Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные проблемы деятельности сестринского персонала и оценки качества сестринской помощи 12
1.1. Основные проблемы кадрового обеспечения в здравоохранении стран мира 12
1.2. Особенности подготовки и использования среднего медицинского персонала в современном здравоохранении 16
1.3. Основные подходы к оценке качества сестринской помощи. Способы оценки качества сестринской помощи 26
Глава 2. Программа, материалы и методы исследования 32
Глава 3. Анализ мнения участников лечебно- диагностического процесса о качестве сестринской помощи 41
3.1. Качество сестринской помощи по результатам самоанализа медицинскими сестрами 41
3.2. Мнения врачей стационаров о качестве помощи оказываемой средним медперсоналом 46
3.3. Сравнительный анализ оценок фактической деятельности и ранжирования направлений деятельности среднего медперсонала 48
3.4. Мнения медицинских сестер и врачей учреждений амбулаторно-поликлинического типа 52
Глава 4. Проблемы обеспечения качества сестринской помощи и подходы к построению системы управления качеством сестринской помощи в медицинских учреждениях 62
4.1. Современные проблемы обеспечения качества медицинской помощи 62
4.2. Организационная структура системы управления качеством меди-цинской помощи в лечебном учреждении 69
4.3. Мнения руководителей сестринских служб о состоянии качества сестринской помощи 75
Глава 5. Научное обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи 88
5.1. Организация и проведение экспертизы качества деятельности медицинских сестер лечебных учреждений 88
5.2. Показатели качества медицинской помощи по итогам внутриуч-режденческой экспертизы 92
5.3. Процессуальная модель управления качеством сестринской помощи в лечебном учреждении 94
Заключение 99
Выводы 103
Практические рекомендации 106
Список использованных источников 108
Приложения 130
- Основные проблемы кадрового обеспечения в здравоохранении стран мира
- Качество сестринской помощи по результатам самоанализа медицинскими сестрами
- Современные проблемы обеспечения качества медицинской помощи
- Организация и проведение экспертизы качества деятельности медицинских сестер лечебных учреждений
Введение к работе
Актуальность. В России сестринское дело - важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами. Сестринское обслуживание рассматривается как один из экономичных способов'предоставления услуг в области здравоохранения. Развитие системы сестринского обслуживания является частью общей тенденции к дальнейшему повышению экономической эффективности системы здравоохранения (Поляков И:В;5 1982; Ардаматский Н.А., 1997; Маймулов B;F., 1997; Щепин О.П., 1998; Вишняков Н.И. и др, 2001; Юрьев В.К., 2000; Греков И.Г., 2001; Двойников СИ., 2003; Медик BlA., 2003; Душенков П.А., 2004; Лучкевич В:С, 2007).
Качество сестринского обслуживания является важнейшим аспектом качества медицинской помощи (КМП) населению, характеризующим деятельность отрасли как системы по результатам анализа комплекса различных, параметров, определяющих возможности: организации с позиции ресурсного обеспечения, эффективности управления, функциональных свойств; оценки результатов деятельности (Шабров А.В;,Г997; Лапотников В-.А., 2000; Захаров; И.А., 2003; Сабанов В,И;, 2003; Чавпецов В.Ф.,;2003; Таранов A.M., 2005; Староду-бовВ.И., 2006; Donabedian А., 1993; BrentN.,1997):
В процессе реформирования системы здравоохранения пересматривается роль среднего медицинского звена в сторону увеличения его самостоятельности. Однако сложившиеся традиционные подходы к роли медицинских сестер в лечебно-диагностическом процессе пока: отводят ей роль исполнителя предписаний врача. В этих условиях при оценке качества медицинской помощи, следует четко представлять, что в конечном результате работы врача заложена немалая доля результата деятельности; сестринского персонала. Если качество работы врача в большинстве случаев оценивается по конечному результату, то выделить в этом результате долю среднего медперсонала и оценить, насколько качество работы медицинской сестры повлияло на состояние здоровья больного,
нередко достаточно сложно, особенно, если отсутствуют прямые доказательства такого влияния (Задворная О.Л., 1995; Царегородцев А.Д., 1996; Глотова И.Г., 2000; Кочорова Л.В., 2000; Косарева Н.Н., 2003; Михайлов СМ., 2003; Назаренко Г.И. Ролько В.Т., 2005; Rafferty A.M., Rutmans J.,1997).
