Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Приоритетные проблемы планирования и финансирования стационарной помощи при раке молочной железы на современном этапе (обзор литературы) 12
Глава 2. Материалы и методы исследования... 45
Глава 3. Выбор способа оплаты стационарной помощи при раке молочной железы в государственном (муниципальном) учреждении здравоохранения 65
3.1. Состав пациентов и характеристики стационарной помощи, влияющие на эффективность использования ресурсов государственного (муниципального) учреждения 65
3.2. Способы оплаты стационарной помощи при раке молочной железы, ориентированные на результаты деятельности государственного (муниципального) учреждения 76
3.3. Стандартизация затрат для установления нормативов стоимости объема помощи при раке молочной железы на принципах клинико-экономических групп 84
3.4. Система цен и дифференцированных тарифов по уровням технологий оказания стационарной помощи при раке молочной железы и возмещения затрат 95
Глава 4. Инструменты формирования, финансового обеспечения и исполнения государственного (муниципального) задания онкологического диспансера 103
4.1. Организационная структура бюджета онкологического диспансера и инструменты системы бюджетирования государственной (муниципальной) услуги 103
4.2. Экономико-статистическая модель прогнозной оценки планового объема и стоимости государственной (муниципальной) услуги онкологического диспансера 113
4.3. Разработка и апробация методики планирования бюджетных ассигнований на выполнение государственного (муниципального) задания 123
Глава 5. Организация бюджетного процесса онкологического диспансера в системе бюджетирования, ориентированного на результат 137
5.1. Связь бюджетного планирования и стратегического управления как концепция эффективного управления бюджетными расходами 137
5.2. Государственная (муниципальная) услуга как основной объект управления деятельностью онкологического диспансера, ориентированного на результат 147
5.3. Подходы к организации бюджетного процесса, совершенствованию системы договорных отношений и тарифного регулирования для выполнения государственного (муниципального) задания 154
Заключение 163
Выводы 178
Практические рекомендации 182
Библиографический список литературы 183
Приложения 198
- Способы оплаты стационарной помощи при раке молочной железы, ориентированные на результаты деятельности государственного (муниципального) учреждения
- Система цен и дифференцированных тарифов по уровням технологий оказания стационарной помощи при раке молочной железы и возмещения затрат
- Экономико-статистическая модель прогнозной оценки планового объема и стоимости государственной (муниципальной) услуги онкологического диспансера
- Государственная (муниципальная) услуга как основной объект управления деятельностью онкологического диспансера, ориентированного на результат
Введение к работе
Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ), занимающий ведущее место по смертности в структуре онкологических заболеваний репродуктивной сферы у женщин, являются одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного общества. Социально-экономическое значение РМЖ обусловлено и тем, что он является причиной значимого экономического ущерба и стремительного роста расходов на стационарную помощь.
На способность сдерживания расходов на оказание стационарной помощи при РМЖ оказывает влияние попытка перехода от пассивного возмещения затрат к активной или стратегической закупке государственных (муниципальных) услуг с включением механизма заключения договоров и способа финансирования путем установления государственного (муниципального) задания (ГМЗ). При этом ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ рассматривается как элемент системы программно-целевого планирования и составная часть управления по результатам, подразумевающим определенный объем, качество услуг и заданный уровень потребления ресурсов.
В связи с этим особое значение приобретает разработка научно-методических подходов к формированию ГМЗ на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ для достижения новых целей: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами.
Изучению проблем реорганизации бюджетного процесса и совершенствования планирования, ориентированного на результат, в здравоохранении посвящены работы Воробьева П.А. (2005), Шамшуриной Н.Г. (2005), Кузнецова А.П. (2007), Кучеренко В.З. (2009), Стародубова В.И. (2009), Вялкова А.И. (2010), Чиссова В.И. (2011), Перхова В.И. (2011) и др.
Для внедрения экономических методов управления деятельностью государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения (ГМУЗ), регламентации видов и объемов онкологической стационарной помощи, планирования расходов, ориентированного на результат, признается необходимым совершенствование нормативной базы стандартизации затрат для каждого вида помощи, используемой в качестве контрольного механизма рационального расходования ресурсов.
