Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные тенденции заболеваемости, смертности и основные факторы риска рака женских репродуктивных органов в россии и за рубежом (аналитический обзор литературы) 14
1.1. Географические особенности заболеваемости раком репродуктивных органов у женщин 14
1.2. Факторы риска развития рака женской репродуктивной сферы 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 56
ГЛАВА 3. Характеристика окружающей среды и медико-демографические процессы в краснодарском крае 75
3.1. Географическое положение, рельеф и краткая характеристика климата 75
3.2. Особенности экологической обстановки в Краснодарском крае ...77
3.3. Динамика демографических процессов в Краснодарском крае 87
ГЛАВА 4. Заболеваемость раком репродуктивных органов женщин и ее особенности в краснодарском крае 92
4.1. Уровни и динамика показателей заболеваемости раком репродуктивными органов женщин (рак молочной железы, шейки матки, тела матки, яичников) в Краснодарском крае за 10 лет (1993-2002 гг.) 92
4.2. Территориальные особенности заболеваемости раком женских репродуктивных органов в Краснодарском крае 135
4.3. Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы, шейки, тела матки и яичников 148
ГЛАВА 5. Смертность от рака репродуктивных органов женщин и ее особенности в краснодарском крае 154
5.1. Тенденции и динамика смертности от злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин 154
5.2. Территориальные особенности смертности женщин от рака репродуктивной сферы 171
ГЛАВА 6. Оценка некоторых факторов риска возникно вения рака гормонозависимых репродуктивных органов женщин (молочной железы, яичников и тела матки). Сходство и различия 179
6.1. Роль возрастного фактора 179
6.2. Генетические факторы 181
6.3. Менструальный цикл 184
6.4. Семейное положение 191
6.5. Сексуальное поведение 193
6.6. Возраст первой беременности 197
6.7. Аборты 198
6.8. Применение средств предохранения от беременности 200
6.9. Вредные привычки 201
6.10. Особенности питания 205
6.11. Предшествующие заболевания 207
6.12. Комплексная оценка «критического числа факторов риска» 211
ГЛАВА 7. Современное состояние онкологической помощи женщинам со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов и пути ее совершенствования 219
7.1. Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики и специализированной помощи женщинам Краснодарского края 219
ГЛАВА 8. Пути повышения эффективности профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин 251
Заключение 270
Выводы 287
Практические рекомендации 292
Список литературы 294
Приложение 334
- Географические особенности заболеваемости раком репродуктивных органов у женщин
- Особенности экологической обстановки в Краснодарском крае
- Уровни и динамика показателей заболеваемости раком репродуктивными органов женщин (рак молочной железы, шейки матки, тела матки, яичников) в Краснодарском крае за 10 лет (1993-2002 гг.)
- Тенденции и динамика смертности от злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли женских репродуктивных органов во многих странах Европы, США, России занимают одно из ведущих мест в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Это обусловлено стремительным ростом рака молочной железы, высоким уровнем рака шейки матки, несмотря на его снижение, а также ростом других локализаций рака женских гениталий (Двойрин В.В., 1996, Чулкова О.В., Новикова Е.Г., 2000; Мерабишвили В.М., 2003; Юдин СВ., 2003; Чиссов В.И., 2004; Parkin D.M., 1999 и др.).
Для многих регионов одной из важнейших проблем является необходимость устранения влияния факторов риска онкологической заболеваемости и снижения уровня заболеваемости, смертности и инвалидности (Заридзе Д.Г., 2002; Юдин СВ., 2003 и др.).
В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и среди поражений половых органов стабильно занимают второе место после рака эндометрия (Новикова Е.Г., Антипов В.А., 2003).
Рост заболеваемости раком тела матки и яичников отмечен в большинстве развитых стран. Аналогичная тенденция прослеживается и в России. Только за период с 1995 по 2000 гг. заболеваемость раком тела матки в России увеличилась на 23,1% (Старинский В.В., 2003). Высокий удельный вес рака молочной железы и женских половых органов в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женщин, стабилизация снижения рака шейки матки, рост заболеваемости раком тела матки и яичников ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем медико-социального значения.
Однако, несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, удельный вес активного выявления больных раком остается весьма
низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (Чис-сов В.И., Старинский В.В., 2004). Это определяет необходимость повышения эффективности профилактических обследований среди лиц с высоким риском заболевания раком молочной железы, шейки матки, тела матки, яичников.
