Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Репродуктивное здоровье и поведение женщин как медико-социальная и организационная проблема (обзор литературы)
1.1. Влияние различных групп факторов на репродуктивное здоровье и поведение женщин 13
1.2. Женское бесплодие как медико-социальная проблема. Организационные и этические аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий 22
ГЛАВА II. База, программа, методика исследования 47
ГЛАВА III. Формирование репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин в ранний репродуктивный период
3.1. Выраженность вторичных половых признаков и менструальная функция 66
3.2. Гинекологическая заболеваемость 78
3.3. Влияние медико-социальных факторов на формирование репродуктивной функции у девушек 81
3.4. Формирование репродуктивного поведения 91
ГЛАВА IV. Репродуктивное поведение женщин казахстана в современных условиях
4.1. Продуктивное поведение 108
4.2. Брачное поведение 117
4.3. Контрацептивное поведение 121
4.4. Абортное поведение 127
ГЛАВА V. Состояние репродуктивного здоровья женецин
5.1. Распространенность заболеваний репродуктивной системы 135
5.2. Состояние здоровья беременных и рожениц,течение и исход родов 146
5.3. Материнская смертность 152
5.4. Медицинская активность женщин и их самооценка своего здоровья 177
ГЛАВА VI. Женское бесплодие как медико-социальная проблема
6.1. Медико-социальная характеристика женщин, страдающих бесплодием 183
6.2. Клинико-статистическая характеристика женского бесплодия 196
ГЛАВА VII. Клинико-статистическая и правовая оценка современных вспомогательных репродуктивных технологий
7.1. Правовые и этические проблемы применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий 202
7.2. Клинико-статистическая оценка современных вспомогательных репродуктивных методов и технологий 211
7.3. Клинико-статистическая характеристика течения и исхода беременностей 219
7.4. Здоровье детей, рожденных в результате ЭКО 222
ГЛАВА VIII. Экономическая и медико-социальная оценка вспомогательных репродуктивных методов и технологий
8.1. Стоимость услуг центра ЭКО и их ценообразование 232
8.2. Особенности медико-социальной характеристики пациенток Центра ЭКО и их удовлетворенность качеством оказанной помощи 246
ГЛАВА IX. Состояние службы охраны репродуктивного здоровья женщин республики казахстан и пути её оптимизации
9.1. Охрана репродуктивного здоровья женщин в Казахстане 255
9.2. Пути оптимизации репродуктивного здоровья женщин Казахстана 263
Заключение 287
Выводы 336
Практические предложения 342
Список литературы 345
Приложения 397
- Женское бесплодие как медико-социальная проблема. Организационные и этические аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий
- Влияние медико-социальных факторов на формирование репродуктивной функции у девушек
- Состояние здоровья беременных и рожениц,течение и исход родов
- Клинико-статистическая оценка современных вспомогательных репродуктивных методов и технологий
Введение к работе
Актуальность проблемы. 'І рудно переоценить роль женщин в современном обществе Являясь самой многочисленной группой населения, они составляют более половины всех специалистов с высшим и средним образованием, доминируют в здравоохранении, образовании, сфере обслуживания, в ряде отраслей промышленного производства Однако главной является детородная функция женщины В условиях массового участия женского населения в современном производстве возникает противоречие между профессиональной деятельностью женщины и ролью жены и матери В ликвидации негативных последствий этого противоречия немаловажная роль принадле-лит рациональной системе охраны их здоровья и в первую очередь - репродуктивного (Кучеренко В 3 ,2002. Кулаков В И ,2003; Денисов И Н ,2000)
Особую остроту приобретает данная проблема на фоне сложившейся в конце прошлого - начале нынешнего столетия сложной демографической ситуации, во многом обусловленной снижением рождаемости Наметившаяся тенденция роста числа осложнений беременности и родов, ухудшения показателей здоровья новорожденных в значительной степени связана с низкими показателями здоровья женщин репродуктивного возраста Для разрешения этих проблем органы управления и власти должны обладать надежной информацией о состоянии здоровья женщин, которая необходима для разработки мероприятий по оптимизации управления и планирования всей системы охраны здоровья женского населения (Медик В А, Юрьев В К.2003, Петренко А А ,2003)
Всемирная Организация Здравоохранения считает охрану репродуктивного здоровья приоритетным направлением своей деятельности (резолюция //НА 48 10) и призывает все страны к дальнейшему развитию программ по укреплению репродуктивного здоровья, для чего рекомендует оценить свои потребности в его улучшении, развивать средне- и долгосрочные руководящие принципы в соответствии с направлениями, разработаїшьши ВОЗ, уделяя особое внимание равенству, перспективам, участию нуждающихся в помощи, в соответствии с международно-признанными принципами прав человека ВОЗ предлагает регулярно наблюдать и оценивать достижения, качество и эффективность работы программ репродуктивного здоровья Репродуктивное здоровье является важной и актуальной составляющей Европейской стратегии "Здоровье 21" (Щепин О П ,2004, Friedman Н L ,1994, Benderbay О S М ,2001)
Вместе с тем, в настоящее время имеет место несоответствие в уровне
репродуктивного здоровья в Западной, Центральной и Восточной Европе
Казахстан, испытав в период становления государственности глубокий эко
номический спад, провел серьезную оптимизацию в социальной сфере, в том
числе и в системе здравоохранения, где созданная в советское время гро
моздкая сеть медицинских организаций была, в основном, ориентирована на
количественные показатели работы В последние годы страна добилась зна
чительного экономического роста, что дало возможность существенно увели
чить финансирование отрасли и открыло перспективы его дальнейшего рос
та Будучи социально ориентированным, в настоящее время государство уде
ляет серьезное внимание охране репродуктивного здоровья граждан (Шар-
манов ТIII с соавт ,2000, Westoff С F et al ,1998, Каюпова IIА ,2000, Абди-
ев К ,2004). _ ___.