Это направление, как формулируется в законодательных документах и нормативных актах, содержащих порядок оказания плановой онкологической помощи, способы ее финансирования и оплаты на выполнение ГМЗ, является приоритетным для развития действующей методической базы здравоохранения.
Анализ имеющихся разработок по этой проблеме свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования механизмов финансирования и оплаты стационарной помощи на основе модели «конечного результата», планирования и согласования объемов помощи, контроля за расходами и рационального использования ресурсов при осуществлении договорных отношений между заказчиками (органы управления здравоохранением) и исполнителями (онкологический диспансер, областные онкологические больницы). Вышеизложенное делает актуальной задачей обоснование прозрачного и рационального механизма предоставления новых типов субсидий на выполнение ГМЗ и создание управляемой модели финансирования стационарной помощи, выражающих взаимовыгодную связь всех участников экономических отношений в интересах пациентов, страдающих РМЖ.
Цель работы: Научно обосновать рекомендации к способу формирования, использования и финансового обеспечения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ на принципах программно-целевого бюджетирования, проспективной оплаты и тарифного регулирования.
Объект исследования – система организации, планирования и оплаты стационарной помощи и пациенты онкологического клинического диспансера (ОКД) Департамента здравоохранения г. Москвы.
Предмет исследования – организационные, нормативно-правовые, финансово-экономические аспекты формирования, экономического обеспечения и выполнения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ на уровне ГМУЗ (на примере государственного учреждения - ОКД Департамента здравоохранения г. Москвы).
Задачи исследования:
-
Изучить современное состояние организации, планирования и оплаты стационарной помощи при РМЖ, оказываемой в государственном (муниципальном) учреждении и его проблемы по данным литературы.
-
Разработать методические подходы к определению стандартных затрат, алгоритм клинико-экономической группы больных (КЭГ) РМЖ, как основы для исполнения финансовых нормативов и установления тарифов, дифференцированных по уровням оказания стационарной помощи.
-
Обосновать экономико-математическую модель прогнозной оценки объема и финансовых затрат на стационарную помощь при РМЖ на очередной финансовый год и плановый период как инструмента планирования бюджета и его распределения.
-
Разработать и апробировать методику расчета нормативной стоимости государственной (муниципальной) услуги и планирования бюджетных ассигнований на выполнение ГМЗ в соответствии с бюджетной классификацией расходов.
-
Обосновать методическую базу и подходы к организации бюджетного процесса, совершенствованию договорных отношений и тарифного регулирования для повышения качества, доступности и оптимизации бюджетных расходов.
Новизна исследования состоит в том, что впервые:
- разработан новый подход к программно-целевому планированию и проспективной оплаты законченного случая оказания стационарной помощи при РМЖ, связывающего бюджет с результатами деятельности онкологического диспансера;
- разработан метод определения стандартных (нормативных затрат) и полной стоимости законченного случая оказания стационарной помощи при РМЖ на принципах формирования укрупненных единиц объема помощи, характеризующих и заболевание, и исходы, и использование ресурсов;
- сформулированы признаки классификации бюджетов, определена структура глобального бюджета (ГБ) по группам и видам, позволяющая определить степень ответственности структурных подразделений онкологического диспансера за натуральные и стоимостные показатели количества, качества пролеченных больных, а также необходимость консолидации показателей в целом по стационару.
- разработан и обоснован комплекс рекомендаций организационно-экономического характера для эффективного управления бюджетными расходами и ресурсами онкологического диспансера.
Научно-практическая значимость исследования.
По результатам исследования выявлены проблемы формирования, экономического обеспечения и исполнения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ в системе бюджетирования деятельности онкологического диспансера, ориентированного на результат (БОР).
По результатам проведенного стоимостного анализа установлена связь затрат и экономической эффективности деятельности учреждения с изменениями способа бюджетирования и обоснованы научно-практические рекомендации по использованию тарифов КЭГ РМЖ в связи с полученными преимуществами дополнительного количества пролеченных больных и минимизации затрат.
