Содержание к диссертации
стр.
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 16
Злокачественные новообразования и запущенность как 16 медико-социальная проблема
Оценка показателей заболеваемости и запущенности при 18 новообразованиях органов женской репродуктивной системы в
РФ.
1.3. Факторы, оказывающие влияние на запущенность при 20
злокачественных новообразованиях органов женской
репродуктивной системы.
1.3.1. Факторы, оказывающие влияние на ускорение роста 22
злокачественной опухоли и снижение противоопухолевой резистентности организма
1.3.2 Факторы, связанные с психологическим и социальным 24
благополучием человека
1.3.3 Факторы, зависящие от организации медицинского 27
обслуживания населения
1.4. Обоснование и оценка методов иммунореабилитации в 32
расширении показаний к радикальному лечению
онкологических больных с запущенными формами
новообразований
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
Глава 3. Характеристика показателей первичной онкологической 55
заболеваемости взрослого и взрослого женского населения и
заболеваемости взрослого женского населения
новообразованиями молочной железы, шейки матки и яичника в республике Башкортостан с 1993 по 2002 гг.
3.1. Характеристика показателей первичной онкологической 55
заболеваемости различных возрастных групп взрослого и
взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993
по 2002 гг.
3.2. Характеристика показателей заболеваемости различных 60
возрастных групп взрослого женского населения Республики
Башкортостан новообразованиями молочной железы, шейки
матки и яичника с 1993 по 2002 гг.
Глава 4. Характеристика изменений структуры заболеваемости 71
злокачественными новообразованиями взрослого женского
населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.
Глава 5. Характеристика показателей смертности от 93
злокачественных новообразований взрослого и взрослого женского населения и смертности от новообразований молочной железы, шейки матки и яичника взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.
Характеристика показателей смертности от 93 злокачественных новообразований различных возрастных групп взрослого и взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.
Характеристика показателей смертности от 98 новообразований молочной железы, шейки матки и яичника различных возрастных групп взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.
Глава 6. Характеристика изменений структуры смертности от ПО
злокачественных новообразований взрослого женского
населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.
Глава 7. Клиническая характеристика и отдаленные результаты 135
лечения больных раком органов женской репродуктивной системы с высокими показателями запущенности.
4
Глава 8. Обоснование и реализация методов 157
иммунореабилитации с использованием лазерной терапии для расширения показаний к радикальному лучевому лечению больных раком шейки матки.
Глава 9. Оценка влияния социальных факторов на запущенность 170
злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин.
9.1 Социально-гигиеническая характеристика образа жизни 170
женщин с запущенными формами злокачественных новообразований органов репродуктивной системы
9.2. Медицинская и психо-социальная характеристика женщин с 180
запущенными формами злокачественных новообразований
органов репродуктивной системы.
9.3. Факторы риска запущенности при злокачественных 188
новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин.
Глава 10. Системная динамическая модель движения 206 онкологических больных в оценке эффективности профилактических противораковых мероприятий.
Заключение 216
Выводы 245
Практические рекомендации 248
Библиографический список 250
Приложение " 278
Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные новообразования в настоящее время являются одной из главных медико-социальных проблем здравоохранения во всех развитых и во многих развивающихся странах, а противораковые мероприятия имеют важное государственное значение.
В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Ежегодно в России выявляется более 400 тысяч больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, что соответствует регистрации онкологического больного каждые 1,3 мин. На каждые 82 жителя России приходится 1 онкологический больной [56, 60, 126, 157, 181]. Выявляемость больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в ранних стадиях опухолевого процесса в 2001 г. в России (Ш) составила всего 40,9% (в 2000 г. - 39,8%), в III - 26,1% (в 2000 г. -26,9%), в IV - 24,0% (в'2000 г. - 24,4%)[60].
Рост частоты случаев запущенности среди впервые выявленных онкологических больных остается актуальным [128]. Проблемы, связанные с заболеваемостью злокачественными новообразованиями и запущенностью, являются социально-экономическими проблемами для общества в целом. Для запущенных форм злокачественных новообразований характерны прогностически неблагоприятный исход и низкая выживаемость больных. Следствием высокой запущенности является низкая выживаемость больных,
высокий показатель смертности и одногодичной летальности. Расходы на лечение рака составляют 10% всех затрат на здравоохранение, при этом 61% средств приходится на лечение больных в течение последних 6 месяцев их жизни [127].
Основной причиной смертности женского населения России от злокачественных новообразований за последнее десятилетие являлись опухоли органов репродуктивной системы:, молочной железы и женских половых органов. Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы в РФ имели наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женского населения за последние годы (в 2001 году —36,2%, при этом опухоли половых органов составляли 16,9% всех злокачественных новообразований у женщин) [60]. Если в 1990 году среднероссийский показатель запущенности при раке молочной железы составлял 39,5%, при раке шейки матки - 34,2%, при раке яичника - 27,7%, то к 2000 году ситуация не улучшилась- показатель запущенности составлял, соответственно, 38,5%, 39,1% и 26,2%. В Республике Башкортостан (РБ) в
1993г. показатель запущенности при раке молочной железы составлял 45%, при раке шейки матки— 52,1%, при раке яичника— 54,5%, в 2002г. — 38,2%, 49,8% и 30,6%, соответственно.