Достижение положительных параметров іадецвдт^иявЬММІпазвитии
, — - — *
в целом и в репродуктивном здоровье в частности является одной из наиболее значимых задач Республики Казахстан Национальная стратегия охраны репродуктивного здоровья в стране базируется на правовой основе 16 июня 2004 года был принят Закон Республики Казахстан № 551-II «О репродуктивных правах человека и гарантиях их осуществления», который регулирует общественные отношения в области охраны репродуктивного здоровья граждан, а также устанавливает гарантии государства и основные принципы государственной политики в области репродуктивных прав граждан Ряд статей закона "Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан" посвящены этой проблеме, в Государственную программу реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы внесен целый блок вопросов по этой проблеме и т д
В то же время, ряд программных документов, по которым сегодня развивается служба охраны репродуктивного здоровья, были адекватны на момент их разработки и в настоящее время отстают от темпов перемен Отдельные мероприятия, обозначенные в этих документах, не были ориентированы на конечный результат, а структурные преобразования не всегда носили последовательный характер Сегодня нельзя утверждать, что состояние системы охраны репродуктивного здоровья и его уровень в полной мере удовлетворяют общество и государство, в связи с чем пришло время изменить сложившуюся ситуацию Назрела необходимость проведения научных ^следований, которые позволили бы дать объективную оценку состояния репродуктивного здоровья и на их основе разработать единую программу по осуществлению целенаправленной, последовательной деятельности общества по улучшению и сохранению репродуктивного потенциала и репродуктивного здоровья граждан
Цель исследования На основании всесторонней оценки процесса формирования, состояния репродуктивного здоровья и поведения женщин Республики Казахстан разработать комплекс научно-обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на улучшение показателей репродуктивного здоровья, оптимизацию репродуктивного поведения женщин и совершенствование акушерско-гинекологиче-ской помощи.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1 Представить медико-социальную оценку состояния репродуктивного здоровья и поведения женщин республики, изучить закономерности их формирования I Рассмотреть медико-социальные аспекты женского бесплодия
-
Дать медико-социальную, правовую, этическую, клинико-статистическую и экономическую оценку использования вспомогательных репродуктивных технологий
-
Проанализировать качество и оценить состояние службы охраны репродуктивного здоровья
-
Разработать организационно-правовое обоснование мероприятий по охране репродуктивного здоровья женщин Казахстана
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые в условиях Республики Казахстан путем комплексного исследования с медико-социальных и организационных позиций решены проблемы формирования репродуктивного здоровья и поведения (продуктивного, брачного, контра-
цептивного, абортного) женщин в разные возрастные периоды, в частности, распространенности патологии репродуктивной системы, течения беременности и родов, материнской смертности, медицинской активности женщин, женского бесплодия Впервые проведен медико-социальный, правовой, этический, клинико-статистический и экономический анализ использования в здравоохранении современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) Впервые в современных социально-экономических условиях дана детальная всесторонняя характеристика состояния службы охраны репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан и возможных путей её оптимизации
Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную, научно-обоснованную информацию о состоянии репродуктивного здоровья женщин Казахстана Реализация поставленных задач дала возможность разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин республики, оптимизацию их репродуктивного поведения, устранение или смягчение негативного воздействия факторов риска нарушений формирования репродуктивного здоровья Предложен комплекс мер по совершенствованию акушерско-гинекологическои помощи, более широкому и эффективному внедрению в практику современных вспомогательных репродуктивных технологий, разработан алгоритм ведения беременности, нас гулившей в программе ВРТ, дано экономическое обоснование программ ВРТ На основании полученных в ходе исследования данных разработаны и представлены предложения в проект «Национальной стратегии Казахстана по репродуктивному здоровью до 2010 года», в Закон Республики Казахстан «О репродуктивных правах человека и гарантиях их осуществления», протоколы по охране репродуктивного здоровья внедрены в Фонде Народонаселения ООН в Республике Казахстан.