Содержание к диссертации
Введение
1. Организационно-правовые и экономические аспекты деятельности участников процесса организации медицинской помощи . 13
1.1. Основные проблемы становления здравоохранения на современном этапе. 13
1.2. Качество медицинской помощи - критерий эффективности взаимодействия субъектов медико-организационного процесса. 19
1.3. Нормативно-правовое обеспечение деятельности регионального здравоохранения. 39
2. Материалы и методы исследования . 49
2.1. Методы-исследования, программа и основные этапы работы . 49
2.2. Характеристика и взаимодействие участников процесса организации медицинской помощи. 53
2.3. Методика исследования деятельности участников медико-организационного процесса. 67
3. Исследование деятельности лечебно-профилактических учреждений по реализации программ государственных гарантий оказанию стационарной медицинской помощи . 73
3.1. Анализ выполнения диагностического компонента стандартов оказания стационарной медицинской помощи . 73
3.2. Анализ мнений медицинских работников о направлениях совершенствования организационных механизмов повышения КМП. 105
4. Комплексный анализ деятельности фондов и страховых медицинских организаций гк> обязательному медицинскому страхованию . 122
4.1. Нормативно-правовые основы деятельности территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций . 122
4.2. Анализ деятельности СМО и ТФОМС в период 2003-2006гг. на примере Саратовской области. 129
4.3. Мнения экспертов качества медицинской помощи, работающих в страховых организациях и ТФОМС о технологии повышения КМП. 143
5. Реализация прав пациентов при получении медицинской помощи . 150
5.1. Нормативно-правовая база, регламентирующая права пациентов. 150
5.2. Мнения потребителей медицинской помощи о реализации прав пациентов (по данным анкетирования). 156
6. Исследование нормативно-правовых актов и практики оформления медицинской документации. 167
6.1. Анализ нормативно-распорядительных актов, регламентирующих оформление первичной медицинской документации. 167
6.2. Оптимизация оформления медицинских карт стационарных больных (по данным первичной медицинской документации). 176
6.3. Технология оформления медицинской карты стационарного больного с учетом требований нормативных актов, реализации прав пациентов, а также прав и интересов медицинских работников. 182
Заключение. 210
Выводы и предложения. 217
Список литературы. 221
Приложения: 273
- Основные проблемы становления здравоохранения на современном этапе.
- Методы-исследования, программа и основные этапы работы
- Анализ выполнения диагностического компонента стандартов оказания стационарной медицинской помощи
- Нормативно-правовые основы деятельности территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций
Введение к работе
Актуальность темы. Социально-политические, макроэкономические и организационные аспекты реформ в России конца прошлого и начала текущего столетия сопровождаются серьезными реорганизационными процессами в социальной сфере (Вялков А.И., 2002, 2005; Денисов И.Н., 2003, 2006; Щепин О.П., 2004, 2007; Щепин В.О., 2007). При этом система общественного здоровья и здравоохранения испытывает наибольший прессинг в связи с перманентными реформами и многолетним дефицитом бюджетного финансирования (Кучеренко В.З., 2003, 2004, 2007; Щепин В.О., 2004, 2005, 2007). Большинство авторов считают, что результативность проводимых в здравоохранении реформ определяется совершенствованием организационно-управленческих систем (Сквирская Г.П., 1998; Стародубов В.И., 1997, 2000, 2005; Вялков А.И., 2005, 2006; Кучеренко В.З., 2003, 2004, 2007; Манерова О.А., 2007; Флек В.О., 2004; Шамшурина Н.Г., 2005). При этом одним из основных направлений повышения эффективности здравоохранения является материальное стимулирование работников. (Линденбратен А.Л., 2001, 2002; Стародубов В.И., 2005, 2006; Кучеренко В.З. 2007, 2008; Мартынчик С.А., 2007). От состояния организации деятельности медицинских учреждений зависит не только качество медицинской помощи, но и реализация основных социальных гарантий государства, и эффективность трудового потенциала общества (Александров В.Л., 2002).