Результаты научных исследований свидетельствуют, что в последние годы наблюдается уменьшение влияния на репродуктивные органы женщины экзогенных факторов риска и значительное увеличение влияния некоторых эндогенных факторов. Это обусловлено снижением уровня рождаемости, увеличением внебрачных связей, наличием однодетных семей, применением противозачаточных средств, нерациональным питанием, увеличением удельного веса женщин с избыточной массой тела и нарушением обмена веществ и др. Перераспределением удельного веса отдельных факторов риска объясняется снижение уровня заболеваемости раком шейки матки и значительный рост злокачественных опухолей гормонозависимых органов (молочная железа, тело матки, яичники), (Сапрыкина А.Г., 2000; Худолей В.В., 2002). Дальнейший поиск путей профилактики, стремление снизить заболеваемость злокачественными опухолями и повысить эффективность лечения, привели к необходимости перестройки существующих форм, когда внимание ученых концентрировалось на отдельных локализациях злокачественных опухолей или на группе опухолей разного этпопатогепетического происхождения. В настоящее время более целесообразным является системный, комплексный подход к профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей (Гарькавцева Р.Ф., 2000; Зарид-зе Д.Г., 2002;. Иванов В.Г, 2002; Weiderpass Е., Persson J., 2001). Необходимо совершенствование организационных форм профилактики, своевременного выявления и этапного эффективного лечения злокачественных заболеваний.
Различие показателей заболеваемости раком наблюдается не только в разных географических регионах, но и у разных этнических групп небольшого региона, что является своего рода естественным экспериментом и создает определенные возможности выделения группы злокачественных опухолей с одинако-
выми этиопатогенетическими особенностями (Модников О.П., 2001; Alder-son А., 1992; Black R., et al., 1997). Это особенно актуально и важно для Краснодарского края с повышенным уровнем воздействия на население природных и антропогенных факторов окружающей среды. Идеальным в смысле профилактики злокачественных опухолей было бы ежегодное профилактическое обследование всего населения. С учетом возможностей современной экономики России, для профилактики рака гормонозависимых органов не рационально подвергать ежегодным углубленным профобследованиям все женское население. Для этой цели достаточно выделить группы женщин повышенного риска заболеваемости злокачественными опухолями гормонозависимых органов, взять их на диспансерное наблюдение и ежегодно проводить их углубленное профилактическое обследование.
Однако до настоящего времени недостаточно научных исследований с обоснованием профилактической деятельности и совершенствованием организационных форм выявления и ранней диагностики онкозаболеваний. Медленно создаются раковые регистры и не своевременно решаются вопросы межтерриториальных расчетов за пролеченных онкологических больных. Практически отсутствуют разработки по определению потребности населения в коечном фонде, в специальных и лекарственных препаратах для онкологических больных.
Особенно необходимо обоснование оптимальных и экономичных организационных форм профилактики и диагностики злокачественных опухолей репродуктивных органов. Это определяет актуальность и практическую целесообразность исследования.
Цель исследования - научное обоснование и разработка системы мероприятий по совершенствованию организационных форм профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований женских репродуктивных органов в специфических условиях Краснодарского края.
Задачи исследования:
выявить региональные медико-географические, природно-климатические и экологические особенности на административных территориях Краснодарского края с определением территорий риска по злокачественным новообразованиям женских репродуктивных органов;
изучить структуру, уровни и динамику возрастных и медико-географических особенностей заболеваемости женщин Краснодарского края раком женских репродуктивных органов и смертности от этих заболеваний за
10 лет (1993-2002 гг.);
рассчитать и проанализировать прогноз заболеваемости злокачественными опухолями основных органов репродуктивной системы (молочная железа, шейка матки, тело матки, яичники) в Краснодарском крае до 2008 года;
дать оценку существующей системы организации онкологической помощи женщинам со злокачественными новообразованиями женских репродуктивных органов (молочная железа, тело матки, шейка матки, яичники) и обосновать организационную модель оптимизации этапной онкологической помощи;
определить основные факторы риска, влияющие на формирование злокачественных опухолей гормонозависимых органов (молочная железа, тело матки, яичники), и выделить группы женщин повышенного риска по онкозаболеваниям с составлением синоптических таблиц;
- представить научное обоснование региональной организационно-
функциональной модели профилактики и раннего выявления злокачествен
ных новообразований репродуктивных органов женщин, адаптированной к
условиям «обязательного медицинского страхования».
Новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые научно обоснована и разработана программа медико-социального изучения особенностей заболеваемости злокачественными опухолями репродуктивной системы женщин в специфических условиях Краснодарского края за 10 лет (1993-2002 гг.). Впервые представлены прогностические показатели онко-
логической заболеваемости до 2008 года. Выделены факторы риска возникновения злокачественных опухолей репродуктивных органов (молочная железа, шейка матки, тело матки, яичники) с учетом климатогеографических, экологических и медико-демографических региональных особенностей Краснодарского края. Составлена синоптическая таблица факторов риска для системного подхода к формированию групп женщин с повышенным риском заболеваемости раком репродуктивных органов. Определены критерии для включения женщин в группы повышенного риска по заболеваемости раком репродуктивных органов. Впервые в Краснодарском крае определена потребность в объеме и этапном обеспечении населения в профилактических мероприятиях и в различных видах медицинской помощи онкологическим больным. Впервые дано научное обоснование организационной модели и приоритетных системных медико-профилактических мероприятий по снижению заболеваемости раком репродуктивных органов в условиях участкового принципа работы женских консультаций и гинекологических кабинетов поликлиник с учетом выделения групп женщин повышенного риска и их углубленного ежегодного профилактического обследования.