Среди новообразований органов женской репродуктивной системы высок процент запущенных случаев при раке молочной железы, при раке шейки матки, несмотря на наружную локализацию, и раке яичника [59, 61].
Результаты многочисленных социально-гигиенических исследований позволяют сделать вывод, что сочетанное или изолированное действие комплекса негативных социально-экономических и психо-эмоциональных факторов способно привести к увеличению заболеваемости и смертности населения. Основными из них являются, низкий уровень жизни населения, а также длительный, многолетний стресс, действующий на большую часть населения [69, 245]. Социальные проблемы для человека-опухоленосителя
имеют особую актуальность, потому что ограничивают его в возможностях активной заботы о собственном здоровье, а связанные с ними психологические стрессы через нейро-гуморальную систему способствуют ослаблению противоопухолевой резистентности организма и прогрессированию болезни. Неблагоприятные факторы внешней среды (несбалансированное питание, курение, алкоголь, ксеноэстрогены, малоподвижный образ жизни и др.) могут оказывать влияние не только на возникновение опухоли, но и опосредованно, на развитие и течение злокачественных новообразований [17, 51,210,262,270].
Можно выделить следующие группы социально-гигиенических и медицинских причинных факторов, способных оказывать влияние на запущенность при злокачественных новообразованиях:
факторы, оказывающие влияние на скорость роста злокачественной опухоли и снижение опухолевой резистентности организма;
факторы, определяющие уровень психологического и социального благополучия человека";
факторы, зависящие от организации медицинского обслуживания населения.
Важность изучения влияния медико-социальных факторов на женский организм обусловлена высоким уровнем заболеваемости и запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы.
Основными причинами запущенности, как известно, являются несвоевременное обращение больного за медицинской помощью, скрытое течение заболевания и- врачебные ошибки. На наш взгляд, весьма важным представляется установить комплекс медико-социальных факторов у больных, впервые взятых на учет в запущенной стадии новообразования, на основании которого становится возможной разработка комплекса мероприятий по снижению показателя запущенности, а следовательно,
повышения медицинской эффективности лечебных мероприятий. Указаний на подобные исследования, посвященных влиянию комплекса медико-социальных факторов на запущенность злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, в доступной нам литературе обнаружено не было, изучалось лишь изолированное влияние тех или иных факторов. Решение проблемы запущенности может быть достигнуто только на основе тщательного изучения и анализа причин поздней диагностики злокачественных новообразований..
Учитывая факт, что каждый случай позднего выявления рака требует больших финансово-экономических затрат в плане лечения и реабилитации, актуальность проблемы запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы не вызывает сомнения.
Одной из важных проблем современной медицины и онкологии является обеспечение возможности проведения специальных методов лечения и улучшение качества жизни пациентов, выявленных в запущенных стадиях заболевания. К сожалению, приходится констатировать, что возможности проведения радикального лечения у больных с запущенными формами новообразований ограничиваются как распространенностью процесса, так и патологическими процессами в защитных и регулирующих системах организма. Благоприятный прогноз у большинства онкологических больных связан с более высокой функциональной активностью иммунокомпетентных клеток [33, 35]. Вынужденные перерывы в лечении, обусловленные вторичными иммунодефицитными состояниями, могут приводить к репопуляции опухолевых клеток и формированию резистентности опухоли, что снижает эффективность лечения. Для коррекции этих состояний обоснованным является использование различных методов иммунореабилитации [152, 153], среди которых в настоящем
исследовании изучена возможность применения метода лазеротерапии при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки.
Таким образом, решение проблемы запущенности при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин является востребованным и актуальным в различных ее аспектах — как медицинских, так и социальных.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель: выявление факторов риска запущенности и разработка путей управления ими при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин. В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:
Определить уровни и среднегодовые темпы прироста первичной онкологической заболеваемости и заболеваемости новообразованиями органов репродуктивной системы с высокими показателями запущенности в различных возрастных группах взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.
На основании изучения динамики структуры онкологической заболеваемости возрастных групп взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг. выявить долю злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре заболеваемости различных возрастных групп.
Провести анализ показателей смертности от злокачественных новообразований и смертности от новообразований органов репродуктивной системы с высокими показателями запущенности различных возрастных групп взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.
Выявить долю новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре смертности от злокачественных новообразований различных возрастных групп взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг.
Оценить отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки, яичника, молочной железы, впервые взятых на учет в 1993 году по Республике Башкортостан.
