же после окончания адаптации к брекет-системе. В то же время, жевательные функции и физическое состояние после фиксации брекет-системы ухудшались, что подчеркивает необходимость проведения разъяснительных бесед и соответствующей психологической подготовки пациента перед началом ортодонтического лечения.
В ходе исследования нами был проведен сравнительный анализ показателей КЖ мужчин и женщин. В то время как в суммарных показателях их КЖ достоверных различий не было, имела место разница показателей КЖ по отдельным шкалам опросника. Так, по шкалам ЖФ, ФС и ЭФ показатели КЖ у мужчин были несколько ниже, чем у женщин, в то время как по шкалам ПС и СВ - выше. Этим в какой-то степени можно объяснить меньшую в 2,7 раза по сравнению с женщинами обращаемость мужчин за ортодонтической помощью: для мужчин характерна большая уверенность в себе, меньшая, чем у женщин обеспокоенность, более высокие показатели социального взаимодействия с окружающими.
Спрос на ортодонтическое лечение на сегодняшний день по-прежнему остается в зависимости от социальных и культурных условий. Исследование социального статуса взрослых ортодонтических пациентов показало, что подавляющее большинство пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью (88,4%), были лицами с высшим образованием, 46,2% являлись работниками коммерческих организаций, еще 45% - сотрудниками бюджетной сферы. Лишь 1,8% пациентов являлись представителями рабочих профессий. Подавляющее большинство пациентов (71,4%) обратились за ортодонтическим лечением в возрасте 18-24 лет. 72,8% пациентов были женщинами. При этом в браке состояли лишь 34,6% пациентов. Для 72% пациентов основной причиной обращения за ортодонтической помощью стали эстетические нарушения. Это лишний раз подчеркивает, что эстетический дефект, связанный с наличием ортодонтической патологии, выражено влияет на психологическое состояние пациента. В связи с этим ортодонтическое лечение часто воспринимается пациентом как важный фактор социального и карьерного роста. Нередко от пациентов старших возрастных групп, успешно прошедших курс ортодонтического лечения, можно слышать, что если бы это лечение было проведено раньше, возможно вся их жизнь сложилась бы иначе.
Изучение социально-экономических характеристик взрослых ортодонтических пациентов показало, что 69% пациентов признают себя людьми со средним достатком, еще 11,8% - с высоким. В собственных квартирах или домах проживают 89,6% (67,6% и 22% соответственно). При этом 59,8% пациентов отмечают, что затраты на ортодонтическое лечение ощутимы, еще для 3,8% пациентов оно является серьезной статьей финансовых расходов. Таким образом становится понятным, что качественное ортодонтическое лечение с применением современных ортодонтических аппаратов на сегодняшний день доступно далеко не всем нуждающимся в ортодонтической помощи. Из средств ОМС на сегодняшний день оплачивается лишь лечение детского населения (до 18 лет) съемными пластиночными аппаратами. При этом лечение высокотехнологичными современными ортодонтическими аппаратами, в том числе брекет-системой, в любом возрасте оплачивается пациентами в полном объеме.
Стоимость ортодонтического лечения брекет-системой в клиниках Волгограда колеблется в широких пределах. Она зависит от того, в государственной или в частной СМО наблюдается пациент, а также от выбора ортодонтической аппаратуры. Средняя стоимость курса ортодонтического лечения брекет-системой в Волгограде на момент исследования составила 59300 руб. в муниципальных и 89750 руб. в частных СМО. Учитывая то, что по данным Росстата среднемесячная заработная плата на 1 квартал 2013 года (период проведения исследования) составляла 19214 руб. становится ясным, что оплата ортодонтического лечения является ощутимой статьей расходов бюджета для многих пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении, и объясняет то, что процент лиц рабочих специальностей, получающих ортодонтическое лечение, остается весьма низким.
![Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4356/183933.png "Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс] Кусмарцева Ольга Федоровна")