Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние и проблемы оптимизации сестринского процесса в отделениях восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара (обзор литературы) 13
1.1. Современные тенденции здоровья населения как фактор, способствующий увеличению потребности населения в системе восстановительного лечения и реабилитации 13
1.2. Качество жизни и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов. Роль восстановительного лечения и реабилитации в их оптимизации 19
1.3. Анализ состояния восстановительного лечения и реабилитации в России 23
1.4. Анализ современных представлений об организации работы медицинского персонала отделений реабилитации многопрофильных стационаров 31
1.5. Анализ состояния сестринской помощи в больницах
на современном этапе и ее особенности в реабилитации 37
Глава 2. Характеристика базы и методики исследования...43
2.1. Характеристика базы исследования 43
2.2. Этапы диссертационного исследования и характеристика выборочной совокупности 46
2.3. Первичная медицинская документация, использованная в настоящем исследовании 51
2.4. Методика проведения социологических исследований 53
2.5. Методика изучения трудозатрат среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации 55
Глава 3. Социально-гигиеническая и профессионально-личностная характеристика среднего персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупных многопрофильных больниц 57
3.1. Характеристика состава среднего медицинского персонала отделений реабилитации 57
3.2. Готовность среднего медицинского персонала к реализации основных направлений реформы сестринского дела 63
3.3. Анализ мнения врачей о работе медицинских сестер и расширении их полномочий 67
3.4. Имидж медицинской сестры глазами пациентов 70
3.4.1. Образ медицинской сестры глазами пациентов 70
3.4.2. Структура пожеланий пациентов в адрес медицинских сестер различного профиля 74
Глава 4. Анализ организации труда среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения на основе результатов хронометражного исследования 77
4.1. Общая характеристика рабочего времени среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации 78
4.2. Анализ основного рабочего времени медицинских сестер отделений восстановительного лечения 82
4.3. Анализ затрат рабочего времени на вспомогательную деятельность 92
4.4. Анализ затрат рабочего времени на работу с документацией 96
4.5. Анализ затрат рабочего времени на прочую деятельность 101
4.6. Анализ структуры незагруженного времени 107
Глава 5. Качество сестринской реабилитационной помощи 111
5.1. Качество сестринской реабилитационной помощи по результатам экспертной оценки 112
5.2. Меры по повышению качества работы среднего медицинского персонала (мнение врачей и медицинских сестер) 114
5.3. Особенности применения существующих клинико-экономи-ческих стандартов в восстановительной медицине на стационарном этапе 119
5.4. Интегрированная оценка качества сестринской реабилитационной помощи 123
Глава 6 Перспективы развития сестринского реабилитационного процесса в рамках модернизации больничного дела 126
6.1. Сравнительная характеристика сестринского и реабилитационного процессов 126
6.2. Использование различных концептуальных моделей сестринского дела в сестринском реабилитационном процессе... 127
6.3. Организация реабилитационного процесса в рамках мультидисциплинарной бригады132
6.4. Сестринский реабилитационный процесс в рамках школ пациентов 136
6.5. Методы восстановительного лечения и реабилитации (взаимозависимые сестринские вмешательства) 142
Выводы 145
Практические рекомендации 148
Список литературы 150
Приложения 185
- Современные тенденции здоровья населения как фактор, способствующий увеличению потребности населения в системе восстановительного лечения и реабилитации
- Этапы диссертационного исследования и характеристика выборочной совокупности
- Характеристика состава среднего медицинского персонала отделений реабилитации
- Общая характеристика рабочего времени среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Реформирование системы здравоохранения в Российской Федерации предусматривает модернизацию стационарной медицинской помощи, которая должна соответствовать уровню и характеру заболеваемости, потребностям населения в различных видах специализированной медицинской помощи и обеспечивать восстановление функциональных возможностей организма человека (Щепин О.П., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Лисицын Ю.П., 2003; Маймулов В.Г., 2003; Юрьев В.К., 2003; Щепин В.О., 2003; Вишняков Н.И., 2004; Поляков И.В., 2004; Орел В.И., 2004; Филатов В.Н., 2004; Стародубов В.И., 2006 и др.).
