Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вопросы оптимизации планирования и управления здравоохранением в современных условиях в трудах отечественных и зарубежных исследователей (обзор литературы) 17
1.1. Основные тенденции состояния здоровья населения и совершенствование медицинской помощи 17
1.2. Формирование системы обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов (застрахованных) в современных условиях 27
1.3. Основные проблемы оптимизации планирования и управления здравоохранением 35
1.4. Оптимизация планирования как средство управления 41
Глава 2. Характеристика базы и методики исследования 47
2.1. Медико-географическая характеристика и ресурсы здравоохранения Республики Башкортостан 47
2.2. Материалы и методы исследования 49
Глава 3. Современное состояние, тенденции изменения здоровья населения Республики Башкортостан 68
3.1. Медико-демографическая ситуация в Республике Башкортостан 68
3.2. Общая заболеваемость 77
3.3. Первичная заболеваемость 83
3.4. Заболеваемость населения социально обусловленными болезнями 87
3.4.1. Туберкулез 87
3.4.2. Инфекции, передаваемые половым путем 91
3.4.3. Психические расстройства 95
3.5. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности 104
3.6. Заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности (инвалидность) 110
3.7. Смертность населения трудоспособного возраста Республики Башкортостан 114
Глава 4. Отношение участников рынка медицинских услуг к реформам здравоохранения 120
4.1. Характеристика потребителей медицинских услуг и их отношение к реформам здравоохранения 120
4.2. Характеристика производителей медицинских услуг и их отношение к реформам здравоохранения 131
4.3. Участие органов власти и работодателей в реформе здравоохранения 138
Глава 5. Оценка объемов и качества медицинских услуг лечебно-профилактических учреждений региона 149
5.1. Структура системы вневедомственной медико-экономической экспертизы 149
5.2. Функции структурных единиц системы вневедомственной медико-экономической экспертизы Республики Башкортостан 151
5.3. Результаты вневедомственной и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в 1998-2002 гг 158
5.4. Вопросы преемственности внутри- и вневедомственной экспертизы
Глава 6. Комплексная оценка эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан 173
6.1. Оценка неопределенности анализируемой информации 174
6.2. Экспертиза эффективности медицинского аспекта деятельности основных лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований, расположенных на территории Республики Башкортостан 175
6.2.1. Анализ эффективности медицинской деятельности ЛПУ муниципальных образований с численностью населения до 60 тысяч человек 176
6.2.2. Анализ эффективности медицинской деятельности ЛПУ МО с численностью населения
60-280 тыс. человек 194
6.2.3. Анализ эффективности медицинской деятельности муниципальных ЛПУ г. Уфы 200
6.3. Оценка эффективности медицинского аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений РБ с помощью методики расчета интегральных показателей 202
6.4. Оценка реализации Программы государственных гарантий как основа планирования и управления ресурсами здравоохранения 207
Глава 7. Концептуальная модель планирования и управления здравоохранением региона 215
7.1. Концептуальные основы оптимизации планирования в здравоохранении территориального уровня 215
7.2. Концептуальные подходы к оптимизации планирования в управлении здравоохранением региона 217
7.3. Сохранение и укрепление государственной системы регионального здравоохранения 223
7.4. Повышение репродуктивного здоровья женщин и здоровья детского населения 255
7.5. Снижение смертности и заболеваемости населения от управляемых причин 226
7.6. Снижение распространенности социально обусловленных заболеваний 226
7.7. Формирование правовой и регламентирующей основы реформы 229
Заключение 236
Выводы 256
Предложения 258
Библиографический указатель 262
Приложения 306
- Основные тенденции состояния здоровья населения и совершенствование медицинской помощи
- Медико-географическая характеристика и ресурсы здравоохранения Республики Башкортостан
- Медико-демографическая ситуация в Республике Башкортостан
- Характеристика потребителей медицинских услуг и их отношение к реформам здравоохранения
Введение к работе
Актуальность исследования
Сложные социально-экономические условия жизни, сложившиеся с начала 90-х годов XX столетия для большинства населения страны, привели к негативной динамике по существу всех основных характеристик общественного здоровья, а в первую очередь медико-демографических показателей [372, 440].
Из наиболее значимых характеристик здоровья, предупреждающих о неблагополучии в общественном здоровье, являлись демографические показатели. Так, в условиях Республики Башкортостан увеличение уровня общей смертности населения наметилось уже с 1970-х годов. К данной неблагоприятной тенденции в 1990 году присоединилось снижение рождаемости и с 1993 года республика вошла в полосу депопуляции населения. Данная проблема носит глобальный характер и актуальна не только для отдельных регионов, но и для России в целом. Все это выводит проблему медико-демографической ситуации за пределы здравоохранения как отрасли народного хозяйства, подняв ее на геополитический уровень и придавая ей значение предмета национальной безопасности [228, 274,437, 445].
В послании Президента Российской Федерации В. В. Путина Федеральному собранию говорится о том, что темпы убывания населения велики и «если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой» [290]. Поэтому развивающееся реформирование системы здравоохранения должно стать не абстрактной самоцелью, а процессом активного развития его приоритетных направлений.
Однако ухудшение общественного здоровья не вызвало в стране адекватной реакции на уровне государства и общества в целом. Не произошло и принципиального пересмотра стратегии в области охраны здоровья, в частности, увеличения затрат на здравоохранение, усиления профилактической направленности деятельности заинтересованных ведомств и служб, оздоровления окружающей среды, развития социальной инфраструктуры и создания условий для здорового образа жизни. Перестройка здравоохранения осуществляется без продуманной комплексной межотраслевой программы реформирования отрасли, что нередко приводит к неоправданным потерям [180, 349, 351]. Данная тенденция связана с неудовлетворенностью населения как объемом, так и качеством оказываемой медицинской помощи. Здоровье населения в современных условиях становится все более актуальной проблемой. Основную роль при этом играет не только неадекватное финансирование здравоохранения, но и неэффективное использование его ресурсов [74, 120, 182,443].
