Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности организации оказания медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата (обзор литературы)
1.1. Частота и структура патологии системы опоры и движения у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности 25
1.2. Результаты оказания медицинской помощи жителям провинции при травмах и заболеваниях ортопедического профиля 28
1.3. Особенности патофизиологических изменений в организме пострадавших при военной травме в отдаленные сроки после повреждения 31
1.4. Технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне административных региональных центров, при травмах и заболеваниях ортопедического профиля 40
1.5. Организационные пути улучшения результатов лечения жителей провинции при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата 46
1.6. Роль системы госпиталей для ветеранов войн в оказании трав-матолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров после увольнения из силовых ведомств по причине военной травмы 53
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, материалов и методов исследования 75
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 75
2.2. Общая характеристика экспериментальных материалов исследования 98
2.3. Методы исследования 98
ГЛАВА 3. Результаты оказания травматолого-ортопедической помощи населению субъекта российской федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях 110
3.1. Общие сведения об объемах оказания травматолого-ортопедической помощи в Ленинградской области 110
3.2. Возможности лечебно-профилактических учреждений разного ранга в оказании ортопедо-травматологической помощи населению Ленинградской области 116
3.2.1. Результаты оказания медицинской помощи больным ор-топедо-травматологического профиля в муниципальных учреждениях здравоохранения 117
3.2.2. Роль головного лечебно-профилактического учреждения региона в оказании ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему в провинции
3.2.3. Возможности использования Федеральных учреждений здравоохранения в оказании ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров 120
3.3. Основные причины неудовлетворительных результатов оказания травматолого-ортопедической помощи жителям Ленинградской области 129
3.3.1. Технологические причины неудовлетворительных результатов оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности 137
3.3.2. Организационные причины недостаточного обеспечения травматолого-ортопедической помощью жителей провинции 138
ГЛАВА 4. Возможности оказания травматолого-ортопедической помощи жителям малых городов и сельских поселений в госпитале для ветеранов войн 142
4.1. Результаты оказания ортопедо-травматологических видов медицинской помощи жителям провинции в региональном госпитале для ветеранов войн 144
4.1.1. Удельный вес контингента жителей провинции среди больных хирургического профиля в региональном госпитале для ветеранов войн 144
4.1.2. Организационные возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи в условиях регионального госпиталя для ветеранов войн жителям провинции при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата 146
4.2. Технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при заболеваниях и травмах у населения, проживающего в малых городах и населенных пунктах сельской местности 149
4.2.1. Результаты использования новых хирургических технологий при лечении пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата 149
4.2.2. Возможности новых технологий консервативного лечения заболеваний и травм системы органов опоры и движения в ускорении реабилитации пациентов. 166
4.2.3. Клинико-экспериментальное обоснование использования влияния препарата «хитозан» с целью индукции репаративного остеогенеза 179
ГЛАВА 5. Значение госпиталя для ветеранов войн в оказании медицинской помощи жителям провинции, уволенным из вооруженных сил по причине военной травмы 192
5.1. Патофизиологические изменения в организме пострадавших в остром периоде травматической болезни 193
5.1.1. Особенности патофизиологических изменений в организме пострадавших при огнестрельной пулевой травме 195
5.1.2. Особенности патофизиологических изменений в организме пострадавших при минно-взрывных и осколочных повреждениях 198
5.1.3. Результаты специальных исследований морфо-функцио-нального состояния органов и систем пострадавших при военной травме 207
5.2. Патофизиологическое обоснование использования некоторых технологий коррекции изменений в организме у пострадавших, перенесших военную травму 214
5.2.1. Клинико-патофизиологические характеристики состояния организма людей, обследованных в периоде реабилитации после травм и ранений 214
5.2.2. Патофизиологические критерии выбора технологий хирургического лечения пострадавших, перенесших военную травму 247
5.2.3. Патофизиологическое обоснование использования методик физиотерапевтического лечения участников боевых действий, перенесших травму и ранения 255
5.3. Результаты изучения медицинской реабилитации инвалидов повоенной травме в регионе с преимущественным проживанием жителей в малых городах и сельских поселениях 265
5.3.1. Клинико-патофизиологическая характеристика ветеранов, получивших военную травму с учетом их среды проживания. 266
5.3.2. Возможности совершенствования медицинской реабилитации ветеранов войн в лечебно-профилактических учреждениях разного ранга с учетом патофизиологического обоснования реабилитационных мероприятий 278
ГЛАВА 6. Организационные пути улучшения результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне административных центров регионов, при заболеваниях травматолого-ортопедического профиля 295
6.1. Пути повышения эффективности диспансеризации жителей провинции при патологии травматолого-ортопедического профиля 295
6.2. Усиление организационного взаимодействия управления госпиталя для ветеранов войн с администрациями муниципальных учреждений здравоохранения — как путь повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам, проживающим в провинции 304
Заключение 325
Выводы 336
Практические рекомендации 339
Список литературы 341
- Частота и структура патологии системы опоры и движения у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности
- Общие сведения об объемах оказания травматолого-ортопедической помощи в Ленинградской области
- Результаты использования новых хирургических технологий при лечении пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата
- Особенности патофизиологических изменений в организме пострадавших при минно-взрывных и осколочных повреждениях
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сохранение здоровья населения — важнейшая задача здравоохранения [Вялков А.И. с соавт., 2000; Лисицын Ю.П. с соавт., 2005; Щепин О.П., 2006]. Вопросы управления материально-техническими ресурсами здравоохранения в современных экономических условиях являются предметом изучения многих исследователей [Вялков А.И., Щепин О.П., 2001; Лисицын Ю.П., 2002; Стародубов В.И. с соавт. 2002]. Особое внимание привлекают пострадавшие от травм и больные ортопедическими заболеваниями [Москалев В.П. с соавт., 2001; Миронов СП. с соавт., 2007]. Этот контингент населения продолжает оставаться многочисленным во всем мире, уступая по численности лишь контингенту больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Вишняков В.И., 2001; Пильник Н.М., 2001; Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002]. Несмотря на достижения травматологии и ортопедии, результаты лечения пострадавших от травм и больных ортопедическими заболеваниями нередко оказываются неудовлетворительными [Семенов В.Ю., 2006; Миронов СП. с соавт., 2007].
