Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные и организационные проблемы оптимизации оказания гинекологической помощи (обзор литературы) 14
1.1. Общая характеристика состояния и динамики здоровья женского населения Российской Федерации 14
1.2. Современные тенденции гинекологической заболеваемости как фактора формирования репродуктивного здоровья 18
1.3. Репродуктивные потери и перспективы их сокращения 31
1.4. Влияние медико-социальных, социально — биологических и других факторов на здоровье женщин 36
1.5. Система охраны репродуктивного здоровья женщин в современных условиях 42
Глава 2. Материалы и методы исследования. Характеристика объектов наблюдения 49
Глава 3. Обоснование необходимости изучения репродуктивного здоровья женского населения 70
3.1. Демографическая ситуация в Краснодарском крае 70
3.2. Общая характеристика здоровья населения края. Первичная и общая заболеваемость 82
3.3. Изучение особенностей реализации репродуктивного здоровья женщин Краснодарского края 92
3.4. Аборты в реализации репродуктивной функции 98
Глава 4. Гинекологическая заболеваемость по обращаемости 107
4.1. Гинекологическая заболеваемость в Краснодарском крае 107
4.2. Анализ амбулаторного ведения гинекологических больных 123
4.3. Изучение показателей амбулаторного наблюдения и диспансерного учета 140
4.4. Изучение амбулаторной гинекологической помощи в территориальных зонах края и группах сравнения 170
Глава 5. Стационарная гинекологическая помощь в Краснодарском крае 186
5.1. Организация стационарной гинекологической помощи 186
5.2. Использование оперативных методов лечения в гинекологических стационарах 196
5.3. Оказание стационарной гинекологической помощи в группах сравнения 203
5.4. Медико-организационные подходы в оказании гинекологической помощи в отделении краевого уровня 215
5.5. Анализ случаев ведения больных в стационаре с различной гинекологической патологией 228
Глава 6. Состояние стационарной и амбулаторной гинекологической помощи (по данным социологического опроса врачей и пациенток) 241
6.1. Социологический опрос врачей женских консультаций 241
6.2. Социологический опрос врачей поликлиник 252
6.3. Социологический опрос пациенток женской консультации о состоянии здоровья и организации амбулаторной помощи 259
6.4. Изучение социально-гигиенической и клинической характеристики оперированных пациенток 264
Глава 7. Пути оптимизации гинекологической помощи на уровне субъекта РФ 273
Заключение 302
Выводы 313
Практические рекомендации 315
Список литературы 317
Приложения
- Общая характеристика состояния и динамики здоровья женского населения Российской Федерации
- Аборты в реализации репродуктивной функции
- Использование оперативных методов лечения в гинекологических стационарах
- Пути оптимизации гинекологической помощи на уровне субъекта РФ
Введение к работе
Актуальность темы. На современном этапе развития в России происходят значительные экономические, политические и социальные преобразования, что отражается на здоровье населения (Стародубов В.И., Михайлова Ю.М. с соавт., 2003). В условиях неблагоприятной демографической ситуации, на фоне постоянного ухудшения здоровья женского населения, проблемы его охраны приобретают особую значимость (Стародубов В.И., 2006). Непосредственное ухудшение здоровья женщин, в том числе и репродуктивного, препятствует выполнению ими детородных функций (Шарапова Е.И., 1998). Реальная распространенность гинекологических заболеваний значительно выше статистических данных. Специальные исследования показывают, что 40-60% женщин в активном репродуктивном возрасте страдают гинекологическими заболеваниями, однако далеко не все обращаются к врачу (Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2002). В РФ создана государственная система медицинской помощи женскому населению, обеспечивающая её доступность. Отличительной ее особенностью на протяжении длительного времени является активное выявление гинекологических заболеваний, диспансерное наблюдение пациенток и их последующее лечение в амбулаторных и стационарных условиях. В условиях реформирования отечественного здравоохранения значительно изменились методические, организационные и административные требования к оказанию гинекологической помощи на амбулаторном, диспансерном и стационарном этапах. К сожалению, до настоящего времени большинство исследований ограничивалось изучением отдельных аспектов организации и повышения эффективности оказания гинекологической помощи. Известно, что задачей здравоохранения является обеспечение медицинских составляющих демографических показателей (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004,). Решение этой задачи гинекологической службой возможно только с учетом результатов комплексного исследования факторов, определяющих репродуктивное здоровье женщин и внедрения современных организационных форм и методических подходов, учитывающих региональные особенности в условиях реформирования здравоохранения. Краснодарский край с его пятимиллионным населением является репрезентативной базой для изучения и совершенствования организации медицинской помощи женщинам.
Цель работы.
На основании медико-социального исследования разработать и внедрить комплекс научно-обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию гинекологической помощи женскому населению на региональном уровне.
Задачи исследования
1. Проанализировать демографическую ситуацию, динамику показателей и особенности современного воспроизводства населения в Краснодарском крае.
2. Исследовать современные тенденции гинекологической заболеваемости и дать характеристику её динамики.
3. Провести анализ объема и качества оказания амбулаторной и стационарной гинекологической помощи женскому населению края.