Современная экспертиза качества медицинской помощи в России в основном базируется на оценке работы врачей, а вопросы оценки сестринской помощи и сестринского ухода не имеют должного отражения в существующих системах контроля качества. Это является особенно актуально в свете происходящего реформирования технологии сестринской практики, предусматривающей ее стандартизацию и документирование сестринского процесса. Понятие качества сестринской помощи неразрывно связано с лечебно-диагностическим процессом, поэтому сестринскому персоналу, от которого зависит эффективность лечения, реабилитация, выздоровление пациента, в этом процессе отведена значительная роль (Денисов И.Н., 1996; Линденбратен А.Л., ?1999; Фети-щева И., 2001; Юрьев В.К., 2003; Єаркисова В.А., 2004; Денисов И.Н., 2005; Хейфец А.С., 2005; Лапотников В.А., 2007; Buerhaus P., Staiger D.,1996). Важным моментом является четкое определение критериев оценки КСП. Очевидно, что необходимо оценивать правильность выполнения процедур, своевременность выполнения врачебных назначений, соблюдение санитарных норм, ведение документации, порядок в отделении в целом, но помимо этого необходимо проводить оценку соблюдения медицинскими сестрами этических норм, внимания к пациентам и их семьям (Вишняков Н.И., Кочорова Л.В., 2000; Чавпе-цов В.Ф.,2000; Мурашова Л.Ф., 2004; Лапик СВ., 2005; Поляков ИіВ., Максимов А.В., 2007).
Процедура контроля качества сестринской помощи - одна из важнейших функций управления качеством и представляет собой новое направление деятельности сестринских служб. Она вменена в обязанности главной и старшей медицинских сестер. Руководители сестринских служб смогут успешно реализовать данный вид деятельности только в том случае, если будут разработаны
7 соответствующие методы контроля и оценки, системы показателей, характеризующих качество сестринской помощи по различным сестринским специальностям, экспертные подходы (Гаджиев Р.С, 2004; Кудрина Т.В., 2005; Лучкевич B.C., 2007).
Решение вышеназванных проблем является актуальным, так как система здравоохранения не сможет обеспечить население общедоступной и высококвалифицированной помощью без профессиональных сестринских кадров. Медицинские сестры имеют реальные потенциальные возможности для удовлетворения потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи.
Вышеизложенное обосновывает необходимость проведения комплексного исследования состояния и развития процедуры контроля качества сестринской помощи как существенной составной части системы обеспечения качества медицинской помощи, разработки научно обоснованных подходов.-к организации и проведению экспертизы качества помощи оказываемой средним медицинским персоналом.
Цель исследования
Научное обоснование современной процессуальной модели управления качеством сестринской помощи.
Задачи исследования
Изучение существующих подходов к проблеме влияния качества деятельности среднего медицинского персонала на качество лечебно-диагностического и реабилитационного процесса в целом, а также к проблеме контроля и оценки качества сестринской помощи на основе анализа нормативных документов и литературных источников.
Изучение мнений участников лечебно-диагностического процесса по проблемам обеспечения качества медицинской помощи, организации и проведения процедуры контроля, разработки системы показателей, характеризующих качество сестринской помощи по различным специальностям, роли среднего меди-
8 цинского персонала в обеспечении качества.
Формирование подходов к построению системы управления качеством сестринской помощи в медицинском учреждении на основе анализа мнения руководителей сестринских служб.
Разработка системы критериев, необходимых для оценки качества сестринской помощи.
Обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи в лечебно-профилактическом учреждении.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
проведено комплексное исследование существующих подходов оценки качества сестринской помощи;
проведен анализ мнений участников лечебно-диагностического процесса, позволивший изучить отношение специалистов к проводимым реформам сестринского дела, установить роль среднего медицинского персонала в обеспечении КМП и обосновать необходимость формирования модели управления КСП при экспертизе КМП на основе использования унифицированного механизма;
разработан и внедрен авторский пакет документов, обеспечивающих функционирование данной модели и используемых при проведении, и регистрации результатов экспертизы КСП;
сформулированы научно обоснованные подходы для построения процессуальной модели управления КСП в лечебном учреждении, включающей организационную управленческую структуру, систему показателей для проведения контроля КСП в ЛПУ, методику проведения контроля и оценки уровня качества, методику отбора медицинского персонала для проведения экспертизы КСП.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, использованы при проведении ведомственного контроля КМП, осуществлении внутри-
учрежденческой экспертизы КСП в лечебно-профилактических учреждениях г. Саратова.
