Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы организации работы медицинских сестер в больничных учреждениях (обзор литературы) 9стр.
Глава 2. Характеристика базы исследования 32 стр.
Глава 3. Результаты социологических исследований по оптимизации деятельности среднего медицинского персонала в крупном многопрофильном ЛПУ на информационно подготовительном этапе 51 стр.
Глава 4. Реформирование сестринского дела: современное состояние и перспективы его развития (обзор литературы) 57 стр.
Глава 5. Оценка качества нейрохирургической сестринской помощи и ее эффективности в условиях функционирования модели сестринского ухода 114 стр.
Заключение 152 стр.
Выводы 157 стр.
Практические предложения 160 стр.
Библиографический список использованной литературы 162 стр.
- Характеристика базы исследования
- Результаты социологических исследований по оптимизации деятельности среднего медицинского персонала в крупном многопрофильном ЛПУ на информационно подготовительном этапе
- Реформирование сестринского дела: современное состояние и перспективы его развития (обзор литературы)
- Оценка качества нейрохирургической сестринской помощи и ее эффективности в условиях функционирования модели сестринского ухода
Характеристика базы исследования
Одним из главных условий реформы, проводимой в нашей стране, является максимальное сохранение всех имеющихся ресурсов здравоохранения. Это предполагает изменение функций, методов работы, системы взаимоотношений на всех этапах оказания медицинской помощи населению. При современном формировании рынка медицинских услуг основные усилия органов здравоохранения направлены на недопущение снижения объемов и качества оказания медицинской помощи населению, сохранение медицинских кадров. Среди основных компонентов реформы: увеличение доли средних медицинских работников в структуре лечебных учреждений, повышение их правового и материального статуса (Пресс- релиз МЗ и МП РФ, 1995). Особенно это становится важным в связи с нарастающим дисбалансом в соотношении работающих врачей и сестер, составляющим в среднем 1 : 1,8, тогда как в европейских странах он достигает 1:8. Снижение этого коэффициента ниже 1:6 неблагоприятно, так как это показатель внутренней организации системы здравоохранения (Горбунова Н.А. с солавт., 1978; Миняев В. А., 1997). Система здравоохранения не может обеспечить население общедоступной и высококвалифицированной помощью без профессиональных сестринских кадров. Медицинские сестры - самая многочисленная группа медицинских работников, занятая в здравоохранении, имеют реальные потенциальные возможности для удовлетворения потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи. (Перфильева Г.М., 1996; Ritche, 1994). Практически во всех странах мира наблюдается рост спроса на сестринский персонал, как главный элемент служб медицинской помощи населению. Тем не менее, повсеместно ощущается недостаток в среднем и младшем медицинском персонале. Это вызвано более низким, чем у врачей, экономическим, социальным положением медицинских сестер, а также моральными и профессиональными издержками в их деятельности. Главными нерешенными вопросами до сих пор остаются: низкая заработная плата; неудовлетворительная организация труда; отсутствие перспективы продвижения; нехватка квалифицированных администраторов из среды медицинских сестер; ограниченное участие медицинских сестер в планировании и выработке политики медицинского учреждения; недостаточно высокий статус профессии; подчиненное положение медицинской сестры; неполноценная система информации; дефицит сотрудничества между представителями этой профессии, отсутствие поддерживающего эту профессию законодательства (Матвеев Э. Н., 1974; Степанов СИ., 1996; Алексеев Н.А., 1997; Романюк В.П., Лапотников В.А., Накатис Я.А., 1998; Кабушка Я.С, Поляков И.В., Зеленская Т.М., 2000; Anderson, 1998).