В Российской Федерации среди зарегистрированных случаев патологических состояний травмы и заболевания опорно-двигательной системы занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы [Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002]. Среди причин смерти населения заболевания и повреждения органов опоры и движения стоят на третьем месте после сердечно-сосудистой патологии и онкологических заболеваний. В структуре временной нетрудоспособности травмы занимают первое место [Миронов СП. с соавт., 2007]. Регионы России отличаются частотой и структурой травм и патологии опорно-двигательного аппарата [Вишняков Н.И. с соавт., 2001; Семенов В.Ю., 2006]. Даже в пределах одного Субъекта Федерации статистиче-
ские данные о травмах и заболеваниях костно-мышечной системы значительно колеблются в муниципальных территориях, составляющих данный регион [Пильник Н.М., 2001; Мовчан К.Н. и др., 2006; Гольдштейн С.Л. с со-авт., 2006]. Особенно отличаются регионы и их муниципальные образования уровнем доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи для городских жителей и населения, проживающего в сельской местности [Морозов С.Ю., 2005:, Мовчан К.Н. с соавт., 2006; Сидибе П., 2008]. Вместе с тем, почти 50% населения России проживает именно в малых городах и в сельских поселениях [Путин В.В., 2003], а почти каждый третий россиянин является жителем сельской местности [Марданов Р., 2004]. Условия оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, существенно отличаются от таковых у жителей столичных мегаполисов и крупных городов [Лучкевич B.C. с соавт., 2000; Цыбульский В .В., 2002; Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003; Шевченко Ю.Л., 2004; Сидибе П., 2008]. По мнению Д.А.Медведева существует явная диспропорция в медицинском обеспечении города и села [цит. по Сидибе П., 2008].
У населения провинции отмечаются и особенности клинической картины заболеваний и травм [Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002; Петрушин Л.А., 2006]. Организация оказания медицинской, в том числе и ортопедо-травматологической, помощи в Федеральных учреждениях здравоохранения пациентам, проживающим в провинции, пока еще не имеет четкой регламентации [Семенов В.Ю., 2006; Гольдштейн С.Л. с соавт., 2006; Солодкий с соавт., 2006; Блохин А.Б., Васильцова Л.И., 2006]. По мнению М.Ю.Зурабова (2006), Ю.Н.Беленкова (2007) в рамках реализации национального проекта «Здоровье» основные меры в сфере здравоохранения в ближайшие годы целесообразно направлять на модернизацию отрасли и удовлетворение потребностей населения, особенно низкого достатка, в высокотехнологичных видах медицинской помощи
При оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями и травмами системы органов опоры и движения возможности головных лечебно-профилактических учреждений регионов (областных, краевых, республиканских больниц) оказываются разными [Ежов Ю.И., 2006; Сивков А.В., Разумов СВ., 2006]. Также, как и неоднозначны возможности специалистов разных МУЗ при лечении таких пациентов [Мовчан К.Н. с соавт., 2006; Пич-хадзе И.М., Кузьменков К.А., 2006]. Взгляды хирургов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения в отношении оказания медицинской помощи больным ортопедо-травматологического профиля отличаются определенным консерватизмом [Борозда И.В., 2006].
Особое внимание привлекают возможности региональных учреждений здравоохранения, специализированные подразделения которых располагают опытом для проведения высокотехнологичных видов оказания медицинской помощи. Госпитали для ветеранов войн, действующие в России в рамках специализированной системы, таким высоким потенциалом, несомненно, обладают [Рыбаченко СП., 2003; Агеенко Е.М., 2006, Жукова Т.Н., 2006]. Вместе с тем, возможности и место этих лечебно-профилактических учреждений в целенаправленном улучшении результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата, пока изучены не в полной мере. Данное обстоятельство является побудительным мотивом к специальному научному исследованию.
Цель исследования: на основании совершенствования организационно-методической и технологической деятельности регионального госпиталя для ветеранов войн, научно обосновать систему оказания медицинской помощи при патологии травматолого-ортопедического профиля жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Задачи исследования.
Обосновать клинико-организационные приоритеты оказания ортопедо-травматологическои помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.
Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи жителям провинции при патологии системы органов опоры и движения с учетом особенностей организации лечебно-диагностического процесса
Проанализировать качество и эффективность специализированных видов травматолого-ортопедической помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности
Осуществить оценку деятельности регионального госпиталя для ветеранов войн по оказанию ортопедо-травматологическои помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.
5. Создать эффективные модели организационного взаимодействия
между специалистами для повышения доступности травматолого-
ортопедической помощи населению, проживающему вне административных
центров регионов.