Все перечисленное, прежде всего, свидетельствует о недостаточно эффективном планировании и управлении здравоохранением, что выдвигает данную проблему в число наиболее актуальных для современного здравоохранения.
Успешное решение задач, стоящих перед здравоохранением на современном этапе, зависит от многих факторов, в том числе от уровня организации и эффективности управления здравоохранением [40, 68, 119, 152, 206, 211, 261, 273, 301, 392, 413, 467,479, 487, 524, 527, 575].
В то же время совершенствование планирования и управления невозможно без надлежащего информационного обеспечения, позволяющего страховым структурам и субъектам системы здравоохранения оперативно получать научно обоснованную и унифицированную информацию о социальном эффекте от осуществляемых мероприятий и проводимых реформ - как в отдельных регионах, так и по России в целом.
Опыт социологических исследований, проводимых в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, показал актуальность и большую практическую значимость социального мониторинга для практического здравоохранения. В частности, исследования многих авторов направлены на изучение взаимосвязи здоровья и медицинского обеспечения населения в условиях формирования рынка медицинских услуг [9, 262, 308, 309, 334, 436, 476, 484, 504, 525, 534].
Следует отметить также, что в условиях становления рынка медицинских услуг сами социологические исследования могут стать одним из наиболее действенных и эффективных инструментов маркетинга в здравоохранении. Данные социологического мониторинга, показатели здоровья населения представляют собой базу для планирования ресурсов здравоохранения [371].
В современных условиях в связи с изменениями, происходящими в рамках реформирования здравоохранения, вопросы улучшения качества медицинской помощи, повышения ее эффективности и обеспечения социальной защищенности пациентов неразрывно связаны с совершенствованием планирования и управления системой оказания медицинской помощи [80, 196, 208, 223, 541, 556, 579]. Однако на сегодня остается недостаточно освещенной в научной литературе деятельность территориальных фондов ОМС по экспертизе качества медицинской помощи без участия страховых медицинских организаций (СМО). Не решены проблемы информационного обеспечения экспертизы качества медицинской помощи.
Актуальность изучения проблемы качества обусловлена, во-первых, проводимой реформой здравоохранения, в том числе появлением рынка медицинских услуг, во-вторых, потребностями здравоохранения и территориальных фондов ОМС в совершенствовании внутриведомственной и вневедомственной медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, в-третьих, необходимостью информационного обеспечения.
Рассмотрение проблем совершенствования планирования и управления постоянно находится в центре внимания ведущих организаторов здравоохранения страны,
отечественных и зарубежных исследователей [62, 125, 169, 287, 322, 326, 365, 462, 480,516,553,554,580,582].
Особую теоретическую и практическую значимость приобретают исследования, посвященные научному обоснованию оптимизации планирования различных аспектов управленческой деятельности в условиях реформирования отрасли, что фактически следует рассматривать как основу повышения эффективности управления и создания концептуальной модели здравоохранения будущего [54, 99, 230, 292, 457, 542,581,667].
Вместе с тем, необходимо отметить, что на сегодня вопросы целостного управления здравоохранением региона изучены еще недостаточно. Чаще всего раскрывается какая-либо сторона управленческой деятельности, или исследуется управление отдельных медицинских служб и учреждений [85]. Мало работ, которые освещали бы вопросы оптимального планирования и управления региональным здравоохранением как единый процесс, что лишний раз подчеркивает важность подобных исследований.
Нельзя не согласиться и с мнением ряда авторов, что в методологическом плане оптимизация планирования, как функция управления устойчивым развитием здравоохранения, должна основываться на системном подходе [142, 144, 200, 425, 450, 517]. Успех решения этой задачи определяется обоснованной методологией совершенствования управленческих процессов на основе построения концептуальной модели оптимального планирования и управления здравоохранением, с применением программно-целевого метода и разработкой концептуальных документов по развитию здравоохранения на основе определения приоритетов совершенствования медицинской помощи, анализа медико-статистических материалов, социологического и экспертного исследования [55, 385, 395, 472, 512, 532, 560].
Проработка направлений и реализация научного поиска альтернативных моделей систем здравоохранения, их возможное изучение и выработка научных методов управления такими системами является одной из актуальных задач современных исследований [12, 66, 241, 313, 376]. Следует подчеркнуть, что перечисленное особенно важно для регионального уровня управления, так как именно он обеспечивает трансформацию глобальных целей федерального уровня в конкретные задачи органов и учреждений здравоохранения на местах, что и определяет конечный результат всей проводимой работы. В современных условиях разработка региональной социальной политики, адекватной характеру политических, экономических и социальных реформ, особенностям современного переходного периода, является одной из приоритетных научно-практических задач [75]. Это еще более подчеркивает актуальность темы диссертационного исследования.
Цель исследования: на основе комплексного медико-социального исследования здоровья населения и современного состояния функционирования здравоохранения разработать систему научно обоснованных рациональных и адекватных подходов к оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне.
В связи с этим в работе были поставлены следующие задачи:
Изучить закономерности формирования и тенденции важнейших индикаторов состояния здоровья населения Республики Башкортостан.
Оценить объем экономического ущерба вследствие заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертности трудоспособного населения республики.
На основе социологического исследования участников рынка медицинских услуг (производителей, потребителей и работодателей) выяснить проблемы, возникающие в процессе их взаимоотношений на соответствующем рынке и их отношение к реформам в здравоохранении.
Определить целесообразность использования инструментов вневедомственной и ведомственной экспертизы медицинской помощи в целях повышения ее качества, защиты прав пациентов, оптимизации управления медицинскими учреждениями и их финансирования.
Дать комплексную оценку эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений республики с учетом реальных потребностей населения и реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Разработать и внедрить в практику здравоохранения организационно-функциональную концептуальную модель оптимизации планирования и управления здравоохранением, адекватную современному состоянию здоровья населения на основе ресурсосберегающих технологий отрасли.