Увеличение потребности населения в больничной реабилитационной помощи и реформа сестринского дела предполагают значительное изменение функций и организации труда среднего медицинского персонала, что будет способствовать более рациональному использованию потенциала медицинских работников. Расширение полномочий медицинской сестры, повышение престижа этой профессии, современный подход к процессу оказания сестринской помощи пациенту - все это требует внедрения новых форм организации труда медицинских сестер (Перфильева Г.М., 1998; Денисов И.Н., 2002; Поляков И.В., Кабушка Я.С., Зеленская Т.М., 2000). Отдельными авторами рассматриваются вопросы организации сестринской работы в мультидисциплинарных бригадах. Однако рассматривались эти вопросы применительно к узким аспектам восстановительного лечения и реабилитации, таким как патронирование медсестрой-реабилитологом семей, в которых есть дети с ДЦП или синдромом Дауна (Рыбакова Н.А., 2008) или деятельность медсестры по психиатрии (Гу-зенко О.А., Иммонен И., Бонго Б., 2008; Мейшутович Р.В., Рынков П.В., 2006). В первом случае речь идет о специалисте, должность которого не включена в номенклатуру среднего медицинского персонала. В психиатрической практике участие медицинских сестер отделения восстановительного лечения в мульти-дисциплинарной бригаде только предполагается, не существует описания осо-
бенностей сестринского реабилитационного процесса. Вместе с тем в отечественной литературе практически не нашли достаточного освещения вопросы организации и планирования сестринского реабилитационного процесса, не определены место, роль и значение медицинской сестры в современной системе реабилитации, отсутствуют научно обоснованные рекомендации по оптимизации работы сестринского персонала в отделениях восстановительного лечения и реабилитации многопрофильных стационаров.
Целью данного исследования является разработка комплекса мероприятий по оптимизации деятельности медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара.
В задачи исследования входило:
1. Изучение отечественного и иностранного опыта планирования и
организации работы сестринской службы отделений восстановительного
лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.
2. Выявление медико-социальных и профессионально-личностных
особенностей сестринского персонала отделений восстановительного
лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.
3. Изучение характера и объема работ медицинских сестер отделений
восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного
стационара.
4. Обоснование концептуальной модели сестринского
реабилитационного процесса в крупном многопрофильном стационаре на
основе использования новых клинико-организационных технологий
восстановительного лечения и реабилитации.
5. Разработка рекомендаций по повышению качества и эффективности
работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и
реабилитации крупного многопрофильного стационара.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выявлены социально-гигиенические и профессионально-личностные особенно-
7 сти среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара и определена готовность медицинских сестер к работе в условиях реформирования сестринского дела. Впервые разработаны критерии оценки качества работы среднего медицинского персонала в соответствии с пятью этапами сестринского реабилитационного процесса с помощью экспертной карты интегрированной оценки. В качестве критериев качества реализации сестринского реабилитационного процесса используются следующие параметры: правильность сбора сестринского анамнеза (полнота, глубина, целенаправленность); точность определения проблем пациента, адекватность их ранжирования по степени срочности; качество планирования, уровень согласованности планов всех участников лечебно-восстановительного процесса; качество выполнения сестринских вмешательств (правильность, своевременность, безопасность).
На завершающем этапе дается оценка эффективности работы медицинской сестры в зависимости от уровня восстановления функции и адаптации пациента к изменившимся возможностям, оцениваются правильность и полнота выписного реабилитационного сестринского эпикриза, сестринских рекомендаций пациенту, эффективность подготовки пациента к самостоятельному продолжению занятий.
Впервые разработаны научные основы сестринского реабилитационного процесса (адаптация основных положений теории сестринского дела к особенностям восстановительного лечения и реабилитации); предложена схема принятия управленческого решения о выборе концептуальной модели сестринского реабилитационного процесса в зависимости от условий внешней и внутренней сред организации, ее миссии, целей и задач на долгосрочный период, этапа восстановительного лечения и реабилитации, особенностей контингента пациентов. Представлены результаты маркетингового исследования удовлетворенности пациентов и структуры спроса на дополнительные сестринские реабилитационные услуги. Впервые изучена структура
8 трудозатрат среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара с использованием принципа разделения трудовых операций на зависимые, взаимозависимые и независимые сестринские реабилитационные вмешательства.
Осуществлен анализ использования клинико-экономических стандартов при проведении восстановительного лечения в больнице и выявлены отдельные недостатки (неэффективный расчет себестоимости реабилитационных процедур, отсутствие оценки уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся возможностям) крупного многопрофильного стационара. Впервые разработан способ восстановительного лечения пациентов с нарушениями речевой функции с помощью электронейростимуляции, лечебной гимнастики и лечебного пения, защищенный патентом РФ
Впервые определены основные направления по оптимизации организационной структуры сестринской помощи для отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить особенности деятельности медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара и использовать их для повышения эффективности сестринской реабилитационной помощи. Разработана организационная модель оказания реабилитационной сестринской помощи способствовала оптимизации восстановительного лечения на стационарном этапе.
Предложены методические рекомендации по повышению эффективности труда среднего медицинского персонала: гибкий способ формирования мультидисцигашнарных бригад; расширение спектра взаимозависимых сестринских реабилитационных вмешательств; организация школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями при условии активного вовлечения в их работу среднего медицинского персонала; расширение программы стационарной реабилитации за счет внедрения наиболее
9 востребованных сестринских реабилитационных услуг.