Разработаны пути совершенствования нормативно-методической базы стандартизации затрат и оптимизации бюджетных расходов диспансера, экономически эффективного размещения ресурсов без снижения качества стационарной помощи прикрепленному населению.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в работе ОКД Департамента здравоохранения г. Москвы (акт внедрения от 29 апреля 2011 г.).
Разработаны и утверждены рекомендации: «Методика организации бюджетного процесса и расчета нормативной стоимости государственной (муниципальной) услуги». Разработаны требования к объему, составу, качеству, условиям, порядку и результатам оказания государственного (муниципального) задания на оказание стационарной помощи при раке молочной железы.
Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре управления здравоохранением и лекарственного менеджмента ФЭУЗ ГБОУ ВПО «1 МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 30 сентября 2011 г.).
Апробация диссертации. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
- VI Всероссийской научно-практической конференции «Научное, экспертно-аналитическое и информационное обеспечение национального стратегического проектирования, инновационного и технологического развития России» (Москва, 2010);
- II и III Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2010-2011 гг.).
Результаты работы заслушаны на научно-практической конференции кафедры общественного здоровья с курсом экономики ФУЭЗ и лабораторий НИИ общественного здравоохранения и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «1 МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (протокол № 9 от «31» мая 2011 г.).
Личный вклад автора. Автор непосредственно осуществлял разработку программы диссертационного исследования, разработку первичных документов, набор и статистическую обработку материала, обобщение и анализ результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 6 паспорта «Общественное здоровье и здравоохранение».
Способы оплаты стационарной помощи при раке молочной железы, ориентированные на результаты деятельности государственного (муниципального) учреждения
Внедрение в практику онкологической службы эффективных способов оплаты стационарной помощи при РМЖ позволит обеспечить доступность и качество стационарной помощи, а также экономическую заинтересованность онкологического диспансера и персонала в результатах своего труда.
Согласно письму Минздравсоцразвития РФ № 20-0/10/2-5067 от 29.06.2009 г. в целях обеспечения доступности и качества стационарной помощи, рекомендуется шире применять способы оплаты, ориентированные на результаты деятельности медицинских учреждений [53]: по законченному случаю оказания помощи; по средней стоимости стационарного лечения пациента в профильном отделении больничного учреждения; по клинико-статистической группе болезней; по единице объема оказанной помощи. При этом выбор адекватного способа оплаты стационарной помощи должен отражать необходимые медико-организационные и экономические условия ее оказания, поскольку система финансового обеспечения медицинского учреждения оказывает непосредственное воздействие на: заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема помощи и обеспечении соответствующего уровня качества; величину общего объема финансового обеспечения стационарной помощи, возможность его прогнозирования; рациональное использование и контроль потребления ресурсов, направляемых на оказание стационарной помощи (система оплаты помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать оптимизацию расходов на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.); формирование экономического интереса работников ГМУЗ к обеспечению доступности и качества помощи. В настоящее время существующие системы оплаты стационарной помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов. Выделяют главные классификационные признаки для определения на их основе системы оплаты: 1. Метод возмещения расходов - по фактическим затратам (ретроспективная форма оплаты) и по заранее рассчитанным тарифам (нормативная форма оплаты). 2. Степень ориентации на объемы деятельности (способы оплаты, зависящие от объема оказанной стационарной помощи и не зависящие от числа пролеченных пациентов). 3. Уровень агрегирования единицы объема помощи, подлежащей оплате (методы оплаты в расчете на средний койко-день, на медицинскую услугу, на пролеченного больного, на клинико-статистическую группу болезней). Исходя из задач, решаемых медицинскими учреждениями разного типа, конкретных условий их деятельности, вида и условий оказания стационарной помощи осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг. Целями внедрения способа оплаты стационарной помощи, ориентированного на результаты деятельности медицинского учреждения, являются: обеспечение доступности и должного уровня качества предоставляемой медицинской помощи; усиление связи между приоритетами государственной политики и структурой расходов в сфере здравоохранения; повышение эффективности использования государственных ресурсов и оптимизация государственных расходов. Использование способов оплаты стационарной помощи, ориентированных на результаты деятельности онкологического диспансера, возможно в условиях программно-целевого управления. Наличие программы бюджетирования (финансового планирования) стационарной помощи, оказываемой при РМЖ с конкретными целями и задачами, ожидаемыми результатами и экономическим обоснованием стоимости всех этапов ее выполнения - необходимое условие для осуществления финансового обеспечения диспансера, ориентированного на результаты их деятельности. Безусловно, при использовании способов оплаты стационарной помощи при РМЖ следует учитывать полноту и качество выполнения ГМЗ. Поэтому основные нормативные показатели видов и объемов стационарной помощи при РМЖ, а также нормативы финансового обеспечения программ бюджетирования служат основой для использования ими способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты их деятельности.