Практическая значимость исследования и внедрение в практику. На основании комплексного регионального исследования разработана и внедрена в практику система профилактики и ранней диагностики рака репродуктивных органов у женщин. Утверждена и реализуется территориальная целевая программа «Здоровье населения Краснодарского края в 2000-2004 гг.» с подпрограммами «Профилактики онкологических заболеваний».
Результаты исследования явились научно-информационной базой для создания в краевом онкодиспансере организационной модели, что позволило улучшить активную диагностику заболеваний, увеличить долю I и II стадий, уменьшить показатели летальности, снизить темп прироста смертности. Это позволило координировать деятельность лечебно-профилактических учреждений и различных ведомственных служб, заинтересованных в системном
проведении медико-социальных оздоровительных мероприятий.
Использование методики по выявлению групп женщин медико-социального, экологического и гигиенического риска позволяет амбула-торно-поликлиническим учреждениям и онкологическим диспансерам проводить маркетинговые исследования, определять потребность в лечебно-оздоровительных услугах, осуществлять экономически рентабельное планирование, прогнозировать динамику онкологической заболеваемости.
Результаты проведенного исследования помогут руководителям здравоохранения избежать ошибок управленческого и организационного характера, а также экономически неэффективных видов деятельности в условиях «обязательного медицинского страхования». Обоснована медицинская и экономическая целесообразность оказания медицинской помощи больным в условиях преемственности поликлиник, диспансеров и стационаров многопрофильных больниц. Некоторые методические подходы к изучению распространенности репродуктивных опухолей могут быть использованы в практике эпидемиологических исследований в других регионах страны.
Полученные данные были использованы при подготовке ряда законодательных и правительственных документов, методических рекомендаций федерального и регионального уровней. Разработанные мероприятия по профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин, представлены в виде публикаций и докладов на различных региональных и Всероссийских конференциях, а также в монографиях «Эпидемиология злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин» (Краснодар, 2003 г.), «Медико-социальные аспекты злокачественных новообразований женских половых органов» (Краснодар, 2004 г.). Результаты и материалы исследования используются в органах и учреждениях практического здравоохранения Краснодарского края и в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии с курсом торакальной хирургии, акушерства и гинекологии факультета последипломной
подготовки Кубанской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них: 2 монографии, 3 статистических сборника, 12 статей в центральной печати и другие журнальные статьи и материалы международных, всероссийских и региональных конференций.
Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Экология. Медицина. Образование» (Краснодар, 2000 г.), V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000 г.), Всероссийской научной конференции онкологов (Казань, 2001 г.), Всероссийском симпозиуме с международным участием «Новые информационные технологии в онкологической статистике» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Кубанском конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Анапа, 2001 г.), Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001 г.), краевой научно-практической конференции «Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе» (Краснодар, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи, 2002 г.), на краевых научно-практических конференциях онкологов и организаторов здравоохранения (Краснодар, 2002, 2003, 2004 гг.), Научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003 г.), Коллегиях департамента здравоохранения Краснодарского края «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Краснодар, 2002 г.), «Новые технологии организации и управления онкологической службы» (Краснодар, 2003 г.), «Реформы здравоохранения на региональном уровне» (Краснодар, 2004 г.).
Личный вклад автора. Автором разработана программа комплексного аналитического, медико-социального и эколотческого изучения влияния природных и антропогенных факторов риска на формирование онкопатологии среди женского населения Краснодарского края. Автор непосредственно участвовал в разработке анкет, статистических карт, методических разработок и материалов по соответствующим направлениям данного исследования. Он активно участвовал в сборе и анализе первичного материала, оценке климатической, экологической, статистической, клинической и медико-социальной информации, изучении деятельности онкологических учреждений Краснодарского края и краевого он-кодиспансера. Проводился анализ распространенности указанной патологии по климато-географическим зонам и административно территориальным образованиям края. Выполнено медико-социологическое обследование по выявлению групп риска. Разработаны и внедрены мероприятия по совершенствованию системы мониторинга заболеваемости и ракового регистра. Обоснована организационная модель системных медико-профилактичесюгх мероприятий. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком трехуровневой системы профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин, внедренной в работу лечебно-профилактических учреждений края. Лично автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, рассчитывались критерии, вероятные взаимосвязи, прогностические коэффициенты. Ряд математических расчетов проводился специалистами-программистами вычислительного центра краевого онкологического диспансера с использованием компьютерных программ. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Автор выражает глубокую признательность и благодарность сотрудникам краевого клинического опколопіческого диспансера, Краснодарского краевого центра Госсанэпиднадзора, Краевого Центра по метеоролопш и мониторингу окружающей среды и друпім учреждениям, где автор проводил исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
Программа и методика комплексного медико-социального, медико-географического экологического и медико-демографического изучения влияния природных и антропогенных факторов риска на формирование злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Особенности формирования онкологической патологии требуют системного подхода и интегрированной оценки среды обитания.