Определить роль и провести клинико-статистический анализ эффективности деятельность регионального госпиталя для ветеранов войн в диспансерном наблюдении и реабилитации контингентов населения, проживающих в сельской местности после увольнения из силовых ведомств по причине боевой травмы
Оценить характер клинико-патофизиологических изменений в организме инвалидов по военной травме в разные сроки после ее получения
Разработать алгоритм оказания травматолого-ортопедической помощи в региональном госпитале для ветеранов войн участникам боевых дейст-
вий, проживающим после увольнения из силовых ведомств, на территориях провинциальных муниципалитетов
Научная новизна исследования. В работе впервые на основании анализа медико-статистических данных о большом числе клинических наблюдений проведен клинико-статистический анализ объема и эффективности трав-матолого-ортопедической помощи в ЛПУ разного лицензионного ранга населению одного из субъектов Северо-Западного Федерального округа России (Ленинградская область) с учетом особенностей организации лечебно-диагностического процесса в регионе в современных условиях.
Показано, что при патологии опорно-двигательного аппарата жители малых городов и населенных пунктов сельской местности обследование и лечение в основном проходят в МУЗ. Впервые частота и структура посттравматических заболеваний проанализирована у участников боевых действий субъекта РФ с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.
Продемонстрировано, что наиболее эффективно лечение жителей провинции при заболеваниях опорно-двигательной системы и травмах возможно при его осуществлении в специализированных ортопедо-травматологических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, начиная с регионального уровня (РСМУ, ФСМУ).
Установлено, что возможности ФСМУ при оказании медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях и травмах костно-мышечного аппарата используются необоснованно редко, а возможности РСМУ - не в полном объеме.
Доказано, что, в отличие от населения столичных мегаполисов и региональных административных центров, жители провинциальных муниципальных образований при патологии опорно-двигательной системы обраща-
ются за медицинской помощью в основном при травмах и реже при ортопедических заболеваниях.
Продемонстрировано, что для повышения эффективности существующей системы оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности необходима ее реорганизация с максимальным вовлечением в эту систему РСМУ и ФСМУ.
Обосновано, что развитие высокотехнологичных видов ортопедо-травмато-логической помощи в МУЗ, расположенных вне административных центров регионов, в настоящее время не имеет перспективы. Оказание дорогостоящего ортопедо-травматологического лечения для жителей провинции целесообразно осуществлять в РСМУ и ФСМУ, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для диспансерного наблюдения и реабилитации пациентов данного контингента.
Основные патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме изучены в отдаленные сроки после повреждения с учетом характера перенесенных повреждений, их лечения на всех этапах медицинского обеспечения, а также с учетом особенностей социально-производственной среды проживания инвалидов.
Показано, что как в начальном периоде травматической болезни, так и на последующих ее этапах патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены при пулевых ранениях в 16,7% случаев; при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений.
Выявлено, что оказание медицинской помощи инвалидам по военной травме, проживающим в малых городах и сельских поселениях, значительно отличается от такового у инвалидов столичных мегаполисов и региональных административных центров по уровню ее доступности и качества, ввиду того, что потенциал государственных и федеральных лечебно-
профилактических учреждений используется жителями провинции не в полном объеме.
Впервые сформулированы положения, отражающие место и роль регионального госпиталя для ветеранов войн в системе оказания ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне административных региональных центров и столичных мегаполисов.
Практическая значимость работы. В ходе исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения и оказания специализированной травматолого-ортопедическои помощи в ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», РСМУ и ФСМУ населению, проживающему вне административных центров регионов.
Впервые, на основании оценки значимости и места региональных ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в комплексном лечении повреждений и заболеваний ортопедо-травматологического профиля у жителей провинциальных муниципальных образований одного из субъектов РФ, определены основные направления совершенствования принципов оказания медицинской помощи этой категории пациентов на современном этапе развития медицины.
Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов оказания травматолого-ортопедическои помощи населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности, обусловлена не только неудовлетворительным оснащением и недостаточным опытом специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, но и, нередко, - неэффективной системой организации этого вида медицинской помощи жителям провинции.
Установлено, что внедрение в деятельность специалистов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения высокотехнологичных методов лечения пока не может считаться рациональным. Показано, что в
большинстве случаев положительных (отличных и хороших) результатов лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата населению, проживающему в провинции, можно достичь лишь в специализированных клиниках федерального и регионального ранга при тщательном отборе пациентов и использовании новейших технологий. Ведущая роль при этом должна отводиться взаимодействию органов управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации с администрациями Государственных и Федеральных учреждений здравоохранения.
Продемонстрированы возможности использования современных высокотехнологичных (дорогостоящих) методов лечения жителей провинции в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, физиотерапией, рядом других методик применительно к особенностям оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи в условиях регионального Госпиталя для ветеранов войн.
Показано, что реализация рекомендаций по реорганизации и расширению связи специалистов МУЗ и ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», при условии соответствия нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста, способствует эффективной деятельности участковой службы и повышению качества оказания медико-социальной помощи при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата у населения, проживающего вне региональных административных центров.
Обоснование места и роли регионального Госпиталя для ветеранов войн в системе оказания медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях ортопедо-травматологического профиля позволило научно аргументировать необходимость совершенствования организации оказания травматолого-ортопедической помощи в отдельном субъекте РФ с учетом максимального привлечения к оказанию медицинской помощи специалистов Госпиталя.
Внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений алгоритма оказания медицинской помощи контингенту инвалидов по военной травме, проживающему вне региональных административных центров, с использованием потенциалов РСМУ и ФСМУ позволило улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации у этой категории граждан в больницах муниципальных районов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Оказание специализированной медицинской помощи при заболеваниях и травмах системы органов опоры и движения жителям провинции имеет особенности: в структуре заболеваемости превалирует травма (61,4%). Оперативная активность при лечении патологии и травм опорно-двигательного аппарата у жителей сельской местности в МУЗ составляет 39,9%, а в региональном учреждении здравоохранения - 70,3%. Послеоперационная летальность в МУЗ отмечается на уровне 1,92%, в РСМУ и ФСМУ этот показатель редко превышает 0,1%.
Причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи участникам боевых действий, проживающим вне региональных административных центров, при заболеваниях и травмах опорно-двигательной системы, заключаются в: преимущественном лечении пациентов в МУЗ (67%), низкой (17%) эффективности системы диспансеризации, несовершенстве системы медико-социальной экспертизы, ограниченной доступности оказания травматолого-ортопедической помощи в региональных и федеральных учреждениях здравоохранения. Использование потенциала профильных РСМУ и ФСМУ при оказании медицинской помощи сельскому населению при патологии травматолого-ортопедического профиля оказывается более практичным и высокоэффективным, чем при лечении в МУЗ.
Региональные госпитали для ветеранов войн должны быть интегрированы в систему медико-социальной реабилитации участников боевых действий, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, не менее чем в каждом 2 клиническом наблюдении. Использование этих РСМУ позволяет обеспечивать значительный контингент жителей провинции доступной и качественной ортопедо-травматологической помощью без дополнительных затрат органов управления здравоохранением муниципальных территорий. В условиях регионального Госпиталя для ветеранов войн целесообразно осуществлять лечебно-диагностический процесс и диспансерное наблюдение бывших военнослужащих - участников боевых действий.
Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями ранения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечнососудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В отдаленном периоде после боевой травмы превалируют (87% от всех видов военной травмы) посттравматические стрессорные расстройства переходящие в 23% наблюдений психосоматическую патологию.
Алгоритм оказания медицинской помощи ветеранам войн, проживающим вне региональных административных центров после увольнения их из силовых структур, должен включать: создание компьютерной базы данных по этому контингенту населения; активное проведение диспансеризации и медико-социальной экспертизы с разработкой индивидуальных программ реабилитации среди участников боевых действий; комплекс мероприятий по усилению взаимодействия администраций муниципальных учреждений здравоохранения с руководством региональных и федеральных лечебно-профилактических учреждений. Улучшение результатов оказания медицинской помощи жителям провинции возможно на основании углубления взаимодействия между органами управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации и госпиталя.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала — 90 %, в проведении экспертной оценки - 85 %, в обработке материала - 90 % , в обобщении и анализе результатов исследования— 100 %.
Апробация работы и реализация полученных результатов
Результаты исследований доложены на: Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн (Москва, 2003); втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); II и III научно-практических геронтологиче-ских конференциях с международным участием, посвященных памяти Э.С.Пушковой «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007);. VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», посвященной 75-летию Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск -Санкт-Петербург, 2007); Второй Всероссийской научно-практической конфе-
ренции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); всеармейской научно-практической конференции «Новое в колопроктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-педагогической и 60-летней годовщине врачебной деятельности профессора В.П.Петрова (Красногорск, 2007); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); II Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2007); XII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); VII конгрессе Российского артроско-пического общества (Москва, 2007); 73 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008).
Материалы диссертации отражены в монографии, методическом пособии, а также в 38 научных трудах, из которых 14 работ опубликованы в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК.
Теоретические и практические результаты исследований используются в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург), Центральном военно-клиническом госпитале им. А.А.Вишневского (Москва), в подразделениях ряда лечебно-профилактических учреждений: СПб ГУЗ
«Госпиталь для ветеранов войн», ряде МУЗ Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», 442 Окружном (Ленинградский военный округ) клиническом военном госпитале им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург); а также в учебном процессе на кафедрах: травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И.И.Мечникова Росздрава»; организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службой, курсе физиотерапии и курортологии; общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, военно-полевой хирургии, 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства Обороны РФ»; хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 138 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 374 источника, из них 83 на иностранном языке.
Автор выражает благодарность сотрудникам кафедры травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И.Мечникова Росздрава» (заведующий - профессор С.А.Линник); ГУЗ Санкт-Петербургского Госпиталя для ветеранов войн (начальник - Заслуженный Врач РФ Е.М.Агеенко); лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области (председатель Комитета по Здравоохранению Ленинградской области - доктор медицинских наук А.Ю.Окунев); Ленинградского областного бюро МСЭ (Главный эксперт - кандидат медицинских наук
А.Г.Рябоконь) за совместную работу. Особая признательность автора научным консультантам - профессорам К.Н.Мовчану и С.А.Линнику за идею работы и постоянную помощь в ее проведении.
Частота и структура патологии системы опоры и движения у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности
Заболевания и травмы системы органов опоры и движения занимают 2 место в структуре первичной заболеваемости в Российской Федерации [Миронов СП., Троценко В.В., 2006]. В течение последних 10 лет уровень травматизма в России постоянно возрастает [Мовчан К.Н. с соавт., 2005; Гуманенко Е.К., 2006]. Ежегодно в РФ происходит травматизация свыше, чем 13 миллионов человек [Миронов СП., Троценко В.В, 2006]. Серьезную обеспокоенность вызывает высокий, имеющий тенденцию к дальнейшему росту, удельный вес тяжелых повреждений [Гуманенко Е.К., 2006]. В стационарах контингент больных с политравмой составляет от 25 до 30% [Миронов СП., Троценко В.В„ 2006]. Летальность при таких повреждениях превышает 40% [Апарцин К.А. с соавт., 2006, Блаженко А.Н. с соавт., 2006].
С 1959 г. смертность в РФ от травм прочно занимает 2-е место. Среди трудоспособного населения, этот показатель стоит на 1-ом месте [Миронов СП., Троценко В.В., 2006].