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Фонда народонаселения ООН (разработка клинических протоколов по охране репродуктивного здоровья - утв. приказами МЗ РК №116 от 01 02 02 и №176 от 16 02 02, письмо подл исп представителем Фонда А Альжановой), МЗ Республики Казахстан (по материалам исследования подготовлены, утверждены 18 05 05 директором Департамента Н Хамзиной и внедрены в практическую деятельность методические рекомендации' «Особенности течения беременности, наступившей в программах вспомогательных репродуктивных технологий Принципы ведения»; «Применение методов вспомогательных репродуктивных технологий в гинекологии Организация работы центра ЭКО»), Центра репродуктологии г Тбилиси (акт №375 от 30 04 05, утв руководителем Т Т Тугуши), Института репродукции человека им И Жорданиа (г Тбилиси) (акт №03101-56 от 13 05 05, утв зав отд ЭКО Г Цагареишвили), Центра ЭКО г Ташкента (акт №413-05 от 23 04 05, утв директором X Д Асадовым), НИИ акушерства и гинекологии Республики Узбекистан (акт №244/13 от 11 04 05, утв директором Д Д Курбановым), НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ Республики Таджикистан; Департаментов здравоохранения Акиматов г Алматы (акт №1176 от 10 05 05, утв зам начальника Т М Джу-субалиевой), Костанайской (акт №633 от 27 05 05, утв гл акушером-гинекологом И А Янцен), Карагандинской (акт №875 от 15 06 05, утв гл акушером-гинекологом К А Медеубаевой) и Восточно-Казахстанской (акт №514
от 07.06.05, утв. гл. акушером-гинекологом Г К Раисовой) областей, Перинатального центра Южно-Казахстанской области (акт №548 от 18.04 05, утв гл врачом ПЖ.Задиной), НИЦ охраны здоровья матери и ребенка МЗ Республики Казахстан (акт №143/15 от 14 02.05, утв. директором Н.М Мамедалиевой), Новгородского научного центра СЗО РАМН (акт №248 от 20 06.05, утв зам. директора В Р Вебером), Комитета по охране здоровья населения Новгородской области (акт №1136 от 14 06 05, утв. 1 зам. председателя Т.Е.Котовой), Новосибирской областной клинической больницы (акт №114-е от 23 05 05, vtb. зав акушерско-гинекологической клиникой И.О Маринкиным), Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (акт №12-к от 13.06.05, утв. проректором НГУ В.Е.Гантмахером), Новосибирской государственной медицинской академии (акт№212/85 от 30.05.05, утв. зав. кафедрой И.О.Маринкиным).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, контент-анализ официальных документов, осуществлено планирование исследования, составлена его программа, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор фактических данных. Программа математико-статистической обработки материала разрабатывалась и сама обработка проводилась с участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично Доля участия автора в сборе и обработке накопленных данных - более 80%, в обобщении и Анализе материала исследования - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Процесс формирования репродуктивного здоровья в юношеском возрасте происходит под воздействием комплекса медико-социальных факторов риска, зависит от этнической принадлежности и региона проживания Девушки Алматы имеют положительные брачные, но низкие репродуктивные установки, среди них широко распространены гинекологические заболевания. Девушки-подростки имеют низкий уровень знаний по проблемам сексуальных отношений, большинство хотели бы пополнить имеющиеся знания.
-
В последние годы в Казахстане отмечается положительная динамика репродуктивного поведения женщин, однако большинство имеет низкие репродуктивные установки. Несмотря на то, что гинекологическая заболеваемость имеет тенденцию к снижению, отмечается ухудшение ряда показателей, характеризующих состояние здоровья беременных, растет часто-
' та осложнений в родах и послеродовом периоде Показатель материнской смертности в республике снижается, но его уровень остается высоким, многие случаи материнской смертности являются следствием организационных ошибок.