Региональные медико-географические и эколого-гигиенические особенности экосистемы Краснодарского края. Рост злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин является одним из маркеров экологического и социально-гигиенического неблагополучия в регионе. Представлена оценка экологической обстановки характеризующая территории разной степени риска.
Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивных органов среди женского населения Краснодарского края. Уровень заболеваемости в регионе характеризуется высокими показателями, а структура имеет региональные особенности. В динамике интенсивных и стандартизованных показателей отмечается рост онкологической заболеваемости. Выявленная тенденция носит устойчивый характер и затрагивает как городское, так и сельское население.
Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от злокачественных новообразований женской репродуктивной сферы, (исключая рак шейки матки, уровень смертности при котором продолжает оставаться высоким). Рак молочной железы наиболее частая причина смертности женщин. Уровни смертности наиболее высоки на тех территориях, где зарегистрированы высокие показатели заболеваемости.
Прогностические показатели распространения злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин на территории Красно-
дарского края. Вероятностная оценка возникновения и распространения указанной онкопатологии, с расчетом эпидемиологического риска, свидетельствует о неблагоприятных показателях динамики заболеваемости.
Анализ и комплексная оценка факторов риска развития злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Предлагаемая организационная форма выделения групп риска по заболеванию раком гормонозависи-мых органов репродуктивной системы женщин является наиболее актуальной и может служить активной формой профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей молочной железы, тела матки и яичников.
Показатели медицинской помощи онкологическим больным. Неукомплектованность амбулаторно-поликлинических учреждений врачами-онкологами, недостаточная обеспеченность современным диагностическим оборудованием, отсутствие онкологической настороженности, длительное и неполное обследование часто являются причинами поздней диагностики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин.
Региональная трехуровневая система профилактики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Доказана эффективность предложенной технологии реализации организационной модели по активному выявлению больных, оптимизации системы учета и мониторинга злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин. Эффективность системы заключается в увеличении доли активно выявленных в течение года больных с 21,3% до 28,9%, а также доли I-II стадии заболевания с 68,8% до 77,8%.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста; включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику базы, материалов и методов исследования, 5 глав собственного исследования, заключения, выводы, практические рекомендации. Работа содержит 85 таблиц, 28 рисунков, 17 приложений. Библиографический указатель включает 241 отечественных и 133 иностранных источников.
Географические особенности заболеваемости раком репродуктивных органов у женщин
Эпидемиология злокачественных опухолей является относительно новым направлением в онкологии. Исследования по эпидемиологии злокачественных опухолей в нашей стране были начаты в конце 40-х годов. За последние 2-3 десятилетия получены важные материалы, позволяющие убедиться в том, что заболеваемость злокачественными опухолями в большинстве стран мира представляет массовое явление.
Одной из самых заметных особенностей поражаемости злокачественными новообразованиями женского населения развитых стран к началу XXI века стало значительное увеличение опухолей репродуктивной системы. При продолжающейся последние годы тенденции к снижению рака шейки матки, злокачественные новообразования женских гениталий и смертность от них продолжают занимать ведущее место в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения.
Быстрое нарастание заболеваемости опухолями женских половых орга-нов и относительно высокая смертность требует более пристального внимания ученых к изучению роли различных факторов в возникновении этой патологии.
Несмотря на важность проблемы, до настоящего времени проведено сравнительно небольшое количество исследований по эпидемиолоши рака органов репродуктивной системы, а полученные результаты весьма противоречивы.
В настоящее время количество данных для изучения вопроса о распространенности рака значительно возросло. Тем не менее, по заключению МАИР, сведения об онкологических заболеваниях охватывают пока только 5% мирового населения и 10% населения Европы. Международный противораковый союз с 1950 г. проводит организованное изучение географического распространения и демографии злокачественных опухолей. Всемирной организацией здравоохранения эпидемиологическое изучение злокачественных опухолей ведется с 1960 года. Благодаря этому появилась возможность представления о заболеваемости раком на территории многих государств, хотя сопоставление их нередко сопряжено с трудностями, так как при их расчете были использованы различные стандарты. Поэтому мы воспользуемся работами лишь тех авторов, которые приводят стандартизованные показатели заболеваемости.
Исследования, проведенные в бывшем СССР, России и за рубежом, свидетельствуют о значительных различиях в распространенности злокачественных опухолей женских репродуктивных органов на территории отдельных государств.
Среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин рак молочной железы отличается наиболее стремительным ростом. В различных странах мира это заболевание составляет от 19 до 30% всех форм злокачественных опухолей у женщин (Booser D., 1994; Buzdar A. et al., 1995; Dowsett M. et al., 2000). В некоторых штатах США (Сан-Франциско, Аламеде, Нью-Йорк) среди белых женщин эта доля достигает 30%), но в Осаке (Япония) - только 8%, у африканских женщин в Зимбабве - 9%.