Предложены новые подходы к организации и планированию сестринской деятельности в отделениях восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара, к нормированию рабочей нагрузки сестринского персонала с учетом расширения функций медицинских сестер, что позволило рационально использовать ресурс рабочего времени медицинских сестер для осуществления взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств (совместное выполнение комплексных процедур, обучение пациентов и их родственников, подготовка методических материалов для самостоятельных занятий). Предложены принципиальные основы сестринского процесса в деятельности школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями с использованием разнообразных форм организации профилактических занятий (лекции, практические занятия, распространение методических материалов, организация WEB-школ). Предложенные и апробированные мероприятия по оптимизации сестринского реабилитационного процесса позволяют повысить эффективность реабилитационных мероприятий, интенсивность использования коечного фонда, а в целом - улучшить показатели качества жизни пациента.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Предложен новый способ лечения больных с афферентной моторной афазией (Патент на изобретение № 2305571, 25.01.2006), основанный на комплексном взаимозависимом сестринском вмешательстве.
. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и Саратова, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (Саратов, 2006). Ряд положений диссертационной работы используется в учебном процессе на курсе менеджмента и экономики здравоохранения, кафедре физиотерапии с курсом реабилитологии, кафедре восстановительной медицины ФПК,
10 кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ лечения больных с моторной афазией сочетанным методом электростимуляции, лечебной физкультуры и лечебного пения» (Удостоверение № 1562 от 12.12.2003); «Способ лечения больных, страдающих последствиями острого нарушения мозгового кровообращения с ограничением мелкой моторики рук и незначительными нарушениями интеллекта» (Удостоверение № 1563 от 12.12.2003).
Разработаны новые формы сестринской документации, такие как экспертная карта интегрированной оценки качества сестринской реабилитационной помощи, сестринский реабилитационный эпикриз, карта ведения пациента мультидисциплинарной бригадой, карта слушателя школы пациента.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 3-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); 2-й международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации , и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003); 3-й международной конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2004); 4-й международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2005); 5-й международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской конференции «Общественное здоровье и здравоохранение для медицины XXI века» (Уфа, 2006 ); международной, научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006); научно-практической конференции «Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения» (Махачкала, 2007); 12-м Российском нацио-
нальном конгрессе «Человек и его здоровье. Ортопедия — травматология -протезирование - реабилитация» (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 27 научных работах, в том числе 7 статей - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, учебном пособии и в методических рекомендациях.
Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений; проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и медицинских работников по специально разработанной программе. В условиях крупной многопрофильной больницы по специально разработанной методике проведена экспертная оценка качества работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации. Проведен фотохронометраж работы среднего медицинского персонала данных отделений. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 80%. Анализ полученных данных, разработка выводов и практических рекомендаций - 90%.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анализ состояние сестринской помощи в отделениях восстановительного лечения и реабилитации показал, что роль, значение и организация труда медицинской сестры должны быть изменены в соответствии с современными направлениями реализации реформы сестринского дела. Необходимо значительно расширить спектр взаимозависимых и независимых сестринских реабилитационных вмешательств, активнее привлекать средний медицинский персонал к работе школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможн6Ьр$жиура временных затрат среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации стационаров требует
12 пересмотра в сторону увеличения ресурса рабочего времени для выполнения независимых сестринских вмешательств в рамках компетенции медицинской сестры. Необходимо рациональное перераспределение нагрузки в течение рабочего дня.
Реорганизация работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара должна проводиться с учетом готовности врачебного и сестринского персонала к реализации реформы сестринского дела и основных потребностей пациентов на основе активного использования мультидисциплинарных бригад и увеличения роли в них среднего медицинского персонала.
Внедрение сестринского процесса в реабилитацию и реадаптацию способствует координации усилий всех специалистов, сокращению сроков реабилитации, росту интенсивности использования коечного фонда, повышению эффективности реабилитационных мероприятий и уровня качества жизни пациента.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка использованной литературы, содержащего 329 источника отечественных и зарубежных авторов.