Однако комплексных исследований по научному обоснованию методологических подходов к повышению качества медицинской помощи, учитывающих системное взаимодействие участников медико-организационного процесса на региональном уровне до последнего времени не проводилось; исследования и научные разработки последних лет, как правило, касаются одного – двух участников данного процесса, что и послужило основанием выбора темы настоящего диссертационного исследования.
Цель работы – научно-методическое обоснование концепции оптимизации качества медицинской помощи при взаимодействии участников медико-организационного процесса на региональном уровне.
Задачи сформулированы в соответствии с поставленной целью:
1. Провести анализ нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность участников процесса организации медицинской помощи.
2. Осуществить анализ деятельности участников медико-организационного процесса по обеспечению качества медицинской помощи с выявлением зон неэффективности и резервов повышения качества.
3. Изучить проблемы реализации прав пациентов на современном этапе становления регионального здравоохранения.
4. Разработать предложения по эффективному использованию организационных и финансовых ресурсов при оказании медицинских услуг в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий.
5. Разработать концептуальные подходы и организационно-методические технологии оптимизации страховых медицинских организаций, государственных контролирующих органов, деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников по обеспечению повышения качества медицинской помощи населению.
6. Научно обосновать концепцию повышения качества медицинской помощи при эффективном взаимодействии участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
новая информация, полученная при проведении комплексного анализа деятельности участников медико-организационного процесса по обеспечению качества медицинской помощи на основе выполнении диагностического компонента стандартов, позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи населению;
впервые дана оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений, Территориального Фонда ОМС, страховых медицинских организаций, органов государственного контроля с позиций из взаимодействия при осуществлении организации и контроля качества медицинской помощи;
предложена новая технология оформления медицинской документации, разработанная с учетом требований нормативных актов, позволяющая обеспечить гарантии пациентов на бесплатную медицинскую помощь и защиту производителей медицинских услуг при предъявлении претензий по качеству медицинской помощи со стороны органов государственного контроля, страховых организаций и пациентов;
научно обоснована концепция эффективного взаимодействии участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне, обеспечивающая гарантированный уровень качества медицинской помощи и правовую защиту пациентов, лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников на основе применения стандартов медицинской помощи.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы. По материалам исследования разработана концепция взаимодействия участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне в целях оптимизации качества медицинской помощи; обоснованы и отработаны методологические и организационные подходы формирования региональной модели эффективного здравоохранения. Внедрение предложенной технологии оформления медицинской документации позволяет обеспечить реализацию программ госгарантий, защитить права пациента, права врачей и лечебно-профилактических организаций, оптимизировать процесс контроля качества медицинской помощи.
Разработанные организационно-методические технологии контроля качества медицинской помощи были использованы Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при разработке правил эффективного взаимодействия участников процесса оказания медицинской помощи, направленных на совершенствование системы стандартизации, контроля и управления качеством оказания медицинских услуг в здравоохранении и методики формирования государственного заказа на объемы медицинской помощи, а также определения механизмов ее финансирования. Разработанная концепция оптимизации качества медицинской помощи при взаимодействии участников медико-организационного процесса одобрена и рекомендована для внедрения. В настоящее время она внедрена на территории Саратовской области в системе государственного здравоохранения (Министерство здравоохранения, ЛПУ), муниципального здравоохранения (ЛПУ), в системе медицинского страхования (СМО, ТФОМС). Материалы исследования использовались при подготовке территориальных программ государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи в Саратовской области 2007, 2008, 2009 гг.
Основные положения и результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре «Организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права» ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава при проведении сертификационных и аттестационных циклов повышения квалификации руководителей лечебно-профилактических учреждений г. Саратова и Саратовской области, г. Ульяновска, Мордовии, г. Оренбурга и Оренбургской области, г. Брянска; штатных и внештатных экспертов территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций Саратовской области. Материалы исследования легли в основу разработки методических рекомендаций и учебных пособий для слушателей ФПК и ППС (СГМУ, 2003 – 2008гг.).
Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на I Всероссийском конгрессе по медицинскому праву, Москва, 2003; II Всероссийском съезде по медицинскому праву, г. Москва, 2004; научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», г. Саратов, 2006; федеральной научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья населения», г. Уфа, 2006; юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб», г. Архангельск, 2006; международной российско-норвежской конференции «Организационно-правовые аспекты деятельности системы здравоохранения», г. Саратов, 2006; региональной конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы», г. Саратов, 2007; III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья населения», г. Саратов, 2007; международной российско-норвежской конференции «Правовые основы деятельности систем здравоохранения России и Норвегии», г. Саратов, 2007; всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование и развитие эффективности деятельности системы здравоохранения в соответствии с Национальным проектом», г. Москва, 2007; международной российско-норвежской конференции «Права пациентов и медицинских работников», г. Саратов, 2008; всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития здравоохранения субъекта Российской Федерации», г. Иркутск, 2008.
По материалам исследования опубликовано 43 научные работы, в том числе учебно-методическое пособие «Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины» (2003), учебно-методическое пособие «Медицинское страхование населения Российской Федерации» (2007), монография «Стандартизация в здравоохранении – основа защиты прав пациентов и медицинских работников» (2008).
Основные положения, выносимые на защиту
1. В условиях современных тенденций рыночной экономики взаимодействие участников процесса оказания медицинской помощи и процесса контроля качества медицинской помощи формируются на основе выполнения утвержденных технологических стандартов медицинской помощи. Стандарты оказания медицинской помощи направлены на обеспечение реализации прав пациента на доступную, бесплатную, безопасную медицинскую помощь; защиту медицинского учреждения и врача от необоснованных претензий со стороны страховщиков и пациентов.
2. Деятельность медицинских учреждений, лицензирующих органов, страховых медицинских организаций, региональных и федеральных органов управления здравоохранением по контролю качества медицинской помощи при реализации программ государственных гарантий по обеспечению бесплатной медицинской помощи населению основана на единых принципах, критериях и механизмах контроля качества медицинской помощи.
3. Оптимизация деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников, направленная на повышение качества медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий может быть эффективной при условии совершенствования организационных механизмов оказания медицинской помощи по следующим направлениям:
пересмотр штатных нормативов учреждений здравоохранения на основе использования научно обоснованной корректировки нормирования труда;
внедрение научно обоснованной, понятной для всех участников процесса оказания медицинской помощи, системы оценки ее качества;
внедрение современных ресурсосберегающих технологий в процесс организации оказания первично медико-санитарной помощи.
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение; 7 глав; заключение; выводы и предложения, список сокращений, 7 приложений, библиографический список, включающий 441 источник - работы отечественных и зарубежных авторов, нормативно-правовых актов. Работа изложена на 291 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 75 рисунками.
Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы; определении темы исследования; разработке программы и плана его проведения; самостоятельном сборе и обработке информации; разработке оригинальных анкет и проведении социологических исследований пациентов, врачей, экспертов контроля качества медицинской помощи; разработке концепции эффективного взаимодействия участников медико-организационного процесса на региональном уровне в целях повышения качества медицинской помощи.
Основные проблемы становления здравоохранения на современном этапе.
Проблеме дефицита ресурсов и обеспечения качества медицинской помощи в здравоохранении на. протяжении более 10 лет уделяют внимание в своих работах А.И. Вялков, 1999, 2000, 2003, 2005, 2007; Н.И.. Вишняков, 2007; И.Н. Денисов, 2005; И.А. Захаров 1996, 1999, 2007; НИ. Кирбасова, 2004; В.З. Кучеренко, 1996, 2004, 2007, 2008; А.Л. Линденбратен, 1999, 2001, 2002, 2006; ВМ1 Єтародубов 1997, 2000, 2001, 2006; 2007; Р.А. Хальфин, 1998, 2006; ГЛ. Царик, 1997, 1998, 2000; Н.Г. Шамшурина, 2001, 2002; В.М. Шипова, 2002,, 2003; 2008; В.О. Щепин, 1997, 2007; 0:П. Щепин, 1999, 2001, 2002 и другие авторы.