4. Разработать методику оценки объема и качества оказания гинекологической помощи на амбулаторном этапе и в стационаре, а также систему мер по оптимизации оказания помощи гинекологическим больным. 5. Разработать научно-обоснованную схему взаимодействия лечебно-профилактических учреждений в охране репродуктивного здоровья женского населения
6. Оценить результативность использования внедренного комплекса мер по совершенствованию гинекологической помощи.
Научная новизна.
Впервые на основании анализа результатов комплексного медико-социального исследования дана оценка репродуктивного здоровья женщин субъекта Российской Федерации.
Определены особенности репродуктивного поведения женщин и его мотивация, доказана зависимость репродуктивного поведения женщин от социальных и экономических факторов, дана комплексная оценка репродуктивных установок как основы демографического прогноза.
Представлена комплексная оценка социальных, бытовых и поведенческих факторов, повышающих риск заболевания гинекологической патологией.
Разработан научно-обоснованный комплекс мер по оптимизации гинекологической помощи, оценке объема и качества оказания помощи на амбулаторном этапе и в стационаре
На основании анкетирования пациентов и врачей получена новая информация о качестве оказания медицинской помощи женскому населению в условиях реформирования отечественного здравоохранения
На основании анализа результатов организационного эксперимента разработаны рекомендации по совершенствованию системы медицинской помощи женщинам края, доказана необходимость мониторинга качества оказания гинекологической помощи.
Разработан комплекс научно-обоснованных мероприятий организационного и медико-социального характера, направленных на улучшение здоровья женского населения.
Определена необходимость выделения четырех уровней оказания гинекологической помощи на региональном уровне.
Научно- практическая значимость работы
Получены новые сведения о медико-демографической и социальной значимости гинекологических заболеваний в современных условиях.
Получены данные об объеме, структуре гинекологической патологии в Краснодарском крае и динамике её изменений, что позволяет повысить оперативность принятия организационных и управленческих решений.
Разработан комплекс научно-обоснованных мероприятий по оптимизации гинекологической помощи женскому населению, снижению гинекологической заболеваемости и укреплению репродуктивного здоровья, включающий: усовершенствованную систему мониторинга гинекологического здоровья женщин и оказания гинекологической помощи; систему четырехуровневого оказания гинекологической помощи; систему анализа объема и качества гинекологической помощи с использованием «Паспорта акушерско-гинекологической службы городов и административных районов края». Все это позволило снизить гинекологическую заболеваемость, улучшить систему оценки качества медицинского обслуживания женщин, повысить качество жизни женского населения. Внедрение рекомендаций, основанных на результатах исследования в других субъектах Российской Федерации, позволит усовершенствовать организацию гинекологической помощи женскому населению, что приведет к снижению гинекологической заболеваемости повышению качества медицинской помощи женскому населению, улучшению качества жизни женщин.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины Краснодарского государственного медицинского университета.
Результаты исследования внедрены в организацию оказания гинекологической помощи Краснодарского края и Чувашской республики.
Внедрения результатов исследования в практику. Практическая значимость исследования основана на возможности использования выводов и практических рекомендаций в работе с гинекологическими больными.
Материалы работы использованы при разработке приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 30 марта 2006 года № 223 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению РФ»
Результаты работы изложены в Информационном письме «Опыт анализа оказания гинекологической помощи в Краснодарском крае (проведенного с использованием Паспорта акушерско-гинекологической службы /города, района/ Краснодарского края)», рекомендованном Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России для использования субъектами Российской федерации)
Внедрение «Паспорта акушерско-гинекологической службы (города, района) Краснодарского края)» с расширенным разделом гинекологической составляющей позволило проанализировать оказание гинекологической помощи в целом по краю, территориям и отдельным административным образованиям. В Краснодарском крае создана модель анализа и мониторинга амбулаторной и стационарной гинекологической помощи. Систематическое изучение гинекологической патологии, на основе единых методических подходов в отдельных территориях и в целом по краю свидетельствуют о том, что предлагаемый «инструмент» для анализа деятельности службы дает возможность получения сравнительной оценки, динамики показателей и позволяет оперативно принимать организационные и административные решения.
Использование разработанных практических рекомендаций к «Паспорту» значительно повышает эффективность и оперативность квалифицированного анализа оказания гинекологической помощи по единому установленному и принятому в крае алгоритму и повышает качество организации сбора достоверной информации.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: Департамента здравоохранения Краснодарского края; Краевого организационно - методического отдела; Кубанского государственного медицинского университета и практическую деятельность акушеров-гинекологов Краснодарского края.
Материалы настоящего исследования использованы при разработке информационных писем, методических и практических рекомендаций для врачей акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения.
Для выработки единого алгоритма регистрации диспансерного наблюдения патологии шейки матки, предложена форма диспансерного учета на специализированном приеме и оформлено информационное письмо, которое утверждено в крае.
На основании исследования обоснованы и предложены дополнительные критерии экспертной оценки работы гинекологического стационара и амбулаторной службы.
Предложены дополненные, унифицированные формы медицинской документации, как для амбулаторной так и для стационарной помощи, оптимизирующие преемственность гинекологической службы (изложены в практических рекомендациях для врачей, утвержденных и используемых в крае).
Данная программа используется для преподавания на кафедрах общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины, акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Кубанского государственного медицинского университета.
1. Акт внедрения Департамента здравоохранения Краснодарского края – 2007 г
2. Два акта внедрения Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики -2006 год.