Способы оплаты стационарной помощи, ориентированные на результаты деятельности диспансера, и их использование при финансировании ГМЗ представлены на рис. 3.6.
Как видно на рис. 3.6., наиболее распространенными способами оплаты стационарной помощи, ориентированными на результаты деятельности диспансера являются - оплата по законченному случаю на выбывшего больного из стационара и оплата КЭГ по перечню болезней. Инструментами тарифного регулирования становятся тарифы на укрупненные единицы помощи: среднепрофильные нормативы и нормативы КЭГ, дифференцированные с учетом специфики и состава случаев (нозологической формы), используемые для государственного финансирования деятельности диспансера по ГМЗ.
Система цен и дифференцированных тарифов по уровням технологий оказания стационарной помощи при раке молочной железы и возмещения затрат
Традиционно при планировании деятельности онкологического диспансера составляются сметы расходов под выделенные органом управления здравоохранением ассигнования, которые формируются на основании достигнутого за предыдущий период уровня, с учетом индексации на уровень инфляции.
Годовая смета общей суммой доводится до диспансера, и плановый отдел распределяет средства по отделениям и статьям бюджетной классификации. Таким образом, планирование происходит "сверху вниз", что не предполагает ответственности диспансера за финансовые результаты их деятельности, не создает стимулов к эффективному использованию средств, предоставляемых из бюджета, повышению качества и доступности медицинской помощи.
В настоящее время для сдерживания расходов, повышения эффективности деятельности диспансера осуществляется переход от пассивного возмещения затрат к активной или стратегической закупке государственных (муниципальных) услуг с включением механизма заключения договоров и способа финансирования стационарной помощи путем установления ГМЗ. В соответствии с нормой Федерального закона от 08.05.2010 №83-Ф3 финансовое обеспечение деятельности ГМУЗ по оказанию онкологической медицинской помощи с использованием механизмов установления ГМЗ становится обязательным условием [80]. Планируется осуществить переход к финансовому обеспечению бюджетных учреждений на основе субсидий на оказание государственных (муниципальных) услуг под согласованные объемы медицинской помощи, ориентированные на оптимизацию затрат на результат. Составление проектов бюджетов на планирование бюджетных субсидий на очередной финансовый год и плановый период рассматривается как элемент системы программно-целевого планирования и составная часть бюджетирования, управления по результатам, подразумевающим определенный объем, качество услуг и заданный уровень потребления ресурсов. Достоинства бюджетирования заключаются в выполняемых им функциях: ориентация на достижение целей/ результатов, координация видов деятельности, жесткий текущий и оперативный контроль за поступлением и расходованием средств. Бюджетирование диспансера, представляющее собой процесс оперативного финансового планирования, призванного обеспечить достижение новых целей системы: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и рациональное использование ресурсов. Основная задача бюджетирования заключается в повышении эффективности работы диспансера на основе наделения финансовой ответственностью руководителей всех уровней управления учреждения (руководство, руководители структурных подразделений - ЦФО). Однако ни Федеральный закон № 83-ФЗ, ни изменения, вносимые этим законом в Бюджетный кодекс Российской Федерации, не содержат регламентацию порядка формирования и финансирования ГМЗ, не раскрывают содержания, способа бюджетирования, возможности и особенности их применения в деятельности ГМУЗ. Приходится констатировать, что до настоящего времени вопросы бюджетирования ГМУЗ, в том числе ГМУЗ онкологического профиля, изучались недостаточно глубоко. В