Результаты исследования используются в учебно-образовательном процессе на кафедре экономики и управления здравоохранением Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при чтении лекций и проведении семинаров со студентами 4 курса Института сестринского образования, при составлении учебного плана и программы циклов последипломного образования клинических интернов обучающихся по специальности «Управление сестринской деятельностью»; на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при чтении лекций и проведении практических занятий для интернов, клинических ординаторов и слушателей.
По результатам исследования разработано информационное письмо «О t' проведении экспертизы качества сестринской помощи в ЛПУ г. Саратова» для руководителей сестринских служб лечебно-профилактических учреждений различного типа утвержденное Комитетом здравоохранения администрации г. Саратова.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной практической медицины» (Саратов, 2004 г.), 66-й научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине» (Саратов, 2007 г.), Всероссийской
10 научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007 г.), международной научно-практической конференции «Организационно-правовые аспекты здравоохранения Норвегии и России» (Саратов, 2007 г.).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в журналах, определенных ВАК РФ - 1.
Личный вклад автора
Автором сформулированы цели и задачи исследования, самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования, разработаны анкеты и карты для сбора материала, проведены социологические опросы.
Автор самостоятельно собрал первичные сведения. Математико-статистическая обработка полученных результатов проводилась автором (личное участие 100%). Анализ, интерпретация, изложение данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены в основном автором лично (доля участия - 96%).
Основные положения, выносимые на защиту
Ь. Необходимость интеграции экспертизы качества деятельности врачеб-ного и среднего медицинского персонала для формирования эффективной внутриучрежденческой системы управления качеством медицинских услуг.
Организационно-методологические подходы к обеспечению качества сестринской помощи, основанные на стандартизации деятельности среднего медицинского персонала, документировании сестринского процесса, методике проведения экспертизы КСП, включающей экспертный инструментарий и набор критериев оценки качества помощи.
Процессуальная модель управления качеством сестринской помощи в лечебном учреждении, включающая организационную структуру управления качеством, систему показателей качества сестринской помощи, субъектов, осуществляющих контроль, и требования к уровню их компетенции, информа-
ционное взаимодействие участников контроля, способы контроля, оценку результатов контроля, проведение мероприятий по улучшению качества сестринской помощи.
Основные проблемы кадрового обеспечения в здравоохранении стран мира
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предполагает адаптацию отрасли здравоохранения к условиям рыночных отношений, реорганизацию экономической базы и рациональное использование всех видов ресурсов для достижения целей охраны здоровья населения (Поляков И.В., 1982; Маймулов В.Г., 1997; Щепин О.П., 1998; Вишняков Н.И. и др, 2000; Юрьев В.К., 2000; Шевченко Ю.Л., 2001; Денисов И.Н., 2002; Медик В.А., 2003; Душенков П.А., 2004; Лучкевич B.C., 2007).
Международный опыт, в частности исследования Всемирной организации здравоохранения, свидетельствует о том, что среди организационных изменений, целью которых является повышение эффективности системы здравоохранения, наибольшего успеха достигают действия, предпринимаемые в области управления кадрами.
Анализ вопросов, связанных с управлением людскими ресурсами в здравоохранении различных стран мира показывает, что в целом основные проблемы сводятся к неправильному распределению медицинского персонала, нехватке или избыточности одной или нескольких его категорий, слабому использованию и низкой эффективности, неудовлетворительности профессиональных структур и систем продвижения по службе, неэффективности системы повышения квалификации и контроля, а также плохими жилищными и рабочими условиями (Kas-sirer J. Р.,1993; Gillis C.L.,1998; Тишук E.A., Щепин В.О., 2003).
