Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Обзор заболеваемости ИБС и смертность от этого заболевания 12
1.2 Вопросы оптимальных сроков активизации больных инфарктом миокарда 14
1.3 Профилактика ишемической болезни сердца и факторы риска ИБС 24
1.4 Медикаментозная терапия инфаркта миокарда 33
Глава 2 Характеристика базы, методы и объем исследования 37
2.1 Характеристика базы исследования 37
2.2 Этапы исследования 41
2.3 Программа исследования 44
2.4 Объем материала 45
2.5 Некоторые общие вопросы методики 53
2.6 Изучение мнения пациентов о состоянии кардиологической помощи в г. Новокузнецке
Глава 3 Организационные аспекты оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда. Анализ подходов к медикаментозной терапии 58
3.1 Состояние здоровья населения 58
3.2 Анализ факторов риска 60
3.3 Оценка существующей системы реабилитации больных инфарктом миокарда 69
3.4 Анализ медикаментозной терапии 80
Глава 4 Сравнительная оценка эффективности реабилитационных мероприятий при инфаркте миокарда, проводимых по различным схемам ведения больных 84
Глава 5 Концептуальные подходы к новой модели реабилитации больных инфарктом миокарда 108
Заключение 120
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список публикаций 133
Литература
- Обзор заболеваемости ИБС и смертность от этого заболевания
- Характеристика базы исследования
- Состояние здоровья населения
- Сравнительная оценка эффективности реабилитационных мероприятий при инфаркте миокарда, проводимых по различным схемам ведения больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к числу самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах (МЛ. Руда, 1981; Р.Г. Оганов, 2000; О.В. Тищенко, 2000). Но в последние годы в этих странах отмечается стабилизация или снижение смертности от ишемической болезни сердца, а в России такой тенденции не прослеживается, наоборот, показатели смертности от сосудистых катастроф постепенно растут.
По данным статистических материалов ежегодного Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации», в 2000 году зарегистрировано заболеваний ИБС 4890,1 человек на 100 000 соответствующего населения. Наиболее тяжелая форма ИБС - инфаркт миокарда (ИМ) -вызывает самую высокую инвалидизацию и смертность среди трудоспособного населения, требует значительных финансовых ресурсов для оплаты временной нетрудоспособности. В 1998 году смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 7,5 на 1000 населения.
Ухудшение экономических условий в России в переходный период привело к необходимости реформирования здравоохранения, в основе которого лежала переориентация приоритетов со стационарного этапа на амбулаторный с развитием стационарозамещающих технологий. В результате этого произошло значительное сокращение коечного фонда, в том числе, кардиологических отделений стационаров и реабилитационных отделений кардиологических санаториев.
В нашей стране и за рубежом проведено большое количество исследований по определению оптимальных темпов реабилитации и сроков стационарного лечения больных инфарктом миокарда (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1983-1988; PJV1. Ахрем-Ахремович, 1971; И.Ю. Юпатов, 1993; Н.И. Тарасов, 1996; А.Д. Куимов, 1992). Тем не менее, вопрос о продолжительности пребывания больных инфарктом миокарда в стационаре и темпах активизации пациентов этой категории до сих пор остается нерешенным (М.А. Извекова, 1988; Ю.А. Васюк, 1991; И.К. Следзевская, 1992; М.Я. Коган-Пономарев, 1994). Недостаточно хорошо отлажено информационное обеспечение в процессе оказания медицинской помощи, отсутствуют научно обоснованный принципы развития ме-
tOC НАЦИОНАЛЬНАЯ
Ъ40.
БИБЛИОТЕКА СПетері 09 МО
дицинской помощи больным инфарктом миокарда на муниципальном уровне с учетом внедрения многоэтапной системы.
До настоящего времени в нашей стране реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, осуществляется по стандартным 3- и 5-ти недельным программам, предложенным ВОЗ в 1971 г. и детально доработанным в ВКНЦ АМН СССР (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988).