3. Два акта внедрения Кубанского государственного медицинского университета 2008г.
Апробация работы. Результаты работы по теме диссертации доложены на 15 (с 1999г по 2008г) краевых научно-практических конференциях в г.Краснодаре, на 3 (с 2002г по 2004г) краевых научно-практических конференциях в г. Анапа, на 6 (с 2003г по 2006г) Краевых советах по родовспоможению, на городской конференции в г.Краснодаре (2004г), 4 (2007г-2008г) Краевых семинарах Краснодарского края, Республиканской конференции акушеров-гинекологов республики Адыгея (2008г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 печатных работ, в том числе 23 методических издания и практических рекомендаций, 5 информационных писем, монографии, 10 публикаций в изданиях, включенных в «Перечень периодических изданий» утвержденных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Основной текст диссертационной работы изложен на ….. страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1); главы материалы и методы исследования (гл.2); обоснования необходимости изучения репродуктивного здоровья (гл. 3); главы гинекологическая заболеваемость по обращаемости (гл. 4); изучения стационарной гинекологической помощи (гл. 5); изучения мнения пациенток и врачей о состоянии гинекологической помощи (гл. 6); характеристики «инструмента» проведенного исследования («Паспорта» службы) и обоснования четырехуровневой системы гинекологической помощи (гл.7); заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (___источников, из них___зарубежных авторов), приложения. Диссертация иллюстрирована ____ рисунками, ___схемами и ____ таблицами.
Общая характеристика состояния и динамики здоровья женского населения Российской Федерации
Важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства является профилактика, сохранение и укрепление здоровья населения, возрастная структура которого стабильно смещается в сторону старения. Патология репродуктивной системы, обусловленная воздействием комплекса неблагоприятных факторов (социально-экономические, образа жизни и вредных привычек, профессиональных и экологических вредностей), также представляет одну из актуальных проблем современной репродуктивной медицины (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007). На современном этапе развития в России происходят значительные экономические, политические и социальные преобразования, что несомненно, влияет на здоровье населения (Злобин А.Н., 2003; Стародубов В.И. с соавт., 2003). В РФ создана государственная система медицинской помощи женскому населению, обеспечивающая её доступность.
Отличительной особенностью является диспансерное наблюдение (Агаларова Л.С., Гасанова А.З., 2008). Для улучшения состояния здоровья требуются системные преобразования в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований стал приоритетный национальный проект «Здоровье». В центре его внимания - усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи (Стародубов В.И., 2006). В 2005 году женщины в возрасте 15-49 лет составили 39,7 млн. человек, число женского населения к общему числу жителей составило 53,6%. Однако на фоне социально-экономического кризиса в последнее десятилетие в России сложилась крайне неблагоприятная демографическая ситуация (Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2002). Отмечающаяся противоестественная убыль населения во многом обусловлена беспрецедентным для мирного времени снижением рождаемости, которое происходило на фоне высокого уровня материнской смертности и сопровождалось весьма высокими показателями мертворождаемости и перинатальной смертности. Сложившаяся в настоящее время в России модель воспроизводства населения характеризуется как «суженная», что проявляется резким падением суммарного коэффициента рождаемости (Баранов А.А. с соавт., 1994; Шарапова Е.И., 1998; Шевченко Ю.Л., 2001; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001) с 2 до 1,3.
С начала 90-х годов прошедшего столетия отмечается ухудшение показателей репродуктивного здоровья женского населения России (Шарапова Е.И., 1998; Клещенко Е.И., 2005). На протяжении последних лет снижалось число беременностей (в 2002 году - Змлн. 200 тыс., в 2004 году - 3 млн. 160 тысяч), число бесплодных супружеских пар остается стабильно высоким - 4-5 млн. (Кулаков В.И., 2006). В последние годы отмечается рост гинекологической заболеваемости (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Прилепская В.Н., 2007). Большое значение в современном здравоохранении имеют статистические исследования (Медик В.А. с соавт., 2007). Учет женщин с гинекологическими заболеваниями в нашей стране проводится по отчетной форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения по трем графам: «Зарегистрировано больных всего» с данным заболеванием; в том числе с «Заболеванием установленным впервые в жизни»; «Состоит» под диспансерным наблюдением на конец отчетного года. Отмечен рост частоты нарушений менструальной функции в 3,5 раза, воспалительных заболеваний женских половых органов — в 1,3 раза; значительно увеличилась распространенность социально значимых заболеваний (Bayer R., 1990). В 1,1 раза возрос уровень онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы у женщин, заболеваемость сифилисом увеличилась в 49 раз. Рост частоты заболеваний органов репродуктивной системы и соматической патологии, несомненно, определяет высокий уровень осложнений при беременности и в родах, а также перинатальной, младенческой и материнской смертности (Веселкова И.Н., Саградов А.Л., 1995; Савельева Г.М., 2000; Юрьев В.К., 1989, Ваганов Н.Н., 1996; Кулаков В.И., Серов В.Н. с соавт., 1998; Фролова О.Г. с соавт., 2008).