Разработать, внедрить и оценить эффективность метода иммунореабилитации с использованием родаминового лазера для расширения показаний к радикальному лечению больных раком шейки матки с запущенными формами новообразований.
Разработать предложения по управлению рисками запущенности на основе выявления медико-социальных факторов риска запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы.
Разработать системную динамическую модель движения онкологических больных для прогнозирования численности больных различных клинических групп и оценки эффективности профилактических противораковых мероприятий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые определено влияние совокупности факторов (социальных, профессиональных, наследственно-конституциональных) на запущенность при раке органов репродуктивной системы у женщин и выявлены информативные факторы риска.
На основании многофакторного анализа впервые установлены социальные характеристики больных с запущенными формами злокачественных новообразований.
Разработана оценочно-прогностическая система для выявления контингентов риска запущенности при раке органов репродуктивной системы среди женского населения.
Предложены научно обоснованные профилактические мероприятия по снижению показателя запущенности.
Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику метод иммунореабилитации, радиомодификации и улучшения качества жизни больных раком шейки матки при сочетанной лучевой терапии с использованием родаминового лазера.
Разработана системная динамическая модель движения онкологических больных, позволяющая прогнозировать количество больных различных клинических групп и оценить эффект профилактических противораковых мероприятий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Управляемыми факторами, определяющими риск запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы, являются низкий уровень финансового дохода, незанятость населения, работа в негосударственном секторе, негативные психологические установки на диагноз злокачественного новообразования, смена постоянного места жительства более одного раза, наличие в анамнезе доброкачественных опухолей, фоновых и" предраковых заболеваний, самостоятельный прием лекарственных средств, самолечение, неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания и др.
Разработанные пути управления рисками запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы.
При сочетанной лучевой терапии больных раком шейки матки методы иммунореабилитации с применением родаминового лазера приводят к улучшению качества жизни, коррекции вторичных иммунодефицитов и расширению показаний к радикальному лечению.
Прогнозирование количества онкологических больных различных клинических групп и оценка эффекта профилактических противораковых мероприятий обеспечивает использование системной динамической модели движения онкологических больных.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработанная программа научной работы может являться методической основой при выполнении дальнейших исследований в других субъектах, а также при прочих нозологических формах злокачественных новообразований.
Данные ретроспективного анализа заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан, анализа динамики структуры первичной онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, выживаемости могут быть использованы в онкологии при планировании противораковых мероприятий и включены в соответствующие региональные программы.
Полученные результаты исследования по выявлению факторов риска запущенности в зависимости от социальных, медико-демографических признаков при внедрении в практику позволят повысить эффективность скринингового метода в противораковых мероприятиях и улучшить качество лечебной и профилактической работы онкологической службы.
Метод иммунореабилитации больных с запущенными формами рака шейки матки при сочетанной лучевой терапии с использованием родаминового лазера может быть использован в онкологической практике с
целью расширения показаний к лечению и улучшения качества жизни больных с запущенными формами новообразований.
Системная динамическая модель движения онкологических больных может быть использована для получения прогноза динамики числа больных в различных клинических группах, исследования влияния демографических факторов на динамику числа больных, определения ресурсных потребностей онкологической службы, оценки эффекта профилактических мероприятий.
ВНЕДРЕНИЕ
Полученные в результате исследования данные анализа заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан, анализа динамики структуры первичной онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований включены в Противораковую программу Республики Башкортостан и используются при планировании направлений противораковых мероприятий в Республике Башкортостан.
На основании результатов исследования разработана программа для ЭВМ «Методика скринингового обследования с целью выявления групп риска в отношении опухолевой патологии», внедренная в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РБ, в Клиническом онкологическом диспансеров МЗ РТ, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г.Уфы, в городской клинической больнице №40 г. Екатеринбурга, в Свердловском областном онкологическом диспансере, в Тюменском областном онкологическом диспансере, в Костанайском областном онкологическом диспансере Республики Казахстан.
Результаты исследования используются в подготовке медицинских кадров для повышения онкологической настороженности и грамотности в целях ранней диагностики злокачественных новообразований в рамках
мультимедийного учебного пособия «Онкология» (2000) и мультимедийного учебника «Онкология» (2002), учебника для студентов медицинских вузов «Онкология» (2004), изданных под грифом УМО РФ; вошли в рабочие программы элективных циклов и используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом ИПО и онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии "Онкология" (Уфа, 2001); на Республиканских конференциях онкологов (в рамках III,IV,V,VI,VII сессий Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 1999;2000;2001;2002;2003); на V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000); на 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), на Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным» (Казань, 2001), на VI Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на Ученом Совете Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2001), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2003), на проблемной комиссии по профилактической медицине ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (Казань, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано в печати 47 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 рисунками и 51 таблицами, состоит из введения, 10 глав, заключения, вьгоодов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 287 источников (196 отечественных и 91 зарубежных) и 1 приложения.