Очень высокая заболеваемость раком молочной железы зарегистрирована в экономически развитых странах Запада: Канада - 57,4, Великобритании -57,4 на 100 000 женщин (Carmichael et al., 1985; Parcer S. et al., 1997). В большинстве стран это самая частая форма рака у женщин по уровню заболеваемости нередко достигает показателя рака легкого у мужчин. Уровни заболеваемости максимальны в Северной Америки (свыше 100), самые низкие - в некоторых странах Азии - Японии и Африки — Нигерии, Зимбабве (Smith R., Corder М., 1992; Parcer С. et al., 1997; Jngle J. et al., 2000).
Амплитуда колебания показателей заболеваемости раком молочной железы среди различных стран по сравнению с другими формами рака относительно невелика: около 7 раз среди 80 популяций мира и лишь 4 раза среди 18 развитых стран. Территориальная вариабельность рака молочной железы среди развитых стран была незначительной (33%), наименьшая (12%) в Северо-Западной Европе (Чиссов В.И. с соавт., 1998; Blak et al., 1997).
Рак молочной железы и сейчас является наиболее распространенной опухолью у женщин в единой мировой популяции (19,1%) - за счет развитых стран, исключая Японию). Уровни заболеваемости продолжают оставаться максимальными в Северной Америке, а минимальными - в Западной Африке и Азии (Powies T.et al., 1998). В России рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин - 18,4% (Чиссов В.И. с соавт., 2001; Лазарев А.Ф. с соавт., 2001). Эпидемиологические данные позволяют очертить сложный комплекс этиопа-тогенетических факторов рака молочной железы.
Здесь лишь отметим, что эти различия не могут быть сведены только к социально-экономическому уровню и продолжительности жизни. Несомненное значение имеют генетические, эндокринные, этнические факторы в их сложном взаимодействии с окружающей средой. Характерные в этом плане особенности выявляются на Азиатском континенте. Так, в Японии — высоко развитом государстве с показателями средней продолжительности жизни, превышающими европейские страны и США, заболеваемость всеми видами рака женской репродуктивной системы составила 27,7 на 100 000 женщин, из них раком молочной железы 12,7. Данные о заболеваемости раком молочной железы в бывшем СССР в целом и по отдельным республикам за 1975-1985 гг. (табл. 1), свидетельствуют о повсеместном нарастании заболеваемости раком молочной железы. А, кроме того, показывают краевые особенности распространения этой формы опухоли с максимумом заболеваемости в Эстонии (23,4), и самым низким в Туркмении (3,5).
Особенности экологической обстановки в Краснодарском крае
Проблема воздействия антропогенных факторов на здоровье населения, в особенности женщин, привлекает в настоящее время пристальное внимание ученых разных медицинских специальностей. Литература по данной проблеме весьма обширна, и в ней накоплено много данных о влиянии отдельных факторов внешней среды на здоровье женщин в целом и, в частности, на формирование онкологической заболеваемости.
Различным аспектам влияния экологических факторов на здоровье женщин посвящено большое число научных работ (Алексеев С.А., 1994; Худо-лей В.В. с соавт., 1998; Карпенко Л.Г. с соавт., 2000; Леонов М.Г. с соавт., 2001; Модников О.П., 2001) и ряд прошедших в последние годы научных конференций (Свердловск, 1990; Черновцы, 1991; Екатеринбург, 1992; Москва, 1994; Санкт-Петербург, 1994 и 1997; Казань, 2001). В их материалах констатируется повышение общей заболеваемости, угнетение защитных механизмов, общее ухудшение здоровья женщин, проживающих в экологически неблагоприятных регионах.
Ежегодный неуклонный рост числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, значительная разница в заболеваемости и ее приросте в регионах, различающихся экологическими условиями, делают необходимым выявление ряда возможных предрасполагающих факторов к развитию онкологических заболеваний.
К настоящему времени в Краснодарском крае сложилась экологическая ситуация, которую следует рассматривать как близкую к критической. Несмотря на сокращение выбросов (сбросов) загрязняющих веществ в окружающую природную среду, вызванное в основном спадом производства, край испытывает большую антропогенную нагрузку.
Высокая плотность населения, значительное развитие промышленности и транспортной сети, интенсивное сельскохозяйственное производство, нерациональное использование природных ресурсов, невыполнение природоохранных мероприятий и, как следствие, растущие темпы загрязнения окружающей природной среды обусловили деградацию отдельных экосистем и возникновение сложных экологических проблем, приводящих к ухудшению состояния здоровья населения. Положение усугубляется негативными изменениями в социально-экономической и геополитической обстановке.