Научная новизна исследования заключается в том, что в Республике Башкортостан:
проведено углубленное, системное изучение и дана комплексная медико-социальная оценка состоянию здоровья населения в условиях перехода к рыночным отношениям и многоукладности здравоохранения;
оценен совокупный экономический ущерб от смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста;
в результате проведенного социологического исследования получен медико-социальный портрет всех участников рынка медицинских услуг, выявлены проблемы и их отношение к реформам в здравоохранении;
разработаны и внедрены в практику концептуальные и методические основы комплексной системы обеспечения качества стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и защиты прав пациентов (застрахованных) в целях оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне;
на основе многолетних наблюдений дана оценка функционирования единой территориальной системы вне- и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи;
путем расчета и анализа интегральных и традиционных показателей эффективности медицинской деятельности всех ЛПУ муниципальных образований республики дифференцированно, в зависимости от их технологического уровня, дана комплексная оценка реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;
разработаны и реализованы концептуальные подходы по оптимизации управления здравоохранением на основе системного анализа и программно-целевого планирования с учетом современного состояния здоровья населения и ресурсных возможностей отрасли.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что на основе полученных результатов разработаны и реализованы комплексные меры по совершенствованию научно-методологического, информационно-аналитического и технологического обеспечения управления региональным здравоохранением. Эти меры внедрены в широкую практику и в течение нескольких лет используются в управленческой деятельности органов и учреждений здравоохранения на федеральном и республиканском уровнях. Результаты исследования и научно обоснованные рекомендации используются Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы при подготовке законодательных инициатив, а также при рассмотрении и утверждении бюджета здравоохранения Российской Федерации. Департамент Министерства здравоохранения Российской Федерации руководствуется данными рекомендациями при подготовке плана развития отрасли.
Департамент медицинской статистики и информатики Минздрава РФ использует результаты данного исследования для построения прогностических вариантов развития показателей состояния здоровья населения и управления здравоохранением, что позволяет повысить эффективность использования статистических данных в прогнозировании основных направлений развития здравоохранения и формирования базы данных здоровья и деятельности отрасли здравоохранения.
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования используются и рекомендованы для внедрения в практическую деятельность других территорий Российской Федерации методы по оптимизации планирования и управления системой ОМС, методы расчета стоимости и оплаты медицинских услуг в зависимости от уровня качества лечения, экспертных оценок качества медицинской помощи населению на основе медико-экономических стандартов, разработанных при участии автора.
Данные, полученные в ходе исследования, о состоянии здоровья населения, по интегральной оценке социально-экономического ущерба вследствие преждевременной смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности, изучению рынка медицинских услуг, а также предложения по научной оптимизации планирования и управления системой здравоохранения Республики Башкортостан, легли в основу концептуальной модели управления, проектирования и реконструкции системы здравоохранения республики.
Результаты, характеризующие показатели состояния здоровья населения и функционирования сети лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан, использованы как основание в процессе совершенствования планирования, управления и обоснования финансирования системы здравоохранения региона, в частности, при формировании и исполнении территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и обязательного медицинского страхования.
Разработаны нормативно-правовые основы взаимодействия между органами управления здравоохранением, субъектами обязательного медицинского страхования, всеми лечебно-профилактическими учреждениями на региональном уровне по планированию ресурсов на оказание медицинской помощи в соответствии с заболеваемостью населения.
Для реализации научно-обоснованных рекомендаций и направлений развития регионального здравоохранения при непосредственном участии автора разработаны «Концепция развития и реформы здравоохранения и медицинской науки в Республике Башкортостан на 2001-2005 годы и на период до 2010 года и план мероприятий по ее реализации», Кодекс Республики Башкортостан «Об охране здоровья граждан», «О санитарном благополучии населения», Законы «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан», «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства».
Материалы исследования были использованы также при подготовке 15 республиканских целевых программ по актуальным медико-социальным проблемам, при непосредственном участии автора.
Разработанные и апробированные автором программы и методические подходы социологического изучения участников рынка медицинских услуг могут стать ос-
новой при организации в республике постоянно действующего социального мониторинга.
Данные исследования используются и могут быть использованы в дальнейшем при подготовке решений коллегий, совещаний, научно-практических конференций по реформированию здравоохранения региона, а также легли в основу обучающих программ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по подготовке и переподготовке руководителей лечебно-профилактических учреждений, их резерва, главных специалистов Министерства здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала.
Основные положения, выносимые на защиту
Закономерности формирования и тенденции основных характеристик состояния здоровья населения региона в современных социально-экономических условиях.
Результаты комплексного социально-гигиенического изучения участников рынка медицинских услуг (потребителей, производителей, работодателей и представителей органов власти), позволившие обосновать основные принципы и технологию оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне.
Система вневедомственной и ведомственной медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи является гарантом защиты прав застрахованных в получении бесплатной, качественной медицинской помощи и средством оптимизации планирования, управления и финансирования здравоохранения региона.
Интегральная характеристика эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований республики, отличающихся по технологическому уровню, обеспечивает возможность комплексной оценки степени реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Концептуальные подходы реформирования системы здравоохранения, основанного на оптимизации планирования и управления отраслью, адекватно изменившимся социально-экономическим условиям и состоянию здоровья населения региона.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Основные проблемы реализации Закона о медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» (Пермь, 1995), на республиканских научно-практических конференциях «Использование программных средств в системе контроля качества медицинской помощи» (Уфа, 1996), «Эпидемиологическая характеристика некоторых параметров состояния здоровья и заболеваемости населения г.Уфы в ближайший период после техногенной аварии на ПО «Химпром» (Уфа,
1997), на Ассоциациях организаторов здравоохранения Урала «О подходах к реализации концепции развития здравоохранения Республики Башкортостан (Уфа, 1998) и «Стандартизация медицинской помощи в Республике Башкортостан» (Екатеринбург, 2000), на республиканской межведомственной научно-практической конференции-семинаре «Цели и задачи фонда обязательного медицинского страхования в профилактике заболеваний» (Уфа, 1999), на всероссийских конференциях «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001) и «Подходы и принципы финансирования здравоохранения, направленные на приоритеты профилактики болезней» (Москва, 2001), на 1-й всероссийской научно-практической конференции «Медицинское страхование в России: анализ структуры и содержания Закона о медицинском страховании граждан республики Башкортостан, проблемы и подходы его решения» (Москва, 2003).
