Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организация оказания первой помощи при травмах и неотложных состояниях на догоспитальном этапе. (Обзор литературы.)
ГЛАВА 2. Методика и организация исследований 45
ГЛАВА 3. Социальные и медико-экономические аспекты травматизма. Роль первой помощи в снижении социальных, медицинских и экономических последствий травм .
ГЛАВА 4. Готовность граждан и организаций к оказанию первой помощи .
ГЛАВА 5. Организационно-правовые вопросы оказания первой помощи .
ГЛАВА 6. Обучение и оснащение для оказания первой помощи 112
ГЛАВА 7. Комплексная система нормативно-правового обеспечения и медико-организационных мероприятий первой помощи притравмах и неотложных состояниях на догоспитальном этапе .
Заключение 157
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Внедрение результатов исследования 175
Литература
- Методика и организация исследований
- Готовность граждан и организаций к оказанию первой помощи
- Организационно-правовые вопросы оказания первой помощи
- Обучение и оснащение для оказания первой помощи
Методика и организация исследований
Экономические потери от травм можно разделить на две группы. Первая — это прямые расходы, идущие непосредственно на лечение и медицинское обслуживание (догоспитальная помощь, лечение в стационаре, реабилитация), а также расходы, связанные с выплатами органами социального обеспечения пособий и пенсий, в связи с временной или стойкой утратой трудоспособности, расходы на переобучение пострадавших в связи с вынужденной сменой профессии и др. Вторая - косвенные расходы, связанные с невырабо-танной продукцией [149].
В последние годы особенно увеличивается число тяжелых, множественных и.,сочетанных повреждений, объединяемых под термином «политравмы» [145, 166, 186, 443]. Именно с этим видом травм связана высокая летальность и инвалидность [94, 264, 329], что обусловлено бурным развитием техники и транспортных средств [85, 137, 199]. По мнению многих авторов, политравма является качественно новой патологией с изменениями во всех системах поврежденного организма [104]. Она значительно чаще сопровождается травматическим шоком (от 61 до 80%) [265, 353], приводит к поздним осложнениям и обусловливает высокую летальность (от 14,8 до 75%, в зависимости от количества поврежденных анатомических областей) [280, 313, 386]. Кровопотеря и развитие шока при множественных и сочетанных травмах являются основной угрозой для жизни пострадавшего в первые минуты и часы после травмы [324]. Это определяет экстренность оказания медицинской помощи и проведения реанимационных мероприятий, так как задержка помощи при тяжелой травме даже на 30 мин. значительно повышает уровень летальности.
Тяжелая механическая травма мирного времени имеет ряд особенностей. Сочетанные повреждения в 90% случаев являются следствием дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты, а изолированные повреждения почти в 50% случаев вызваны применением холодного оружия. При автомобильных авариях и падении с высоты чаще других областей тела повреждается голова, при рельсовых травмах больше страдают конечности, при ранениях холодным и огнестрельным оружием — грудь и живот, при сдавлениях тяжестью - таз [200,418].
Наиболее часто встречаются травмы черепа и головного мозга (30-65%) [39, 189, 509], в том числе при травмах двух областей они имеют место у каждого второго, при травмах трех и более областей - у абсолютного большинства. Кровопотеря является причиной смерти у 70-90% погибших пострадавших [292, 293]. В транспортной иммобилизации нуждаются до 77% пострадавших [314].
Статистика травматизма показывает, что на долю производственных травм приходится 17 - 19% , бытовых 42 - 46%, уличных 28 - 30% [45, 264]. Особое место занимают дорожно-транспортные травмы, которые относятся к наиболее тяжелым видам травматизма [125, 144, 323, 336, 367]. Среди них преобладают сочетанные, множественные и несовместимые с жизнью травмы [147]. По данным разных авторов, травмы при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) составляют 35,4% всех видов травм, среди смертельных случаев роль ДТП повышается до 60% [49, 197, 275]. Дорожно-транспортные травмы занимают первое место среди причин смертности от механических повреждений и являются одной из основных причин выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста [237, 400, 458]. При ДТП от 1,2 до 11,1%) раненых остаются инвалидами, способствуя возрастанию социальной напряженности в обществе [10, 61, 82, 108]. По данным ВОЗ в мире насчитывается 30 млн. инвалидов, частично или полностью утративших трудоспособность в результате ДТП [27, 401].