3 Женское бесплодие в Республике Казахстан является важной медико-социальной проблемой, негативно влияющей на демографическую ситуацию Женщины, больные бесплодием, имеют особенности медико-социальной характеристики В республике законодательно разрешено применение вспомогательных репродуктивных технологий, но они не включены в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. ВРТ являются дорогостоящим, но эффективным методом лечения бесплодия Бере-
менность, наступившая в программе ЭКО, имеет высокий риск развития осложнений, часто бывает многоплодной и нередко завершается рождением недоношенного ребенка. 4. Действующая система охраны репродуктивного здоровья не в полной мере справляется с возложенными на неё задачами, что указывает на необходимость разработки и внедрения новых организационных форм работы. Женщины низко оценивают деятельность как участковой, так и стационарной акушерско-гинекологической службы Разработанные в результате настоящего исследования практические рекомендации будут способствовать улучшению репродуктивного здоровья женщин, оптимизации организации деятельности по его охране.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Российских научно-практических конгрессов "Человек и лекарство" (Москва, 1998; 2000); Международного конгресса акушеров-гинекологов (Алматы, 1999); VII Конгресса по акушерству и гинекологии стран Балтики (Санкт-Петербург, 1999); симпозиума с международным участием «Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000 (Киев, 1999); VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана (Алма-ты,2000); Международного симпозиума "Диферелин - шаг в новое тысячелетие" (Киев,2001); X конгресса Европейского общества гинекологической эндоскопии (Москва,2001); научно-практической конференции «Актуальные проблемы здравоохранения на современном этапе» (Алматы,2001); Республиканской конференции "Современные тенденции и актуальные проблемы ііеонатологии" (Ташкент,2001); I конференции молодых ученых «Прогресс в онкологии» (2002); городского общества акушеров-гинекологов г. Алматы (2002, 2003, 2004); Международной научно-практической конференции "Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан (Алматы,2003); VI конгресса акушеров-гинекологов Узбекистана (Ташкент,2003); V Российского форума "Мать и дитя" (Москва,2003); II Международного конгресса ВРТ (Москва, 2005); научно-практических конференций "Актуальные проблемы лечения бесплодия" (Костанай,2004, Чимкент,2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск,2004); Международной конференции "Казахстан, медицина XXI века" (Алматы,2004); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники СПбТПМА и 80-летию Академии (Санкт-Петербург,2005); XXXVIII научной конференции - Хлопинские чтения «Среда обитания, образ жизни и здоровье» (Санкт-Петербург,2005); научно-практической конференции «Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия» (Алматы,2005).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 486 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 140 таблицами и 82 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 274 отечественных и 245 иностранных источника.
Женское бесплодие как медико-социальная проблема. Организационные и этические аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий
Одной из важнейших медико-социальных проблем в области репродуктивного здоровья сегодня является проблема женского бесплодия, что диктуется его высокой распространенностью. По данным В.И.Кулакова с соавт. (1998), из всего женского населения Российской Федерации, составляющего 74,4 млн., бесплодием страдает 12 млн женщин, ежегодное число операций по поводу эндометриоза, миомы матки, кист и кистом яичников, трубной беременности и бесплодия составляет 28,6 тысяч (19% всех хирургических вмешательств). А ведь при частоте бесплодия 15% и выше оно превращается в социально-демографическую проблему государственного масштаба. Многообразие факторов, приводящих к бесплодию в браке, и возможность их сочетания затрудняют выбор правильного направления при определении круга диагностических приемов и очередности их применения. Особые трудности возникают при выработке лечебной тактики в случаях наличия нескольких факторов бесплодия у каждого из супругов.
По результатам проведенного О.Е.Коноваловым (1998) специального исследования, среди представителей брачной когорты 1979 г. (всего 4918 супружеских пар, заключивших брак в Рязани), частота случаев бесплодия в группе наблюдения составила 11,1 на 100 браков, причем явно преобладает женское бесплодие, распространенность всех видов которого суммарно (без учета случаев обоюдного бесплодия) составила 8,2 на 100 изучаемых браков. Следует подчеркнуть то обстоятельство, что с учетом результатов посемейного обследования частота вторичного бесплодия (5,1%) оказалась почти в 2 раза выше, чем по данным только обращаемости (2,7%). Иными словами, почти половина случаев вторичного женского бесплодия выявляется лишь при активном посемейном обследовании. Частота чисто мужского бесплодия была равна 2,3 на 100 браков, а обоюдного - 0,6.