В городах края отмечается высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха. По результатам мониторинга, проводимого в 1999 г., на сети ОГСНК в г. Краснодаре, Новороссийске, Сочи, Армавире, Туапсе, Белоре-ченске, наиболее загрязнен воздушный бассейн в г. Новороссийске. Комплексный показатель загрязнения по пяти приоритетным загрязняющим примесям (ИЗА 5) составил в 1999 г. 16,6 ед., что в 3,3 раза выше допустимого.
Наиболее загрязнен воздух формальдегидом, диоксидом азота, пылью, среднегодовые концентрации которых в 1999 г. превышали нормативную в 5,9; 1,9 и 2,0 раза соответственно. Среднегодовые разовые концентрации пыли, диоксида азота, формальдегида, превысили в 1999 г. Нормативные в 4,6; 23,3 и 3,9 раза соответственно.
Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха в г. Новороссийске обусловлен, главным образом, выбросами автотранспорта, доля которого в суммарном выбросе по городу составила 67,8%, а также от предприятий "Но-вороссийскцемент", "Черномортранснефть", "Новороссийский морской торговый порт", "Новороссийскнефтепродукт".
За последние пять лет выявлена тенденция к увеличению содержания в атмосферном воздухе города диоксида азота, взвешенных веществ (пыли), сероводорода; незначительно снизился уровень содержания формальдегида, диоксида серы, окиси углерода.
Уровень загрязнения атмосферного воздуха в г. Краснодаре ниже, чем в Новороссийске, но более чем в 2 раза выше допустимого. Наиболее загрязнен воздух формальдегидом, пылью, фенолом, среднегодовое содержание которых превысило допустимый в 3,9; 1,6 и 2,7 раза соответственно. Отмеченные максимально-разовые концентрации фенолов, формальдегида, диоксида азота, оксида углерода и пыли превысили допустимые в 4,6; 3,9; 2,9; 2,5 и 3,9 раза соответственно. Комплексный показатель составил в 1999 г. - 10,8 ед. Высокий уровень загрязнения воздушной среды города обусловлен эмиссией вредных веществ от автотранспортных средств, доля которых в суммарном выбросе составила 93,3%, а также выбросами от промышленных источников загрязнения атмосферы на таких предприятиях как Краснодарская ТЭЦ, "Краснодарэконефть", "Краснодартеплоэнерго", "Масложиркомбинат "Краснодарский", "Кубанькровля", Краснодарское локомотивное депо. Только Краснодарская ТЭЦ выбрасывает в атмосферу 9,01 тыс. т. Загрязняющих веществ, что составляет 50,6% от выбросов предприятий теплоэнергетики.
Состояние атмосферного воздуха в гг. Сочи, Армавире, Туапсе, Белоре-ченске остается практически на уровне 1998 г. Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха, зафиксированный на урбанизированных территориях края, обусловлен выбросами от автотранспортных средств, объектов теплоэнергетики, транспорта и связи, предприятий топливной, химической, нефтехимической промышленности, стройиндустрии и агропромышленного комплекса.
Валовой объем выбросов, в целом по краю, в 1999 г. составил 1312,5 тыс.т. от всех стационарных и передвижных источников загрязнения. На долю стационарных источников и автотранспорта пришлось 1305,5 тыс.т. (99,5% от суммарного валового выброса). От промышленных источников в атмосферный воздух поступило 102,8 тыс.т. вредных примесей. По массе выброшенных промышленными источниками загрязненных веществ основными были: оксид углерода - 40,9 тыс.т., диоксид азота - 12,5 тыс.т., диоксид серы - 5,2 тыс.т., летучие органические соединения - 29,3 тыс.т. Качество поверхностных вод суши на территории края остается неудовлетворительным и оценивается (по семибалльной шкале), в основном, III "умеренно загрязненная". На отдельных участках вода pp. Кубань, Лаба, Пшиш относится к категории "загрязненная".
Уровни и динамика показателей заболеваемости раком репродуктивными органов женщин (рак молочной железы, шейки матки, тела матки, яичников) в Краснодарском крае за 10 лет (1993-2002 гг.)
Сходства и различия опухолей репродуктивных органов у женщин - молочной железы, тела матки, шейки матки и яичников, изучаемых нами важно оценить эпидемиологическим подходом. Не только установив степень их распространения, но и определив факторы риска. Главной же нашей целыо явилось эпидемиологическое обоснование профилактики и ранней диагностики указанных опухолей в Краснодарском крае.
Вместе с тем правильную оценку проводимых мероприятий в борьбе со злокачественными новообразования и выбор ее наиболее рациональных направлений невозможно осуществить без постоянного статистического контроля существующей ситуации, изучения закономерностей распространенности и динамики заболеваемости и смертности от рака молочной железы, занимающего ведущее место в онкопатологии женщин.