Однако, сложившиеся диспропорции в структуре оказываемой медицинской помощи, неконтролируемый рост объемов, дорогостоящей стационарной помощи в значительной степени обострили эту проблему в,последние годы. Необходим механизм, позволяющий создать мотивацию для совершенствования организации медицинской помощи и рационального использования ресурсов всеми участниками процесса организации медицинской помощи населению [4, 21, 52, 54].
Расходы на здравоохранение в нашей, стране растут, но их доля во внутреннем национальном продукте пока не достигла рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения нормативов. Этот факт подтверждает, что существует проблема не только финансирования, здравоохранения, но и организации эффективного функционирования отрасли [215]. В условиях недостаточного финансирования системы здравоохранения» одной из наиболее актуальных управленческих задач является эффективное использование коечного фонда. Формирование современной модели сети стационарных учреждений требует проведения комплексного анализа пропорциональности развития больничной помощи, углубленного изучения уровня и структуры заболеваемости госпитализированных больных, демографической ситуации, финансовых возможностей. Для здравоохранения вопрос эффективности приобретает особую сложность и специфическую окраску в связи с тем, что эффективность здравоохранения не может быть определена однозначно (выделяют медицинскую, экономическую и социальную эффективность): При этом авторы отмечают разные приоритеты составляющих эффективности здравоохранения для макро- и микроэкономического уровня проблем здравоохранения, что обостряет существующие внутриотраслевые противоречия [20, 85, 117, 119, 332]. Важнейшим инструментом управление качеством медицинской помощи становится клинико-экономический анализ, который позволяет соотнести клинические результаты с затратами, найти пути оптимизации затрат, позволяет более рационально перераспределить ресурсы для удовлетворения потребности пациентов в медицинской помощи [144]. Около двух третей (66%) общих расходов на здравоохранение приходится на наиболее ресурсоемкую-стационарную помощь [23; 25, 63; 85, 113]. В-развитых странах подобные расходы не превышают 40%. В то же время, создающиеся и уже функционирующие дневные стационары работают, как правило, только в рабочие дни недели, в связи с чем снижается эффективность лечения пациентов, так как оно проводится с двухдневными перерывами после каждых пяти дней лечения. Исследования А.С. Даненкова с соавт. показали, что работа дневного стационара в непрерывном режиме существенно повышает эффективность медицинской помощи, а пациенты положительно оценивают данный вариант лечения [105].
В современных условиях развития- здравоохранения характерно возникновение ущерба не от простоя коек и низкой занятости коечного фонда, а от необоснованных и непрофильных госпитализаций [119]. По мнению-В.А. Галкина, участковому терапевту следует иметь четкое представление о месте лечения пациента. Исходя из положения о преемственности деятельности те рапевтов поликлиники и стационара, надо решать вопрос о необходимости госпитализации, соответственно выработать целесообразную тактику обследования и лечения каждого пациента в условиях поликлиники, ибо более 30% пациентов госпитализируются необоснованно [85].
Большое влияние на эффективность лечения каждого конкретного пациента оказывает его отношение к собственному здоровью, степень активности участия в лечебном процессе, адекватность повседневного поведения и образа жизни, соответствующего образу жизни, полу, возрасту, профессии, заболеванию [39, 52, 100, 127, 128, 169, 215, 315, 348, 366, 384, 387]. В каждом четвертом случае среди основных причин несоблюдения изначально правильно выбранной врачом технологии лечения выявляются факторы, непосредственно связанные с особенностями личности больного. Это может быть отказ от назначенного лечения, нарушение режима, невыполнение врачебных предписаний. Представляется целесообразным создание системы материального стимулирования сохранения и укрепления личного здоровья граждан, для чего необходима организация индивидуального медицинского страхования с частичной возвратностью неизрасходованных средств и увеличением доли средств, расходуемых застрахованным на лечение при несоблюдении им требований к здоровому образу жизни и неприменении мер профилактики заболеваний при ментальной неприемлемости административно-правового давления на право распоряжения собственным здоровьем и право на личную жизнь [97]. В последнее время все более актуальным становится вопрос о личном участии застрахованных граждан в финансировании обязательного медицинского страхования, что призвано повысить социальную ответственность каждого гражданина за свое здоровье [106, 107].