Разработка новых методов управления учреждениями здравоохранения началась в форме различных экспериментов с середины шестидесятых годов (Бандурина О.С.с соавт., 1990; Татарников М. А., Семенов В. Ю., Тараскин В. Ф., 1991). Необходимость этих экспериментов была продиктована следующими предпосылками: существенное занижение оплаты труда медицинских работников (на 30 - 35% ниже средней по стране); дефицит бюджетного финансирования и ограниченность материальных ресурсов, которые вкладывались в медицинскую отрасль; попытка улучшения качества лечебного процесса без надлежащего материального стимулирования работников (Бреднева Е.Ф. с соавт., 1987; Гаврилов В.А., 1991; Антонова С.Н., 1996; Головской Б.В., Заугольникова Т.В., Палагин П.М., Шадрина Е.Ю., 1996: Садреева С.Х., 2001). Это также было подтверждено в исследовании, проведенном И.А. Захаровым (1997), где он отметил, что 42,4% средних медицинских работников указали на отсутствие стимулов для повышения качества медицинской помощи, а это означает, что большая часть участников лечебно - диагностического процесса не заинтересованы в обеспечении высококачественной медицинской помощи. В.Г. Жданов (2002) на основании опроса медицинских сестер установил, что основными мотивационными факторами труда у них являются высокий заработок (первое место), благоприятные условия труда (второе место) и "интересное содержание труда (третье место).
В начале восьмидесятых годов для повышения эффективности работы медицинского персонала была введена бригадная форма организации и оплаты труда. В основе метода было использование коэффициента трудового участия, определяемого в зависимости от количества и качества работы каждого участника трудового процесса. Эта форма позволила усилить взаимосвязь оплаты труда среднего и младшего медицинского персонала от количества и качества выполненной работы, способствовала частичному решению кадрового вопроса и привлекла к работе более молодых сотрудников (Коляденко А.П., Веденко Б.Г., Бурштейн Э.М., 1986; Генкин А.Г., 1988; Ненов Н.И., Димитрова Б.С., Игнатова Е.П., 1988; Бугаева Т.К., 1990). Было отмечено повышение трудовой дисциплины, улучшение качества выполнения медицинских процедур и решены вопросы взаимозаменяемости медицинского персонала (Качалова П.Т., Ровбо В.В., 1988; Веденко Б.Г. с соавт., 1988; Остапенко А.Л., 1990; Гаврилов А.И., 1991 и др.). Все эти данные свидетельствуют о необходимости постоянного внимания к совершенствованию форм работы и оплаты труда. До сих пор сохраняется относительно уравнительное распределение, определяемое едиными тарифными условиями для работников бюджетной сферы. В настоящее время в государственных медицинских учреждениях заработная плата определяется по единой тарифной сетке (приказ МЗ и МП РФ от 17. 02. 94, № 28).
Результаты социологических исследований по оптимизации деятельности среднего медицинского персонала в крупном многопрофильном ЛПУ на информационно подготовительном этапе
Меры по обеспечению качества нельзя проводить изолированно, они должны стать составной частью деятельности медицинских работников и учреждений здравоохранения по управлению. Соответственно обеспечение качества становится оперативной задачей линейного руководящего персонала на разных уровнях медицинской помощи (Принципы обеспечения качества, 1983).
Деятельность больницы, основной функцией которой является лечение госпитализированных больных, традиционно трудна для точной оценки и измерения из-за различного состава больных, источников покрытия расходов, характера заболеваний у госпитализируемых (Rogers, 1983; Howard, 1987; Bevan et al., 1989). Качеством лечебно-диагностического процесса на уровне стационара можно определить состояние пациента после прохождения им стадий цикла медицинской помощи (диагностика, лечение, реабилитация), на протяжении которых соблюдаются все требования, определяемые конкретной нозологической формой при условии рационального использования ресурсов и наличии устойчивых двусторонних связей с другими учреждениями (Сомин Н.П., Остапюк С.Ф., 1989; Рябов СИ. с соавт., 1996; Pandey at al., 2000).
Состояние сестринского дела в больнице - один из параметров, позволяющих определить качество медицинской помощи. Сестринская помощь включает такие аспекты, как обслуживание различных групп пациентов, сестринская диагностика, удовлетворение человеческих потребностей.
Существующие методики анализа деятельности медицинских работников обобщают "врача и другой медицинский персонал" для выведения интегрального показателя качества медицинской помощи, в котором невозможно выделить эффективность работы медицинской сестры (Наследков В.Н., Наследкова Т.Б., 1996). По мнению Tamminen (1995) для оценки качества сестринской помощи необходимо использовать следующие компоненты: физические, психические и социальные потребности пациента; структуру помощи (инструментальные исследования и воздействия, организация работы); взаимоотношения на горизонтальном и вертикальном уровнях; профессиональные навыки; результаты помощи (выздоровление, улучшение, смерть).
