Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
1. ВЫБОР МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В СИСТЕМЕ
УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (обзор
литературы) 11
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 11
РОЛЬ СТАНДАРТИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 14
СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ 23
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
3. МЕТОДОЛОГИЯ ВЫБОРА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ
РАЗРАБОТКЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ 50
3.1. ВЫБОР МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ РАЗРАБОТКЕ ФЕДЕРАЛЬНЫХ
ПРОТОКОЛОВ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 50
3.2. МЕТОДОЛОГИЯ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЭКСПЕРТАМИ
ФОРМУЛЯРНЫХ КОМИССИЙ РЕГИОНОВ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПРИ
ФОРМИРОВАНИИ ФОРМУЛЯРНЫХ ПЕРЕЧНЕЙ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО
УРОВНЯ 62
3.2.1. Анализ Формулярных перечней регионов, разработанных до 2000
года 62
3.2.2. Анализ деятельности региональных Формулярных комиссий по
разработке Формулярных перечней после 2000 года 65
3.2.3. Анализ деятельности Формулярных комиссий медицинских учреждений
по разработке Формулярных перечней 70
3.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ РАЗЛИЧНЫХ
ИСТОЧНИКОВ ИНФОРМАЦИИ О МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЯХ ПРИ ПРИНЯТИИ
РЕШЕНИЯ ОБ ИХ ПРИМЕНЕНИИ 76
3.4. ДОСТУПНОСТЬ ТРЕТИЧНЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ИСТОЧНИКОВ 83
4.НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОЦЕНКЕ И ВЫБОРУ
МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ 86
РОССИЙСКИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ВЫБОРУ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ 86
ЗАРУБЕЖНЫЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОЦЕНКЕ И ВЫБОРУ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ 90
5. РАЗРАБОТКА И АПРОБАЦИЯ МОДЕЛИ МНОГОУРОВНЕВОЙ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ НА
ПРИМЕРЕ РАБОТЫ ФОРМУЛЯРНОГО КОМИТЕТА МИНЗДРАВА
РОССИИ 98
ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗРАБОТКИ МЕТОДОЛОГИИ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПЕРЕЧНЯ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 98
ПОДХОДЫ К ФОРМАЛИЗАЦИИ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПЕРЕЧНЯ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 101
РАЗРАБОТКА И АПРОБАЦИЯ МОДЕЛИ МНОГОУРОВНЕВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 105
5.4. АНАЛИЗ ОТНОШЕНИЯ ЭКСПЕРТОВ ФОРМУЛЯРНОГО КОМИТЕТА К
РАЗРАБОТАННОЙ МОДЕЛИ МНОГОУРОВНЕВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 119
6. УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ И ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА
МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ) 126
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 137
ЛИТЕРАТУРА 138
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 151
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 152
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 156
Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из приоритетных направлений отечественного здравоохранения на современном этапе является создание и развитие системы управления качеством медицинской помощи, важным элементом которой является использование рациональных медицинских технологий для достижения желаемого результата [Воробьев П.А., 2002; Вялков А.И. 2002; Линденбратен А.Л., 1990, 1999; Чавпецов В.Ф. с соавт., 1995, 1996; Щепин О.П. с соавт., 2002].
Одним из инструментов на пути оптимизации выбора и эффективного использования медицинских технологий является разработка и внедрение в практическое здравоохранение нормативных документов - стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, перечней основных лекарств. В своем Послании Федеральному собранию Президент Российской Федерации В.В. Путин 26.05.04 г. в части, посвященной модернизации системы здравоохранения, отметил: «по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медицинской помощи».
Стремительное развитие медицинской науки, появление огромного множества различных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики настоятельно требует оптимизации использования ресурсов. На сегодняшний момент не существует четкой регламентации процессов выбора медицинских технологий для нормативных документов, регулирующих объемы и качество медицинской помощи, имеют место значительные различия в условиях оказания медицинской помощи и научных представлениях ведущих медицинских школ. Существующие отечественные и зарубежные подходы к выбору медицинских технологий описывают лишь общие подходы без четких структурированных алгоритмов оптимизации принятия решений по их выбору.
При обосновании использования медицинских технологий до сих пор ведущую роль играет экспертная оценка. Вместе с тем технологии экспертной оценки не формализованы, важное значение по-прежнему придается субъективному мнению и личному опыту, а уровень подготовки экспертов зачастую недостаточен.
В связи с этим, разработка и внедрение научно обоснованных механизмов принятия решений, формализация экспертной деятельности по выбору и оценке медицинских технологий при создании нормативных документов, регулирующих объемы медицинской помощи, относятся к актуальной проблеме здравоохранения.
В настоящей диссертационной работе под медицинскими технологиями понимался набор услуг, лекарственных средств, оборудования и процедур, использующихся в системе здравоохранения с целью обеспечения медицинской помощью населения.