Сравнение показателей рождаемости с показателями предыдущих десятилетий является яркой характеристикой неблагоприятных репродуктивно-демографических тенденций, существующих в России в настоящее время. Так, суммарный коэффициент рождаемости в России с середины 1960-х годов колебался вокруг отметки 2,0. В 1986-1987 годах коэффициент рождаемости поднялся до 2,2, что соответствовало уровню простого замещения поколений, то есть контингент родившихся был примерно равен контингенту родителей. Однако подъем показателей фертильности продолжался недолго, и скоро началось его стремительное падение до 1,3 в 1994-1996 годах (Анохин Л.В., Коновалов О.Е., 1995). Особенно неблагополучное положение с рождаемостью сложилось в большинстве территорий европейской части страны. Причем наиболее неблагоприятные показатели рождаемости регистрируются в городской местности, где проживают 73% населения России: с 1993 года суммарный коэффициент рождаемости у горожан составлял 1,2, тогда как у сельских жителей - 1,7 - 1,9 ребенка на 1 женщину фертильного возраста. Кроме того, вырос средний возраст матери при рождении первого ребенка с 22,4 до 22,9.
Динамика снижения рождаемости населения свидетельствует о сокращении ресурсов человека и о глубокой апатии даже в реализации природных инстинктов. В качестве главной причины снижения рождаемости население называлась неуверенность в завтрашнем дне, невозможность содержать и воспитывать детей на должном уровне (Волков М.В., 1992; Войцехович Б.А., Резникова Л.Б., 1997; Ваганов Н.Н.,1998; Гребешева И.И., 1998; Меерсон Е.А., Карякина Т.Н., 1998). Аборты остаются важной проблемой в современном здравоохранении (Кулаков В.И., Волгина В.Ф., Погорелова А.Б., 2000). Из истории абортов в нашей стране известно, что Россия стала первой страной в мире, разрешившей в 1920 году аборт. В 1924 году было издано постановление, предусматривающее высокую плату за аборт и прерывание первой беременности только по медицинским показаниям и только в первом триместре. Аборт, произведенный ранее 6 месяцев после предыдущего, считали криминальным. С 1936 года Постановлением ЦИК и СНК СССР производство абортов допускалось лишь при наличии угрозы жизни или тяжелого ущерба здоровью женщины, а также при наличии наследственных, заболеваний родителей. В 1955 году Указом Президиума Верховного Совета СССР в целях предоставления женщине возможности решать вопрос о материнстве, предупреждения вреда, наносимого здоровью женщин внебольничными абортами, и снижения материнской смертности после абортов, аборт был легализован. Приказом № 234 от 1982 года был утвержден перечень медицинских показаний для прерывания беременности. В 1987 году приказом МЗ СССР № 757 было разрешено прерывание беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации. Приказ МЗ СССР №1342 в 1987 году впервые регламентировал прерывание беременности по немедицинским показаниям в сроки не более 28 недель. Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года (раздел VII) были определены права, касающиеся медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (статьи 35, 36, 37).
Приказом МЗ РФ № 302 от 28.12.93 утвержден пересмотренный перечень медицинских показаний. В 1996 году приказом МЗ РФ № 242 от 11.06.96 был утвержден перечень социальных показаний для прерывания беременности, который был изменен в 2003 году. Перечень социальных показаний утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 года № 485 и включает 4 позиции вместо имевшихся ранее 13. Установлено (Погорелова А.Б., Волгина В.Ф., 2007), что на репродуктивное поведение женщин оказывают влияние следующие факторы: социально-экономические (до 43%), медико-организационные (до 22%), социально-когнитивные (до 18%), бытовые и семейные (до 9%), медико-биологические (до 8%). Значительно уменьшилось число практически здоровых женщин при беременности, по данным Ярославцева А.С. (2002), с 30,1% до 6,0%. Здравоохранение в условиях рыночной экономики, являясь частью экономической системы, способствует восстановлению и сохранению основной составляющей экономических ресурсов - трудового потенциала, который обеспечивает возможность дальнейшего экономического развития общества. Возвращение России к рыночной экономике существенно изменило социально-экономическую среду, вновь стало актуальным понятие социального риска — риска материальной необеспеченности (Таранов A.M., 2000). По данным также Ярославцева А.С. (2002) наряду с другими факторами важно социально-экономическое развитие и уровень жизни населения региона. Актуальными становятся медико-экономические принципы управления в организации акушерско-гинекологической службы (Засыпкин М.Ю., 2003).
Аборты в реализации репродуктивной функции
Распространенность и динамика числа абортов, уровень материнской смертности после абортов - это показатели, по которым оценивается эффективность мер по охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом. Методами регуляции рождаемости, как известно, являются современные методы контрацепции и искусственное прерывание беременности. В связи с отрицательным влиянием аборта на репродуктивную функцию, они имеют особую медико-социальную значимость и продолжают оставаться серьезной проблемой (Прилепская В.Н., 2004; Фролова О.Г., 2001). Снижение рождаемости и распространение малодетности привели к коренным изменениям в структуре медицинской помощи женщинам, особенно репродуктивного возраста. Если раньше большая часть проблем репродуктивного периода была связана с вынашиванием беременности, то в настоящее время перед супругами стоят задачи предотвращения нежелательной беременности, рождения желанных детей, регулирования интервалов между беременностями и другие. Взаимосвязь этих параметров характеризует репродуктивное поведение женщины и обеспечивается её репродуктивным здоровьем. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья выступают сегодня важнейшей медицинской задачей государственного (Тольц М.С. с соавт, 1984; Попов А.А., 1985; Кулаков В.И. с соавт., 2005) значения.