По данным различных авторов, распространенность невынашивания плода колеблется в пределах 10-25% к общему числу наступивших беременностей. Такой статистический разброс в показателях частоты самопроизвольных абортов объясняется рядом причин. В частности, это связано с тем, что субклинические формы невынашивания при сроке беременности 2-4 нед. могут быть диагностированы только с помощью специальных методов обследования и поэтому часто расцениваются как "дисфункция яичников". Кроме того, в соответствии с заполняемыми в лечебно-профилактических учреждениях статистическими картами выкидыши и аборты по медицинским показаниям учитываются совместно (Сидельникова В.М.,1986).
В ряде фундаментальных исследований отечественных и зарубежных авторов последних лет (Пшеничникова Т.Я.,1991; Коновалов О.Е.,1998; Encyclopedia..., 1999 и др.) выявлен целый ряд социально-биологических, санитарно-гигиенических и медико-социальных фаісгоров, влияющих на формирование первичного и вторичного женского бесплодия, а также невынашивания беременности. Так, среди женщин, страдающих невынашиванием беременности и обеими формами бесплодия, по сравнению с контрольными группами достоверно чаще встречались такие медико-биологические факторы риска, как возраст женщин старше 30 лет, наличие в анамнезе аднексита, кисты яичников, нарушения менструального цикла и опухоли матки. К общим факторам риска социально-гигиенического характера относятся такие, как принадлежность к рабочим промышленных предприятий, контакты с профессиональными вредностями, сочетание работы и учебы в браке, употребление алкоголя и курение, прерывание искусственным абортом 1-й беременности. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев между различными факторами существует тесная связь. Например, социально-профессиональная принадлежность обусловливает наличие контактов с производственными вредностями, которые могут способствовать нарушению менструального цикла. Отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женского организма способны оказывать следующие компоненты производственной среды: различные химические вещества (сероуглерод, этилированный бензин, свинец, мышьяк, фосфор и др.), вибрация, электромагнитные волны, радиация, а также такие факторы трудового процесса, как неблагоприятные микроклиматические условия, подъем тяжестей, неудобная рабочая поза. Большое значение при этом имеет степень выраженности и продолжительность воздействия перечисленных факторов Сивочалова О.В. с соавт.,1991). Следует отметить, что у работниц промышленных предприятий, контактирующих с профессиональными вредностями, невынашивание беременности нередко переходит затем в стойкое бесплодие, лечение которого представляет собой наибольшие трудности. На систему репродукции у человека негативное воздействие оказывает курение, причем развитию нарушений генеративной функции у курящих нередко способствует такой сопутствующий фактор, как употребление алкоголя. Кроме рассмотренных выше общих факторов риска развитию конкретных нарушений репродуктивного здоровья у женщин способствует также наличие той или иной патологии. Так, при невынашивании беременности определенную роль играют эрозии шейки матки, наличие бесплодия в анамнезе, хронический пиелонефрит и тонзиллит. В случае первичного бесплодия имеет значение перенесенный аппендицит, а при вторичном бесплодии -внематочная беременность и эндометрит (последний достоверно чаще встречается и у женщин с невынашиванием беременности). При невынашивании беременности существенную роль играют такие социально-гигиенические факторы, как частое нервно-психическое напряжение на работе и дома, натянутые и неудовлетворительные отношения в семье. Среди страдающих невынашиванием беременности чаще наблюдались женщины с неполным и общим средним, а при обеих формах бесплодия - с высшим образованием. Факторами риска вторичного бесплодия являются добрачная половая жизнь в течение года и более, а также повторный брак.
Влияние медико-социальных факторов на формирование репродуктивной функции у девушек
Для медико-социальной оценки пациенток, прибегнувших к лечению бесплодия с помощыо вспомогательных репродуктивных технологий, была разработана «Анкета медико-социального обследования женщины, участвующей в программе Центра ЭКО» (Приложение 6), содержащая 7 общих вопросов и 15 вопросов, дающих медико-социальную характеристику женщины. С целью сравнения медико-социальной характеристики бесплодных женщин, проходивших лечение традиционными методами и с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Вопросы «Анкеты медико-социального обследования женщины, участвующей в программе Центра ЭКО», по большей части соответствовали вопросам второй части «Анкеты клинико-социального обследования женщины, проходившей лечение по поводу бесплодия». В течение 2003-2004 гг. в Центре ЭКО лечились 1214 женщин. Всех прошедших лечение перед выпиской просили заполнить указанные анкеты. Таким образом, было проведено сплошное исследование, включавшее 1214 единиц наблюдения.