Кроме высокой летальности и инвалидности, травма при ДТП сопровождается длительной временной нетрудоспособностью [122]. До 66,3% пострадавших нуждается в стационарном лечении [401], которое продолжается в среднем 43 - 52 дня [14, 34], а при множественных и сочетанных травмах до 120- 160 дней. Таким образом, проблема безопасности дорожного движения является одной из основных проблем, с которыми человечество вступило в 21-й век [203, 213]. Участники 3-й ежегодной конференции по вопросам транспорта, безопасности движения и здоровья, проходившей в Вашингтоне в 1997 г., охарактеризовали современное состояние проблемы как «мировую ДТП-эпидемию с тяжелыми медико-социальными последствиями» [206].
В России число ДТП в разные годы колеблется от 160000 до 180000 [398] и составляет 65,7% техногенных катастроф [272]. ДТП часто сопровождается травмами и гибелью пострадавших. Ежегодно во всем мире в дорож- -ных происшествиях погибает 500 тысяч человек, а травмируется около трех миллионов [274]. По данным ЕЭК ООН, на дорогах Европы ежегодно погибает 150 тысяч человек [142].
В России этот показатель составляет около 30000 погибших и около 200000 раненых с небольшими колебаниями по годам [99, 100, 101, 102], в том числе около 1500 погибших и 22000 раненых детей [16, 214, 262, 317]. Для примера, это столько же, сколько в Чехии, Венгрии, Польше, Франции, Германии Италии и Великобритании вместе взятых. При этом численность населения упомянутых стран вдвое превышает население России, а парк автотранспортных средств больше в шесть раз [168].Такие цифры позволяют отнести дорожно-транспортный травматизм к одной из серьезнейших социально-экономических и медицинских проблем России [54, 277]. Велика доля травматизма на дорогах среди общего транспортного травматизма. За три дня количество погибших на автодорогах превышает число погибших в транспортных происшествиях на авиационном, железнодорожном, морском и речном транспорте, вместе взятых, в течение года [40,140,318,383].
Готовность граждан и организаций к оказанию первой помощи
Алкогольное опьянение различной степени тяжести было выявлено у 375 (67%) пострадавших.
В процессе исследования были проанализированы тяжесть травмы, своевременность и полнота оказания догоспитальной помощи и их влияние на исход. При этом учитывались точность диагностики травмы и ранних по 68
сттравматических осложнений, выделение у пострадавшего доминирующего очага повреждений, выполнение объема неотложных мероприятий на месте происшествия и во время транспортировки.
Оценка состояния пострадавших и объема оказанной им помощи на момент прибытия бригады скорой помощи показала, что из 560 пострадавшего первая помощь была оказана лишь 9 пострадавшим (1,6%). Время прибытия бригады скорой медицинской помощи на место происшествия составляло 16 + 7 минут. Следовательно, у основного большинства пострадавших (98,4%) медицинская помощь начиналась не сразу после травмы, а через 9-23 минуты, что приводило к развитию и прогрессированию ранних посттравматических осложнений, утяжелению состояния пострадавшего и ухудшению результатов лечения.
У 274-х пострадавших из 512 доставленных в стационар бригадами скорой медицинской помощи при осмотре на месте происшествия ставился диагноз «травматический шок». Шок I степени отмечен у 95 (18,6%) пострадавших, II степени - у 88 (17,1%), III—IV степени — у 66 (12,9%), без шока было 263 (51,4%) пострадавших (рис.10).
Рисунок 10. Распределение тяжести шока у пострадавших на месте происшествия Признаки нарушения со стороны системы дыхания на месте происшествия были выявлены у 232 (45,3%) пострадавших.
Одной из главных причин шока у данных пострадавших было не остановленное кровотечение, причем 85 пострадавших имели продолжающееся наружное кровотечение, остановка которого в процессе оказания первой помощи позволила бы не допустить развития травматического шока или снизить степень его тяжести.