Современные тенденции здоровья населения как фактор, способствующий увеличению потребности населения в системе восстановительного лечения и реабилитации
Основными чертами современной социально-демографической ситуации в России является низкая рождаемость и сравнительно высокий показатель смертности, что обуславливает естественную убыль населения и низкую среднюю продолжительность жизни. Для России характерна чрезмерно высокая по сравнению с экономически развитыми странами преждевременная смертность, особенно мужчин трудоспособного возраста. По прогнозу специалистов института социально-политологических исследований (МСПИ) РАН, при сохранении существующих тенденций рождаемости и смертности численность населения России будет, в зависимости от уровня миграции, в пределах 108,8 - 123,3 миллионов к 2025 году, в пределах 74,1 - 89,6 миллионов к 2050 году (Ермаков С.П.2000). К тому же миграционный приток не сможет компенсировать естественной убыли и к 2010 году население сократится до 140,2 млн. человек (Государственный доклад Минздравсоцразвития РФ, РАМН «О состоянии здоровья населения РФ в 2005 году»). Следует также подчеркнуть, что переход к демографически старому населению является глобальной тенденцией. Так по прогнозам ВОЗ доля населения старше 60 лет к 2020 году составит от 22% в США до 34% в Японии. При этом растет доля лиц старше 80 лет, с преобладанием женщин: в Германии, Италии, Соединенном Королевстве, Франции и Японии их доля составляет 4% населения (Davies Е., Higginson I. J., 2006).
Постарение населения, сокращение доли трудоспособной его части, вызывает необходимость поиска путей поддержания здоровья и сохранения работоспособности пожилых людей, использования частичной трудоспособности лиц молодого и среднего возраста, перенесших то или иное тяжелое заболевание. О необходимости развития системы восстановительного лечения и реабилитации свидетельствуют также данные о динамике заболеваемости населения (Гнатовский В.В., 2001; Угненко Н.М., 2003; Гафаров В.В. и др., 2000; Abtrbach J.A. et al., 2001; Brunner E., 1999; The European Health Report 2000; The 10/90 report on health research 2001—2002; Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, 2001; Health, Nutrition and Population, 2000). Изменение поло-возрастной структуры населения может привести к явлениям компрессии заболеваемости, запоздалой или продленной заболеваемости. По мере старения населения меняется «картина болезней, от которых страдают и умирают люди» (Davies Е., Higginson I. J., 2006). На возросшую значимость системы восстановительного лечения и реабилитации указывает тот факт, что в России остается высоким и даже продолжается рост показателей заболеваемости по ряду хронических заболеваний. Так возросла заболеваемость болезнями системы кровообращения: Если в 1998 году она составляла 11974%оооо, то в 2002 году этот показатель составил уже 15615 %оооо. К 2005 году прирост заболеваемости в этой группе по болезням системы кровообращения составил 8,5%, на 100 000 населения этот показатель составил 23610,9. К 2000 году отмечался, по сравнению с 1999 годом, рост заболеваемости при патологиях, связанных с повышением артериального давления на 12,9%, а в 2005 году - 12,3%, заболеваемость - 7801,4 %оооо. Наблюдается рост числа сосудистых заболеваний головного мозга в молодом возрасте, высокая степень смертности и инвалидизации пациентов отмечались уже в семидеся 15 тых - восьмидесятых годах XX века (Пенязева Г.А., 1971; Гурвиц Т.В., 1972; Кариев М.А., 1972; Шмидт Е.В., Максудов Г.А., 1976; Бурцев Е.М., 1981; Вестник статистики 1982; Радченко В.А., 1987; Бюллетень ВОЗ, 1987). Прирост числа цереброваскулярных заболеваний в 2000 году составил 5,6%, а в 2005 этот показатель достиг 6,3%, заболеваемость — 5776,3 %оооо. В 2000 году отмечался увеличение численности повторных инфарктов миокарда — на 2%, стенокардии - на 4,6%. В 2005 году болезни системы кровообращения обуславливали более половины смертельных исходов (56,4%). Основными причинами смерти в этой группе являются ишемическая болезнь сердца (48,1%) и цереброваскулярные заболевания (35,8%) (Государственный доклад Мин-здравсоцразвития РФ, 2005г.). Следует отметить, что многие авторы рассматривают острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу как цереброваскулярное заболевание, имеющее наибольшую медико-биологическую и социальную значимость, а также обладающее тенденцией к неуклонному росту. (Гельфонд В.Б., 1963; Garhana Е., Lavu S., 1969; Боголе-пов Н.А., Маниловский К.Б., Минц А. Я., 1970; Вахтман Н.С., Анищенко Г.Я., 1970; Монастырская Б.Н., 1970; Пензяева Г.А., 1971; Алексеев Н.И., Волкова К.Г., Цицерман В.Д., 1971; Шиман А.Г., Полякова Л.А, Максимов А.В., 1991). Ежегодно в России регистрируется более 400 000 инсультов, при этом летальность составляет 30-35%, а инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин в структуре первичной инвалиди-зации (Колесниченко И.П., Охотнткова А.А., Григорьев А.И., Бобко О.В., Петрова В.И., 2007).