этой связи особую актуальность приобретает разработка методики бюджетирования для формирования и исполнения бюджета ГМУЗ применительно к ГМЗ, позволяющей планировать и контролировать экономический результат их деятельности. В условиях реформирования бюджетного процесса онкологическому диспансеру необходимо разрабатывать комплексный подход к управлению ресурсами. Бюджетирование онкологического диспансера, предоставляющего государственную (муниципальную) услугу на оказание стационарной помощи при РМЖ рассматривается как инструмент финансового управления учреждения, ориентированного на результаты деятельности - количество, качество пролеченных больных, экономические эффективные расходы на законченный случай комплексного лечения. На современном этапе заказчик (орган управления здравоохранением) планирует не содержание учреждения из бюджета, а финансирование за счет этих средств той части мощности, которая необходима для исполнения установленного ГМЗ. Это предполагает введение новых инструментов управления, таких как глобальный бюджет (ГБ) и проспективная оплата государственной (муниципальной) услуги, с ориентацией на результаты деятельности онкологического диспансера. Именно ГБ онкологического диспансера с росписью бюджетных расходов позволяет нацелить лечебное учреждение на эффективное использование всех ресурсов. ГБ диспансера - это план на финансовый год, составляемый «снизу вверх» при участии и ответственности руководителей на всех уровнях управления, позволяющий принимать управленческие решения, направленные на эффективное управление ресурсами и достижение ожидаемых экономических результатов с учетом специфики деятельности учреждения, заключающейся в соблюдении условий доступности и качества оказания стационарной помощи.
Данное определение делает самостоятельным понятие «бюджет» по отношению к используемому на сегодняшний день в учреждениях здравоохранения понятию «смета». В определении «бюджет» выделяется способ планирования «снизу вверх», что означает участие и ответственность руководителей структурных подразделений диспансера (т.н. центры финансовой ответственности); подчеркивается специфика деятельности учреждения, заключающаяся в соблюдении условий доступности и качества оказания медицинской помощи.
Экономико-статистическая модель прогнозной оценки планового объема и стоимости государственной (муниципальной) услуги онкологического диспансера
При использовании системы КЭГ РМЖ диспансер переводится на возмещение затрат на проспективной основе в расчете на результат — законченный случай комплексного лечения пациента по финансовым нормативам КЭГ. Нормативы возмещения затрат на законченный случай оказания стационарной помощи по каждой КЭГ РМЖ согласуются с исполнителем государственных (муниципальных) услуг в ходе ежегодных переговоров с заказчиком.
Заключаемые договора ГРБС с диспансером предусматривают предоставление согласованного объема стационарной помощи за законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ по согласованным ценам. При этом договор устанавливает допустимые отклонения фактических объемов от согласованного объема работ, как правило, это 5%. В этих пределах отклонения допустимы, то есть финансирующая сторона оплачивает медицинские услуги по фиксированным ставкам КЭГ РМЖ.
Если диспансер выходит за установленные лимиты отклонений, то ставки оплаты меняются. Перерасход средств против нормативного уровня возмещению подлежит по более низким ставкам, экономия - не изымается, за исключением специально оговоренных случаев.
В состав цены за согласованные объемы работ входят все виды затрат, в том числе постоянные и переменные затраты. Если диспансер увеличивает объем работ сверх согласованных, то ГРБС оплачивает только дополнительные затраты в части переменных затрат. Таким образом, действуют 2 уровня цен - с учетом всех затрат и на основе только переменных затрат.