Удовлетворенность медицинской помощью - это оценочный показатель, интегрирующий отражение объективного состояния системы здравоохранения и эмоциональное восприятие ее личностью, представляющей и отражающей интересы определенных слоев и групп населения. Этот показатель формируется на основе уровней удовлетворенности потребностей пациента в разных видах медицинской помощи, а также мнения пациента о качестве организации проводимых лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Уровень удовлетворенности в значительной степени зависит от непосредственного опыта общения пациента с системой здравоохранения и вынесенных личных впечатлениях о степени удовлетворения предъявляемых им требований. Тем не менее, мнение пациента о медицинском обслуживании должно служить важным критерием при оценке деятельности больницы (Галицкий О.И., 1988; Железняк Е.С. с соавт., 1996; Гусев А.О., 1998).
Анализ литературных данных показал, что оценка качества работы медицинской сестры нуждается в дальнейшей разработке. Предлагающиеся методики в настоящее время не всегда находят применение в больницах. Недостаточно полно определены критерии качественной работы медицинской сестры стационара, не разработаны пути оптимизации деятельности среднего медицинского персонала в условиях функционирования модели сестринского ухода.
Изложенное выше подтверждается при контент-анализе литературы, выполненном по методике, описанной В.Е. Семеновым (1975). Данные анализа представлены на диаграмме 1. Наиболее изученным является вопрос о путях реформирования здравоохранения в новых экономических условиях и сестринского дела в России. Активно изучаются вопросы, посвященные научной организации труда, нормированию и оплате труда в больнице и пути оценки качества медицинской помощи. Недостаточно изучены вопросы научной организации труда; сестринского персонала в больнице, нормирование и оплата труда в зависимости от нагрузки, проблемы кадрового дисбаланса в стационаре. Лишь затронуты в литературе отдельные стороны реформы сестринского дела в стационаре (Pandey at al., 2000) и организация работы и роль старших медицинских сестер в современной многопрофильной больнице (Хенри Б. С соавт., 1994; Шостак Н.В., Мартинович Е.А., 1998). Нуждаются в дальнейшей разработке вопросы качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими сестрами в больнице.
Практически нет работ о производственных, должностных взаимоотношениях врачей и медицинских сестер (Degeting, Kennedy, 2001), возможности передачи ряда функций врача медицинской сестре. Требуют дальнейшей проработки вопросы документализации вклада медицинской сестры в лечебно-диагностический процесс, особенно с учетом специфики контингента больных в обслуживаемом отделении. Тем более, не решены эти вопросы в отношении медицинских сестер детских нейрохирургических отделений, имеющих свои специфические особенности организации лечения пациентов и ухода за ними. Таким образом, в настоящее время требуют своего решения следующие вопросы: 1) современная организация сестринской службы в больнице; 2) определение уровня автономности существования сестринской службы, роль старшей медицинской сестры на современном этапе в многопрофильной больнице; 3) определение сферы деятельности медицинской сестры и врача в современных условиях; 4) критерии качества работы медицинской сестры и интегрированная оценка качества ее работы; 5) создние сестринской медицинской документации, определяющей степень ответственности и участия медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе; 6) вопросы социальной защиты среднего медицинского персонала и адекватность оплаты труда медицинских сестер в зависимости от нагрузки.
Реформирование сестринского дела: современное состояние и перспективы его развития (обзор литературы)
Отечественная система здравоохранения в целом страдает от сохраняющейся диспропорции медицинских кадров, не целенаправленного использования сестринского персонала в практическом здравоохранении, что оказывает существенное влияние на качество медицинской помощи. В условиях нестабильной социально - экономической ситуации происходит реструктуризация системы сестринской помощи. При проведении целой серии исследований было установлено, что в большинстве стран соотношение врачей и сестринского персонала значительно выше и составляет в США - 1:2,8; Швеция - 1:3,4; Австралия - 1:3,8; Финляндии - 1:4,3; Норвегии - 1:4,4; в Канаде и Ирландии - 1:4,7; Дании - 1:5,6 . Хотя имеется ряд стран, где это соотношение ниже, чем у нас. К ним относятся Турция, Пакистан, Иран, Египет и др. Но эти страны обладают значительной численностью вспомогательного технического персонала, обеспечивающего условия для профессиональной деятельности медицинских сестер .