Сухие цифры статистических данных с каждым годом неумолимо констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев рака молочной железы. При таком развитии в XXI веке возникает высокая вероятность перевалить за магическую цифру 1 000 000 (один миллион) заболевших раком молочной железы в год. Поиск пускового механизма и факторов риска, приводящих к возникновению рака молочной железы активно ведется многими лабораториями, а эпидемиологические данные с каждым годом прибавляют к нашим знаниям новые факторы, которые способствуют развитию рака молочной железы. Однако до настоящего времени нет единого мнения о причинах этого заболеваний. Классические методы постановки диагноза, основанные на данных, полученных после изучения клинической картины, биохимических и других анализах, гистологических заключениях, не в полной мере применимы в онкологической практике и, в частности, при лечении рака молочной железы. Диагноз рака означает констатацию факта клинических проявлений болезни, что, как правило, является поздним фактом обращения больной к врачу. Фундаментальные эпидемиологические исследования позволят выявлять рак молочной железы на доклинической фазе, при которой наиболее эффективным может оказаться местное лечение в случае выявления рака молочной железы или же предупреждение рака молочной железы путем блока наиболее серьезных факторов риска.
Краснодарский край по заболеваемости раком молочной железы относится к регионам с высокими показателями. В общей структуре онкологической заболеваемости населения края на 1.01.2001 г. рак молочной железы находится на третьем месте (9,8%), уступая лишь злокачественным новообразованиям кожи (15,7%) и легкого (11,2%). В структуре заболеваемости женщин раку молочной железы принадлежит первое место (17,9%). Злокачественные опухоли молочной железы выявлены в 1993 году у 1234 пациенток. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы возросло за 10 лет (1993 - 2002 гг.) на 47,1%. Грубый показатель заболеваемости возрос за этот период на 41,3% и достиг 64,1 на 100 000 женщин (табл.4.1.1), что выше, чем средне российский показатель 59,2 (Чиссов В.И. с соавт., 2003). Указанный рост показателей (среднегодовой прирост составил 3,8%) обусловлен комбинацией двух факторов: «постарение» женской популяции и истинным ростом заболеваемости. Последний явился причиной значительного (на 31,4% за 10 лет) повышения стандартизованного показателя, достигшего в 2002 г. - 41,2 на 100 000 женщин. Выровненные показатели подтвердили тенденцию к росту. Анализ временных тенденций заболеваемости раком молоч 94 ной железы показал (табл. 4.1.2), что во втором пятилетии (1998-2002 гг.) по сравнению с первым число больных увеличилось в среднем на 16,3%. "Грубый" и стандартизованный показатели равные в 1-м пятилетии (1993-1997 гг.) 49,8 и 34,2 при среднегодовом темпе прироста 41,6 и 39,8% достигли во 2-м пятилетии (1998-2002 гг.) - 59,1 и 38,4 на 100 000 женщин. Влияние возраста на заболеваемость раком молочной железы будет нами рассматриваться ниже, а здесь считаем необходимым поддержать дискуссию о роли старения в канцерогенезе у человека. Само по себе старение, по мнению Р.Долла (1963), не является необходимым этиологиическим моментом для возникновения рака и следует искать другое объяснение возрастных различий заболеваемости раком. Еще более категорично мнение И.В. Давыдовского (1966), который утверждает, что старение и канцерогенез - это совершенно разные проблемы, а бесспорным является лишь то, что время, как и возраст, имеют огромное значение. Однако возрастному фактору, как утверждает Р.Е. Кавецкий (1977), без сомнения принадлежит определенная способствующая роль в развитии опухолей. Рассматривая рак с геронтологической точки зрения, К. Oota (1980) утверждает, что опухолевый процесс и старение, являются прямо противоположными биологическими феноменами. Рак характеризуется пролиферацией клеток хозяина, в то время как клетки при старении теряют пролифератив-ный потенциал. Поэтому, общая заболеваемость раком, как и частота его отдельных локализаций, имеет пик в возрасте 70-80 лет, а после 80 лет снижается. Этот факт, по-видимому, можно объяснить тем, что наиболее старые возрастные группы или не подвержены заболеваниям или до этого возраста доживают только лица, резистентные к развитию рака. Весьма широко распространенное мнение, что злокачественные опухоли причинно связаны с процессом старения и являются простым следствием последнего, не имеют доказательств (Н.Н. Блохин, 1986; A.S. Donn, C.S.Muir, 1985; J.L.Bennington, 1986). Большое количество данных свидетельствует о том, что возникновение опухолей как минимум двух стадийный процесс и, что хроническое и долговременное действие так называемых промотирую-щих агентов часто играют решающую роль в канцерогенезе. Следовательно, тенденцию к повышению риска возникновения опухоли с возрастом легко объяснить простым увеличением продолжительности экспозиции к тем или иным канцерогенным агентам (Гуслицер Л.Н., 1988; Bennington J.L., 1986). Следовательно, возрастному фактору без сомнения принадлежит определенная способствующая роль в развитии опухолей. Заболеваемость раком молочной железы городских женщин Краснодарского края, была более высокой, как в «грубых», так и в стандартизованных показателях и составляла в 2002 г. соответственно 67,4 и 52,9 на 100 000 женщин (табл. 4.1.3).