В 1996 г. Н.И. Тарасовым разработана методика ранней активизации больных. Анализ ее применения в течение 16 месяцев показал безопасность этой методики. Начиная с 1997 года, в Кузбассе внедрен принцип ранней активизации больных, введена поэтапная схема лечения, где.пациенты проходят этапы интенсивного лечения, круглосуточного пребывания, дневного стационара, амбулаторного наблюдения. При этом стационарный период лечения составляет 2 и 3 недели. При снижении сроков госпитализации ожидается снижение экономических затрат на лечение больных инфарктом миокарда. Одновременно с этим, результаты отдаленного наблюдения за больными с ускоренной реабилитацией после перенесенного инфаркта миокарда изучены недостаточно.
Таким образом, появилась необходимость объективной оценки медицинской и социально-экономической целесообразности, безопасности данного метода в условиях кардиологической помощи г. Новокузнецка, прежде всего на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Нам встретилось мало отечественных работ, посвященных анализу медикаментозной терапии, проводимой больным инфарктом миокарда, оценке ее эффективности с учетом многоэтапности.
Все это показывает, что данное исследование является актуальным и своевременным.
Цель исследования. Целью исследования является - повышение эффективности системы оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда на основе сравнительной оценки реабилитационных мероприятий, проводимых по различным схемам - до и после введения этапной системы реабилитации (по материалам кардиологического диспансера г. Новокузнецка).
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность инфаркта миокарда, уровень инвалиди-зации и смертности от этого заболевания за периоды 1994 -1996 и 1998 - 2000 годов.
2. Провести социально-гигиеническую оценку основных факторов риска ИБС в г. Новокузнецке.
Оценить и проанализировать медицинскую и социально-экономическую эффективность организации реабилитационных мероприятий больным инфарктом миокарда, проводимых по различным схемам ведения постинфарктных больных.
Сравнить лекарственную терапию инфаркта миокарда, проводимую в настоящее время и до 1997 года.
Разработать мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда.
Научная новизна работы заключается в том, что: впервые дана социально-гигиеническая характеристика пациентов, заболевших ИБС, в условиях города с развитой металлургической и угольной промышленностью. Впервые выполнен сравнительный анализ результатов реабилитационных мероприятий, проводимых по стандартной программе и по ускоренной схеме реабилитации на трех этапах - при выписке с больничного листа, через 12 и 24 месяца. Выполнен сравнительный анализ медикаментозной терапии при лечении инфаркта миокарда на современном этапе и в период 1994-1996 г. На основе полученных результатов научно обоснован комплекс мероприятий по повышению эффективности восстановительного лечения больных после перенесенного инфаркта миокарда, который включает в себя рекомендации для врачей-терапевтов и кардиологов амбулаторного звена по ведению постинфарктных больных, предложена модифицированная схема стационарного этапа реабилитации больных острым инфарктом миокарда, разработаны рекомендации по совершенствованию профилактических мероприятий.
Практическая значимость. Подтверждена безопасность, клиническая эффективность, показан положительный экономический эффект восстановительных мероприятий по сокращенной программе, проявляющийся в снижении сроков госпитализации, сокращении общего срока временной нетрудоспособности, уменьшении процента выхода на инвалидность, снижении летальности от инфаркта миокарда. Для врачей кардиологических отделений стационаров, врачей-кардиологов амбулаторной сети разработаны предложения, в которых предлагаются рекомендации для выделения группы больных, реабилитацию которых можно вести по ускоренной программе. Разработаны рекомендации для
врачей-терапевтов территориальных поликлиник по ведению постинфарктных больных на амбулаторном этапе. Обоснована необходимость возрождения диспансеризации кардиологических больных с осуществлением мер первичной и вторичной профилактики. Разработана и внедрена в систему здравоохранения г. Новокузнецка реабилитационная карта больного, перенесшего инфаркт миокарда (акты внедрения отЮ.11.03 - МГКБ №2, 17.11.03 - МГКБ №29, 25.11.03 МГКБ №1). Итоги исследования представлены органам здравоохранения и кардиологам города, включая главного специалиста и ученых кафедры кардиологии ГИДУВа. На основании диссертационного исследования издан приказ Управления здравоохранением Администрации г. Новокузнецка № 303 от
15.09.03 «Об упорядочении медицинского обслуживания сердечно-сосудистых больных» (акт внедрения от 03.12.03). Материалы исследования внедрены в практику в кардиологическом диспансере, кардиологических отделениях города, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии ГИДУВа (акт внедрения от 01.12.03).