В 2004 г. В России смертность населения от внешних причин увеличилась почти на 3% [Миронов СП., Троценко В.В., 2006]. Травматизм является главной причиной преждевременной смертности и инвалидности среди лиц молодого и среднего возраста [Шапиро К.И., Мистиславская И.А., 2002; Миронов СП., Троценко В.В., 2006; Ан А.В., Золоев Р.В., 2007]. Инвалидизация и смертность населения от травм в трудоспособном возрасте оказывает неблагоприятное воздействие на формирование и состав трудовых ресурсов [Корнилов Н.В: с соавт., 2002]. В настоящее время несчастные случаи составляют в общей структуре причин смертности почти 16%,. т.е. каждый седьмой член общества умирает неестественной насильственной смертью. [Корнилов Н.В. с соавт., 2002; Миронов СП., Троценко ВШ , 2006]..
Частота болезней костно-мышечной системы продолжает оставаться на высоком уровне. В 2004 г. по поводу патологии опорно-двигательного аппарата за медицинской помощью обратилось более 14,5 миллионов человек [МироновСП., Троценко В.В., 2006; Кузнецова И.И. с соавт., 2007; Шарапов Б.Х., Абдусаломов А.Б;, 2007].
Патология костно-мышечной системы в общей структуре заболевает-мости составляет 7,3%, занимая 4 место после болезней органов дыхания; кровообращения и пищеварения [МироновСП;, Троценко ВІВІ,,2006]. Вместе с тем, частота болезней опорно-двигательного аппарата неуклонно растет. По сравнению с 2003 г. в 2004 г. заболеваемость,системы органов опоры и движения взрослого населения увеличилась на 4,7% и составила 109;7 на 1000 взрослого населения. Практически у каждого 10-го взрослого человека констатируется ортопедическое заболевание.
Сохраняется-тенденция роста патологии костно-мышечной системы и у детей: Ежегодно в среднем в России в 55% случаев диагноз болезни системы органов опоры и движения ставился впервые в жизни [Миронов,Є:П., Троценко В.В., 2006, 2007].
В.А. Пелеганчук с соавт. (2006) полагают, что частота травм и заболеваний костно-суставного аппарата в мегаполисах и в провинции не отличат ется. Вместе с тем, ряд авторов отмечает, что во многих странах травма является «визитной карточкой» урбанизированных центров в связи с высоким техногенным потенциалом мегаполисов и региональных административных центров при фактическим отсутствии высокого травматизма в малых городах и поселениях сельской местности [М.З.Тейтельбаум с соавт., 1990; Бондаренко А.В. с соавт. 2006; Кириченко М.А. с соавт, 2006; Кузнецова И.И. с соавт., 2007].
Вместе с тем, другие исследователи придерживаются иной точки зрения. В.Г.Климовицкий с соавт. (2006), Н.Н.Шпаченко с соавт. (2006), А.Л.Петрунин (2006), А.В.Ан, Р.В.Золоев (2007), проанализировав результаты медицинской помощи пострадавшим от травм и пациентам с заболеваниями системы органов опоры и движения в провинции, полагают, что при современной оснащенности в горно- и нефтедобывающей промышленности, в газовой промышленности, а также в сельскохозяйственном производстве с учетом особенностей уклада жизни населения в провинции, частота травматизма на селе не реже, чем в городе. По мнению А.Л.Петрунина (2006) некоторые виды травм костно-суставного аппарата наблюдаются у жителей сельской местности чаще, чем в городах. В частности, этот автор сообщает о преобладании у жителей сельского района Архангельской области открытых повреждений кисти. А.П.Коробицын (2006) при анализе данных о травматизме криминального характера в Архангельской области сообщает о росте числа пострадавших в сельских районах этого региона. В.В.Агаджанян (2006) и Н.Н.Шпаченко с соавт. (2006) отмечают некоторые закономерности в структуре травматизма населения, занятого в горнодобывающей промышленности.
По мнению А.А.Лобжанидзе и В.В.Грызлова (2004) уровень травматизма в провинции существенно зависит от наличия или отсутствия в регионе федеральных автомагистралей с интенсивным движением транспорта. В своей монографии эти авторы отмечают, что до введения объездной дороги, проходящей через территории с малой плотностью населения, уровень травматизма в Тосненском районе Ленинградской области превышал среднероссийский показатель в 3,25 раза. С введением в строй объезда г. Тосно по трассе Москва — Санкт-Петербург уровень дорожно-транспортных происшествий значительно снизился, сократилось количество пострадавших в авариях, уменьшилась острота проблемы дорожного травматизма.
В.А.Пелеганчук с соавт. (2006), А.В.Бондаренко с соавт. (2006) полагают, что существенных различий в структуре заболеваний ортопедо-травматологического профиля в столичных мегаполисах и среди жителей провинции нет. Вместе с тем многие авторы утверждают, что такие различия в структуре травм и заболеваний системы органов опоры и движения имеются. С.Н.Иванов с соавт. (2006), анализируя проблему заболеваемости остеохондропатиями в Санкт-Петербурге, заостряют внимание на увеличении распространенности этой патологии среди жителей крупных городов, по сравнению с заболеваемостью остеохондропатиями на селе. В частности, Н.П.Козел и В.А.Мальчевский (2006) указывают на особенности протекания дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов у жителей регионов Крайнего Севера. Малое содержание фтора в питьевых водах Северных территорий, в частности Западной Сибири, расценивается некоторыми авторами как один из факторов риска формирования патологии опорно-двигательного аппарата, приобретающем размеры массовой геохимической эндемии [Ермаков Е.А., Ромашов П.Г., 2002; С.А.Линник с соавт., 2002].