По теме диссертации опубликованы 61 научная работа, в том числе монография, учебное пособие, методическое руководство, методические рекомендации. Под редакцией автора подготовлены сборники законодательных актов и нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию и охране здоровья и здравоохранению.
Внедрение результатов работы
На федеральном уровне материалы исследования внедрены:
Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы Российской Федерации при подготовке законодательных инициатив, рассмотрении и утверждении бюджета здравоохранения РФ;
Министерством здравоохранения и социального развития при подготовке плана стратегического развития отрасли, прогнозировании основных направлений развития здравоохранения и формировании базы данных здоровья и деятельности отрасли
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - методика оплаты и расчета стоимости медицинских услуг в зависимости от уровня качества лечения.
На республиканском (региональном) уровне результаты исследования использованы при подготовке с личным участием автора следующих законодательно-нормативных документов:
Законы Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан», «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства»;
Кодексы Республики Башкортостан «Об охране здоровья граждан», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
«Концепция развития и реформы здравоохранения и медицинской науки в Республике Башкортостан на 2001-2005 годы и на период до 2010 года и план мероприятий по ее реализации»;
15 республиканских целевых программ, утвержденных Правительством Республики Башкортостан: «Онкология», «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Башкортостан», «Безопасное материнство», «Государственная региональная программа неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний и снижения уровня преждевременной смертности населения», «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи», «Анти-ВИЧ/СПИД», «Безопасная кровь», «Развитие и совершенствование системы диагностики и лечения детей в Республике Башкортостан», «Охрана здоровья детей и подростков в Республике Башкортостан», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Программа по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Республике Башкортостан», «Программа развития и совершенствования службы медицины катастроф Республики Башкортостан», «Программа развития здравоохранения Башкирского Зауралья», «Программа развития скорой и неотложной медицинской помощи в Республике Башкортостан».
Методические подходы и результаты социологического опроса участников рынка медицинских услуг изложены в трех методических рекомендациях МЗ РБ, РФОМС РБ (Уфа, 2002) и используются при социальном мониторинге.
Результаты исследования включены в учебные программы Федерального фонда ОМС, кафедры организации здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета и ИПО врачей разных специальностей, в т.ч. организаторов здравоохранения, Башкирской Академии государственной службы и управления при Президенте Республики Башкортостан для повышения квалификации руководителей всех рангов социальной сферы и здравоохранения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе монография, учебное пособие, методическое руководство, 3 методических рекомендации. Под редакцией автора подготовлены сборники законодательных актов и нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию и охране здоровья и здравоохранению.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной
литературы и приложений. Работа иллюстрирована 96 таблицами, 28 рисунками и 14 приложениями в виде таблиц. Список литературы содержит 588 источников, из них 134 зарубежных.
Основные тенденции состояния здоровья населения и совершенствование медицинской помощи
В настоящее время охрана здоровья населения страны, отдельных регионов и территорий требует радикальной реформы, направленность которой обусловлена общей тенденцией перестройки общественных отношений на пути к введению рыночной экономики.
Реорганизация системы здравоохранения предполагает разработку и применение экономических рычагов и методов управления, совершенствование системы показателей и критериев оценки деятельности отрасли, перестройку организационной структуры управления и глубокие изменения содержания руководства отраслью на основе оптимизации планирования.
Стала очевидной неспособность сложившейся системы реализовать эффективный механизм использования ресурсов [89, 251, 362].
Главными причинами негативных явлений и серьезных недостатков в здравоохранении явились экстенсивный путь развития системы здравоохранения, погоня за количественными показателями, пренебрежение экономическими методами, централизация управления. Оценка деятельности органов и учреждений здравоохранения осуществлялась по количеству развернутых коек и поликлинических посещений, а не по показателям, отражающим состояние здоровья населения, динамику и качество медицинской помощи, включая уровень общей заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности, средней продолжительности предстоящей жизни.