Положения, выносимые на защиту.
1. Основными факторами риска возникновения ИБС. в г. Новокузнецке являются: высокий уровень стрессовых ситуаций на работе и в быту, неблагоприятные условия труда: ночные смены, командировки, психоэмоциональное напряжение. Наряду с этим влияние традиционных факторов риска, таких как гипертоническая болезнь, отягощенная наследственность, гиперхолестерине-мия, курение, также велико.
Ведение больных инфарктом миокарда по методике ускоренной реабилитации оказывает положительное влияние на физические, психологические, профессиональные и экономические аспекты: сокращает сроки госпитализации на 8 дней (30,4%); снижает, сроки общей нетрудоспособности на 6,5 дней (6,1%); уменьшает количество больных, вышедших на инвалидность, на 9,4%; не приводит к увеличению летальности от инфаркта миокарда и его осложнений.
Лекарственная терапия в последние 3 года претерпела существенные изменения - при лечении инфаркта миокарда в г. Новокузнецке в настоящее время увеличилось назначение блокаторов Р-адренергических рецепторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, цитопротекторов, назначение антагонистов кальция снизилось.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» в г. Ленинске-Кузнецком, 2001 г.; региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» в. г. Новокузнецке,. 2001 г.; региональной научно-практической конференции «Информационное обеспечение управления муниципальным здравоохранением, оценки- и анализа состояния общественного здоровья» в г. Новокузнецке, 2001 г.; на конференции врачей кардиодиспансера в 2003 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано. 12 работ, в.том числе 1 в центральной печати (журнал «Советская медицина», 1990 г.); 1 - в сборнике X. Международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», Турция, г. Кемер, 2001 г.; в сборнике статей Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», г. Ленинск-Кузнецкий, 2001 г.; в сборнике докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Пенза, 2002 г.; в сборнике тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению», г. Кемерово, 2003 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, иллюстрирована 30 таблицами, 18 рисунками, 3 приложениями. Указатель литературы содержит 159 источников, из которых 32 иностранных.
Обзор заболеваемости ИБС и смертность от этого заболевания
К концу XX столетия сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности населения в большинстве развитых стран Европы и Америки, составляя более 40% всех случаев смерти.
За последние 30 лет доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения России практически не изменилась, составляя в разные периоды свыше 50% всех случаев смерти. Более чем в 90% случаев смерть обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговыми инсультами [67]. Изменения коэффициента смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в период с 1965 по 1998 г. были однонаправленными как у мужчин, так и у женщин. В возрастной группе 45-74 лет коэффициенты смертности постепенно увеличивались с 1965 по 1985 и с 1988 по 1992 г., а с 1992 по 1994 г. наблюдался их резкий рост. (Данные Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН) [30].
По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения; Российской Федерации, в 1998 г. на долю болезней системы кровообращения: приходилось более половины (55%) всех случаев смерти; 48,4% инвалидности; 14,1% общей заболеваемости; 11,6% случаев временной нетрудоспособности. Заболеваемость ИБС с 1993 по 1998 годы возросла на 23,5% (с 39,0 до 48,2 на 1000 населения). Заболеваемость стенокардией увеличилась на 40,5%, а острым инфарктом миокарда - на 15,3%. Произошло увеличение заболеваемости гипертонической болезнью на 26,6% [30].
Сравнительный анализ показал, что в начале 70-х годов, когда политика и экономика России существенно отличались от таковых стран Западной Европы, коэффициенты смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения названных стан мало различались. Однако в 90-х годах, когда политика и экономика России стали приближаться к таковым стран Западной Европы, различия в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стали существенными. В настоящее время в нашей стране сложилась неблагоприятная демографическая ситуация в отношении смертности от болезней системы кровообращения. Россия имеет самую высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди развитых стран Европы. Отсутствие в бывшем СССР действенной общегосударственной программы по первичной профилактике болезней системы кровообращения сопровождалось ростом смертности населения. Современная ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний в России является результатом, с одной стороны, продолжения ранее сформировавшихся неблагоприятных тенденций, с другой - влияния социально-экономических трудностей [66,67].
Дать научное обоснование этим быстрым колебаниям смертности не представляется возможным из-за отсутствия в этот период специальных эпидемиологических исследований. Скорее всего, быстрый рост смертности в начале 90-х годов, который совпал с политическими и экономическими преобразованиями в стране, был связан с психосоциальными факторами. Начавшееся в последнее время снижение можно объяснить адаптацией большей части населения к этим факторам, а также изменением структуры питания большинства населения, которое стало приближаться к таковому в менее благополучных в социальном и экономическом плане странах, где, как известно, эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний не наблюдается [66, 67].
Острый инфаркт миокарда является тяжелым и опасным заболеванием. В России ежегодно заболевают инфарктом миокарда около 150 тысяч человек, причем число заболевших увеличивается на 4-5 тысяч человек в год. В то же время показатели развитых стран Европы, США, Австралии и Японии за последние 10-15 лет свидетельствуют о достоверном снижении заболеваемости и смертности населения от патологии сердечно-сосудистой системы, в том числе от острых проявлений ИБС [124].
Характеристика базы исследования
Объектом настоящего исследования явилась кардиологическая служба крупного промышленного города Сибири - Новокузнецка, система оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда.
Предметом наблюдения является система организации реабилитационных мероприятий больным, перенесшим инфаркт миокарда, заболеваемость инфарктом миокарда и исходы этого заболевания. Единицы наблюдения - случаи возникновения инфаркта миокарда и больной, перенесший это заболевание. Носитель информации - карта медицинского наблюдения амбулаторного больного.
Исследование проводилось в Новокузнецке - крупном промышленном центре Кузбасса. Население города на 01.01.2002 года составляло 578402 человек, трудоспособное население 358120, число работающих 280 тысяч человек.
Превалирующими отраслями промышленности являются предприятия черной и цветной металлургии, угледобывающая промышленность. В производственной сфере занято 27,9% населения. Город разделен на 6 административных районов.
Лечебно-профилактическая сеть представлена 17 стационарами, 4 родильными домами, 82 поликлиническими учреждениями, в том числе 7 диспансерами, центром СПИД, центром диагностики и коррекции, профилактическим центром, 3 учреждениями общеврачебной практики, перинатальным центром, 8 женскими консультациями, 6 подстанциями скорой медицинской помощи, 7 санаториями-профилакториями. Медицинская помощь населению оказывается по территориальному принципу - в каждом районе города есть лечебно-профилактические учреждения, оказывающие населению основные виды помощи - терапевтическую, хирургическую, акушерско-гинекологическую, педиатрическую. Городские диспансеры (кардиологический, онкологический, психоневрологический, наркологический, кожно-венерологический, фтизиатрический, глазной) оказывают лечебно-диагностическую и консультативную помощь населению города, сельскому населению, жителям юга Кузбасса.
Кардиологическая служба г. Новокузнецка представлена на догоспитальном этапе кардиологическими бригадами СМП. Стационарный этап - 4 кардиологическими отделениями, куда поступают больные с инфарктом миокарда и другими кардиологическими заболеваниями по районному принципу. Этап амбулаторного лечения - кардиологами территориальных поликлиник: и кардиологическим диспансером, который осуществляет диспансерное наблюдение за пациентами из всех районов г. Новокузнецка и консультативную помощь жителям близлежащих городов. Консультативная, диагностическая помощь населению, специализация и переподготовка врачей осуществляются кафедрой кардиологии Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей.
Исследование проводилось в городском кардиологическом диспансере, который организован на базе 1-й городской клинической больницы в 1975 году и работает как самостоятельное структурное подразделение - поликлиника.
Расположен кардиологический диспансер в отдельном помещении пло-щадью 520 м на первом этаже жилого дома. В его состав входят 12 кабинетов: 6 кабинетов врачей-кардиологов, психотерапевта, кабинет заведующей, старшей медсестры, сестры-хозяйки, кабинет массажа и процедурный кабинет, 2 кабинета функциональной диагностики, гимнастический зал, регистратура, комната отдыха сотрудников.
Процедурный кабинет оборудован всем необходимым для оказания помощи при неотложных состояниях (купирование болевого синдрома, пароксиз-мальных нарушений ритма, экстренная помощь при сердечной астме и отеке легких, гипертонических кризах и т. д.). Здесь же поводится плановое курсовое лечение, лечение больных на дневном стационаре кардиодиспансера, бесплатная бициллино-профилактика; забор крови для биохимических и других исследований. Кабинет оборудован сигналом экстренной помощи (звонок), который в случае необходимости реанимационных мероприятий оповещает всех сотрудников звуковым сигналом, имеется электрокардиограф, дефибриллятор.
Кабинет функциональной диагностики оснащен электрокардиографами (одно-, двух-, трех- и шестиканальными, двумя эхокардиографами, спиролитом, реоплетизмографом-2-02, двумя велоэргометрами, а к ним трех- и шестика-нальный электрокардиографами), ступеньками различной высоты для проведения пробы Мастера.
Велоэргометры размещены в комнате, оборудованной для оказания реанимационных мероприятий в случае внезапной смерти. Для этого имеются: дефибриллятор, дыхательная приставка, воздуховоды, иглы для внутри-сердечного введения, медикаменты, низкая твердая кушетка с валиком. Также имеется кнопка сигнализации вызова медицинского персонала в экстренном случае. Каждый сотрудник отвечает за определенный раздел реанимационных пособий.
С 1987 года в кардиодиспансере проводится электрофизиологическое исследование сердца с помощью пищеводного электрода, холтеровское мони-торирование. С их помощью выявляются нарушения ритма сердца, скрытая коронарная недостаточность, проводится "стресс-тест", подбирается адекватная антиаритмическая терапия.
Лабораторные исследования (клинические, биохимические, серологические) проводятся в централизованных лабораториях больницы. Рентгенологические исследования осуществляются во флюорографическом кабинете консультативной поликлиники и рентгенологическом отделении стационара. Секторальная эхокардиография проводится в инфарктном отделении больницы, сложные полиграфические исследования осуществляются в отделении функциональной диагностики.
Работа диспансера складывается из следующих разделов: 1. Консультативная помощь больным. Врачи г. Новокузнецка и Юга Кузбасса направляют пациентов для решения вопросов диагностического, лечебного плана, для определения трудового прогноза. 2. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими инфаркт миокарда, оперированными по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, после операций на крупных сосудах, после прямой реваскуляризации миокарда, страдающими системными болезнями соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, редкими заболеваниями сердца, ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, с нарушениями ритма и проводимости сердца, с имплантированными искусственными водителями ритма.
Состояние здоровья населения
Длительные наблюдения за тенденциями в заболеваемости, смертности и летальности имеют большое значение для оценки состояния здоровья населения, выбора приоритетных направлений в организации и научном планировании медицинской помощи и мер первичной и вторичной профилактики. Инфаркт миокарда является частой причиной смерти и потери трудоспособности не только в России, но и в г. Новокузнецке.
При анализе заболеваемости инфарктом миокарда в г. Новокузнецке по данным Кустового медицинского информационно-аналитического центра выявлен непрерывный рост данной патологии.
Диаграмма показывает, что как в России, так и в г. Новокузнецке показатели смертности от болезней системы кровообращения держатся примерно на одном уровне.
В 1995 году в г. Новокузнецке зарегистрировано 1180 инфарктов миокарда, в 1996 г. - 1206, 1998 г. - 1578, 1999 г. - 2019, 2000 г. - 2163 инфаркта миокарда. Из них лечились в стационарах города от 73 до 87% в год, а 13-27% лечились амбулаторно.
Для правильного планирования мер первичной и вторичной профилактики необходимо выявить основные факторы риска, которые поддаются коррекции, в условиях каждого конкретного региона.
Диспансерное динамическое наблюдение за выявленными больными, активное целенаправленное проведение многофакторной профилактики на рабо 59 чем месте позволяют существенно улучшить прогноз при ИБС, способствуют уменьшению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, снижению смертности.
Известно, что основными факторами риска ИБС являются гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена, наследственность, избыточная масса тела, гиподинамия, нарушение углеводного обмена.
Новокузнецк - крупный промышленный город с развитой металлургической и угледобывающей промышленностью. Не исключено, что ряд производственных факторов также могут влиять на развитие и течение ИБС.
В настоящее время идентифицировано более 20 факторов риска, играющих существенную роль в возникновении коронарной болезни сердца, которые можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относят генетические, возраст, пол. Эти факторы используются с целью идентификации и прогнозирования течения ИБС. К основным факторам риска, которые поддаются коррекции, относятся такие, как артериальная гипертензия, повышенный уровень липидов и глюкозы крови, курение, малоподвижный образ жизни.
Но стратегия профилактики заболеваний должна строиться с учетом особенностей конкретной популяции, для чего необходимо изучение распространенности тех или иных факторов в популяции. Изменение политической и экономической ситуации в стране и в городе в 90-х годах привело к тому, что наряду с традиционными факторами риска большую роль в возникновении и течении заболевания стали играть психосоциальные факторы.
Анализ факторов риска по медицинским амбулаторным картам проводился у двух групп больных, I группа соответствовала I периоду, а группа II соответствовала II периоду наблюдения. Оценивались следующие факторы: пол, возраст, сфера производственной деятельности, курение, употребление алкоголя, наличие избыточной массы тела, уровень липидов крови.
Из рисунка видно, что в обеих группах преобладают работники металлургической промышленности, лица, занятые тяжелым физическим трудом, работники строительных организаций, руководящие работники, водители.
Употребляют алкоголь (%) 15,3±3,1 18,8±3,5 Сопутствующая гипертоническая болезнь (%) 61,8±2,4 60,7±2,3 Сопутствующий сахарный диабет (%) 6,8±1,2 7,8±1,3 - р 0,05
Таблица показывает, что в обеих группах более половины больных курят в течение 27-33 лет 19-21 сигарету в день, каждый пятый или шестой пациент употребляет алкоголь один или более раз в неделю, у 60% больных есть сопутствующая гипертоническая болезнь и у 7-8% больных сахарный диабет.
Следующий раздел анкеты был посвящен образу жизни пациентов. Оценивались такие факторы, как курение, употребление алкоголя, соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина, занятие физкультурой в прошлом или настоящем, ежедневная ходьба.
Сравнительная оценка эффективности реабилитационных мероприятий при инфаркте миокарда, проводимых по различным схемам ведения больных
Проведен сравнительный анализ медицинской и социально-экономической эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда, осуществляемого по двум схемам - традиционной и ускоренной. Оценка проводилась у пациентов I и II периодов в 3 этапа: сопоставление «конечных точек» (количество больных, вернувшихся к труду; количество больных, вышедших на инвалидность; летальность; повторные инфаркты миокарда) при выписке пациентов с больничного листа, через 12 и 24 месяца от начала заболевания. Проанализированы все летальные исходы в обоих периодах. Проведена сравнительная оценка исходов инфаркта миокарда и клинического состояния больных при реабилитации по полной схеме восстановительного лечения (стационар - санаторий - кардиодиспансер) и неполной схеме реабилитации (стационар - поликлиника или стационар - кардиодиспансер).
Полученные в исследовании результаты показали, что в 1998 - 2000 г. произошло достоверное снижение срока госпитализации в среднем на 8 дней (30,4%) по сравнению с 1994- 1996 г. Наибольшее снижение срока госпитализации наблюдалось у больных с трансмуральным инфарктом - на 10 дней, что составило 32,1%, с мелкоочаговым - на 6,8 дня (28,9%), с крупноочаговым - на 8,4 дня (30,1%).
Несмотря на сокращение сроков госпитализации больных с инфарктом миокарда в настоящее время, достоверно снизился процент выхода на инвалидность II группы (на 9,4%) у пациентов II периода и увеличилось количество больных, вернувшихся к труду (на 6,8%).
Вероятно, возврат к труду увеличился в связи с тем, что более ранняя реабилитация и выписка из стационара способствуют лучшей психологической реабилитации и тренированности больных, более быстрому и полноценному восстановлению функций сердечно-сосудистой системы.
У больных с разными схемами ведения мелкоочагового инфаркта миокарда нет различий в летальности, количестве больных, вернувшихся к труду, но имеется тенденция к уменьшению количества больных, которым определена II группа инвалидности.
Таблица демонстрирует, что при возникновении крупноочагового инфаркта миокарда достоверно выше количество больных, вернувшихся к труду после выписки с больничного листа и меньше количество больных, получивших II группу инвалидности. Разницы в показателях летальности нет.
Данные таблицы показывают, что у больных с неосложненным крупноочаговым инфарктом миокарда выше количество лиц, вернувшихся к труду и ниже - вышедших на инвалидность. В группе с осложненным течением инфаркта миокарда летальность составила 2,1%, с неосложненным течением умерших больных не было.
Из таблицы видно, что при заболевании трансмуральным инфарктом миокарда нет разницы в количестве вышедших к труду и получивших инвалид ность больных при ведении по различным схемам к моменту завершения периода временной нетрудоспособности. В 1998-2000 годах умерло 2 больных, что составило 2,2% при ведении больных по ускоренной программе, умерших при ведении больных по традиционной схеме не было.
Таблица демонстрирует достоверно большее количество больных, вернувшихся к труду, среди пациентов с неосложненным трансмуральным инфарктом миокарда, количество больных, вышедших на инвалидность. Умерших больных с неосложненным течением инфаркта миокарда при выписке с больничного листа не было.
Таким образом, из представленных таблиц следует, что сокращение сроков госпитализации больных инфарктом миокарда не приводит к ухудшению течения заболевания в подостром и раннем рубцовом периодах, а у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда отмечается улучшение социальных показателей. При выписке с больничного листа к труду преимущественно возвращались больные с неосложненным течением инфаркта миокарда (крупноочагового и трансмурального).
При анализе показателей через 12 месяцев, получены аналогичные данные, представленные в таблицах 16-21.
Выбывшие из исследования больные - это лица, которые перестали наблюдаться в кардиологическом диспансере по неизвестным причинам, но они живы, так как их нет в базе данных «Смертность», они не стали инвалидами, так как их нет в базе данных «Инвалидность».
Данные таблицы показывают, что через 1 год после мелкоочагового инфаркта миокарда при ведении больных по сокращенной программе реабилитации не происходит увеличения летальности, прослеживается тенденция к уменьшению количества инвалидов II группы.
Похожие диссертации на Сравнительный анализ и оценка системы оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда и пути ее совершенствования (по материалам кардиологического диспансера г. Новокузнецка)