Зачастую пациенты страдают от сочетанной патологии, когда течение ОНМК сопровождается отягощенным кардиологическим анамнезом. Так по данным Cerebral Embolism Task Forse и Urbinelli (2002) доля кардиогенной эмболии среди всех причин ишемических инсультов достигает 28,8%. Исследование Aigra (2003) показало взаимосвязь между фактором внезапной смерти у пациентов с каротидным атеросклерозом и инсультами. Чаще всего в кардиологическом анамнезе пациентов отмечаются такие заболевания сердечно-сосудистой системы как стенокардия различных функциональных классов; артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь; нарушения сердечного ритма (синусовая аритмия, экстрасистолии различной локализации, пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, синдром WRW, СА-АВ-блокады, пароксизмальная тахикардия); пороки сердца различной этиологии, аневризмы различной этиологии с признаками тромбооб-разования; острый инфаркт миокарда в анамнезе (Кленоцкая А.Ю., 2007). Пациенты с инвалидизирующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы должны получать в течение длительного времени восстановительное лечение в рамках комплексных реабилитационных программ.
Этапы диссертационного исследования и характеристика выборочной совокупности
Работа над настоящим диссертационным исследованием проводилась в двух основных направлениях: медико-статистическом и клинико-организа-ционном. Первое включало в себя изучение мнения медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации, мнения врачей различного профиля и мнения пациентов по различным вопросам оценки качества сестринской реабилитационной помощи и путей ее оптимизации; изучение структуры рабочего времени среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации. Второе включало в себя анализ медицинской документации отделений восстановительного лечения и реабилитации с целью оценки вклада медицинской сестры в реабилитационный процесс, оценку качества сестринского реабилитационного процесса, а также анализ структурного компонента оценки качества сестринской реабилитационной помощи в условиях крупного многопрофильного стационара. Проводилось также маркетинговое исследование с целью прогнозирования уровня спроса и предложения на различные виды дополнительных сестринских услуг отделений восстановительного лечения и реабилитации. Общий объем исследования составил 1001 единицу. В ходе исследования были последовательно выполнены следующие этапы работы: — разработка схемы исследования, плана и методики сбора первичной информации, формирование набора элементов, необходимого для выработки рекомендаций по организации и повышению качества сестринской реабилитационной помощи в условиях стационара; — сбор первичной информации, объединение полученных данных в единую систему мониторинга сестринской реабилитационной помощи в условиях крупного многопрофильного стационара; — статистическая обработка полученного материала Проведение системного комплексного анализа сестринской реабилитационной помощи в условиях крупного многопрофильного стационара; — разработка медико-организационных мероприятий по оптимизации сестринской реабилитационной помощи в условиях крупного многопрофильного стационара. Исходя из целей исследования, объектом явились медицинские сестры, пациенты и врачи различных специальностей отделений восстановительного лечения крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга и Мурманска, Выборочная статистическая совокупность формировалась с помощью целенаправленного метода. Были выбраны следующие критерии отбора исходя из целей исследования: 1. Лица, имеющие среднее медицинское образование. 2. Медицинские сестры и инструктора по ЛФК, успешно прошедшие аттестацию и имеющие действующие сертификаты по специальностям реабилитационного профиля: «Сестринское дело в физиотерапии», «Медицинский массаж», «Лечебная физкультура» и «Восстановительное лечение» и «Организация сестринского дела». 3. Средний медицинский персонал многопрофильных лечебно профилактических учреждений стационарного типа крупного города. 4. Исключены из анализа медицинские сестры, не имеющие реабилитационной специальности. 5. Исключены из анализа медицинские сестры, работающие в лечебно-профилактических учреждениях иного типа (амбулаторно-поликлинические ЛПУ, специализированные однопрофильные стационарные ЛПУ, многопрофильные стационары небольших городов или расположенные в сельской местности). 6. Исключены из анализа медицинские сестры, имеющие стаж работы менее 6 месяцев как не завершившие психологическую адаптацию к профессии и не успевшие приобрести черты, типичные для данной профессиональной группы. 7. Исключены из анализа медицинские сестры, высказавшие резко негативное отношение к исследованию и отказавшиеся участвовать в анкетировании. Далее изучалось мнение пациентов о работе среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения крупных многопрофиль 48 ных стационаров. Были выбраны следующие критерии отбора исходя из целей исследования: 1. Лица, получающие физиотерапевтическое лечение, массаж и/или лечебную физкультуру. 2. Лица в удовлетворительном состоянии, способные к вербальному контакту. 3. Исключены из анализа результаты опроса пациентов, имеющих грубые нарушения интеллектуально-мнестических функций. Изучалось также мнение врачей отделений восстановительного лечения и врачей клинических отделений о работе среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения. Были выбраны следующие критерии отбора исходя из целей исследования: 1. Лица, имеющие высшее медицинское образование. 2. Врачи, имеющие сертификаты по специальностям реабилитационного профиля: «Восстановительная медицина и физиотерапия», «Лечебная физкультура и спортивная медицина» и «Восстановительное лечение». 3. Врачи клинических отделений, имеющие специализации по неврологии и нейрохирургии, травматологии и ортопедии, терапии и кардиологии. 4. Врачи, работающие на отделениях восстановительного лечения крупных многопрофильных стационаров, а также на клинических отделениях неврологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, терапии и кардио логии. 5. Исключены из анализа респонденты, и не работающие в многопро фильных стационарах.