В Краснодарском крае, по данным официальной статистики (без учета числа прерываний беременности в частных и хозрасчетных клиниках), в последние годы прослеживается положительная тенденция к снижению числа зарегистрированных прерываний беременности. Общее число абортов в крае за период с 1995 по 2005 год уменьшилось на 40,7% (87695 в 1995г и 51976 в 2005 г.). Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста (табл. 3.4.1) снизилось с 46,7 в 2003 году, до 34,0 в 2007 году. Показатель на 100 родившихся живыми и мертвыми также уменьшился с 112,0 до 96,0 в 2007 г. Удельный вес умерших после аборта в структуре материнской смертности в 2002 году составлял 40,0%, в 2003 году - 36,3%.
В сравнении с общероссийскими показателями частота абортов на 1000 женщин фертильного возраста в крае выше: в 2002 году показатель был равен 48,1 (РФ - 45,8), в 2003 г. - 46,7 (РФ 42,9), в 2006 году - 35,6 (в РФ равен 35,6). Анализ динамики родов в крае показал, что их общее число с 1992 по 1999 год уменьшилось на 12 929 и составило 43 132. Последующие годы отмечался их прогрессивный рост до 53 758 в 2004 году и в последующем до 55 022. В 2006 году число родов составило 53 470. Несмотря на наличие тенденции к увеличению числа родов, уровень рождаемости остается низким и по-прежнему не обеспечивает воспроизводства численности населения.
Аборты продолжают сохранять значительное место в структуре реализации репродуктивной функции (рис. 3.4.1). При сравнении структуры реализации репродуктивной функции за исследуемый период выявлена четкая закономерность преобладания абортов за все годы: в 1995, 2000, 2004 гг. аборты до 12 недель составляли соответственно 56,2, 58,8 и 45,3 процента. Аборты с 12 до 22 недель составляли соответственно 5,4%, 1,9%, 6,2%. Прерывания беременности в сроках 22-27 недель - 0,9%, 0,7%, 0,7%. Остается стабильной и доля внематочной беременности: 1,3%, 1,4%, 1,9% соответственно. Удельный вес родов имел тенденцию к увеличению и составлял в сравниваемые годы 36,2%, 37,2%, 45,9%. При сравнении по годам доли абортов в сумме всех беременностей выявлено, что их удельный вес высок: в 1995 г. - 63%, в 2001 г. - 57% и в 2005 году - 49% (рис. 3.4.2).
Решение сложных медико-социальных и этических проблем абортов в России, как и в мире в целом, осуществляется в рамках «Концепции по реализации права на репродуктивный выбор, охрану репродуктивного здоровья и планирование семьи», определенной документами в области прав человека и документами Всемирной организации здравоохранения. Уровень абортов и материнской смертности после абортов находится в прямой зависимости от действующего законодательства в отношении абортов; развития службы охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи; распространенности и доступности современных методов контрацепции; квалифицированной медицинской помощи; эффективности образования; информированности и просвещения в этой области (Прилепская В.Н., 2004, Фролова О.Г., 2001).
Доля мини-абортов в сравнении с общим числом абортов низка, но их соотношение за исследуемые годы сохраняется. Наибольшую долю в общей структуре абортов мини - аборты в 2001 году составили 27,4% (табл. 3.4.2), в 2005 году - 24,8%. За период изучения на 1,7% снизилось число самопроизвольных абортов, что говорит о повышении качества медицинской помощи при невынашивании беременности. При сравнении числа искусственных легальных абортов (артифициальных), самопроизвольных и неуточненных выявлено, что аборты по желанию женщины превышают более чем в 5 раз, а мини-аборты делаются реже в 2 и более раз (рис. 3.4.4), что говорит о недопустимо высокой доле прерываний по желанию женщины.
Общее число абортов снизилось за счет мини-абортов (на 0,1%) и искусственных абортов до 12 недель (на 6,5%). По официальным данным, показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста уменьшился за эти годы на 36,3. Таким образом, динамика соотношения абортов (без мини-абортов) в 1995, 1997 и 2005 годах выглядела следующим образом (рис. 3.4.5): в основном (59%, 56%, 52,0%) это были искусственные легальные аборты, второе место занимали мини-аборты (24,7%, 27,3% и 24,8%), третье -самопроизвольные аборты. Далее по частоте - аборты по медицинским и социальным показаниям. Отмечено, что в последние годы, к сожалению, отсутствует положительная динамика в уменьшении числа абортов у первобеременных (рис. 3.4.6). Изучена доля абортов у первобеременных в структуре медицинских (артифициальных) и мини-абортов. Достаточно высока доля прерываний первой беременности среди медицинских абортов, которая составила в 2005 году 7,4%.