Обеспечение сбалансированности объемов помощи и необходимых для этого средств не может быть достигнуто при проведении расчетов стоимости ресурсоформирующих показателей на основе фактических затрат, ибо такой механизм проведения расчетов при формировании госзаказа оправдан только в условиях стабильного и бездефицитного финансирования. В противном случае при расчетах заведомо закладывается недостаточное обеспечение ресурсами медицинских учреждений, что и происходит с неуклонным ростом финансового дефицита в течение последних лет. Необходимо приведение в соответствие объемов оказываемой медицинской помощи и их финансового покрытия на основе стоимости ресурсоформирующих показателей, рассчитанных по технологии лечебно-диагностического процесса [143].
Нерезультативность функционирования системы здравоохранения в отношении задачи обеспечения эффективности медицинской помощи (сбалансировать расходы на лечение заболеваний с приемлемым качеством) и вызвала необходимость ее существенного реформирования. Поводом для оценки и изменения.существующих моделей оказания медицинской помощи служит, прежде всего, экономическая неэффективность. управления здравоохранением. Поведение субъектов хозяйственных отношений здравоохранения (стационары, врачи, различные медицинские компании, пациенты-и др.) должно соответствовать изменяющейся экономической ситуации. Новые условия требуют разработки стратегического плана, развития системы медицинской помощи. Єтратегия должна быть определена как эффективная-деловая концепция, дополненная набором реальных действий. Разработка стратегии должна основываться на глубоком понимании среды деятельности, осознании сильных и слабых сторон всеми участниками оказания медицинской помощи [178].
Методы-исследования, программа и основные этапы работы
Программа данного исследования строилась, исходя из целей и задач диссертации. Все основные программные вопросы были реализованы в несколько этапов (табл. 2).
На первом этапе (подготовительном) проведен информационный поиск за период 15 лет (1991-2006 гг.). При этом проводилось изучение и обобщение опыта развития;, деятельности и взаимодействия участников процесса организации медицинской помощи По обеспечению ее качества, исследовалось становление и развитие стандартизации в. здравоохранении, анализировалась эффективность деятельности медицинских учреждений и медицинских работников. В течение подготовительного периода автором была определена; цель исследования, сформулированы задачи осмыслен предмет, выбраны объекты и методы исследования, изучены и обобщены литературные и нормативно-методические источники..Выбор? объектов, исследования? производился: в результате анализа процесса организации: оказания бесплатной медицинской помощи и процесса контроля ее качества на региональном уровне.
В организации медицинской помощи в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан принимают участие: федеральные органы государственной власти; органы государственной (законодательной, и исполнительной) власти субъектов Российской Федерации; органы местного самоуправленияі[244]. Непосредственными производителями медицинских услуг.являются, лечебно-профилактические учреждения; Программно-методическое обеспечение исследования Потребляют медицинскую помощь, участвуя в процессе ее оказания, пациенты - физические лица.
Опосредованно участвуют в процессе оказания медицинской помощи страховые медицинские,-организации - юридические лица выполняющие функции защиты прав пациентов,- контроля качества медицинской помощи и распределения финансовых средств в ЛПУ за оказанный объем медицинской помощи.
Полномочиями по контролю качества медицинской помощи на: региональном; уровне, на основании?действующих, нормативных актов наделены: 1. Медицинскиеучреждения.. 2. Страховые медицинские организации; 3. Государственные и= муниципальные органы; управлениям здравоохранением. А. Росздравнадзор и, лицензирующие органы регионального здравоохранении. , 5ї. Исполнительные органы Фонда социального страхования РФ;
В связш с вышеизложенным, в качестве: объектов исследования- при изучении и обобщении основных закономерностей и тенденций- в обеспечении КМП участниками медико-организационного процесса нами были выбраны: лечебно-профилактические учреждения, ТФОМС и страховые медицинских организации, пациенты, медицинские работники и эксперты контроля-качества медицинской:помощи. Деятельность законодательных и исполнительных органов власти изучалась нами на основе проведения контент-анализа литературных источников и действующих нормативно-правовых актову призванных обеспечить конституционные права граждан на бесплатную медицинскую; помощь. Предметом исследования.является деятельность участников процесса; организации медицинской помощи.