Общие сведения об объемах оказания травматолого-ортопедической помощи в Ленинградской области
В связи с нарушением вегетативной нервной системы у части больных отмечается гиперсимпатикотония. В связи с этим для определения состояния вегетативной нервной системы и контроля за ходом лечения применяли суточное ЭКГ-мониторирование и биотелеметрия во время получения нагрузочных процедур. Методика выполнения диссертационной работы включала проведение исследований в момент поступления в госпиталь, а также через каждую неделю реабилитации. Для определения эффективности воздействия лечебных физических факторов нами разработана специальная карта, целью которой было определение корреляций между изменениями получаемых показателей методом кластерного анализа.
Все раненые и больные получали комплексное лечение, которое включало в себя патогенетические методы лечения (оперативные и консервативные), лечебное питание, физические методы лечения, физические методы лечения, лечебную физическую культуру и медикаментозные средства.
Больные занимались следующими видами лечебной физкультуры: лечебной гимнастикой, дозированной ходьбой, велотренировками, лечебным плаванием в бассейне. Для адекватного дозирования физических нагрузок как лечебного, так и бытового характера определялась величина пороговой нагрузки больного. Последняя характеризовала качественно и количественно предел функциональных возможностей пациента.
Процесс адекватного дозирования физических упражнений сводился к следующему: после определения пороговой и расчета тренирующей нагрузок по таблице эквивалентных значений определялся необходимый темп ходьбы, группа физической активности и объем бытовых нагрузок. При расчете принималась во внимание масса тела больного. Каждому больному после вело-эргометрии (ВЭМ) выдавалась индивидуальная программа реабилитации, что позволило включать пациентов в процесс лечения и осуществлять самоконтроль во время восстановительного периода.
Физические методы лечения пострадавших При разработке и проведении программ медицинской реабилитации использовали следующие физические методы лечения. Внутрисосудистое лазерное облучение крови проводили с помощью гелий-неоновых лазерных терапевтических аппаратов ШАТЛ-1 и АЛОК (выходная мощность 2 — 4 мВт, Длина волны 632,8 нм, разовая энергетическая доза в среднем составляла 7 Дж). Игла с проведенным через нее стерильным одноразовым световодом, присоединенным к аппарату, вводилась в куби-тальную вену. Продолжительность сеанса составлял от 14 до 20 (17±2) мин., при этом облучалось не менее 1/10 объема циркулирующей крови. Гальванизация - лечебное применение постоянного тока низкого напряжения (до 80 В) и небольшой силы (до 50 мА). Амплитуда тока при гальванизации конечностей - 20-30 мА и туловища - 15-20 мА, лица - 3-5 мА, слизистых рта и носа — 2-3 мА. Лекарственный электрофорез - сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества. Электросонтерапия - лечебное воздействие прямоугольных импульсов тока частотой 5-160 импс"1 и длительностью 0,2-0,5 мс на гипногенные структуры головного мозга, используют. Сила импульсного тока обычно не превышает 8-10 мА, а частота следования импульсов - 150 Гц. Процедуры вьшолняли на аппарате Электросон ЭС-4Т по глазнично-ретромастоидальной методике. Продолжительность проводимых через день или ежедневно лечебных воздействий составляла 20-40 мин; курс лечения -15-20 процедур. Электростимуляция - лечебное применение импульсных токов для воздействия на поврежденные нервы и мышцы, а также внутренние органы, содержащие в своей стенке гладкомышечные элементы (бронхи, желудочно-кишечный тракт). Длительность использованных для электростимуляции импульсов составила 1-1000 мс. Сила тока для мышц лица и кисти составила 3-5 мА, для мышц плеча, голени и бедра -10-15 мА. Диадинамотерапия - лечебное воздействие на организм диадинамиче-скими (полусинусоидальной формы с экспоненциальным задним фронтом частотой 50 и 100 Гц и амплитудой от 2-5 до 15-20 мА) импульсными токами Для проведения процедур применяли аппараты Тонус-1, Модель 717, а электроды размещали на теле больного продольно или поперечно. Продолжительность проводимых ежедневно или два раза в день воздействий не превышает 8-10 мин; курс лечения - 6-12 процедур. Амплипульстерапия - лечебное воздействие на организм синусоидальными токами частотой 5000 Гц, модулированными по амплитуде и частоте в диапазоне 10-150 Гц. Процедуры проводили при помощи аппарата Ампли-пульс-4 с использованием нескольких родов работы. Продолжительность проводимых ежедневно или через день воздействий не превышает 20-30 мин; курс - 6-10 процедур. Местная дарсонвализация - лечебное воздействие на отдельные участки тела больного колоколообразными импульсами переменного тока (несущая частота 110 кГц) с частотой 50 имп с"1. Для проведения процедур использовали аппарат Искра-1 с вакуумными электродами по лабильной контактной и дистанционной методикам. Продолжительность ежедневных воздействий не превышает 10-15 мин; курс лечения - 10-15 процедур. Ультравысокочастотная (УВЧ) терапия. Процедуры выполняли на аппаратах УВЧ 30, 66 и 80-01 Ундатерм по продольной и поперечной методикам. Низкоинтенсивное поле УВЧ применяют преимущественно в острую (альтеративно-экссудативную) фазу воспаления, а высокоинтенсивное - в стадию разрешения (пролиферативную) воспалительного процесса или после дренирования гнойного очага воспаления. Продолжительность ежедневно выполняемых процедур составила 10-15 мин; курс 8-12 процедур. Лазеротерапия - лечебное применение лазерного излучения, красного (А,=0,632 мкм) и инфракрасного (А,=0,8-1,2 мкм) диапазонов, выходная мощность которого достигает 10 мВт.