На протяжении последних десятилетий большое внимание уделяется снижению числа криминальных абортов. Абсолютное число криминальных абортов в России с 1998 года (4537) снизилось почти в 3,1 раза и составило в 2004 году 1476. В крае число криминальных абортов в 1993 - 1994 годах (0,2%) достигало максимума, с постепенным снижением вплоть до 2002 года (0,03% в структуре). В 2003 году отметилось некоторое повышение доли криминальных абортов до 0,05% среди всех абортов в крае, а в 2004 году показатель составил 0,04% (21 случай). В крае доля прерываний беременности по медицинским показаниям имела тенденцию к росту (от 1,3% в 1997 и 3,3% в 2004 гг.). За 10 лет общее число абортов по медицинским показаниям увеличилось на 31 422, что составляло 1,6 % всех абортов (рис. 3.4.8).
Использование оперативных методов лечения в гинекологических стационарах
Оперативное лечение гинекологических заболеваний производится по строгим показаниям, с учетом тяжести заболевания, распространенности процесса, отсутствии эффекта от консервативной терапии, необходимости экстренного вмешательства и других факторов (Кулаков В.И. и соавт., 1999).
В Краснодарском крае оперативное лечение гинекологических заболеваний оказывается в гинекологических отделениях различного уровня — от участковых и ЦРБ до отделения краевого уровня, к которому относится гинекологическое отделение Краевой клинической больницы № 1 (ККБ). Объем оперативного лечения на различных уровнях оказания гинекологической помощи зависит от тяжести гинекологической патологии и соматического статуса больных, технической оснащенности отделений, нахождения данных отделений в составе стационара соответствующего уровня, квалификации специалистов, применения современных технологий и других факторов. Нами проанализирован объем оказания оперативной гинекологической помощи (в стационарах по подчинению) в группах сравнения, территориях Краснодарского края, краевом центре, гинекологическом отделении ККБ и крае в целом. Благодаря внедренной нами унифицированной методике сбора и анализа информации (с использованием «Паспорта») впервые данные об оперативных вмешательствах по территориям представлены по единому в крае стандарту. В Краснодарском крае остаётся стабильным показатель отношения числа всех оперативных вмешательств к пролеченным в гинекологических отделениях больным (рис. 5.2.1). Практически половина больных подвергается в гинекологических отделениях различному по степени сложности оперативному лечению. Закономерна меньшая операционная активность в гинекологических стационарах районов края по сравнению со стационарами в краевом центре.
В районах анализируемый показатель в 2000 году составлял 56,53%, с последующим снижением до 37% и стабилизацией на уровне 37,2% - 40,6%. Вероятно, это близко к оптимальному значению данного показателя в сложившейся системе организации гинекологической помощи населению края. В стационарах г. Краснодара доля оперативных вмешательств стабильно высокая (72,84% в 2000 г., 67,92% в 2002 г., 73,49% в 2005 году), что объясняется концентрацией больных в краевом центре, в том числе за счет направления пациентов из районов края. Наибольшая доля операций среди лечившихся в стационаре приходится на отделение четвертого уровня; практически всем женщинам, поступающим в отделение, проводилось оперативное вмешательство, нередко неоднократно за одну госпитализацию.
Максимальное число операций в крае зарегистрировано в 2005 году (57 695), а в структуре пролечившихся больных максимальную долю оперативные вмешательства составили в 1999 году - 58,9% (в 2003 году - 45,3%). Показатель операций на 1000 женского населения края является стабильным (рис. 5.2.2). Основную долю (около 60%) среди оперативных вмешательств в крае в целом составляют малые операции-выскабливания матки (рис. 5.2.3), проведенные с лечебной и диагностической целью. В районах края среди операций основная доля также принадлежит выскабливаниям матки (63,6% в 1997 г., 64,7% в 2004 г. и 62,1%) в 2005 году). Наибольшую долю среди всех операций эта «малая операция» занимала в 2001 году (72,58%), в то время как полостные операции составляли 24,63%, а пластические в структуре всех оперативных вмешательств - 0,9%.
Подтверждением этому служат данные, приведенные в рис. 5.2.6, из которых видно, что в структуре полостных операций существенная доля принадлежит операциям на придатках (около 44%), на втором месте - субтотальная и тотальная гистерэктомия. В районах края основная доля оперативных вмешательств при лапаротомии принадлежит операциям на придатках (от 44,6% в 1997 г. до 50,7% в 2004 г.), а тотальные и субтотальные гистерэктомии проводятся реже. Число тотальных гистерэктомии в районах за анализируемый период возросло на 7,0% и составило в 2005 году 19,9%.
Число субтотальных гистерэктомии остается практически без изменений. В г. Краснодаре удельный вес эндоскопических операций в течение всего анализируемого периода был значительно выше (в 1998 г. - 1,0% в районах и 19,2% - в Краснодаре (без учета ККБ); в 2003 г.- 2,6% и 23,4% и в 2005 г. -2,4% и 26,2% соответственно). Выскабливания матки в краевом центре чанимятот R r/rnvTrrvne всех ппепяций чттячитетттчнп меттт.тт/то ттоттто. чем в территориях, и во всех случаях проводятся под контролем гистероскопии. В структуре полостных операций преобладали субтотальные гистерэктомии (41,3% в сравнении с 25,7% в районах края). Экстирпации матки произведены в территориях в 19,9%, в Краснодаре - в 29,0%.
На различных уровнях оказания помощи доля объемов оперативного лечения существенно отличается. Так, в районах края в 2005 году первое место занимали выскабливания матки (55,0%), второе - полостные операции -лапаротомии (14,0%) и третье место - операции влагалищным доступом (1,4%). В гинекологических отделениях г. Краснодара отмечается снижение удельного веса выскабливаний матки с 51,9% в 1997 г. до 41,2% в 2004 г. и полостных операций (с 18,9% в 1997 году до 9,2% в 2004 году).