Анализ открытых литературных источников по проблеме взаимозависимости показателей общественного здоровья и показателей экономического развития субъектов РФ [276, 302, 415] позволяет установить четкую корреляционную связь между указанными характеристиками. При этом ряд исследователей [70, 449] указывают на группу экономических факторов хозяйственного развития краев и областей РФ, которые существенно влияют на региональные показатели общественного здоровья. Основными из этих экономических факторов, по мнению вышеназванных исследователей, в 1997-2001 годах стали: - динамика региональных показателей бюджетного дефицита; - динамика объемов регионального валового внутреннего продукта и валового внутреннего дохода; - платежеспособный спрос на медицинские услуги в регионе; - уровень и регулярность выплаты заработной платы населению региона; - динамика прожиточного минимума населения в исследуемом субъекте РФ и т.д. Новая экономическая политика Республики Башкортостан направлена на развитие различных форм собственности, как требуют рыночные отношения. Она уже привела к глубоким изменениям всех сфер экономики и жизни населения, выдвигая в качестве первостепенных проблем создание более совершенных форм медицинской помощи, полностью обеспечивающих не только весь объем, но и высокое качество лечебной и профилактической помощи [90, 179]. Решение данного вопроса не может осуществляться по единой программе для всех территорий без учета региональных, экономических, географических, климатических и демографических факторов. Научно-обоснованные подходы должны быть рассчитаны на конкретные регионы с учетом их специфики [189, 229, 233, 286, 299, 433]. Изучение региональных особенностей заболеваемости, комплексная оценка состояния здоровья отдельных контингентов и профессиональных групп приобретают особую актуальность в связи с переходом здравоохранения на новые условия хозяйствования: от отраслевой к преимущественно территориальным формам управления [119, 214, 298, 304, 320, 350,410, 446, 447]. В последние годы исследователи стали рассматривать состояние здоровья населения, уровень заболеваемости, временной и стойкой нетрудоспособности, смертности как критерий оценки деятельности органов и учреждений здравоохранения, возможность объективного определения роста качества и эффективности оказания медицинской помощи населению [8, 63, 140, 146, 158, 181, 272, 345, 356, 366, 446, 460]. В то же время уровень и структура заболеваемости населения обусловлены как особенностями его демографических показателей, образом жизни, медицинским обслуживанием, так и характером труда и др. [1, 81, 134, 427, 445]. В последние годы в России и Республике Башкортостан в связи со сложной социально-экономической обстановкой происходят неблагоприятные процессы: обострение демографического кризиса, сокращение средней продолжительности жизни, рост заболеваемости и смертности, особенно среди трудоспособного населения. В условиях уменьшения рождаемости и сокращения высокого уровня смертности проблема здоровья населения выходит на передний план среди других вопросов, определяющих дальнейшее развитие нашего региона. Было бы неверно все эти негативные процессы связывать только с социальными потрясениями в обществе, экономическими кризисами и экологическими проблемами. Известно, что на здоровье человека влияет множество факторов, однако основным остается поведенческий фактор и образ жизни [444]. Бесплатность и доступность медицинской помощи в годы советской власти привели к тому, что у населения не сформирована идея ценности и ответственности за состояние личного здоровья, а потребность быть здоровым отсутствовала в иерархии потребностей человека. Сегодня формула обусловленности здоровья широко известна, признана ВОЗ, на которую обычно ссылаются, хотя она рассчитана эпидемиологами и социал-гигиенистами нашей страны. В соответствии с этой формулой, от образа жизни (как социологической категории) зависит 50-55 % здоровья, от состояния окружающей среды - 20-25 %, от наследственности - до 15 % и от деятельности органов и учреждений здравоохранения - не более 10 % (в последующем эту величину увеличили до 15 %) [231]. Хронические неинфекционные заболевания, такие, как сердечно-сосудистые, онкологические, сахарный диабет и некоторые другие являются сегодня причиной трех из четырех смертей практически во всем мире. Эти заболевания имеют общие факторы риска - курение, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, психологические стрессы, которые в значительной степени связаны с поведением человека, его образом жизни, вредными привычками. В 2002 г. в демографическом развитии России имели место некоторые позитивные сдвиги. Так, по сравнению с 2001 г., более масштабным было увеличение ежегодного числа родившихся. Продолжилось снижение материнской, младенческой и детской (до 5 лет) смертности [104]. Вместе с тем позитивные перемены были не столь значительными и в целом не изменили неблагоприятной демографической обстановки в стране и ее регионах. Оздоровление ситуации сдерживается прежде всего из-за роста уровня смертности населения [64, 142,206, 344, 453, 535, 539, 557, 570]. По данным Всероссийской переписи населения 2002 г., численность постоянного населения России составила 145,2 млн. человек. В последний межпереписной период, в отличие от предыдущих, отмечалось ежегодное снижение численности населения в среднем на 0,1 % (между 1959 и 1970 гг. наблюдался прирост на 0,94 % в год, 1970 и 1979 гг. - на 0,6 %, 1979 и 1989 гг. - на 0,7 %). Уменьшение населения происходило в основном из-за естественной убыли, которая суммарно за 1989-2002 гг. составила 7,4 млн. человек. На 3/4 естественные потери были компенсированы миграционным притоком населения из-за рубежа, подавляющая часть которого приходится на иммигрантов из стран СНГ и Балтии [198].
Естественная убыль населения как главная причина депопуляции в России имеет долговременную тенденцию. В 1999-2002 гг. ежегодное превышение числа умерших над числом родившихся в целом по стране стабильно составляло около 1 млн. человек (в 1,7-1,8 раза).
Естественный прирост населения имел место только в 17 субъектах российской Федерации (главным образом в национальных образованиях), но только в 8 из них значения этого показателя достаточно высоки и сохраняют устойчивый характер [104].
Медико-географическая характеристика и ресурсы здравоохранения Республики Башкортостан
Республика Башкортостан расположена на Южном Урале и прилегающих к нему равнинах Предуралья и Зауралья, площадь 143,6 тысяч кв. км, что составляет 10,8 % общей площади Российской Федерации. На севере республика граничит с Пермской и Свердловской областями, на востоке - с Челябинской, на юго-востоке, юге и юго-западе - с Оренбургской областью, на западе - с Республикой Татарстан, на северо-западе - с Удмуртской Республикой. Территория включает 54 сельских района, 21 город, 41 рабочий поселок городского типа и 4586 сельских населенных пунктов. Столица Республики Башкортостан - город Уфа с населением 1,1 млн. человек. По природным условиям территорию РБ можно разделить на 7 подрайонов: западный, северо-восточный, северо-западный, уральский, центральный, южный. Западная часть расположена в пределах Русской равнины, она благоприятна для жизни и хозяйственной деятельности, здесь проживает основная часть населения. Горный Башкортостан - это южный Урал. Башкирское Зауралье тянется узкой полосой восточной границы республики к востоку от Уральских гор, сливаясь с Западно-Сибирской равниной. Климат Республики Башкортостан - континентальный.