Наиболее острые вопросы могут быть сформулированы следующим образом: избыток врачей по сравнению со средним медицинским персоналом, дефицит персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, чрезмерная концентрация медицинских работников в крупных городах (Комаров Ю.М. 1997; Шабров А.В., 1997; Лапотников В.А., 2000; Захаров И.А., 2003; Сабанов В.И., 2003; Стародубов В.И., Флек В.О., 2003; Чавпецов В.Ф., 2003; Пивень Д.В, 2005; Таранов A.M., 2005).
Если в промышленности увеличение производства необязательно связано с количественным ростом работающих, то в секторе здравоохранения внедрение более совершенной технологии требует качественного, а порой и количественного роста персонала. Таким образом, к концу XX века правительства большинства развитых стран мира столкнулись с проблемой рационального использования все увеличивающегося числа медицинских кадров, особенно врачей, на фоне роста затрат на нужды систем здравоохранения (Засыпкин М.Ю., Миля-ков В.П., Бульхина Г.Р:, 2006).
Профессиональная структура кадров здравоохранения определяется двумя главными категориями - врачами и средними медицинскими работниками. Кадровый дисбаланс и перепроизводство врачебных кадров ощущаются все острее, вместе с этим в последние годы в системах здравоохранения большинства развитых стран увеличивается число вакансий медицинских сестер. Число медицинских сестер во многих странах не росло параллельно числу врачей потому, что на численность, функции и распределение медицинских сестер влияет система организации здравоохранения. Сестринские профессии отличаются от профессии врача в западных странах по двум важным аспектам: средние медицинские работники имеют малое социальное и политическое влияние и работают за зарплату, главным образом, в медицинских учреждениях (Bulloug В., 1983; Fralic М., 1998). Соотношение врач/медицинская сестра различается в странах мира: наиболее благополучная ситуация складывается в здравоохранении Канады (1/4,7), Финляндии (1/4,3), Швеции (1/3,4), США (1/2,8), тогда как в Японии количество медицинских сестер, приходящееся на 1 врача составляет 1,8, во Франции -1,6, в Италии - 0,6. Избыток врачей по сравнению со средним меди цинским персоналом оборачивается удорожанием медицинской помощи, кроме того, врачам приходится выполнять много рутинной работы, не требующей высокой квалификации (Щепин О.П. и др., 1998). По данным ряда авторов, расходы на обучение 1 врача эквивалентны расходам на обучение 2,5 - 3 медицинских сестер. Хотя конкретного оптимального числа врачей на душу населения не существует, тем не менее, ориентиром может служить эмпирическое правило - число среднего медицинского персонала должно превышать число врачей не менее чем в 2 раза.
Характерной чертой современного развития здравоохранения является активное расширение специализированных и узкоспециализированных видов медицинской помощи с соответствующим кадровым обеспечением. В структуре обеспечения специализированной помощью доля врачебного персонала составляет 60,8% в поликлинических учреждениях и 87,7% - в стационарных (Хабриев Р.У., Серегина И.Ф., 2006).
Концепция кадровой политики в здравоохранении РФ (приказ Минздрава России от 03.07.2002 года № 210) определила решение конкретных задач по повышению уровня планирования, подготовки и использования кадровых ресурсов в отрасли. Задачи, поставленные в Концепции развития здравоохранения и, медицинской науки в РФ, принятой постановлением- Правительства РФ от 05.11.97 года №1387, обозначили проблему реорганизации системы планирования и распределения кадрового потенциала, которая должна изменить соотношение врач — медицинский работник среднего звена в сторону увеличения последних.
В докладе Министерства здравоохранения и социального развития-РФ на втором Всероссийском съезде средних медицинских работников представлены следующие данные: в 2004 году в системе Минздравсоцразвития России работало 609,04 тыс. врачей и 1,378 млн. специалистов со средним медицинским образованием. Анализ динамики соотношения средний медицинский персонал / врачи в России в течение последних 30 лет свидетельствует об отрицательных тенденциях с точки зрения использования квалифицированных кадров.