Отклонения от согласованных объемов помощи (выше и ниже установленного лимита) по условиям договора меняют условия оплаты. Перевыполнение согласованных объемов приведет к дефициту средств диспансера. Отсюда следует, что исполнителю придется взять на себя финансовый риск за подобные отклонения. В случае не достижения согласованных объемов деятельности у исполнителя появится избыток средств. Возврату подлежат суммы только в части переменных затрат. Постоянные затраты покрываются в расчете на согласованный объем помощи. В заключение следует отметить, что в работе использован принципиально новый подход к формированию бюджета диспансера, который, по сути, становиться финансовым планом-заданием на среднесрочный период. В рамках ГМЗ нами установлены требования к составу, объему, условиям, порядку и результатам оказания государственной (муниципальной) услуги. Объем стационарной помощи в ГМЗ установлен одновременно в натуральном (количество пролеченных больных) и стоимостном выражении (стоимость пролеченных больных). В рамках ГМЗ разработаны методические основы среднесрочного планирования и внедрения новых инструментов бюджетирования, ориентированного на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ. Механизм функционирования бюджетирования и возмещения расходов по ГМЗ на государственную (муниципальную) услугу диспансера 127 реализуется в виде способа финансирования за отдельный законченный случай комплексного лечения больной РМЖ по нормативу КЭГ и полному тарифу, где классификационной (укрупненной) единицей объема и стоимости стационарной помощи является КЭГ. Система КЭГ РМЖ имеет то отличие, что она используется в качестве проспективного метода для оплаты согласованного объема стационарной помощи и по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов. Система проспективной оплаты (именуемая «глобальный бюджет») управляется с помощью установленных дифференцированных тарифов (ставки оплаты за каждый законченный случай оказания стационарной помощи по КЭГ РМЖ), порядка оплаты и правил тарифного регулирования, соглашения об объемах помощи между финансирующей стороной и исполнителем. ГБ сочетает в себе предсказуемость затрат, снижение необоснованных госпитализаций и длительности лечения с одновременным повышением эффективности использования ресурсов и наличием экономической мотивации. ГБ формируется с учетом клиентской и финансовой составляющей ССГТ. В соответствии с данной методикой на основе прогнозной модели потребности (прогнозная модель формируется с помощью экстраполяции временного ряда по тренду) и предельного объема услуг, которые может оказать диспансер, формируется клиентская (количество пролеченных больных) и финансовая составляющие (тарифные ставки оплаты за пролеченного больного) ССП, которая является основой формирования ГБ. При формировании ГБ, в рамках действующих и принимаемых обязательств, принята во внимание единица измерения объема стационарной 128 помощи - законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ в связи с различными вариантами бюджетирования и единицы расчета бюджета. Методика планирования бюджетных ассигнований на выполнение ГМЗ апробирована в деятельности ОКД Департамента здравоохранения г. Москвы в 2011г. Ставки среднепрофильного тарифа и его составляющие рассчитаны на основе данных планово-экономического отдела диспансера по фактически выполненным объемам и стоимости законченного случая стационарной помощи, с учетом структуры удельных затрат в ЦФО. К ЦФО отнесены профильные отделения круглосуточного и дневного стационара: хирургическое отделение (хирургические операции, консультативно-диагностические услуги), радиологическое отделение (сеансы ЛТ) и отделение химиотерапии (курсы XT).
Государственная (муниципальная) услуга как основной объект управления деятельностью онкологического диспансера, ориентированного на результат
Социально-экономическое значение злокачественных новообразований молочной железы обусловлено не только тем, что среди причин смерти женского населения они занимают одно их ведущих мест, но и тем, что они являются причинами определенного экономического ущерба и стремительного роста расходов на стационарную помощь.
В рамках разработанного Минздравсоцразвития ПНП «Здоровье» в настоящее время начата реализация национальной онкологической программы, направленной на совершенствование организации и финансирования стационарной помощи онкологическим больным, в том числе больным РМЖ.
В ходе реализации национальной онкологической программы активизируется поиск эффективных механизмов совершенствования форм и методов финансирования и оплаты стационарной помощи, как наиболее ресурсоемкого сектора, для достижения целей предсказуемости затрат, ресурсосбережения и сдерживания расходов.