С целью анализа существующих мнений и законов в отношении вспомогательных репродуктивных технологий был проведен контент-анализ руководящих документов и законодательных актов в области охраны здоровья граждан Республики Казахстан и других государств, социальных доктрин крупных мировых религиозных конфессий (православие, католицизм, ислам, иудаизм, буддизм) в области здравоохранения, других правовых актов.
Клинико-статистическая оценка ВРТ проводилась по первичной медицинской документации, ведущейся на каждую женщину в Центре ЭКО -«Протоколов ЭКО», «Протоколов ЭКО ИКСИ» (приложение 7), Карт пациенток Центра ЭКО» (приложение 8), «Листов назначения» (приложение 9). Всего проанализированы документы на 1214 женщин.
Для оценки течения беременности и родов была проведена выкопи-ровка данных из «Индивидуальных карт беременных и родильниц» и «Историй родов» на всех женщин, родивших в г.Алматы в 2003-2004 гг. в результате беременности, наступившей вследствие применения ВРТ. Сведения, содержащиеся в первичной медицинской документации, заносились в «Карту клинико-статистической оценки здоровья беременной и течения родов» (Приложение 10). Было проведено сплошное исследование, объем наблюдений составил 419 единиц.
У женщин, обследованных на предыдущем этапе, родилось 518 детей. С целью оценки их здоровья была осуществлена выкопировка данных из «Историй развития новорожденного» в «Карту оценки состояния здоровья новорожденного» (приложение 11). Из детей, родившихся в Алматы в 2003 г. от беременностей, наступивших в результате ЭКО, которым уже исполнился год жизни, удалось разыскать 236 человек. На каждого из них путем выкопировки из «Истории развития ребенка» была заполнена «Карта оценки здоровья ребенка 1 года» (приложение 12).
Услуги центра ЭКО не входят в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, в связи с чем необходимо было рассчитать их стоимость, денежным выражением которой является цена. Цена состоит из двух основных элементов - себестоимости и прибыли. Программа ЭКО имеет ряд последовательных операций: введение в программу, индукция овуляции и ультразвуковой мониторинг, трансвагинальная пункция, культивирование гамет, перенос эмбрионов. Кроме того, программа включает внутриматоч-ную инсеминацию, замораживание и хранение в жидком азоте капацитиро-ванной спермы, интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в оо-цит (ИКСИ). Каждая из операций имеет свою себестоимость. При расчете себестоимости учитывались основная заработная плата, начисления на заработную плату, стоимость медикаментов, реактивов, мягкого инвентаря, амортизация оборудования, накладные расходы.
Под расходами на оплату труда понимались затраты на оплату труда медицинских работников, выполняющих услуги, пропорциональные затрачиваемому времени на производство услуги и сложности услуги. При расчете основной заработной платы учитывались трудоемкость по нормам и стоимость нормо-часа. Начисления на заработную плату предусматривают расходы на уплату взносов на государственное социальное страхование, в Пенсионный фонд и т.д. Они составили 18,9% от статьи "Основная заработная плата".
К прямым материальным затратам были отнесены затраты, непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания, а именно оплата труда основного персонала; начисления на оплату труда основного персонала; материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые медицинские принадлежности и др.); износ мягкого инвентаря; износ медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе.
К косвенным, или накладным, расходам по Программе ЭКО были отнесены виды затрат, необходимые для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги: оплата труда общеучрежденческого персонала; начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала и т.д., они составили 138% от основной заработной платы.
С целью определения трудоемкости отдельных операций Программ реализуемых в Центре ЭКО был проведен их хронометраж. Для расчета необходимого числа дней изучения трудовых процессов методом хронометража была использована формула.
Состояние здоровья беременных и рожениц,течение и исход родов
Можно по разному относится к суррогатному материнству - принимать или отрицать и даже объявлять проявлением "репродуктивного бизнеса". Но разве не самое важное, как к этому отнесется супружеская пара, получившая генетически своего родного ребенка, отец и мать, испытавшие невозможную ранее радость материнства и отцовства. И, наконец, каково отношение к этому суррогатной матери, выносившей ребенка и получившей за это хорошее материальное вознаграждение, которое позволит ее, как правило, большой семье стать более благополучной (ведь в роли суррогатных матерей выступают женщины, имеющие своих детей, но лишенные материального достатка). Вне всякого сомнения, врач или другой медицинский работник не должен выполнять посреднические функции между суррогатной матерью и будущими генетическими родителями, между донором яйцеклетки и будущей матерью. Здесь отношения должны строиться на основе действующего законодательства.