Характеристика состава среднего медицинского персонала отделений реабилитации
В исследуемой группе преобладали лица трудоспособного возраста. Большинство составляли женщины в возрасте от 30 до 39 лет - 39%, что на 20% больше, чем лиц того же возраста в контрольной группе. 26% составили лица в возрасте от 40 до 49 лет. На долю лиц старше 55 лет приходилось 8.9% респондентов. В контрольной группе основную часть составили женщины старше 55 лет - 33,3%., а на долю лиц от 18 до 29 лет приходилось всего 15,6%, что на 5,5% меньше, чем доля лиц молодого возраста в исследуемой группе. Медицинские сестры клинических отделений в возрасте от 50 до 59 лет занимают 23,1%, а на долю лиц старше 60 лет приходилось 10,2%. Эти данные опровергают устоявшееся мнение о том, что в отделениях реабилитации сестер пожилого возраста работает больше, чем в других отделениях. По стажу работы респонденты исследуемой группы распределились соответственно возрасту, причем медицинские сестры приобретали опыт работы на по 56 сту, прежде чем получить реабилитационную специальность. В наиболее многочисленной возрастной группе «от 30 до 39 лет» у большинства респондентов общий стаж работы «от 11 до 20 лет» - 68,7%, в то время как стаж работы по специальности в 39,5% случаев составляет от 5 до 10 лет, а в 27% — менее 5 лет. Общий стаж работы более 20 лет имеют 59,3% респондентов в возрасте от 40 до 49 лет и 100% респондентов старше 50 лет. Стаж по специальности в возрастной группе от 40 до 49 лет имеют: «от 11 до 20 лет» — 34,3%; «менее 5 лет» - 28,1%, «от 5 до 10 лет» — 21,8%. Медицинские сестры старше 50 лет в 58,8% случаев имеют реабилитационный стаж более 20 лет, «от 5 до 10 лет» -23,5%. Как показало наше исследование, это связано с тем, что дневной график работы физически легче, чем суточный, и с возрастом медицинские сестры меняют специальность на ту, что представляется им более легкой.
В контрольной группе также общий медицинский стаж зависит от возраста респондентов, а стаж работы по специальности практически соответствует общему медицинскому стажу. В основном показатели стажа работы соответственно возрасту в контрольной группе практически не отличаются от рассмотренных выше показателей среднего медицинского персонала отделений реабилитации. Большинство респондентов обеих групп повышали свою квалификацию в течение последних 5 лет независимо от возраста. В молодом возрасте повышение квалификации происходит в 2 раза активнее в исследуемой группе (61,5%), чем в контрольной (30,4%о), что вызвано изменением специальности медицинских сестер. Наиболее активно посещают курсы повышения квалификации медицинские сестры пенсионного и предпенсионного возраста (от 86,6% до91% ).
Выбор профессии медицинской сестры имеет схожую мотивацию в разных возрастных группах и продиктован в основном романтическими и альтруистическими причинами (призвание, желание быть нужной людям, детская мечта) (Приложение 1). Семейная традиция способствовала выбору профессии у 9,7% опрошенных в исследуемой группе и в 4,7% — в контрольной группе. Интерес к профессии называют в 2 раза чаще медицинские сестры реабилитационного профиля (4,8%). Близость к дому, болезнь родственников или собственное состояние здоровья, «необходимость» указали в качестве мотивов выбора профессии по 1,6% респондентов исследуемой группы. В контрольной группе 1,3% указали на «необходимость», а 4% в качестве мотивирующего фактора назвали состояние здоровья свое или членов своей семьи. В исследуемой группе выбор профессии в основном делался респондентами самостоятельно и осознанно. Под воздействием советов родных и близких абитуриента выбор в исследуемой группе делали 2,4% респондентов, случайным считают свой выбор 0,8%. В контрольной группе уровень профессиональной фрустрации несколько выше: 3,4% респондентов не сумели стать врачами. Случайным свой выбор считают также 3,4%. В старшей возрастной группе 17,6% респондентов исследуемой группы и 6,1% респондентов контрольной группы в качестве мотива выбора назвали престиж профессии медицинской сестры. Медицинские сестры молодого и среднего возраста практически не указывают эту причину. Возможно, это связано со снижением авторитета профессии, ухудшением социального положения медицинских сестер.