Результаты использования новых хирургических технологий при лечении пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата
Переломы вертельной области бедренной кости наиболее часто встречаются у людей пожилого и старческого возраста, что связано с развитием у них сенильного и постменопаузального остеопороза [Городниченко А.И. с соавт., 2006]. Такие повреждения, как правило, сопровождаются обездвиживанием пострадавших и приводят к гипостатическим осложнениям, в большинстве случаев заканчивающихся летальным исходом. Срочное оперативное лечение позволяет восстановить анатомичность поврежденной области, стабилизировать отломки кости в правильном положении, начать раннюю активизацию больных без опасности смещения фрагментов разрушенной кости. В последнее время особое внимание практических врачей привлекают сообщения о высокой эффективности применения динамических бедренных винтов (Dynamic Hip Screw - DHS) при хирургическом лечении больных с переломами вертельной области.
Целью исследования было изучение результатов лечения больных пожилого возраста при имплантации им DHS во время остеосинтеза при вертельных переломах. В травматолого-ортопедическом отделении СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» DHS впервые был имплантирован в 2005 году. За прошедшее время по поводу вертельных переломов динамический бедренный винт установлен у 24 пациентов пожилого и старческого возраста: от 77 до 94 лет (в среднем 84,8 ± 2,6 лет). Большинство больных (20 человек - 83,3%) составили женщины. Контрольная группа представлена 50 больными, прооперированными традиционным методом - остеосинтез углообразной пластиной. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 80,7 ±3,9 лет (от 68 до 93 лет). В контрольной группе также превалировали женщины — 39 чел. (78%). Длительность операции в группе исследования в среднем составила 1,5 часа. В группе контроля — 2,5 часа. В обследуемой группе дополнительная иммобилизация не выполнялась, в группе контроля в большинстве случаев (36 наблюдений - 72%) требовалась дополнительная фиксация нижней конечности в виде гипсовой повязки, деротационного сапожка или ортеза. Активизация пациентов осуществлялась в первой группе на 4 - 5 сутки, в контрольной группе - на 12 — 24 день после операции. Длительность пребывания в стационаре составила 18 и 28 дней соответственно. Таким образом, анализ непосредственных результатов лечения больных при переломах вертельной области с применением динамического бедренного винта у людей пожилого и старческого возраста позволяет сократить длительность операции, исключить необходимость дополнительной фиксации и сократить срок пребывания в стационаре. Результаты применения блокирующего интрамедуллярного ос-теосинтеза при переломах длинных трубчатых костей. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) применяется в мировой практике с 70-х годов. В Санкт-Петербурге широкое применение БИОС при хирургическом лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей началось в 2002 году с приходом на рынок сравнительно недорогих конструкций фирмы ChM (рис. 4.2). Многие исследователи [Тихилов P.M., Ласунский С.А., 2006] считают, что в настоящее время БИОС является «золотым стандартом» в хирургическом лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей. Целью исследования было изучение результатов имплантации БИОС при остеосинтезе диафизарных переломов длинных трубчатых костей у больных пожилого возраста в условиях лечебно-профилактического учреждения, специализирующегося на лечении пациентов старшей возрастной группы. В травматолого-ортопедическом отделении СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» впервые БИОС имплантирован в 2005 году. За прошедшие полтора года по поводу диафизарных переломов длинных трубчатых костей стержень установлен 23 пациентам (13 женщин и 10 мужчин) в возрасте: от 73 до 92 лет. Средний возраст больных составил 82,2 ±3,6 лет (рис. 4.3 -4.6). Во всех наблюдениях верифицирована сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной систем разной степени выраженности. Состояние 14 пациентов (60,1%) расценивалось при поступлении как тяжелое. Оперативное вмешательство проводилось после курса предоперационной подготовки, направленной на коррекцию го-меостатической несостоятельности. В 8 случаях (34,8%) риск операции расценивался как крайне высокий, и имплантация стержня проводилась по жизненным показаниям во избежание повреждения костными отломками магистральных сосудов и сосудисто-нервных пучков. В раннем послеоперационном периоде умерли 2 пациента (8,7%). Смерть наступила на фоне нарастающей полиорганной недостаточности, развившейся в связи с низкими функциональными резервами организма. Все пациенты, выписанные из госпиталя, находятся под динамическим наблюдением врачей отделения. Функция поврежденного сегмента конечности после операции во всех случаях явно улучшилась. Таким образом, применение блокирующего интрамедуллярного остео-синтеза при лечении больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей в пожилом и старческом возрасте позволяет рекомендовать данную методику к использованию в широкой клинической практике. Результаты эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов.
Число заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, по мнению Ал.А.Надеева с соавт. (2004), опирающегося на данные прогнозов специалистов ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 году во всем мире численность населения в возрасте 60 и более лет составило 590 млн. человек, а к 2025 году - контингент старшей возрастной группы превысит один миллиард человек [Надеев Ал.А. с соавт., 2004]. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательного аппарата возрастет на 80% [Шестерня Н.А., 1992]. Только в США ежегодно выявляется 300 000 переломов шейки бедренной кости [Ritter М.А. et al., 1990].