Республика Башкортостан входит в хорошо заселенную и освоенную зону страны. По территории проходят важнейшие железнодорожные, трубопроводные и автомобильные магистрали, связывающие европейскую часть Российской Федерации с Уралом и Сибирью. По железной дороге Башкортостан имеет прямой выход к Западному Казахстану, низовьям реки Волги, Северному Кавказу, Узбекистану и Туркменистану. Река Белая - составная часть единой глубоководной транспортной системы Европейской части России, обеспечивающей доступ республике к портам Балтийского, Каспийского и Черноморско-Азовского бассейнов. Башкортостан является составной частью Приволжского экономического региона, уступающего по масштабам индустриального развития лишь Центральному региону РФ, и находится в соседстве с высокоразвитыми регионами Уральского и Западно-Сибирского экономического региона.
Изменения в политической, социальной и других сферах жизни общества, проходившие на протяжении минувшего столетия в стране и регионе, оказывали свое влияние на динамику демографических показателей.
Систематический рост населения в республике отмечался, начиная с 1923 года. Высоким приростом населения характеризуется период между переписями 1926-1939 гг. Население республики за эти годы увеличилось с 2665,8 тыс. человек до 3159,4 тыс. человек, т.е. на 19 %. Существенный рост численности населения приходится на десятилетие с середины 1950-х гг. до середины 1960-х гг. За три года, с 1956 по 1959 год, население республики возросло на 119 тыс. человек, или на 10 %. Дальнейшие изменения в численности населения республики носили более плавный характер. К 1992 г. был перейден четырехмиллионный порог (на начало 1992 г. численность постоянного населения - 4001 тыс. человек). По состоянию на 9 октября 2002 г. (время проведения переписи) численность постоянного населения Республики Башкортостан составила 4104,3 тыс. человек. Из них 2626,6 тыс. человек проживало в городских поселениях, 1477,7 тыс. человек -в сельской местности. По численности населения Республика Башкортостан занимает первое место в Приволжском федеральном округе и седьмое место в Российской Федерации после г. Москвы, Московской области, Краснодарского края, г. Санкт-Петербурга, Свердловской и Ростовской областей. На долю Республики Башкортостан приходится 2,8 % населения страны и 13,2 % населения Приволжского федерального округа. С момента переписи 1989 г. население Республики Башкортостан увеличилось на 161,2 тыс. человек, или на 4,1 %, из них по городским поселениям - на ПО тыс. человек, по сельским - на 51,2 тыс. человек. В целом по Российской Федерации за этот же период численность населения сократилась на 1,8 млн. человек, или на 1,3%, в том числе проживающих в городских поселениях - на 1,6 млн. человек, в сельской местности - на 0,2 млн. человек. В учреждениях системы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (без ведомств) на конец 2002 года трудилось 15186 врачей (37,1 на 10 000 населения) и 42370 средних медицинских работников (СМР) (103,6 на 10 000 населения). 13,8 % врачебных кадров и 27,7 % средних медработников республики работали в учреждениях здравоохранения сельской местности. Здравоохранение РБ представлено 503 лечебно-профилактическими учреждениями общей мощностью 90671 посещений в смену и 43700 сметных коек. Число круглосуточных муниципальных коек (без учета коек сестринского ухода и хосписных) превышает рекомендуемый норматив по ПГГ более чем на 40 %. Работа сметной койки в целом по республике составила 322,1 дня, в то же время условная койка круглосуточного пребывания была занята 324,8 дня. Показатель среднего пребывания больного на круглосуточной койке по республике составил 14,0 дней. По ряду районов и городов республики данный показатель был ниже среднереспубликанского и составил от 9,5 до 13,8 дней. Уровень госпитализации на круглосуточные койки в среднем по республике составил 235 на 1000 жителей, что превысило норматив, рекомендуемый ПГГ на 19,9 %. В целом по всей территории республики процент отклонения проведенных койко-дней от рекомендуемого норматива составил 16 %. На территории республики развернуто 4543 места в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях, что в 2,2 раза меньше расчетного количества по ПГГ. В системе Минздрава РБ работает 481 амбулаторно-поликлиническое учреждение (самостоятельные и входящие в состав больничных учреждений) общей мощностью 90671 посещений в смену, в том числе 270 учреждений в сельской местности на 19665 посещений в смену. Плановая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в расчете на 10 000 населения в РБ составила 221,7 посещений в смену. В разрезе отдельных территорий республики средняя плановая мощность АПУ в смену значительно варьирует. Число посещений врача по РБ составило 10,1 на 1 жителя, что на 9,8 % выше рекомендуемого норматива по ПГГ.
Связующим звеном в работе АПУ и стационаров является служба скорой медицинской помощи (СМП). В республике данная служба представлена больницей скорой медицинской помощи (на 820 коек), 4 станциями СМП и 56 отделениями при ЛПУ, из них 35 - в сельской местности. В системе СМП работают 304 врача и 1656 фельдшеров. За 2002 год бригадами СМП обслужено 1447174 вызова, что составило 353,8 вызовов на 1000 населения. Медицинскую помощь амбулаторно и при выездах получили 1575407 граждан РБ. В целом по всей территории количество вызовов скорой медицинской помощи на 11 % превысило норматив, рекомендуемый ПГГ.
Медико-демографическая ситуация в Республике Башкортостан
Здоровье населения — один из важнейших элементов социального, культурного и экономического развития нашей страны [415]. Все большее отражение в тенденциях здоровья населения находит влияние социально-экономической системы страны [372, 375]. Это особенно относится к той части населения, которой непосредственно занимаются органы и учреждения здравоохранения.
Всесторонний анализ здоровья населения территорий Российской Федерации в динамике за несколько лет и факторов, его обусловливающих, является чрезвычайно актуальной задачей и в то же время трудно разрешимой в полном объеме [364].
В связи с этим рассмотрение динамики воспроизводства населения, процессов формирования его здоровья, особенно трудоспособной его части, и перспектив развития здравоохранения приобретает особое значение [448]. Проблемы современного медико-демографического развития России имеют прямое отношение к деятельности органов и учреждений здравоохранения, хотя и не могут быть решены только ведомственными усилиями Минздрава РФ и РАМН, а требуют комплексного, государственного подхода и участия.