Уровень эмоционального выгорания в контрольной группе выше, чем среди медицинских сестер реабилитационного профиля. В качестве показателя эмоционального выгорания мы рассматривали уровень разочарованности выбором профессии, желание сменить профессию, а также самооценку отношений с пациентами, данную медицинскими сестрами разных специальностей. Большинство опрошенных медицинских сестер не испытывают разочарованности в выборе профессии. В исследуемой группе 76,4% не испытывают разочарования, из них 88,2% не намерены менять профессию медицинской сестры, 4,2% желают сменить профессию и 7,4% не уверены в том, что они в дальнейшем останутся в профессии. В контрольной группе 80,9% респондентов разного возраста не испытывают разочарования в выборе профессии и не собираются ее менять. Не испытывают разочарования в собственном профессиональном выборе, но намерены сменить профессию 1,3% респондентов. Желание поменять профессию или обдумывание этого шага косвенно говорит о скрытой разочарованности в выборе профессии или о наличии форс-мажорных жизненных обстоятельств, вынуждающих медсестер оставить профессию. Сохранили мотивацию к профессиональному выбору большинство опрошенных медицинских сестер. При выборе профессии эти респонденты основывались на мотивирующих факторах, указывающих на личностную склонность к профессии (любовь к медицине, мечта детства, призвание, желание быть нужной, стремление к общению, престиж профессии, интерес) в 68,7% случаев (исследуемая группа) и 43,6% (контрольная группа). Не уверены в том, что их постигло разочарование в выборе профессии 16,2% респондентов исследуемой группы и 6,8% респондентов контрольной группы. Стаж работы по специальности от 5 до 10 лет имеют 45% респондентов. Это соответствует второму периоду риска эмоционального выгорания. В исследуемой группе велика доля респондентов, выбор профессии которых обусловлен сопутствующими причинами (близость к дому, доступность образования, совет родных, семейная традиция, случайность.) - 60%. Респонденты контрольной группы, не уверенные в результатах своего профессионального выбора, указывали различные мотивирующие факторы, большинство -41,6% — не могут сказать, что заставило их избрать профессию медицинской сестры. Для медицинских сестер реабилитационного профиля справедливо, что переоценка ценности профессионального выбора лишь в 10% случаев побуждает желание уйти из профессии. 50% респондентов по разным причинам профессию оставлять не намерены, а 45% опрошенных еще не определились с ответом. Медицинские сестры контрольной группы не хотят менять профессию в 41,6% случаев, не уверены в том, что останутся в профессии 25% опрошенных и 33,3% хотят сменить профессию медицинской сестры, что косвенно подтверждает их склонность к разочарованности выбором профессии. В контрольной группе уровень разочарованности в профессиональном выборе выше, чем в исследуемой группе.
Общая характеристика рабочего времени среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации
В исследовании приняли участие 73 врача, из них 34,2% врачей в возрасте 20 - 35 лет; 49,3% — в возрасте от 36 до 50 лет; 12,3% респондентов находились в возрасте от 51 до 65 лет, и 4,1% опрошенных были старше 66 лет. Реабилитационные специальности (врачи-физиотерапевты и врачи по ЛФК), имели 43,8% респондентов, а 56,2% опрошенных являлись лечащими врачами разных специальностей (хирургия и терапия). Всего готовы обсуждать план лечения и обследования пациента с медицинской сестрой 50,6% респондентов. Готовы к работе в рамках мультидисцигаганарной бригады 43,7% врачей реабилитационного профиля и 56% лечащих врачей. В то же время считают необходимым обсуждать с медицинской сестрой ее непосредственную работу с пациентами 90,4% всех опрошенных (93,7% респондентов в исследуемой группе и 87,8% респондентов в контрольной группе). Это говорит о том, что постепенно традиционная модель взаимоотношений между врачами и медицинскими сестрами уходит в прошлое, однако готовы к работе в рамках мультидисциплинарной бригады менее половины опрошенных.
Вести совместную работу с медицинской сестрой, занимая доминирующе положение, считают необходимым 39,7% всех опрошенных. Они готовы обсуждать с медицинской сестрой только ее непосредственную работу. Способны работать с медицинскими сестрами в рамках мультидисциплинарной бригады на основе равного сотрудничества 43,7% опрошенных врачей, при чем с возрастом готовность воспринимать медицинскую сестру как равного партнера возрастает вне зависимости от специальности респондента.