Тенденции и динамика смертности от злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин
Как уже отмечалось выше, демографические процессы, наблюдаемые в Краснодарском крае в последние годы, характеризуются нарушением уровня воспроизводства и ростом показателей смертности, что делает актуальным изучение причин, структуры, динамики смертности населения. Важную роль в формировании и трансформации демографических процессов в сложившихся условиях играет изменение характера смертности населения. В показателях смертности, как отмечают М.С. Бедный (1986), Б. А. Войцехович, А. Ы. Редько (1991) находит отражение сложное взаимодействие медико-биологических, социально-экономических и других факторов, оказывающих прямое и косвенное влияние на уровень и тенденции смертности, которая в известной мере характеризует здоровье населения.
Статистика заболеваемости раком женских репродуктивных органов в странах Европы и Америки, опубликованная в 1960 году Segi показывает и вариабельность смертности в разных странах и регионах. Неуклонный рост онкологической заболеваемости женских репродуктивных органов в Краснодарском крае (исключая рак шейки матки) делает весьма актуальным изучение тенденций и динамики смертности от злокачественных новообразований при этой онкопатолопш. --- В Краснодарском крае сохраняется одни из самых высоких в Российской -Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований молочной железы. В 2002 году абсолютное число умерших женщин от злокачественных новообразований молочной железы составило 855 человек. «Грубый» показатель смертности женщин от этой причины составил 32,0, стандартизованный 18,9 на 100 000, что выше уровня по Российской федерации в целом (28,1 и 17,2 соответственно). Выше, чем в Краснодарском крае показатель смертности от рака молочной железы отмечен в стандартизованном исчислении в г.Москве (24,1), Санкт-Петербурге (22,6), Московской и Ростовской областях (20,0 и 19,4 соответственно) и Карачаево-Черкесской республике (21,0) (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2003). В общей онкологической структуре смертности населения края раку молочной железы принадлежит третье место (9,5% ) после рака легких (19,2%) и желудка (12,2%). В структуре смертности женщин рак молочной железы имеет наибольший удельный вес (17,7%)). Далее в порядке убывания значимости следуют: рак желудка (13,7% ), женских половых органов (кроме шейки матки -11,2%), ободочной кишки (8,6%), легкого (6,4%), прямой кишки (6,2%), шейки матки (4,8%) В динамике за 10 лет (1993-2002 гг.) показатели смертности женщин Краснодарского края представлены в таблице 5.1.1. Наиболее высокими они были в 1999 и 2000 гг. Прирост смертности в крае от этой локализации рака в 2002 г. по сравнению с 1993 г. составил для «грубых» показателей 54,6%, стандартизованных - 33,1%). Сравнение «грубых» и стандартизованных показателей свидетельствует о том, что постарение возрастной структуры женского населения является важным фактором смертности от рака молочной железы. Закономерность повышения уровня смертности от рака молочной железы за последние годы проявляется как у городских, так и сельских женщин. При этом показатели смертности от рака молочной железы городских женщин оказались выше, чем сельских (табл. 5.1.2). Выровненные показатели представленные на рис. 5.1.1 подтверждают тенденцию роста стандартизованных показателей смертности среди-городских и сельских женщин. Смертность от рака молочной железы сельских женщин оказалась ниже и составляла в среднем за десять лет - 24,8 на 100 000 женщин, стандартизованный показатель - 12,5. В 1993 году уровень смертности от рака молочной железы сельского населения в 2,2 раза был ниже, чем среди городского, что объясняется аналогичным соотношением показателя заболеваемости. Стандартизованные показатели смертности от рака молочной железы свидетельствуют о значительном колебании их в отдельных сельских районах от 4,9 до 13,4 на 100 000 женщин. Более высокие показатели смертности отмечаются в тех сельских районах, в которых зарегистрированы наиболее высокие показатели заболеваемости раком молочной железы. " Наиболее "высоким-показатель наглядности был- в 1993 -г.- и в1996- 1998 гг. В 1992 и в 1993 гг. показатель смертности увеличился почти на 30%, в остальные годы темп прироста был значительно ниже. В 1994 году отмечалось снижение этого показателя на 14%. Среди городских женщин показатели смертности от рака молочной железы за 10 лет увеличились почти в 1,5 раза. Показатели смертности были наиболее высокими в 1993 и в 1998 гг. и составляла соответственно 14,3 и 14,0 на 100 000 женщин. Во все изучаемые годы показатель смертности от рака молочной железы превышал начальный их уровень. Показатели смертности от рака молочной железы сельских жительниц за 10 лет увеличилась 2,3 раза. По сравнению с начальным наиболее высокий уровень смертности зарегистрирован в 1992 году и 1996 году (в 2,5 раза). Высокий стабильный уровень смертности отмечался в 1994 - 1997 гг. Снижение показателя наблюдалось в 1993 году.
Похожие диссертации на Стратегия и тактика совершенствования системы оказания медицинской помощи женщинам со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов
