Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1 ОРГАРШЗАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ) 16
1Л. Общая характеристика состояния исследований по эко
номике здравоохранения 16
Состояние исследований по экономике здравоохранения Казахстана 24
Правовое обеспечение деятельности медицинских организаций в Республике Казахстан 32
ГЛАВА 2 ЭТАПЫ, ПЛАН И ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ 41
Этапы, план и программа исследования 41
Объемы и объекты исследования 48
2.2.1. Медико-географические и инфраструктурные осо
бенности Алматинской области 53'
2.2.2 Особенности организации и функционирования
системы Медицинского Центра УДПРК 56
2.2.3 Модели частных лечебных организаций 63
2.3.Методы исследования 64
ГЛАВА 3 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗА
ЦИЙ (ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И РЕАБИЛИТА
ЦИОННЫХ) РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВО
ВЫХ ФОРМ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 67
3.1. Государственные казенные предприятия в условиях сель
ской местности 84
3.2. Государственные казенные предприятия на государст
венном заказе 104
3.2.1. Центральная клиническая больница Медицинского
Центра Управления Делами Президента Республики Ка
захстан 104
3.2.2. Больница №2 Медицинского Центра Управления
Делами Президента Республики Казахстан 116
3.3. Медицинские организации с частными формами собст
венности 120
ТОО «Атлант-Мед» 121
ТОО «Генуе» 125
3.4. Государственные казенные предприятия на самофинан
сировании 126
ГЛАВА 4 ОЦЕНКА СУЩЕСТВУЮЩИХ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕС
КИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 142
4.1. Показатели и отчетные формы, применяемые при работе
с городским государственным заказом 149
4.2. Показатели, применяемые при работе с республиканским
государственным заказом 156
ГЛАВА 5 ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ И КРИТЕРИИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ МОДЕЛИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ.... 159 5.1.Методологические основы парадигмы экономического
управления медицинскими предприятиями 159
5.2.Предлагаемая организационная структура государствен
ных казенных медицинских предприятий 164
5.3. Перспективная модель медико-экономического управле
ния медицинскими организациями. Принципы построения 166
5.3.1. Основные элементы модели медико-экономи
ческого управления медицинскими организациями 168
5.4. Особенности созданной модели системы экономического
управления 168
5.5. Моделирование взаимосвязей системы медико-
экономического управления 177 \
5.5.1. Взаимоотношения уполномоченных органов и
предприятий 177
Технология регулирования ценообразования 179
Повышение эффективности рекламы как способ увеличения доходов предприятий 196
Объем и порядок документооборота как составная часть системы медико-экономического управления 201
Применение современных информационных технологий и средств коммуникаций в качестве технического обеспечения модели 202
ГЛАВА 6 РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИ
ЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИН
СКИМИ ПРЕДПРИЯТИЯМИ 209
6.1. Разработанные показатели и их оценка 209
6.1.1. Формы учета оперативной деятельности по пото
кам поступления финансовых средств 209
6.2. Разработка и внедрение новых методик и технологии
управления медицинскими организациями 215
6.2.1. Использование коэффициента накладных расходов
в деятельности медицинских предприятий 215
Расчетные технологии определения рентабельности деятельности структурных подразделений казенных предприятий 225
Расчетные технологии определения государственного заказа 226
Новая технология ведения финансового учета внебюджетных средств 232
Новая технология расчета стоимости хирургической стационарной помощи 235
Инвестиционная поддержка управления крупной многопрофильной больницей в условиях рыночных отношений 237
Методы контроля и учетно-отчетная политика в деятельности амбулаторно-поликлинической службы.... 242
ГЛАВА 7 ИНТЕГРИРОВАННАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕР
СПЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИН
СКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ 252
7.1. Критерии определения показателей для интегрированной оценки эффективности перспективной модели управления
медицинскими организациями 252
7.2.Оценка показателей ресурсной обеспеченности медицин
ских предприятий 256
Оценка результатов деятельности медицинских организаций 260
Экономический эффект использования технологии раздельного учета затрат. Управление результативностью деятельности 263
Экономическая эффективность перспективной модели экономических отношений 273
Оценка влияния медико-экономической реформы на показатели состояния здоровья населения 276
Интегрированная оценка эффективности перспективной модели медико-экономического управления 277
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 282
ВЫВОДЫ 293
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 295
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 297
ПРИЛОЖЕНИЯ 328
Список сокращений, используемых в диссертации.
Введение к работе
Актуальность исследования. Всемирной организацией здравоохранения уделяется большое внимание оптимизации использования ресурсов национальными системами здравоохранения.
Экономический кризис 90-х годов в Республике Казахстан отразился, в первую очередь, на социальной сфере. В системе здравоохранения республики отмечены реорганизационные процессы, характеризующие поиски выхода из кризиса. В ряде регионов отрабатывалась модель нового хозяйственного механизма (О.Т.Жузжанов, 1992; О.Т.Жузжанов, М.К.Кульжанов, 1992; М.А.Муминов, 1996). С целью совершенствования ресурсного обеспечения отрасли, привлечения дополнительных источников финансирования в 1995 г. Указом Президента РК «О медицинском страховании граждан» было введено обязательное медицинское страхование (В.Н.Девятко и соавт., 1995; А.А.Аканов и соавт., 1996; И.Н.Тасмагамбетов, 1996; Е.А.Абылкасымов, 1999), отказ от которого в 1999 г., связан с низкой эффективностью механизмов реализации государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью (М.Б.Калажанов, 2003; К.Куракбаев, 2003).
На фоне недостаточного финансирования системы здравоохранения введены ограничения на оказание медицинской помощи населению путем законодательного закрепления бесплатного гарантированного объема и стандартов оказания медицинской помощи.
На базе государственных медицинских учреждений получает развитие система платных медицинских услуг (Постановление Правительства РК №1460 от 06.11.95 и приказ МЗРК №546 от 29.12.95). Утверждается государственная программа «Разгосударствления и приватизации медицинских организаций». В этот период в Казахстане проводится большое количество исследований по проблемам управления финансированием здравоохранения (С.В.Ким, 1999, 2001; Т.К. Рахыпбеков, 2001; В.Н.Девятко и соавт., 2002).
В связи несовершенством действующего законодательства, потерей централизации руководства системой здравоохранения (Г.К.Утибаев, 1996; Б.С.Туткушев, 2001), остаются актуальными исследования по правовым проблемам в условиях современного Казахстана.
Следующий этап в развитии республики характеризуется созданием новых правовых форм медицинских организаций, обеспечением многоканально-сти финансирования. Существующая модель управления медицинскими организациями, сложившаяся в условиях бюджетного финансирования, не обеспечивала эффективного использования ресурсов, сохранялись негативные тенденции в системе оказания медицинской помощи и состоянии здоровья населения. Это потребовало соответствующей научной проработки. Однако, исследования по данной проблеме отсутствовали.
В России в 1991 г. внедряется обязательное медицинское страхование (В.А.Бояджан, В.О.Щепин, 1991; В.З.Кучеренко, 1999; Е.А.Тишук, В.О.Щепин, 2003). Исследуются правовые вопросы охраны здоровья граждан (Н.Б.Найговзина, В.Н.Родионова, 2002; И.В.Поляков, А.В.Максимов, 2002). Вместе с тем, в системе оказания медицинской помощи сохраняются экстенсивные тенденции развития (В.И.Стародубов и соавт., 2000; В.О.Щепин, 2003). Финансовые ресурсы здравоохранения не соответствуют государственным гарантиям предоставления населению медицинской и лекарственной помощи, отмечается не высокая эффективность использования ресурсов (Н.Н.Альтман, 2001; В.А.Миняев, Н.И.Вишняков, 2002; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г., 2003). Конкретные механизмы решения этих проблем до настоящего времени оставались не разработанными.
Исследования стран дальнего зарубежья по экономическим вопросам обобщены в руководствах и изданиях S.M.Puffer (1992); П. Милгрома, Д. Ро-бертса (1999), Э.П. Самуэльсона, В.Д.Нордхауса (2000), Р.С.Пиндайка, Д.Л. Ру-бинфельд (2000). В «Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире 2000г.»
10 и работе Яшар А.Эзчан «Сравнительные системы здравоохранения» (2000) (Ya-sar A.Ozcan, Ph.D., 2000) представлены основные модели здравоохранения, основанные на принципах оплаты за услуги, справедливости финансового взноса и отзывчивости системы здравоохранения на потребности и запросы населения. Однако, при изученности механизмов получения ресурсов, их рациональное использование остается актуальным для всех национальных систем здравоохранения (В.З.Кучеренко, 2001)
Таким образом, на современном этапе особую значимость приобретают проблемы совершенствования экономических подходов к управлению здравоохранением для обеспечения населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи. Необходима разработка и внедрение экономического мониторинга деятельности медицинских организаций для целевого и оптимального расходования средств, получаемых из государственного бюджета и других источников (средств платных услуг, договоров и т.д.), что особенно важно в условиях частых реорганизационных процессов, происходящих в Казахстане и реального правового пространства.
Остается актуальным создание медико-экономических технологий для реализации экономической политики через конкретные медицинские организации.
Учитывая вышеизложенное, целью исследования является разработка эффективной модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями в Республике Казахстан на основе социально-гигиенической оценки организационно-правовых форм их функционирования. Для достижения цели решались следующие задачи:
Разработать методику социально-гигиенической оценки модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями с позиций современного общественного здравоохранения.
Проанализировать организационно-правовое обеспечение деятельности медицинских (лечебно-профилактических и реабилитационных) организа-
ций различных форм собственности и его влияние на показатели ресурсной обеспеченности и результаты деятельности.
Изучить медико-экономические инструменты (показатели, методики и технологии), применяемые в управлении деятельностью медицинскими организациями в современных условиях. -^
Разработать перспективную модель медико-экономического управления деятельностью лечебно-профилактических и реабилитационных организаций различных организационно-правовых форм при многоканальном финансировании.
Разработать технологические элементы стратегии и тактики управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм в условиях многоканального финансирования.
Разработать критерии оценки эффективности деятельности медицинских организаций в условиях организационно-правовой и медико-экономической реформы.
Определить эффективность применения разработанных методов и новой модели экономического управления для решения управленческих задач в здравоохранении.
Предмет исследования - влияние медико-экономического управления на-результаты деятельности медицинских организаций различных организационно-правовых форм, объект исследования - система оказания медицинской (лечебно-профилактической и реабилитационной) помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
- впервые разработаны методики изучения модели экономического
управления медицинскими организациями различных организационно-правовых
форм и оценки ее эффективности;
- проанализирована ресурсная обеспеченность и показатели деятельности
лечебно-профилактических и санаторных учреждений с учетом организационно-
правовой реформы за 1988 г. -2001 г. и доказана необходимость создания новой
модели медико-экономического управления;
разработана, предложена и использована модель медико-экономического управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм;
в комплексном изучении современных медико-экономических методов управления в здравоохранении; создании новой системы показателей, методик и технологий для оптимизации управления деятельностью медицинских предприятий на учрежденческом, региональном и отраслевом уровнях;
предложены новые технологические подходы, основанные на раздельном планировании и учете затрат; регулировании цен на медицинские услуги в' зависимости от спроса и результатов мониторинга рекламной деятельности медицинских предприятий.
Практическая значимость заключается в использовании результатов выполненного научного исследования
Министерством здравоохранения Республики Казахстан при разработке Указа Президента, имеющего силу Закона «О медицинском страховании граждан».
Разработанные показатели, методики и технологии одобрены Министерством здравоохранения (№ 5-5-195 от 24 апреля 2003) и Министерством финансов Республики Казахстан (№ 2-5-9 от 29 января 2003) и используются для планирования, руководства и оценки деятельности лечебно-профилактических организаций и менеджерами при обосновании принятия решений.
Подготовлен пакет методических документов «Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях хозяйствования (Методические рекомендации)», которые утверждены Управлением Делами Президента Республики Казахстан и используются различного типа медицинскими государственными и негосударственными организациями Алматинской (№2-5-219 от 25 апреля 2003) и Южно-Казахстанской (№2-5/3117 от 28 декабря 2002) областей.
Медицинскими (лечебно-профилактическими и реабилитационными) организациями различных форм собственности в городе Алматы: Центральной городской клинической больницей(1998 г.), городской клинической больницей №1 (1998 г.), городской клинической больницей №5 (1998г.), городской клинической больницей №7 (1998 г.); КазНИИ кардиологии и внутренних болезней (1998 г.), городской клинической больницей скорой медицинской помощи (1998 г.). Реабилитационными: ОАО «Детский клинический санаторий Алатау» (2000 г.); РГКП «Санаторий Ак-Каин» (2000 г.); ОАО «Санаторий Алатау» (2000 г.); ОАО «Санаторий Аматы» (2000 г.); филиал Медицинского Центра -санаторий «Казахстан в г. Ессентуки» (2000 г.).
Областной клинической больницей Алматинской области (1998 г.); Жамбылской областной клинической больницей (1998 г.).
Больницей скорой медицинской помощи г.Шымкента «Расчет стоимости хирургической стационарной помощи»(1998 г.).
При разработке 16 программных комплексов компьютерных программ и создания единой информационной системы медицинских организаций.
При разработке 23 новых технологий функционирования медицинских организаций в новых условиях, защищенных авторскими свидетельствами.
При подготовке методических рекомендаций:
Расчет стоимости хирургической стационарной помощи, Алматы, 1997, 25с.
Решение вопросов информационного обеспечения в крупной многопрофильной больнице, Алматы 1998, 12с.
Ведение финансового учета внебюджетных средств (новая технология), Алматы 1998, Юс.
Перевод медицинских бюджетных учреждений на работу в условиях самофинансирования ( новая технология), Астана, 1999, 12с. Государственный заказ (новая технология финансирования и учета затрат медицинских государственных предприятий), Алматы 1999, 20с.
Инвестиционная поддержка управления крупной многопрофильной больницей в условиях рыночных отношений, Алматы 1999, 12с.
Апробация результатов исследований. Результаты исследований докладывались на коллегиях Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан, больничных Советах Центральной больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан и больницы №2 в г. Акмоле в 1997-2002 гг., на Первом съезде врачей Республики Казахстан в 1997 г., II Международной конференции «Профилактическая медицина - приоритетное направление в охране здоровья народа» 26 февраля 1998 г., Первой республиканской научно-практической конференции «Опыт, проблемы и перспективы реформирования здравоохранения в Республике Казахстан» 27 июня 1998 г., научно-практической конференции, посвященной 70 летию доктора медицинских наук, профессора Петрова ПтП. в 1998 г., Первой международной конференции по проблемам формирования здорового образа жизни в рамках стратегии «Казахстан - 2030» в 1998 г., на Международной научно — практической конференции «Передовые технологии в деятельности учреждений и предприятий Медицинского Центра» (Астана, 2001), 2 Международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологиии в системе Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан, посвященной «Году здоровья».-2002 г., на IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 27-29 ноября 2002 г.).
Публикации. По результатам исследований опубликовано 112 научных работ, в том числе 4 монографии, защищено 23 авторских свидетельства.
Личный вклад автора. Автором обоснованы актуальные проблемы, цель, задачи, программа, методы исследования, проведен информационный поиск по проблеме. Подготовлен литературный обзор.
Автор лично проводила пилотные исследования, выкопировку, обработку и анализ данных. Подготовила алгоритм анализа всей информационной базы данный. Описала полученные аналитические данные. Сформулировала заключение и выводы. Подготовила диссертационную работу. В целом, личное участие автора в выполнении данного исследования составляет не менее 95%.
15 Положения, выносимые на защиту.
Методика социально-гигиенической оценки модели медико-экономического управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм в современных условиях.
Организационно-правовая и медико-экономическая реформы являются системостабилизирующим фактором в деятельности медицинских предприятий.
Разработанная оптимизационная модель управления медицинскими предприятиями эффективна в медицинском и экономическом аспектах.
Разработанные технологии управления лечебно-профилактическими и реабилитационными предприятиями обеспечивают оперативное, тактическое и стратегическое принятие управленческих решений.
Разработанная интегрированная оценка эффективности медико-экономического управления применима для медицинских организаций различных организационно-правовых форм в условиях многоканальности финансирования.