Так, если в среднем в 1960 г. на 1 врача приходилось 4,1 среднего медицинского работника, то в 1970 г. этот показатель снизился до 3,2, в 1980 г. — до 2,9, в 1990 г. —до 2,6. За период 1996 по 2003 гг. численность врачей увеличилась на 1,5%, а среднего медицинского персонала сократилась на 6,6%. В 2004 году по сравнению с 1996 годом обеспеченность средним медицинским персоналом на 10 тыс. населения уменьшилась с 100,8 до 95,6. В докладе подчеркивается, что показатель соотношения специалистов разных профессиональных категорий в течение многих лет не соответствует потребностям здравоохранения. Так в 2004 году на одного врача приходилось 2,25 средних медицинских работников, тогда как в 1996 году это соотношение составляло 1:2,46. По ряду территорий, таких как Москва и Санкт-Петербург, этот показатель приближается к 1,0. Определение адекватного соотношения врачебного и среднего медицинского персонала позволяет наряду со снижением потребности в медицинских кадрах повышать экономическую рентабельность деятельности медицинских работников (Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н., 1999).
Проблема кадрового дисбаланса в здравоохранении не является специфической проблемой для России, но она, бесспорно, одна из наиболее острых, от решения которой зависят не только доступность и качество, но и вся система организации и оказания медицинской помощи населению России в будущем (Вял-ков А.И, 2003; Герасименко Н.Ф., 2003).
Качество сестринской помощи по результатам самоанализа медицинскими сестрами
Важнейшим аспектом КМП населению, характеризующего деятельность отрасли как системы, на основе анализа комплекса различных параметров, определяющих возможности организации с позиции ресурсного обеспечения, эффективности управления, функциональных свойств, оценки результатов деятельности, является качество сестринского обслуживания.
Понятие КСП рассматривается как часть лечебного процесса, поэтому сестринскому персоналу, от которого зависит эффективность лечения, реабилитации, выздоровления пациента, в этом процессе отведена значительная роль.
Для подготовки решений по совершенствованию процесса оказания сестринской помощи необходима тщательная организация и регулярное проведение процедуры его контроля. Контроль позволяет старшей медицинской сестре точно знать, как работник выполняет свои должностные обязанности, правила внутреннего трудового распорядка, как обеспечивает соблюдение должного са-нитарно - противоэпидемического режима и т.д. Особенно важно, чтобы старшая медсестра рассматривала контроль как проявление внимания к работнику, как средство оказания ему помощи в устранении ошибок и недостатков в работе.
Экспертиза проводится регулярно в процессе обходов подразделений. На это указали 56,6% опрошенных.
Обеспечивать КСП, по мнению опрашиваемых медицинских сестер, помогает использование в работе листов назначений и температурных листов (50,0% респондентов).
После проведения процедуры контроля, ряд старших медицинских сестер, документируя результаты контроля, ведут журналы персонифицированно 43 го учета замечаний к каждому среднему и младшему медицинскому работнику. Но существует ли необходимость в специальной документации (экспертных картах) для регистрации результатов контроля? 62% средних медицинских считают, что такая документация необходима, 25% медицинских сестер не считают необходимым использование экспертных карт и 13% не смогли ответить на этот вопрос.
Экспертиза КСП может быть результативной лишь при проведении её экспертами, прошедшими специальную подготовку, когда используются экспертные карты и по результатам принимаются эффективные управленческие решения.
Сегодня традиционный контроль КМП предусматривает выявление фактов некачественной работы с применением административных мер, что не всегда приводит к желаемым результатам. Необходимо создать в сестринском коллективе атмосферу отсутствия страха перед административным наказанием, так как наказание не является побудительным мотивом-1 к эффективному труду, а также необходимо обеспечить доведение информации о результатах контроля до каждого сотрудника, что значительно снижает повторение в будущем выявленных дефектов в деятельности среднего медицинского персонала.
Важную роль играет информация о результатах контроля. По данным анкетирования результаты контроля обсуждаются в процессе личной беседы сестринскими кадрами (50%), в сестринском коллективе (33%), на Совете медицинских сестер (11%), в процессе совместной беседы старшей медицинской сестры, врача, и персонала среднего звена (61%). Медицинские сестры отмечают, что для улучшения качества оказываемой сестринской помощи главные медицинские сестры выносят обсуждение этой проблемы на Совет медицинских сестер (30%), уделяют внимание внедрению стандартов по оказанию сестринской помощи (20%), занимаются совершенствованием медицинской документации (16%). 10% респондентов ответили, что главная медицинская сестра меры не принимает. Обращает внимание неоднозначность мнений по предприни 44 маемым главной медицинской сестрой мерам, направленным на достижение надлежащего уровня КСП.
Актуальной задачей в деятельности сестринского персонала стационара в настоящее время является существенное повышение качества медицинского обслуживания. Решение этой задачи возлагается и на руководителей сестринских служб. Однако, на это влияет множество факторов. Так, по мнению 60% медицинских сестер недостаточное финансовое обеспечение системы здравоохранения не способствует улучшению качества медицинского обслуживания, 43,3%) опрошенных сослались на недостаточную материальную базу ЛПУ, а 13,3% отметили, что неэффективное управление системой здравоохранения территории снижает качество обслуживания.
По мнению 26,6% опрошенных медицинских сестер с целью повышения КМП должна совершенствоваться технология ухода за пациентом; 43,3%) высказались за совершенствование технологии манипуляций и процедур; 30,1%о видят необходимость в повышении культуры общения с пациентом.
Рассматривая медицинскую сестру как самостоятельный субъект оказания медицинских услуг 66,0%) опрошенных отметили, что только при оказании определенных видов медицинской помощи, можно говорить о медицинской сестре как самостоятельном субъекте, а 10,0% не считают медицинскую сестру самостоятельным субъектом оказания медицинских услуг.
Врачебный и сестринский персонал при осуществлении лечебного процесса выполняют основную задачу - восстановление здоровья пациента. Без согласованной и отлаженной работы результаты лечения, чаще всего оказываются плачевными. Создание постоянных медицинских бригад, как считают 36,6% медицинских сестер, будет способствовать более эффективной совместной работе сестринского персонала и врачей. По мнению 33,3% опрошенных совместные обходы врачей и медицинских сестер улучшат качество их работы, а 26,6%о высказались за проведение совместных консилиумов.
Большинство респондентов (86,6%) отметили тот факт, что материальное стимулирование повышает качество оказываемых медицинских услуг.
Среди многочисленных субъектов, оценивающих КМГТ, особая роль отводится пациенту. Ссылаясь на собственные наблюдения, 76,6% опрошенных ответили, что пациенты, находящиеся на лечении в стационаре, довольны обслуживанием, 20% отметили их неудовлетворенность, 10% указали на частичную удовлетворенность пациентов.
Основная задача медицинской сестры в стационаре - это выхаживание, забота и создание благоприятного психологического микроклимата. Эта работа очень напряженная, так как медсестрам приходится иметь дело не только с большим количеством больных, но и с их родственниками, и порой, чтобы правильно и хорошо прошло лечение, среднему медицинскому персоналу приходится приложить немало усилий. Такую деятельность сложно нормировать. Тем не менее, по мнению 72% респондентов объем их деятельности за смену находится в пределах нормы. Большинство из них (64%) считают, что выполг нение сверх нормативного объема работы влияет на КМГТ.
Современные проблемы обеспечения качества медицинской помощи
Система управления качеством в здравоохранении является структурным элементом здравоохранения в целом, включающей организационно-технические мероприятия по обеспечению и улучшению качества. Целью отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении», принятой на 2003-2007 гг. является создание системы управления качеством в здравоохранении в целях укрепления здоровья населения и эффективного восстановления его в случае утраты.
Процесс управления КМП многофункционален. Для достижения его эффективности он должен быть непрерывным, что требует согласованных усилий, как организаторов здравоохранения, так и практикующих медицинских работников (Захаров И.А. и соавт., 2003). Кроме контроля при управлении КМП выделяют и другие не менее важные функции учреждений здравоохранения: взаимодействие с внешней средой, политика и планирование качества, обучение и мотивация персонала, разработка мероприятий, принятие решений и реализация мероприятий.
С точки зрения Европейского регионального бюро ВОЗ, «под качеством медицинской помощи понимается комплекс диагностической и лечебной помощи, который приводит к оптимальным для здоровья конкретного пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как возраст, заболевание, сопутствующие заболевания, реакция на выбранное лечение и т.д., при привлечении минимальных средств и с минимальным риском дополнительного травмирования или нетрудоспособности. При этом пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи и взаимодействия с системой здравоохранения. Полученные результаты должны быть максимальны» (Лисанов А.И., 1998).