На втором этапе исследования проводился сбор материала и его обработка. В качестве материалов исследования изучались: медицинские карты стационарных больных (форма 003/у) за 2005-2006гг.; годовые отчеты СМО и ТФОМС (ф. № ПГ; ф. № 10 сводная) за период 2004 - 2006 гг.; аналитические справки СМО и ТФОМС за период 2004 - 2006 гг.; заключения экспертов КМП, работающих в СМО и ТФОМС; результаты анкетирования экспертов КМП 2006г.; данные анкетирования врачей 2006 -2007 гг.; результаты анкетирования пациентов 2006-2007 гг.; нормативно-правовые акты, регламентирующие деятельность системы здравоохранения с 1980 по 2007 гг.; нормативно-правовые акты системы обязательного медицинского страхования за период с 1991 по 2007 гг.
В ходе третьего этапа проводился анализ данных, полученных и систематизированных в ходе предыдущих этаповфаботы.
На четвертом этапе осуществлялось обобщение результатов этапных исследований, публикация результатов. Выходе пятого этапа автором на основании итогового обобщения полученного материала разработана и обоснована концепция оптимизации КМП при взаимодействии участников медико-организационного процесса.
Шестой этап научной работы включал в себя внедрение разработанных методических рекомендаций и технологий повышения качества медицинской помощи в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Саратова и области, клинических баз ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», страховых медицинских организаций, территориального фонда обязательного медицинского страхования, а-также в образовательный процесс подготовки медицинских кадров на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета; формирование диссертации. Обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exel-98. Для решения поставленных задач нами применялись статистический и аналитический методы, методы социологического опроса, контент-анализа, системного анализа.
Анализ выполнения диагностического компонента стандартов оказания стационарной медицинской помощи
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991г.) реализуется на основании программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, которые определяют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению РФ. В 2008 году исполнилось 10 лет с момента утверждения первой в истории России программы государственных гарантий, являющейся основополагающим документом, определяющим задачи государства по охране и ук-реплениюздоровья населения на краткосрочную перспективу.
Нами разработана методика проведения анализа деятельности медицинских учреждений стационарного типа по обеспечению качества медицинской помощи путем выполнения стандартов при ее оказании и реализации программ государственных гарантий пациентам гастроэнтерологического и кардиологического профиля.
Для анализа эффективности деятельности стационаров для проведения исследования на основании приказа МЗ РФ № 125 от 17 апреля 1998 года «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», приказа МЗ и СР РФ N 651 от 27 октября 2005 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с другими хроническими панкреатитами», приказа МЗ и СР РФ N 611 от 17 сентября 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой двенадцатиперстной кишки (при оказании специализированной помощи)», приказа МЗ и СР РФ N 612 от 17 сентября 2007 г. «Об утвержде ний стандарта медицинской помощи больным с язвой желудка (при оказании специализированной помощи)», приказа МЗ и СР РФ № 241 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной- кишки» территориальных стандартов (2007г.), приказа МЗ РФ N 548 от 6 сентября 2005 года «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда», Временных стандартов оказания медицинской помощи на территории Саратовской области, 2006 г., территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской- помощи (2007, 2008гг.) нами разработаны оригинальные экспертные карты (Приложения 1-4), позволяющие проанализировать обоснованность госпитализации взрослого населения в стационар круглосуточного пребывания и выполнение диагностического алгоритма стандартов в отношении стационарных больных. Карты заполнялась путем выкопировки данных из медицинских карт стационарных больных (всего 475 карт).
Все диагностические обследования оценивались с трех позиций: - выполнение обязательных лабораторных и функциональных обследований, оговоренных стандартом; - выполнение диагностических обследований, назначаемых по показаниям; - выполнение дополнительных обследований, не оговоренных стандартом.
Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе произведена оценка соответствия диагностического компонента стандарта федерального и территориального уровня. На втором этапе анализировалась степень выполнения диагностического компонента территориального стандарта. В ходе третьего этапа анализировалось выполнение лабораторных и диагностических методик, назначенных лечащими врачами в расширение указанного стандарта. На четвертом этапе произведены экономические расчеты стоимости диагностического компонента, действующего стандарта. На пятом - определен фактически сложившийся диагностиче ский алгоритм обследования пациентов по выбранным нозологическим формам и рассчитана его стоимость. Шестой этап исследования является аналитическим, в ходе которого сформулированы выводы и предложения по повышению эффективности деятельности ЛПУ на основе полученных данных.
В Программах государственных гарантий, утверждаемых ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации, регламентированы основания госпитализации в стационар круглосуточного пребывания: необходимость круглосуточного медицинского наблюдения и лечения и (или) изоляция по эпидемическим показаниям. По данным нашего исследования, около 40% пациентов гастроэнтерологического отделения не соответствовали установленным для госпитализации условиям, то есть, не нуждались в стационарном, лечении. Об этом свидетельствуют данные объективного осмотра, данные лабораторных исследований, однократные. ежедневные записи в-медицинских картах стационарных больных, удовлетворительное состояние пациентов на протяжении всего времени нахождения-в стационаре, данные объективных методов диагностики и др.
В результате заполнения карт выкопировки и проведения анализа полученных данных по итогам исследования, установлено, что выполнение диагностических обследований, определенных стандартами, производится не в полном объеме. Так, согласно Протоколу ведения больного с диагнозом «хронический панкреатит», стационарному пациенту должно было назначаться 19 диагностических исследований с кратностью 1, включая лабораторные, инструментальные методики и необходимые консультации специалистов. Кроме того, протоколом определено к назначению еще 4 вида назначений, которые выполняются врачом при наличии показаний, то есть не являются обязательными, их кратность не установлена. К ним относятся:, компьютерная томография поджелудочной железы, коагулограм-ма, исследование сахарной кривой и лапароскопия с биописей поджелудочной железы. При анализе среднего количества диагностических обследований, фактически выполненных одному пациенту с диагнозом «хронический панкреатит», можно сделать вывод о соответствии требованиям стандарта, то есть о внешне благополучной ситуации. Однако, проведенный в ходе исследования анализ структуры выполняемых диагностических обследований выявил качественные диспропорции (рис. 8-11).
Так, из обязательных согласно протоколу исследований (с кратностью выполнения — 1) больным с панкреатитом практически не проводилась консультация эндокринолога, исследование липазы крови, кальция, эзофа-гохолангиопанкреатография. Кратность назначения обзорной рентгенографии брюшной полости составила 0,05 (должна быть — 1), копрограммы - 0,84, консультация хирурга осуществлена только в 15% случаев. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы, определенное стандартом с кратностью 2, осуществлялось лишь 38% пациентов. Дополнительные исследования были показаны (назначение обосновано в медицинской карте стационарного больного) и реализованы 10,2% больным с диагнозом «хронический панкреатит».
Установлено, что каждому пациенту фактически было выполнено в среднем по 7 обследований, не оговоренных протоколом. Обоснования большинства дополнительных назначений в медицинских картах стационарных больных отсутствуют. В 98% случаев результаты таких исследований в пределах нормы, а выявляемые в 2% случаях отклонения лечащими врачами не анализировались и на тактику ведения больного не влияли. Традиционно, «по привычке», назначались всем пациентам исследования мочевины сыворотки крови, холестерина, тимоловая проба, ЭКГ, УЗИ почек и т.д.