Сложившаяся медико-демографическая ситуация в Российской Федерации (РФ) в целом обусловлена причинами, связанными с социально-экономическими процессами, протекающими в стране [353]. В силу социально-экономической неоднородности различные регионы проходят различные фазы демографического перехода неодновременно [371, 446].
С целью определения демографической ситуации, складывающейся в Республике Башкортостан (РБ) после переписи 1989 года, нами были изучены основные показатели, характеризующие численность, поло-возрастную структуру, рождаемость, смертность и естественный прирост населения. В основу анализа легли статистические материалы Госкомстата РБ за 1991-2002 годы.
На конец 2002 года численность постоянного населения республики составила 4104,3 тыс. человек, из них в городской местности проживало 2626,6 тыс. человек (64,0 %), в сельской - 1477,7 тыс. человек (36,0 %). Возрастной состав населения республики был представлен следующим образом: - дети (0-14 лет включительно) - 808,1 тыс. человек (19,7 %); - подростки (15-17 лет включительно) - 232,0 тыс. человек (5,7 %); - взрослые (18 лет и старше) - 3050,5 тыс. человек (74,6 %), в т.ч. в трудоспособном возрасте (мужчины - 16-59 лет, женщины 16-54 лет) - 2403,9 тыс. человек (58,8 %) и старше трудоспособного возраста (мужчины - 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше) - 797,8 тыс. человек (19,5 %). Таким образом, тип возрастной структуры населения республики является регрессивным, т.к. в его структуре преобладают лица в возрасте 50 лет и старше (26,4 %) над детьми (от 0 до 14 лет включительно) (19,7 %). Численность женского населения превышает численность мужчин, составляя соответственно 2181,1 тыс. человек (53,1 %) и 1923,2 тыс. человек (46,9 %). В настоящее время для демографической ситуации республики, как и для России в целом, характерны следующие основные процессы: рост рождаемости и общей смертности, снижение темпов роста численности населения и дифференциация демографических процессов по административным территориям. В 2002 году наблюдалось некоторое увеличение рождаемости на фоне продолжающегося роста показателя общей смертности. По сравнению с 2001 годом число родившихся и умерших увеличилось соответственно на 6,7 % и 5,2 %. Однако естественная убыль сохранилась на прежнем уровне - 3,0 %о. Уровень рождаемости по территориям республики варьировал в широких пределах - от 8,3 %о в г. Агидели и 8,8 %о в Бураевском районе до 17,0 %о в г. Баймаке и 19,7 %о - в Бурзянском районе. Таким образом, различие между самым высоким и самым низким показателями составило 2,4 раза. Имевший место рост численности населения республики в период 1998-2002 гг. обеспечивался, прежде всего, за счет миграционных процессов из стран ближнего зарубежья и Балтии, хотя, по сравнению с 1996 г. к 2002 г. миграционный прирост сократился с 18755 чел. до 1945 чел. в год (в 9,6 раза). Известно, что воспроизводство населения зависит от состояния семейно-брачных отношений. В 2002 году в РБ зарегистрировано 28,9 тыс. брачных союзов, что на 3,4 % было больше, чем в 2001 году, однако на 20,4 % меньше, чем в 1991 году (36,3 тыс. браков). Одновременно произошел рост количества разводов. В 2002 году по сравнению с 2001 годом число разводов увеличилось на 24,2 %: с 4,7 до 6,2 на 1000 населения. По сравнению с 1991 годом показатель разводимое вырос в 2,1 раза. За межпереписной период на 21 % увеличилось число лиц, никогда не состоявших в браке, и на 67 % возросло число разошедшихся. В последнее время в республике ежегодно расторгается примерно 20 тыс. браков (в 1989 г. было расторгнуто 11,6 тыс. браков), в результате многие несовершеннолетние дети остаются без одного из родителей. Более половины разводов приходится на возраст супружеских пар 25-39 лет. Из-за диспропорции населения по половому и возрастному составу вступление в повторный брак затруднено, особенно среди женщин [198]. Большая часть характеристик, определяющих качество населения республики, складывалась постепенно, на протяжении десятилетий. Интегральным показателем, характеризующим весь комплекс медико-демографических процессов, является средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ) (табл.3.1.1).
За период с 1991 по 2002 г. показатель СППЖ населения России снизился с максимального своего значения за всю историю страны - с 69,0 до 64,1 лет, а в Республике Башкортостан с 70,1 до 66,1 лет. Однако, если в 1991 году СППЖ жителя республики была на 1,1 года дольше, чем россиянина, то за двенадцать лет (к 2002 году) разница увеличилась до 2,0 лет.
СППЖ мужского населения республики сократилась на 4,7 года, а женского -на 2,3 года и составила соответственно 59,8 и 73,0 года. Таким образом, разница в СППЖ между мужской и женской популяциями за анализируемый период возросла с 10,8 лет до 13,2 лет.
Важной отличительной особенностью влияния современных условий на состояние здоровья населения страны стала ее ступенчатость, выражающаяся в том, что, после этапа нарастания негативных изменений в период 1987-1993 гг., их значения сохранялись на достигнутом уровне вплоть до 1998 года, после чего, в результате обострения отрицательных проявлений подобные изменения стали нарастать, а по ряду характеристик наиболее выраженно, так как отправной точкой на этот раз для них послужил устойчиво высокий предшествующий исходный уровень. [370]. Это одно из наиболее бесспорных свидетельств того, что государственные и общественные институты не смогли приобрести необходимой социальной направленности, а здоровье человека и сама его жизнь все еще не относятся к числу приоритетов [371].