Для того, чтобы достичь надлежащего уровня КМП, необходимо создать соответствующие условия, т. е. обеспечить качество. Обеспечить должное КМП в ЛПУ можно при условии правильно организованного лечебно-диагностического процесса, рационального подбора кадров- успешного менеджмента и при устранении имеющихся негативных факторов. Задача успеха работы организации заключается в наличии сплоченного, работоспособного коллектива, выполняющего задачи, стоящие перед ЛПУ по улучшению КМП и повышению результативности деятельности.
Качество медицинских, в том числе сестринских услуг зависит не только от специалистов, оказывающих эти услуги, но и от условий их оказания: учре ждения, оборудования, медикаментов, материалов, а также от состояния паци ентов, их поведения, от настроения окружающих медицинского работника и пациента.
Медицинская услуга, независимо от того, кто ее оказывает - врач или медсестра может считаться качественной, если она удовлетворяет следующим 4 признакам: безопасность, адекватность, научно-технический и профессиональный уровень, экономичность и эффективность.
Наиболее приемлемой методикой оценки КСП является методика канадского ученого A. Donabedian, 1990, в.основу, которой заложены три основных подхода (критерия), которые необходимо реализовать (достичь), чтобы медицинская помощь имела надлежащий уровень качества: структурный (институциональный фактор), процессуальный (технологический фактор), результативный (фактор эффективности). Структурный подход называют критерием предпосылки. Он позволяет определить потенциальные возможности имеющихся ресурсов, необходимых для сестринского медицинского обслуживания. При оценке структуры используют следующие показатели: материально-техническая база (состояние помещения, в котором оказывается сестринская помощь, медицинская техника, техника общего назначения); кадровый состав; ресурсное обеспечение.
В сестринском деле наиважнейшим ресурсом является сам персонал. Чтобы оказывать качественную помощь населению он должен быть хорошо обучен, и иметь возможность и желание эффективно и добросовестно трудиться в данной должности. Одной из распространенных сегодня форм контроля качества знаний персонала является сертификация, которая осуществляется по результатам квалификационного экзамена (Засыпкин М.Ю. Шепотько А.И. БишкоР.Г., 1998).
Контроль качества технического фактора, т.е. материальных ресурсов сестринских служб, методически не представляет сложностей. Оценка оснащенности рабочих мест всем необходимым для выполнения функциональных обязанностей должна проводиться в соответствии со стандартами структуры, которые касаются вопросов регулирования сестринской практики и включают орга низацию служб сестринской помощи, набор персонала, отбор и подготовку кадров, обеспечение необходимым оборудованием и помещениями, а также все нормативные и юридические требования. Нужны лишь утвержденные стандарты, дифференцированные по типам учреждений. Такие стандарты, будут служить и некоторым ограничителем «самостоятельности» руководителей лечебных учреждений, зачастую распределяющими материальные средства с явным дисбалансом в пользу дорогостоящих специализированных врачебных технологий в ущерб сестринским средствам малой механизации (Глотова И.Г., 2000).
Знание связей между структурой и процессом, структурой и результатом происходит из так называемых организационных наук. Структурные характеристики - это важнейшие предпосылки для создания совершенной системы оказания медицинской помощи.
Процессуальный подход основан на стандартизации деятельности медицинских сестер. Стандарт - это нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области.
Организация и проведение экспертизы качества деятельности медицинских сестер лечебных учреждений
Для проведения экспертизы КСП с целью выявления дефектов и нарушений при ее оказании, установлении причин дефектов и нарушений, их последствий необходимо совершенствование сестринской документации, разработка таких форм документов, которые были бы структурированы, формализованы, удобны при заполнении, сопоставимы с сестринскими стандартами.
Необходимость подробной и четкой регистрации деятельности среднего персонала связана также с возможностью использования такого вида информации в качестве аргумента в целях защиты прав сестринского персонала, при необоснованных претензиях, как со стороны врачей, так и со стороны родственников пациентов.
Необходимым и важным условием внедрения экспертизы КСП является моральная готовность к деятельности в условиях новых организационных форм и технологий, предварительная работа по созданию системы показателей, характеризующих КСП, системы стандартов деятельности сестринского персонала, новых форм сестринской документации.