Вместе с тем, при всем многообразии методов, общим и основным требованием, предъявляемым к способам оплаты стационарной помощи при РМЖ, является предсказуемость расходов.
Однако предсказать (рассчитать) расходы на стационарную помощь онкологического профиля очень сложно. Это требует применения сложной методологии формирования финансовых нормативов оказания стационарной помощи, основанной на исследовании и выборе факторов, влияющих на стоимость отдельных видов помощи, предоставляемой на уровне онкологических диспансеров, онкологических больниц. На способность сдерживания расходов на стационарную помощь при РМЖ оказывает влияние попытка перехода от пассивного возмещения затрат к активной или стратегической закупке государственных (муниципальных) услуг с включением механизма заключения договоров и способа финансирования путем установления ГМЗ. При этом ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ рассматривается как элемент системы программно-целевого бюджетирования и составная часть управления по результатам. Внедрение в бюджетный процесс таких элементов как ГМЗ, обоснование бюджетных ассигнований, стало первым этапом внедрения системы бюджетирования, ориентированной на результат, как нового метода планирования и управления государственными расходами в здравоохранении. В настоящее время осуществляется поэтапный переход к программно-целевому управлению, к новым формам финансового обеспечения и среднесрочного планирования стационарной помощи при РМЖ на основе ГМЗ под согласованные объемы стационарной помощи по договорам с отдельными ГМУЗ. Начиная с 2009 года, в рамках реализации национального проекта «Здоровье» государственный (муниципальный) заказ используется при составлении проектов бюджетов для планирования бюджетных ассигнований на оказание стационарной помощи ГМУЗ онкологического профиля. Однако, несмотря на все преимущества нового метода управления бюджетным процессом, существует ряд нерешенных проблем, выделение бюджетных ассигнований все еще ориентируются не на цели, задачи и результаты деятельности данных учреждений, а на покрытие текущих потребностей в возникающих затратах. Нет глубокой научной проработки организации бюджетного процесса, дискуссионным остается вопрос о том, что считать конечным результатом работы ГМУЗ. Методология финансового планирования бюджетной организации, оказывающей стационарную помощь при РМЖ, является недостаточно разработанной, что порождает нерешенность многих вопросов. Приступая к формированию заказа онкологическому диспансеру, оказывающему населению стационарную помощь при РМЖ, был вскрыт ряд принципиальных проблем, касающихся главным образом самого порядка обоснования госзаказа, оценки стоимости лечения таких пациентов, а также анализа эффективности результатов программ бюджетирования. Показано, что основной недостаток существующей методологии затратного бюджетного планирования состоит в том, что планирование и разработка бюджета традиционно строится «от достигнутого». То есть, исходя из финансовых показателей предыдущего года, планируется определенный прирост по статьям бюджета. При переходе от сметного к программно-целевому бюджетированию, от управления затратами к управлению результатами реализуется новый подход к планированию и управлению финансами диспансера на принципах: планирование по видам расходов заменяется на планирование результатов; распределение бюджетных средств происходит в зависимости от достижения показателей эффективности; показатели планирования и контроля должны быть измеримыми по единой методике отчетов о достигнутых результатах; оценка эффективности конечных результатов бюджетирования должна базироваться на количестве и качестве пролеченных больных; распределение государственных расходов требует мониторинга и постоянного контроля за эффективностью и целевым использованием бюджетных средств. Принимая во внимание, что система внедрения новых методов финансирования еще находится на уровне теоретических изысканий, нами предпринята попытка формирования и финансового обеспечения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ на принципах глобального бюджета, проспективной оплаты результата оказания помощи и тарифного регулирования, которая давала бы реальные результаты.
![Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4488/205103.png "Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы [Электронный ресурс] Исаенко Максим Сергеевич")
![Распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы и совершенствование медицинской помощи больным [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199920.png "Распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы и совершенствование медицинской помощи больным [Электронный ресурс] Дикарев Алексей Сергеевич")