Реально существующее в лечебных учреждениях России соотношение «врачи - сестринский персонал - младший медицинский персонал» сопровождается взаимосвязанными негативными тенденциями: - увеличением во врачебной деятельности доли медицинских услуг, не требующих врачебной квалификации, а подлежащих осуществлению хорошо подготовленным сестринским персоналом; - принижением в лечебном процессе роли среднего медицинского персонала, имеющего профессиональную подготовку, функции которого порою сводятся к выполнению чисто технической работы. (Г.М. Перфильева, 1995); - правовым и законодательным вакуумом; - низким престижем профессии медицинской сестры из-за недостаточного уровня оценки труда и заработной платы; - возложением части функций младшего медицинского персонала на средний медицинский персонал. Подобное принудительное «расширение функциональных обязанностей» отрицательно сказалось не только на качестве оказания сестринской помощи, но и явилось одной из причин оттока квалифицированного сестринского персонала из государственных учреждений здравоохранения в коммерческие медицинские структур л, либо полного ухода из профессии.
Это и многое другое затрудняет проведение столь важного и нужного реформирования сестринского дела. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила стратегию по отношению к сестринскому персоналу и рассматривает его «как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения в доступной медицинской помощи». ВОЗ подтверждает, что укрепление и развитие сестринского дела должно поддерживаться посредством: - разработки стратегии целевого планирования трудовых ресурсов в подготовке сестринских кадров; - совершенствования нормативной правовой базы для развития сестринского дела; - создания условий для эффективной творческой деятельности сестринского персонала, возможности полной реализации своего профессионального потенциала в сотрудничестве с другими категориями медицинских работников.
Постановлением Правительства РФ от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» предусмотрено осуществление реформы, направленной на повышение качества, доступности и экономической эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений.
Важная роль в реформе здравоохранения, обеспечении доступности и качестве предоставляемых населению услуг, усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи отводится специалистам, имеющим среднее медицинское образование и составляющим самую многочисленную категорию работников здравоохранения.
К сожалению, в настоящее время в России наблюдается ряд концептуальных противоречий между уровнем подготовки специалистов с повышенным уровнем сестринского образования и высшим сестринским образованием и местом, фактически занимаемым ими в системе здравоохранения. Во многом это связано с тем, что медицинская сестра, являясь дипломированным специалистом в области медицины, на деле играет лишь вспомогательную роль безропотного исполителя врачебных назначений. Причиной этого является низкий престиж специальности, низкий уровень базовой подготовки выпускников медицинских училищ, низкая заработная плата, а все это вместе становится причиной низкого качества медицинской помощи.
Оценка качества нейрохирургической сестринской помощи и ее эффективности в условиях функционирования модели сестринского ухода
Сестринский процесс - одно их основных понятий современного сестринского дела. Впервые термин «сестринский процесс» был введен в США Лидией Холл в 1955 г (Мухина С.А., Тарновская И.И., 1996, 1998). В 1966 г. В Хендерсон установила сестринские действия, как независимое функционирование и указала, что сестринский процесс использует те же самые стадии, что и научный метод. Таким образом, термин «сестринский процесс» подчеркивал его связь с сестринской помощью, направленной на охрану «здоровья отдельных людей, их семей, или групп населения; подразумевал использование научных методов определения медико-санитарных потребностей пациента (семьи или общества) и на этой основе отбор тех из них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода» (ВОЗ, 1996).
Современная реализация сестринского процесса требует соблюдения принципа целостного подхода к больному как к личности. Это нашло свое отражение в принципе отечественной медицинской школы: лечения не болезни, а больного во всем его единстве и многообразии связей с окружающей средой (СП. Боткин). В современной зарубежной литературе это рассматривают с точки зрения холистатического подхода.