В районах края доля полостных вмешательств уменьшается более медленными темпами, т.к. активное внедрение эндоскопических вмешательств началось только после 2000 года. Таким образом, в краевом центре характер оперативного лечения отличается от территорий края более сложным объемом с применением современных технологий. Доля выскабливаний в структуре оперативных вмешательств в отделении 4-го уровня - гинекологическом отделении ККБ (рис. 5.2.7) близка к общегородскому показателю.
В гинекологическом отделении ККБ число полостных операций (лапаротомии) существенно выше общегородского уровня (рис. 5.2.8), что объясняется необходимостью лапаротомии у тяжелых больных, доставляемых из районов санитарной авиацией или поступающих в плановом порядке (21,0%) в 2004 г. и 19,5%) в 2005 г.). Существенно выше и доля влагалищных операций (до 15,9%). При сравнении объемов полостных операций (лапаротомии) выявлено, что в ККБ существенно выше доля сложных оперативных вмешательств - тотальных гистерэктомии (77,4% в 2004 г. и 72,44% в 2005 г.) и самая низкая доля операций на придатках (15,6%) в 2004 г. и 16,0% в 2005 г.) в отличие от районов края (50,7% и 47,2% соответственно) и края в целом (43,9% и 40,6% соответственно).
Доля субтотальных гистерэктомии также существенно ниже (3,2% и 2,3% соответственно), что объясняется тяжестью доставляемой патологии и частому использованию лапароскопического вмешательства. Имеются различия и при использовании других методов оперативного лечения. Так, малое кесарево сечение чаще использовалось в районах края (2,9% в 2004 г. и 3,2% в 2005 г.) в отличие от ККБ (0,7% и 0,2% соответственно).
Консервативные миомэктомии различной степени сложности (вне и при беременности) чаще проводятся в отделении 4-го уровня (4,7% от всех полостных операций в 2004 г. и 7,9;% в 2005 г.; в районах - 1,9% и 2,0% соответственно).
Таким образом, при анализе объемов и структуры оперативного лечения в гинекологических отделениях различного уровня найдена закономерная разница показателей. Полученная в результате внедрения предложенной нами унифицированной системы мониторинга информация позволяет оперативно решать вопросы совершенствования организации гинекологической помощи населению в крае, включая возможности решения вопросов обеспечения учреждений различного уровня современной аппаратурой, повышения квалификации персонала, обеспечения уровневой концепции оказания гинекологической помощи женщинам.
Пути оптимизации гинекологической помощи на уровне субъекта РФ
В Краснодарском крае на протяжении длительного периода сохраняется неблагоприятная демографическая ситуация, основной тенденцией которой является отрицательный прирост населения. В связи с этим многократно возрастает значимость мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья (в первую очередь - женщин).
В 2004 году медицинская помощь в крае оказывалась в 254 больничных учреждениях, в т. ч. 130 участковых больницах, 5 родильных домах, 37 ЦРБ, 10 районных больницах, 34 городских больницах, 54 диспансерах, 269 амбулаторно-поликлинических учреждениях, в т. ч. 4 женских консультациях, 208 амбулаториях, 37 поликлиниках. Коечный фонд по подчинению в крае в 1996 году составлял 54 265 коек, к 2004 году он сократился на 6354 койки. В 2006 году всего коек по территории 44 031, по ГУЗ-ам - 10152, по МУЗ-ам — 32 811. По территории обслуживания за период с 1995 г. по 2006 г. число коек сократилось на 12 018, обеспеченность общими койками на 10 тыс. населения уменьшилась с 112,0 до 86,4; работа койки возросла с 309,1 до 336,0, оборот койки увеличился с 11,1 до 25,5. Обеспеченность койками по подчинению на 10 тыс. населения уменьшилась в крае за пять лет на 11,1; при этом работа общей койки по подчинению увеличилась на 1,9, а оборот её возрос на 3,1 (на 10 тыс. населения). Уровень госпитализации в учреждения по подчинению возрос на 5,3, а длительность пребывания на койке за 5 лет сократилась на 1,9. Таким образом, в течение последних нескольких лет отмечаются заметные изменения в объеме и интенсивности работы стационарной помощи населению края. Всего число физических лиц врачей различных специальностей по территории обслуживания в крае с 1995 года возросло в 1,1 раза и составило в 2006 году 19 449, причем штатных должностей по территории обслуживания стало больше в сравнении с 1999 годом в 1,11 раза, занятых — увеличилось незначительно, а укомплектованность физическими лицами в 2006 году составила лишь 68,74% от числа ставок. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь в крае в настоящее время осуществляется в 2 самостоятельных женских консультациях, 82 консультациях в составе ЛПУ, 204 акушерско-гинекологических отделениях (кабинетах), 136 смотровых кабинетах, 1 центре планирования семьи, 2 медико-генетических консультациях, 1 центре ЭКО, 23 кабинетах планирования семьи, 733 фельдшерско-акушерских пунктах. Число гинекологических коек (табл. 7.1) в 2006 году составило 8,4 на 10 тыс. женского населения (в отличие 9,06 в РФ), для производства абортов — 0,7 на 10 тыс. фертильного возраста (РФ-0,96). Обеспеченность на 10 тыс. женского населения гинекологическими койками в 1995 году была равна 12,3, для абортов - 3,5 на 10 тыс. фертильного возраста.