Нормативно-правовые основы деятельности территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций
Правительство Российской Федерации утверждает Устав Федерального фонда обязательного медицинского страховании, в соответствии с которым ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан. При этом ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
В соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в ред. Постановление правительства РФ от 16.12:2004 №795, от 30.12.2006 №861, от 27.10.2008 №782) основной задачей ФФОМС является обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, которая предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Не менее важной является задача аккумулирования финансовых средств ФФОМС для обеспечения стабильности системы обязательного медицинского страхования. В целях выполнения основных задач ФФОМС наделяется определенными полномочиями по осуществлению выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС; по разработке предложений о размере взносов на ОМС, по выделению средств территориальным фондам ОМС для выполнения территориальных программ ОМС; по осуществлению контроля над рациональным использованием финансовых ресурсов системы ОМС, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок; по осуществлению в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности в целях обеспечения функционирования системы ОМС; по организации подготовки специалистов для системы ОМС; по изучению и обобщению практики применения нормативных правовых актов. С 1 января 2005 года Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования осуществляют в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.
Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - председателем Федерального фонда. Правление ФФОМС возглавляет председатель правления, который.по должности является министром здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Председатель Федерального фонда ОМС имеет право издавать приказы и давать указания; представлять в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда и о-его исполнении; утверждать нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему ОМС.
ТФОМС создается для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования, в субъектах Российской Федерации. Территориальные фонды также являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитным учреждениями, выполняя аналогичные ФФОМС задачи на региональном уровне.
Финансовые средства в ТФОМС перечисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами, а также органами исполнительной власти в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. ТФОМС имеет право получать доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств.Территориального фонда, которые могут быть направлены на:следующие цели: пополнение фондов Территориального фонда; выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;: экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений организация мероприятий по снижениюриска заболеваний среди граждан;
Конкретный порядок использования указанных средств,устанавливается правлением ТФОМЄ.
Одним; из основных нормативных, документов для реализации: задач медицинского страхования являются Типовые правила обязательного- ме-дицинского страхования- (в ред. Приказов ФФОМЄ от 24. Г1.2004; №74, от 10:05.2006 №55і,.от 21.0312007 №56),.которые устанавливают общие требования к правилам МО, утверждаемым органом исполнительной властш субъекта Российской- Федерации. Типовые правила предусматривают бесплатное оказание медицинской: помощи: в1 объеме и на: условиях действующее территориальной программы ОМС, которая является,частью; Территориальной программы государственных гарантий оказания, гражданам: бесплатной-медицинской помощи. Территориальная; программа государственных гарантий утверждается:в субъекте Российской Федерации в порядке, установленном Правительством РФ: Территориальная программа,ОМЄ содержит перечень видов , и объемов медицинской помощи, финансируемых за- счет средств системы ОМЄ, перечень медицинских учреждений, работающих: в системе ОМЄ, условия и порядок оказания медицинской помощи в ЛПУ. Типовыми правилами также определяется взаимодействие Территориального, Фонда OMG с участниками системы ОМЄ, а также взаимодействие участников системы между собой. Юридической основой такого взаимодействия являются договора, которые регулируют отношения сторон, их права, обязанность и ответственность за невыполнение условий договора. Так определены следующие взаимодействия: ТФОМС - страхователь ТФОМС - страховая медицинская организация страховая медицинская организация - страхователь страховая медицинская организация - медицинское учреждение.
Эти взаимоотношения типовыми договорами прописаны достаточно полно и четко, в то время как взаимоотношения пациента с медицинским учреждением практически не определены данным документом, так как в разделе Типовых правил «Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности застрахованных» в основном содержатся правила получения, медицинского полиса.
В 2006 году ФФОМС введена форма ведомственного статистического наблюдения №ПГ, которая включает статистическую и аналитическую информацию -о причинах обращений граждан в ТФОМС и СМО. Для получения более полной и достоверной информации об удовлетворенности граждан оказанием медицинской помощи приказом ФФОМС от 29.05.2009 года №118 утверждены методические рекомендации «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». Приказ направлен на поиск резервов для повышения качества медицинской помощи и регламентирует проведение опросов населения по предложенным схемам, целью которых является получение обратной связи от потребителя.
![Научное обоснование системы управления медико-дефографическими процессами в Белгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4489/208178.png "Научное обоснование системы управления медико-дефографическими процессами в Белгородской обл. [Электронный ресурс] Стукалов Александр Федорович")
![Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4596/200515.png "Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс] Шпаковский Андрей Ростиславович")