В Республике Казахстан суррогатное материнство разрешено законом и предполагает вынашивание и рождение ребенка, включая случаи преждевременных родов, по договору между суррогатной матерью и потенциальными родителями с выплатой вознаграждения либо без такового. До заключения договора женщина, желающая стать суррогатной матерью, обязана предоставить лицам, решившим применить метод суррогатного материнства, полную информацию о своем физическом, психическом и репродуктивном здоровье, а также результаты медико-генетического обследования. Материальные расходы, связанные с прохождением суррогатной матерью медицинского обследования, в том числе медико-генетического, несут лица, заключающие с ней договор.
Договором суррогатного материнства является соглашение между лицами, желающими иметь ребенка, и женщиной, давшей свое согласие на применение метода имплантации эмбриона. Договор суррогатного материнства должен содержать: 1) данные лиц, желающих иметь ребенка, и женщины, изъявившей желание стать суррогатной матерью; 2) порядок и условия оплаты материальных расходов на содержание суррогатной матери; 3) права, обязанности и ответственность сторон; 4) условия и меры в отношении суррогатной матери в случае отказа от передачи рожденного ею ребенка лицам, заключившим с ней договор, а также к этим лицам в случае их отказа от принятия ребенка; 5) иные условия, определяемые по соглашению сторон. Договор суррогатного материнства заключается в письменной форме и подлежит нотариальному удостоверению, расторжение договора о суррогатном материнстве возможно в случае намеренного нарушения суррогатной матерью режима вынашивания беременности. Суррогатная мать обязана: 1) встать на медицинский учет на раннем сроке беременности (до 12 недель); 2) регулярно наблюдаться у врача и строго выполнять его рекомендации; 3) постоянно следить за состоянием своего здоровья; 4) информировать лиц, заключивших с ней договор, о течении беременности. Суррогатная мать не вправе отказаться от передачи рожденного ею ребенка лицам, заключившим с ней договор, а равно передавать ребенка иным лицам. Лица, решившие применить метод суррогатного материнства, несут материальные расходы, связанные с его применением, а также оздоровлением суррогатной матери в период беременности, родов и в течение 56 дней (в случае осложненных родов или рождения двух и более детей - 70 календарных дней) после родов. В случае отказа от ребенка лица, заключившие договор с суррогатной матерью, не вправе требовать от суррогатной матери возмещения своих материальных расходов на медицинское обследование суррогатной матери, применение вспомогательных репродуктивных технологий, оздоровление, иных затрат, а таюке суммы вознаграждения при наличии такового. При отказе лиц, заключивших договор с суррогатной матерью, от ребенка и при принятии ребенка суррогатной матерью эти лица обязаны выплатить суррогатной матери компенсацию в размере и порядке, устанавливаемых договором. В случае отказа лиц, заключивших договор с суррогатной матерью, от ребенка право материнства остается за суррогатной матерью. Суррогатная мать после передачи ребенка его родителям теряет все права на данного ребенка. Как известно, в процессе оплодотворения in vitro образуются человеческие эмбрионы, оставшиеся невостребованными. В связи с решением судьбы этих эмбрионов, а также производством абортов на разных сроках беременности и возможностью использования эмбрионов в экспериментальных исследованиях и с терапевтическими целями, возникает проблема онтологического, этического статуса человеческого эмбриона, т.е. определения, в какой момент своего развития эмбрион можно считать человеческим существом со всем вытекающим из этого понятия отношением к нему. Большинство склоняется к тому, что началом человеческой жизни является момент оплодотворения. Кроме того, на основании последних медико-биологических исследований эмбрион в онтологическом смысле является живым уникальным человеческим существом, не потенциальным, но реальным человеческим индивидом, потенциальным же можно считать лишь его развитие, которое к тому же будет продолжаться и после рождения. Эмбрион и плод обладают человеческим достоинством, их права на жизнь и здоровье должны быть защищены законом. Отношение к этому вопросу Русской Православной Церкви высказано на Юбилейном Архиерейском Соборе в 2000 г.: "...зарождение человеческого существа является даром Божьим. Поэтому с момента зачатия всякое посягательство на жизнь будущей человеческой жизни преступно".
Клинико-статистическая оценка современных вспомогательных репродуктивных методов и технологий
Национальная стратегия охраны репродуктивного здоровья женщин Казахстана реализуется в соответствии с действующими нормативными актами, в частности, с Законом "Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан", "Посланием Президента страны народу Казахстана" и др. Одной из целей программы "Цели тысячелетия ООН и Казахстан" (в тендерном аспекте) является улучшение охраны материнства. В соответствии с утвержденной Указом Президента Государственной программой реформирования Республики Казахстан на 2005-2010 годы, одним из главных приоритетов Стратегии развития Республики Казахстан на период до 2030 года является улучшение медико-демографической ситуации в республике, которая в первую очередь связана с охраной здоровья матери и ребенка.