Среди врачей реабилитационных специальностей 9,3% допускают самостоятельное принятие решений медицинской сестрой, 59,3% считают это возможным только при отсутствии врача, а 31,2% не считают возможным для медицинской сестры принимать самостоятельные решения. Таким образом, в исследуемой группе большинство — 68,7% респондентов допускает самостоятельное принятие решений медицинской сестрой. Лечащие врачи допускают возможность самостоятельного принятия решений только в 46,3% случаев.
Нами была предпринята попытка выяснить, как на практике врачи реагируют на предложения медицинских сестер по ведению больных. В исследуемой группе 50% учли такие предложения в своей работе, 40,6% приняли к сведению мнение медицинской сестры, 6,2% его проигнорировали, а 9,3% респондентов отрицают факты обращения к ним медицинских сестер с такими предложениями. В контрольной группе только 21,9% лечащих врачей учли мнение медицинских сестер в своей работе, 48,7% приняли его к сведению, 4,8% проигнорировали и 24,3% утверждали, что медицинские сестры с такими предложениями к ним не обращались. Среди врачей, допускающих самостоятельное принятие решений медицинской сестрой, учли предложения среднего медицинского персонала в исследуемой группе 66,6% и в контрольной группе — 50%. Таким образом, все респонденты, допускающие самостоятельность медицинских сестер, имели положительный опыт равного сотрудничества. Среди врачей реабилитационного профиля 46,8% считают, что требуется расширение полномочий среднего медицинского персонала. 15,6% отвечают на вопрос о расширении полномочий отрицательно, а 37,5% не имеют четкого мнения по этому поводу. В исследуемой группе отношение к расширению полномочий медицинской сестры лояльнее, чем в контрольной группе, но пока удельный вес не определившихся с ответом свидетельствует о начале периода «размораживания» при реализации реформы сестринского дела. Говоря о сотрудничестве врачей и медицинских сестер, нельзя не уточнить, насколько врачи разных специальностей осведомлены о теоретических аспектах реформы сестринского дела. С термином «сестринский диагноз» среди врачей реабилитационного профиля знакомо 28,1%, из них 12,5% респондентов считают, что сестринский диагноз должен быть внедрен в практику, 21,8% полагают, что это не требуется, а 68,7% респондентов не знают, следует ли это делать. Среди лечащих врачей 46,3% знают, что такое «сестринский диагноз». Из них 57,8% считают использование сестринского диагноза в практике необходимым, 21% полагает, что использование сестринского диагноза не требуется, и 21% респондентов не знает, нужно ли это.
Учитывая современные требования к знаниям и квалификации среднего медицинского персонала, а также проводимой реформы сестринского дела, врачам был задан вопрос о возможности и направлениях самостоятельной работы медицинских сестер. Чаще всего врачи обеих групп отмечают, что самостоятельно медицинские сестры должны осуществлять сестринский уход, 19,2% врачей реабилитационного профиля и 15% лечащих врачей охотно признают сестринское дело как самостоятельную область знаний, в рамках которой медицинская сестра является равноправным специалистом. В то же время многие респонденты считают необходимым расширение функций среднего медицинского персонала включающее самостоятельную сестринскую работу в различных областях медицины. Самостоятельную работу медицинских сестер в области восстановительного лечения и реабилитации считают необходимой в целом 17,7% врачей реабилитационных специальностей и 15,2% лечащих врачей. Часть опрошенных врачей допускает самостоятельную работу среднего медицинского персонала в инкурабельных случаях. От 5% (лечащие врачи) до 5,6% (врачи реабилитационного профиля) называли хосписы и ЛПУ гериатрического профиля. Среди лечащих врачей чаще встречается предложение предоставить полную самостоятельность медицинским сестрам в области профилактики, валеологии и здорового образа жизни: 8,3% врачей контрольной группы и всего 3,7% респондентов исследуемой группы. В остальных случаях доли опрошенных врачей, выбравших тот или иной вариант ответа, не превышали 5%. В остальных случаях варианты ответов встречались по 1-2 раза, не повторяясь одновременно в обеих группах респондентов.
Впрочем, многие врачи не готовы видеть медсестру более самостоятельной, чем в настоящее время. Не считают возможным самостоятельную деятельность медсестры 11,3% врачей реабилитационного профиля и 8,3% лечащих врачей. Считают допустимой самостоятельную деятельность среднего медицинского персонала в условиях медпункта, ФАПа, сельской амбулатории, детского сада или школы также 11,3% врачей физиотерапевтов и всего 5% лечащих врачей. Таким образом, всего 19,3% респондентов исследуемой группы и 13,5% респондентов контрольной группы не готовы видеть медицинских сестер более самостоятельными, чем в настоящее время. Не определились с мнением по этому поводу 9,4% врачей реабилитационного профиля и 3,3% лечащих врачей.