Особенности патофизиологических изменений в организме пострадавших при минно-взрывных и осколочных повреждениях
Среди 247 пострадавших после минно-взрывной травмы, находящихся на лечении в Центральном военном госпитале ограниченного контингента советских войск в Афганистане в 1987 — 1988 гг. было выделено 2 группы в зависимости от характера повреждений. В первую (88 человек — 35,6%) включены тяжелораненые, получившие повреждения, находясь внутри боевой техники. Основой поражающего действия была ударная волна от взорвавшегося под траками, колесами или днищем техники минного боеприпа-са. У пострадавших отмечались изолированные и множественные переломы костей, ушибы внутренних органов. В 73 (83%) из 88 случаев тяжесть состояния определялась черепно-мозговой травмой, причем чаще диагностировались ушиб головного мозга и внутричерепные кровоизлияния
Вторую группу составили пострадавшие (159 наблюдений - 64,4%), получившие минно-взрывные ранения (МВР) вследствие непосредственного воздействия основных факторов взрыва минных боеприпасов — ударной волны, пламени и газов, первичных осколков, вторичных ранящих снарядов. Наиболее часто МВР в этой группе наблюдались при подрывах на разнообразных противопехотных минах. У всех пострадавших имели место отрывы или огнестрельные размозжения сегментов конечностей, сопутствующие ос- колочные ранения и ушибы внутренних органов. В 1/3 случаев выявлена контузия головного мозга, отличавшаяся менее выраженной симптоматикой и более легким течением, чем в первой группе.
Отдельную группу составили 73 военнослужащих, перенесших осколочные ранения. Раненые этой группы подверглись в основном только воздействию осколков от взорвавшихся мин, что определялось неконтактным воздействием на расстоянии. Эти повреждения носили промежуточный характер между минно-взрывными и огнестрельными ранениями.
У большинства пострадавших, поступивших на этап квалифицированной медицинской помощи в течение 2-3 часов после МВР без повреждений головного мозга и внутренних органов, значительной кровопотери, а также с иммобилизацией поврежденных конечностей и обезболиванием, выполненных на предыдущих этапах, состояние расценивалось как средней степени тяжести. При сочетанных ранениях часто наблюдалось развитие шока (у 68 — 42,8% наблюдаемых) и острой дыхательной недостаточности. В целом по группе раненых отмечалась тахикардия с частотой сердечных сокращений 90 - 140 в минуту, снижение артериального давления, тахипноэ до 30 — 40 в минуту. Каких-либо особенностей при аускультации не выявлено.
Изучение микроциркуляции у 44 пострадавших с МБР показало, что наиболее тяжелые изменения имели место у раненых, находившихся в состоянии шока III — IV степени. Клинические проявления шока сочетались с повышением общего конъюнктивального индекса (ОКИ) до 7,48±0,33 усл. ед. и снижением вискозиметрического коэффициента (ВК) до 5,15±0,28 усл. ед. Эти данные свидетельствовали о централизации кровообращения и нарушении кровотока в тканях в первые часы после МВР.
Своевременная диагностика патофизиологических изменений в организме пострадавших в первые часы после травмы позволяла выбирать оптимальные виды лечения: противошоковая терапия и хирургическое лечение раненых с повреждениями конечностей при отсутствии тяжелых поражений головного мозга приводили к быстрому устранению дыхательной недостаточности. У пострадавших с сочетанными повреждениями она сохранялась более длительное время: 7-10 сут. Стабилизация гемодинамики сопровождалась улучшением показателей микроциркуляции: ОКИ снижался до 6,12±0,31 усл. ед. Присоединение пневмонии вызывало прогрессирование ОДН.
Анализ таких показателей, как рН, рС02, р02 венозной и артериальной крови в первые сутки после травмы показал, что при МВР возникновение метаболического ацидоза и дефицита оснований, понижение рС02 и небольшое увеличение р02 было обусловлено, в основном, гипервентиляцией. Снижение р02 артериальной крови и уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду (АВРОг) указывало на гипоксию и ухудшение усвояемости кислорода, что связывалось с сохраняющимися нарушениями микроциркуляции и усилением кровотока по артерио-венозным шунтам, в том числе в легких.
При рентгенографии легких у раненых с изолированными повреждениями конечностей при неосложненном течении травматической болезни в 1 - 3 сутки после МБР изменений не выявлено. У пострадавших с сочетанны-ми ранениями усиление легочного рисунка, очаговые тени, пневмоническая инфильтрация, признаки ателектазов, эмфиземы отмечались уже в 1 — 2 сутки. Сведения о частоте возникновения пневмоний при минно-взрывной травме и осколочных ранениях представлены в табл. 5.4. Как следует из данных табл. 5.4., Чаще всего пневмония развивалась у пострадавших от действия ударной волны. Реже — у раненых, подвергшихся воздействию осколков. Очаговые пневмонии у пострадавших с МВТ имели место в 218 (88,3%) случаях, сливные - у 21 (8,5%) раненых, крупозные — у 5 (2%) больных и инфаркт-пневмонии - в 3 (1,2%) наблюдениях. У 193 (78,1%) военнослужащих, перенесших МВТ, констатированы односторонние очаговые пневмонии с преимущественной локализацией процесса в заднебазаль-ных отделах. Изменения в сердечной мышце после МВТ и ушиба сердца диагностированы с помощью электрокардиографии. Для миокардиодистрофии (12 наблюдений — 4,9%) патогномоничны синусовая тахикардия, снижение вольтажа комплекса QRS и амплитуды зубца Т. Иногда появляются желудочковые экстрасистолы и суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. При миокардите (43 случая - 17,4%) наблюдались различные нарушения ритма и проводимости: синусовая тахикардия, экстрасистиолия по типу аллоритмии, увеличение интервала PQ, синоаурикулярная блокада, замедление проводимости по ножкам пучка Гиса. При тяжелых ушибах сердца перикардит развивался почти в 1/3 случаев (6 наблюдений из 18 тяжелых ушибов сердца). Его развитие обусловлено, как правило, повреждением и инфицированием перикарда при ранениях, переходом воспалительного процесса при гнойном плеврите и септического процесса других локализаций.