Термин «холизм» (греч. Holos - целое), как методологический принцип целостности, впервые был сформулирован в 1926 г. южно - африканским философом Я. Смэтсон в книге «Холизм и эволюция». Центральный смысл теории заключался в формуле «целое больше, чем сумма его частей». Смэтс понимал целое как центральное понятие философии, синтезирующее в себе объективное и субъективное, материальное и идеальное. Его выражением стал процесс эволюции, рождающий новые объекты в ходе качественных преобразований мира: высшая форма органической целостности - человеческая личность (Лапотников В.А. с соавт., 2000). Соблюдение принципа целостности, который должна использовать в своей работе медицинская сестра, объединяется с фундаментальным понятием и принципами гомеостазиса. Гомеостазис (греч. Homos - подобный и Statis - стояние, неподвижность), как тип динамического равновесия, характерен для сложных саморегулирующих систем, например, человека, и заключается в поддержании существенно важных дія сохранения системы (здоровья, жизни человека) параметров в допустимых пределах (Лапотников В.А., 2002).
Использование принципов гомеостазиса медицинскими сестрами нейрохирургического отделения при работе с больным ребенком и социально-значимыми лицами позволило им определять те признаки, которые свидетельствовали о потере стабильности, равновесия, угрозе болезни, ее рецидивах. Принципы целостности и гомеостазиса помогали также среднему медицинскому персоналу использовать основные методы, включение которых в общий план медицинской помощи обеспечивало стабильность или возвращение нарушенной системы к состоянию устойчивого равновесия как биологической системы (в данном случае ребенка), так и социальной - семьи. Таким образом, сестринский процесс являлся «методом научной организации сестринского дела, сестринского образования и сестринской практики» в проводимом исследовании.
На основе этих положений были разработаны основные направления концепции сестринской помощи нейрохирургическим пациентам (детям) и социально - значимым лицам. Это: - обеспечение гарантии безопасности проведения медицинского обследования; - постоянная реализация принципа индивидуального и систематического подхода в оказании сестринской помощи (усилия всех участников сестринского процесса координированы и согласованы: врач - медицинская сестра - пациент (ребенок) - социально - значимые лица); - активное участие пациента (ребенка) и его семьи в планировании и выполнении плана сестринской помощи, т.е. возможности получения пациентом только такой помощи, которая приемлема для него; - возможность реализации медицинской сестрой «направленных» стандартов сестринской помощи в нейрохирургической практике; - постоянное осуществление принципа преемственности при оказании медицинской помощи в совместной работе с медицинской сестрой. Исходя из вышеизложенного, рассмотрение применения всех этапов сестринского процесса на базе нейрохирургического отделения стало необходимым моментом исследования. Этапы сестринского процесса.
Сестринский процесс (по определению WHO, 1996) включает «планирование мер по удовлетворению должных потребностей, организацию ухода и оценку результатов. Сестра в сотрудничестве с другими членами бригады медицинских работников определяет задачи, их первоочередность, вид необходимого ухода, мобилизует и использует ресурсы. Затем она прямо или косвенно оценивает сестринскую помощь и принимает решение о необходимости продолжения процесса».
Методические и организационные структуры сестринского процесса на базе нейрохирургического отделения включали 5 последовательных основных и взаимосвязанных этапов. Условием реализации сестринского процесса являлось срабатывание эффекта «кольца» - «единой лечебно -реабилитационной детской бригады». Тем самым: - повышалась ответственность врачей и медицинских сестер за свои действия; - стимулировался рост знаний, совершенствовались навыки и их профессионализм; - каждый пациент (ребенок) рассматривался с точки зрения личности, и, как следствие, устанавливалась система доверия между медицинской сестрой -больным (ребенком) - семьей ч, следовательно, пациент, его семья становились участниками сестринского процесса;
- конечной целью сестринского процесса являлось обеспечение безопасности и эффективности сестринской ПОМОЩИ.
Запись всех этапов сестринского процесса отражалась в специально разработанном листе сестринской оценки состояния пациента (сестринской истории болезни), что позволяло судить о квалификации медицинской сестры, уровне ее мышления и качестве оказываемой ею сестринской помощи.
Разработка и создание «направленной» сестринской истории болезни явилось результатом проведенного ретроспективного анализа врачебных историй болезни за 2000 - 2001 гг. (907 историй болезни) и использования имеющегося «Листа сестринской оценки состояния пациента» В. Хендерсон. Так появилась модифицированная нейрохирургическая сестринская история болезни, в которой отражались все этапы сестринского процесса.