В отношении этапа развертывания кризиса начала последнего десятилетия следует, прежде всего, сказать, что в течение короткого периода, с 1987 года, когда имела место относительная социально-экономическая стабильность, по 1993 г., рождаемость в Республике Башкортостан снизилась в 1,8 раза, что несвойственно для имеющих высокую степень инертности популяционных процессов (табл. 3.1.2).
Характеристика потребителей медицинских услуг и их отношение к реформам здравоохранения
По нашим данным, мужчины с большим оптимизмом, нежели женщины, оценивают состояние своего здоровья (табл. 4.4). Так, при одинаковом удельном весе оценивших свое здоровье как плохое и очень плохое удельный вес респонденток с хорошим и очень хорошим здоровьем составил 13,1 %, а среди мужчин таковых было 19,9 %. В то же время среди женщин на 10 % был выше удельный вес лиц с удовлетворительной самооценкой здоровья (72,7 % против 62,5 %; Р 0,01).
По свидетельствам как литературных источников, так и данных официальной статистики, в реальности состояние здоровья мужчин значительно хуже, чем у женщин. Достаточно напомнить, что средняя продолжительность жизни мужчин меньше таковой у женщин по Российской Федерации на 12,5 лет, по РБ на 12,8 лет.
На основании субъективных данных оценки здоровья можно сделать предположение, важное для изучения спроса на медицинские услуги: женщины более критично относятся к состоянию своего здоровья и представляют наиболее стабильную категорию, которая чаще будет обращаться за медицинской помощью.
Наши данные также подтверждают известную закономерность, что между состоянием здоровья и возрастом опрошенных существует корреляционная зависимость: чем старше возрастная группа, тем ниже самооценка состояния здоровья (табл. 4.5).
По данным нашего наблюдения, число тех, кто оценивает свое здоровье как плохое и очень плохое, по мере увеличения возрастной группы опрошенных увеличивается: с 8,8 % в возрастной группе до 20 лет и 4,1 % в группе 20-39 летних до 28,7 % в группе лиц старше 60 лет (Р 0,05). Одновременно уменьшился удельный вес оценивших свое здоровье как хорошее и очень хорошее, соответственно по возрастным группам с 31,6 % и 29,1 % до 3,8 % (Р 0,05).
Установлено, что респонденты в возрасте 30-39 лет и, особенно 40-49 лет, крайне осторожны в своих оценках. Среди них оценивших свое здоровье преимущественно как удовлетворительное, было больше, нежели в двух других возрастных группах. Следует также отметить, что в возрасте 40-49 лет - наиболее продуктивном с экономической точки зрения, резко увеличивается удельный вес лиц с плохим и очень плохим здоровьем - 11,7 % против 7,9 % в возрасте 30-39 лет. Кроме экономической значимости данных возрастных групп населения, на них в основном лежит практически весь «груз» ответственности и за благополучие семьи, и за благополучие общества в целом. В этом возрасте личность, как правило, самоопределилась. Происходит поворот от решения «внешних» проблем (создание семьи, рождение и воспитание детей, укрепление материальной базы и т.д.) к внутренним - самореализации. В то же время здоровье многих представителей данной возрастной группы не всегда выдерживает существующей нагрузки, о чем свидетельствуют и официальные статистические данные, и данные специальных исследований. Очевидно, что данная возрастная группа, являясь группой риска по состоянию здоровья, должна находиться под диспансерным наблюдением.
Как было ранее изложено, большинство участников на момент опроса имели доход на уровне, способном лишь биологически поддерживать жизнь, т.к. он был ниже даже официальной величины прожиточного минимума. На рис. 4.2. представлены данные о самооценке респондентами своего здоровья в зависимости от дохода семьи. Из приведенных данных следует, что лишь каждый восьмой (12,6 %) из числа считающих себя «бедным», оценивает состояние своего здоровья как хорошее или очень хорошее. Среди альтернативной группы опрошенных, т.е. считающих себя «богатыми», таких было 26,7 %; (Р 0,01). Как в группе «бедных», так и в группе «богатых» две трети опрошенных оценили свое здоровье удовлетворительным (66,7 % и 69,3%). В то же время в группе «бедных» респондентов с плохим и очень плохим здоровьем в 2,1 раза было больше, нежели среди «обеспеченных» (14,2 % против 6,7 %).
Изучение расходов респондентов на лекарственные препараты и лечение показало, что у большинства затраты составляют до 300 рублей и они находятся в тесной зависимости от размера подушевого дохода на 1 члена семьи: при доходе до 1000 руб. такие затраты были у 81,3 % опрошенных, от 1001 до 2000 рублей - у 76,5 %, и при доходе более 2000 рублей - у 67,6 %. С ростом семейного бюджета резко возрастает удельный вес опрошенных, расходующих на медикаменты и лечение более 400 рублей. Соответственно по группам опрошенных, отличающихся по доходу на 1 члена семьи, удельный вес участников опроса с такими расходами составил 7,4 %, 19,8 % и 28,2 % (Р 0,05).
Свидетельством понимания положения, что здоровье в первую очередь зависит от самого человека, являются и результаты нашего исследования. Из числа факторов, способствующих сохранению и укреплению своего здоровья, респонденты назвали, прежде всего, необходимость ведения здорового образа жизни (82,2 %), заботы о здоровье детей (65,0 %), повышения жизненного уровня населения (62,4 %), соблюдения санитарно-гигиенических правил (48,4 %), занятия физкультурой и спортом (47,4 %). Среди прочих причин чаще всего отмечались необходимость правильного питания (9,2 %) и решения проблем окружающей среды (2,9 %).
Данные нашего исследования свидетельствуют, что в течение года в государственные медицинские учреждения обращаются 10 и более раз 6,5 % от всех респондентов, 7-9 раз - 2,4 %, 4-6 раз - 18,7 %. В то же время практически каждый второй опрошенный (54 %), независимо от места жительства, посещает ЛПУ эпизодически, т.е. от 1 до 3 раз в год, а каждый пятый (18,1 %) не обращается совсем (табл. 4.6).