Оборот гинекологической койки круглосуточного стационара в 2005- 2006 гг. составил 41,7 и 43,6 (в 1995 г. 32,2, для абортов 81,3), работа гинекологической койки 362 и 356, а среднее пребывание 8,7 и 8,1. В г.Краснодаре за пять лет (табл. 7.2) обеспеченность койками для гинекологических больных снизилась до 8,8 при увеличении функции койки в 1,05 раза, оборота - в 1,41 и уменьшения средней длительности пребывания в 1,34 раза. Число штатных врачей акушеров-гинекологов (табл. 7.3) в 2006 году в крае по территории составило 1612 (что на 7,25% больше, чем в 1995 г.), из них занятых - 1580 и физических лиц 1226. Укоплектованность физическими лицами за последние годы стала ниже и составила в 2007 году 76,05% .
Общая заболеваемость по нозологии «Болезни мочеполовой системы», по официальным данным, снизилась в 1,12, первичная - в 1,15 раза, тогда как общая заболеваемость по нозологии «Беременность, роды и послеродовый период» возросла в 2,58 раза, а первичная увеличилась в 2,14 раза. В структуре общей заболеваемости болезни мочеполовой системы у детей занимают 2,5%, подростков - 5,6%, взрослых - 6,6%. В первичной заболеваемости соответственно 2,0%, 5,0% и 6,7% (табл. 7.6). По данным официальной статистики (рис. 7.2) с 1995 по 2007 год число зарегистрированных сальпингитов и оофоритов увеличилось в 1,59 раза, эндометриоза в 5,36 раза, нозологии «эрозия и эктропион» в 1,38 раза, расстройства менструальной функции в 1,44, нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменомаузном периоде в 4,15 раза, женское бесплодие в 1,37 раза. Регистрация заболеваний по графе «Беременность, роды и послеродовый период» возросла в 3,29 раза. Совершенствование организации медицинской помощи является одной из составляющих частей медицинской проблемы. Большинство исследователей (Ваганов Н.Н. 2003 и др.) приходят к заключению, что совершенствовать управление здравоохранением следует, ориентируясь преимущественно на конечный результат.
При этом необходимо проводить систематизацию и анализ всех основных компонентов, составляющих изучаемый процесс и определяющих его конечные результаты. Одним из необходимых условий в современном здравоохранении является информированность лиц, принимающих решения в области реформируемого здравоохранения, здоровья женского населения и, в частности, в области гинекологии. В России долгое время существует централизованная система медицинской статистики. По данным учетных медицинских документов можно своевременно и быстро составлять полноценный статистический отчет за определенное время работы и анализировать полученные результаты (Медик ВА, Токмачев М.С., Фишман ББ., 2000). Для составления отчетов в сети лечебно-профилактических учреждений акушерско-гинекологической службы используют единые формы, утвержденные Министерством здравоохранения, Министерством здравоохранения и социального развития. Данные существующей отчетности на различных уровнях (конкретное учреждение, населенный пункт, район, территория, край, область) для одних вполне достаточны, для других (с целью принятия своевременных конкретный решений в конкретной территории и ситуации) - крайне скудны. Однако данные официальной статистики не дают полного представления об амбулаторной и стационарной гинекологической помощи, о структуре амбулаторной и гинекологической патологии, об объеме и качестве диспансерного ведения гинекологических больных (числе «Взятых» на учет, «Оздоровленных» и «Снятых с выздоровлением» пациенток). Они содержат информацию только по болезням мочеполовой системы, без характеристики по полу, не имеют сведений отдельно по гинекологической патологии, а указанные в отчетах показатели гинекологической помощи содержат довольно скудную информацию. Объем и структура данных по гинекологическим заболеваниям, собранных в стандартизованной форме (по официальным формам учета и отчетности), не могут быть достаточными для определения путей развития службы на региональном уровне, не дают полной объективной оценки состояния здоровья женщин региона и не определяют в достаточной мере эффективности деятельности учреждений здравоохранения в этом направлении. В результате на протяжении длительного времени наблюдалась недостаточность обеспечения руководителей здравоохранения различного рода медико-статистической информацией, с помощью которой можно в плановом порядке и оперативно решать проблемы практического здравоохранения в области гинекологии; недостаточное обеспечение руководителей учреждений методической литературой для формирования системного подхода и анализа медико-статистических показателей, а также соответствующего обучения на последипломном этапе. Ограниченность специальных отчетных форм статистического наблюдения по гинекологической помощи, наличие неудовлетворенной потребности руководителей службы в информации о состоянии гинекологического здоровья женщин не только в целом по краю, но и в сравнении по отдельным территориям края, необходимость анализа оказания гинекологической помощи женскому населению не только на амбулаторном этапе, но и в стационаре, определило необходимость изучения гинекологической составляющей службы, оказания амбулаторной и стационарной (в том числе оперативной) помощи гинекологическим больным с использованием разработанного нами «Паспорта акушерско-гинекологической службы».