Цель исследования: оптимизация процесса экспертной деятельности по выбору медицинских технологий для создания нормативных документов в системе управления качеством медицинской помощи.
Для достижения поставленной цели были определены и решены следующие задачи:
Определить методологические проблемы выбора медицинских технологий при разработке стандартов оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения.
Провести анализ документов, регламентирующих экспертную деятельность отечественных и зарубежных организаций, занимающихся оценкой и выбором медицинских технологий.
Проанализировать отечественный опыт по разработке Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Разработать и апробировать модель многоуровневой экспертной оценки медицинских технологий на примере деятельности Формулярного комитета Минздрава России.
Сформировать научно-обоснованную модель оптимизации процесса выбора медицинских технологий для нормативных документов, регулирующих объемы и качество медицинской помощи.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые проанализирована и обобщена деятельность зарубежных и отечественных организаций по оценке и выбору медицинских технологий для нормативных документов, регулирующих объемы и качество медицинской помощи; проведен анализ качества отечественных и зарубежных клинических исследований, представленных для обоснования целесообразности использования медицинских технологий в практике; разработана и апробирована научно-обоснованная организационно-функциональная модель многоуровневой экспертной оценки медицинских технологий в системе управлении качеством медицинской помощи; научно обоснована модель оптимизации процесса выбора медицинских технологий, выявлены проблемы, связанные с практическим внедрением разработанной модели для нормативных документов, регулирующих объемы и качество медицинской помощи.
Научно-практическая значимость работы и внедрение результатов исследования
По результатам исследования разработан, согласован и утвержден Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №321 от 21.10.2002 г. о введении в действие отраслевого стандарта «Порядок организации работы по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».
Материалы исследования использовались при подготовке следующих нормативных документов: Временного положения о порядке представления и
рассмотрения предложений о включении (исключении) лекарственных средств в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Формулярным комитетом Министерства здравоохранения Российской Федерации (утверждено Председателем Формулярного комитета Министерства здравоохранения Российской Федерации 05.09.2000 г.), Постановления Правительства Российской Федерации № 201 от 19.03.2001 г. «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета»; Распоряжения Правительства Российской Федерации № 425-р от 4.04.2002 г. и № 357-р от 20.03.2003 г. «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».
Материалы настоящего диссертационного исследования используются в учебном процессе в рамках проведения цикла тематического усовершенствования «Основы стандартизации в здравоохранении» кафедры гематологии и гериатрии Факультета последипломного профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы обсуждены 14.04.2004 г. на совместном заседании отдела стандартизации в здравоохранении Научно-исследовательского института общественного здоровья и управления здравоохранением,, кафедры управления здравоохранением с курсом «Лекарственный менеджмент» Факультета управления здравоохранением, кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины Факультета управления здравоохранением, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики, кафедры гематологии и гериатрии Факультета последипломного профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова.
Результаты настоящего исследования апробировались в работе Формулярного комитета Минздрава России, многократно докладывались и обсуждались на всероссийских и международных конгрессах и конференциях:
III, IV, V научно-практических конференциях "Проблемы
стандартизации в здравоохранении" (Москва 2001, 2002, 2003 гг.);
III, IV, V Всероссийском конгрессе "Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия" (Москва 2001,2002,2003 гг.);
III Всероссийском совещании по вопросам государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств «Фармобращение» (Москва 2002 г.);
Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002,2003, 2004 гг.);
VII международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва 2002 г.);
II Съезде геронтологов и гериатров России (Москва 2003 г.);
Конференции «Фармакоэкономика и стандартизация» (Ярославль 2001 г.);
Конференции «Основы рационального применения лекарств» (Ярославль 2002, 2003 гг.);
Конференции «Фармакоэкономика и стандартизация» (Кисловодск 2002,2003 гг.)
Научно-практической конференции «Стандартизация и программа управления качеством в здравоохранении» (Смоленск 2003 г.);
II Международном симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск 2003 год);
V Европейской конференции ISPOR (Голландия, Роттердам 2002 г.);
VI Европейской конференции ISPOR (Испания, Барселона 2003 г.);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в
том числе, в соавторстве одно учебное пособие и одна монография.
\
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Технология рационального выбора медицинских услуг и лекарственных средств основана на многоуровневой формализованной экспертной деятельности с определением конкретных функций экспертов на каждом уровне - от оценки соответствия изучаемых материалов принятым формальным признакам до научного анализа содержательной части и принятия окончательного решения.
Формализация экспертной деятельности включает установление фиксированных сроков экспертизы, отбор экспертов с применением согласованных критериев оценки, использование стандартизованных форм экспертных заключений на каждом уровне экспертизы.
Рациональный выбор медицинских технологий требует совершенствования практики организации и проведения исследований по изучению их эффективности и безопасности на основе унифицированных исследовательских методик и обучения специалистов.
![Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4596/200515.png "Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс] Шпаковский Андрей Ростиславович")