Охрана репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан находится под защитой государства. В статье 12 Закона "О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления" отмечено, что оказание услуг, связанных с охраной репродуктивного здоровья граждан и планированием семьи, обеспечивается организациями здравоохранения и физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Медицинская помощь по охране репродуктивного здоровья граждан оказывается организациями здравоохранения и физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой, бесплатно в пределах гарантированного объема.
В стране действует стройная система охраны репродуктивного здоровья женщин, в которой трудится 3877 акушеров-гинекологов, что составляет 2,6 на 10 тыс. населения. В республике развернуто 13519 акушерско-ги-некологических коек, или 6,2 на 10 тыс. населения. Из всех действующих акушерско-гинекологических коек 68,1% предназначены для беременных и рожениц и 31,9% - для гинекологических больных. Обеспеченность населения койками для беременных и рожениц составляет 6,2 на 10 тыс., для гинекологических больных 2,9 на 10 тыс.
Для решения проблем охраны здоровья матери и ребенка в республике реализуется целый ряд проектов по совершенствованию службы родовспоможения и детства. В частности, с целью снижения уровня материнской и младенческой смертности в республике разработан План мероприятий по улучшению перинатальной помощи на 2004-2010 гг., основанный на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). С целью улучшения оказания медицинской помощи женщинам и детям в проект Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы внесен целый блок вопросов по этой программе, в котором предусмотрены меры по снижению уровня осложнений беременности.
Министерством здравоохранения, местными органами и организациями здравоохранения проводится целенаправленная работа по борьбе с социально значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями. Реализуется программа борьбы с болезнями, передаваемыми половым путем, утвержденная постановлением Правительства РК от 2 марта 1999 года № 193. Продолжается работа по вопросам профилактики ИППП на основе международного сотрудничества Министерства здравоохранения РК с ООН и Региональным бюро ВОЗ. В целях реализации приказов Министра здравоохранения РК от 30 января 2003 года № 105 и от 9 февраля 2004 года № 139 МЗ РК организовано и проведено исследование по изучению реальной ситуации с потреблением наркотиков в республике. Выводы и предложения по результатам исследования направлены в Совет Безопасности Республики Казахстан, подготовлены предложения по повышению эффективности деятельности наркологической службы.
В республике реализуется Комплексная программа "Здоровый образ жизни на 2003-2005 годы", утвержденная постановлением Правительства Республики Казахстан от 30 июня 1999 года № 905 (с изменениями и дополнениями, внесенными постановлением Правительства Республики Казахстан от 29 декабря 2002 года № 1446). Согласно Плану мероприятий в стране регулярно проводятся широкомасштабные акции: Всемирные дни борьбы с туберкулезом, здоровья, семьи, борьбы с курением, Международные дни защиты детей, борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков, а также приуроченные к этим Дням месячники и декадники. Проводятся круглые столы и пресс-конференции, социологические исследования, республиканские конкурсы. Успешно проводится работа по расширению и внедрению проектов ВОЗ в этой области.
В г.Алматы, в котором проводилось настоящее исследование, действуют (табл.134) 6 родильных домов, 4 акушерско-гинекологических отделения в многопрофильных больницах, 20 женских консультаций, 22 кабинета планирования семьи, 20 смотровых кабинетов, 8 кабинетов детской и подростковой гинекологии, городской центр репродукции человека.
В 2004 г. в Алматы действовало 1024 акушерско-гинекологических коек (табл.135), что составляло 8,7 на 10 тыс. населения. Динамика данного показателя за истекшие десять лет была такова: в период до 2002 г. шло сокращение акушерско-гинекологического коечного фонда, что, естественно, сказывалось и на обеспеченности населения койками. Начиная с 2002 г. как число, так и обеспеченность населения койками стали возрастать. Однако этот рост обеспечивался в основном койками гинекологического профиля, удельный вес которых за период 1995-2004 гг. возрос с 28,8% до 34,6%.
В последние годы наблюдается рост интенсивности работы акушерско-гинекологических коек (табл.136). Так, средняя продолжительность работы гинекологических коек в году возросла с 270 в 2000 г. до 314 в 2004 г., коек для беременных и рожениц - с 303 до 337. Несмотря на увеличение средней продолжительности лечения, за счет сокращения простоя койки возрос оборот коек, как гинекологических, так и для беременных и рожениц.