Серьезной проблемой является сестринская документация, в настоящее время оценка работы медицинской сестры может быть проведена по ведущимся в отделении дневникам наблюдений историй болезни, эти дневники ведутся совместно лечащим врачом и медицинской сестрой. В данной документации нет четкого отражения выполненных действий сестринского персонала, не прослеживается динамика состояния различных систем организма, нет градации наблюдения по часам.
Учитывая данные критерии и показатели, характеризующие деятельность медицинской сестры были разработаны адаптированные к специфике стационара: -Карта сестринского наблюдения при поступлении в стационар; (см. приложение 6); -Лист динамического наблюдения сестринским персоналом за пациентом, (см. приложение 7). Созданные документы прошли апробацию в Саратовской областной клинической больнице.
Для повышения уровня информированности среднего медицинского персонала по вопросам организации и осуществления сестринского процесса заместителем главного врача по лечебной работе и главной медицинской сестрой была организована и проведена больничная сестринская конференция по данной теме. Во время конференции сестринскому персоналу было предложено апробировать новую сестринскую документацию, которая позволит отслеживать динамику состояния пациента, а также контролировать действия медицинской сестры.
Характерно, что уже на подготовительном к апробации этапе большинство сестер (79-91%) крайне негативно отнеслись к данному эксперименту. Без особого оптимизма отнеслась к попытке совершенствования сестринского процесса и главная медицинская сестра, из чего можно сделать вывод, что внедрение современных технологий в сестринскую практику в данном лечебном учреждении требует большой подготовительной работы.
Достаточно большое число медицинских сестер, негативно высказавшихся по вопросу введения новой документации, что свидетельствует об их кон-серватизме, нежелании совершенствовать свою деятельность, неготовности данной категории сестер к самостоятельной работе с пациентом. При более детальном рассмотрении причин неприятия внедрения нового подхода к работе, выяснено, что наиболее оппозиционно против новаторства настроена группа среднего медицинского персонала, возраст которой старше 45 лет. Данная воз растная группа медицинских сестер, в силу устаревшей системы подготовки, сложившейся косности в работе не испытывают потребности в самостоятельной работе, для них чужд элемент творчества.
Наиболее заинтересованно отнеслись к вопросу внедрения в практическую деятельность новой системы контроля медицинские сестры, относящиеся к возрастной группе от 20 до 30 лет. Около 45% представителей данной группы получили среднее медицинское образование не более 5 лет назад и уже на студенческой скамье были ознакомлены с особенностями организации сестринского процесса, более того, преподавание ряда клинических дисциплин у них велось с включением элементов написания сестринской истории болезни. Но и в данной возрастной группе достаточно высок процент медсестер, отрицательно относящихся к практической реализации сестринского процесса. Причины подобного отношения были установлены в процессе беседы с персоналом, медицинские сестры утверждали, что внедрение сестринского процесса бессмысленно, т.к. медицинской сестре не надо проявлять излишнюю инициативу и действовать самостоятельно; сестринское обследование больного практически полностью дублирует врачебное, и нет необходимости вести дополнительную работу.
Результаты проведенного эксперимента позволяют судить о крайне низкой готовности сестринского персонала, особенно управленческого звена, к внедрению в процесс оказания медицинской помощи самостоятельной сестринской деятельности. В то же время введение специальной сестринской документации, а вслед за этим и сестринского процесса позволили бы объективно оценивать качество труда медсестры, а также обеспечивать преемственность в оказании помощи на всех уровнях и повысить качество лечения.
При разработке такой системы следует учитывать, что критерии оценки деятельности медицинских сестер должны быть измеряемыми и наблюдаемыми.
Согласно современной концепции сестринского процесса необходимо оценивать качество оказания сестринской помощи на всех ее этапах. Текущий контроль качества сестринского процесса (экспертизу 1-го уровня) проводит старшая медицинская сестра (медицинская сестра-консультант), в том числе в форме административного контроля деятельности сестринского персонала не реже 1 раза в неделю. Экспертизу качества 2-го уровня проводит главная медицинская сестра, контролируя всех старших медсестер и выборочно средний медперсонал.
При экспертизе 1 -го уровня старшая медицинская сестра вносила результаты проведенного административного контроля в «Карту оценки деятельности медицинской сестры» (см. приложение 8).
![Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4488/205103.png "Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы [Электронный ресурс] Исаенко Максим Сергеевич")