При оценке качества работы бригад скорой помощи нами оценивалась точность диагностики, своевременность и полнота оказания медицинской помощи. При этом было выявлено, что в процессе оказания помощи на месте происшествия и в процессе транспортировки у 313 (61,1%) пострадавших тяжесть состояния и выраженность травматического шока уменьшилась. У 138 (27,0%) пострадавших существенных изменений состояния не произошло. У 61 (11,9%) пострадавшего произошло ухудшение состояния, из них у 23 человек, несмотря на адекватно проводимую терапию, а у остальных 38 вследствие недостаточности или полного отсутствия проводимого лечения.
При диагностике повреждений и оказании догоспитальной помощи специализированными бригадами скорой помощи 463 (90,4%) больным из 512 установлен правильный синдромологический диагноз, однако только 347 (67,8%) из них был проведен оптимальный объем противошоковых мероприятий: восполнение кровопотери кровезаменителями, обезболивание, транспортная иммобилизация, внутривенное введение лекарственных средств.
У 49 (9,6%) пострадавших из 512 правильный синдромологический диагноз не был установлен, у 37 из них не выявлен доминирующий очаг повреждения брюшной и грудной полости; в связи с этим объем упомянутых выше противошоковых мероприятий был необоснованно сокращен.
При поступлении пострадавших в стационар дежурной бригадой проводилась оценка степени травматического шока. При поступлении в стационар дежурная бригада диагностировала
Из 49 пострадавших, поступивших в стационар в состоянии шока III-IV степени, в течение первого часа после госпитализации погибли 26 человек; эти больные либо имели крайне тяжелые повреждения (18 человек) либо медицинская помощь на догоспитальном этапе была оказана им не в полном объеме или не оказана вообще (8 человек). У этих 8 пострадавших при своевременном оказании помощи и правильной тактике лечения такие осложнения тяжелой травмы, как аспирация, острая дыхательная недостаточность, острая кровопотеря были бы предотвращены или значительно снижены, что позволило бы избежать выраженной тяжести состояния и степени травматического шока и летального исхода. Нами были изучены показатели своевременности и полноты оказания помощи пострадавшим бригадами скорой медицинской помощи. При этом был выявлен ряд существенных недостатков в диагностике и оказании помощи пострадавшим.
Транспортная иммобилизация поврежденных сегментов произведена только у 143 (56,5%) из 253 пострадавших нуждающихся в ней, причем правильно выполнена она лишь у 112. У 87 (34,4%) из нуждающихся в транспортной иммобилизации пострадавших она не применялась в связи с тем, что на догоспитальном этапе не были диагностированы повреждения органов опоры и движения. У 23 (9,1%) пострадавших транспортная иммобилизация также не осуществлялась в связи с тем, что они были доставлены случайными лицами на попутном транспорте.
Во временной остановке наружного кровотечения нуждалось 269 (48%) пострадавших из 560; жгут был наложен 29 (5,2%) пострадавшим, другие способы остановки наружного кровотечения (наложение тугой асептической повязки, придание конечности положения крайнего сгибания и пр.) применены у 234 (41,7%) пострадавших.
Сердечно-легочная реанимация проводилась 13 пострадавшим, из них удалось восстановить сердечную деятельность и дыхание лишь у 3 пострадавших. Двум из этих пострадавших сердечно-легочная реанимация была начата в процессе оказания первой помощи немедиками сразу после возникновения клинической смерти (причина остановки дыхания и кровообращения были утопление и поражение электрическим током).
Инфузионная терапия проводилась 187 пострадавшим, в то время как показания к ее проведению были у 361 пациентов. Недостаточное обезболивание было проведено 89 пострадавшим.
При оценке соответствия тяжести травмы и тяжести состояния (шока) на момент доставки пострадавших в стационар было выявлено, что тяжесть состояния пострадавших (шока) в 37% случаев зависит непосредственно от тяжести травмы, в 24% случаев от тяжести травмы и ранних осложнений, а в 39% случаев только лишь из-за развившихся и не устраненных ранних осложнений (рис. 12).
Организационно-правовые вопросы оказания первой помощи
На этом этапе исследования была проанализирована готовность граждан и организаций к оказанию первой помощи, исходя из принципа комплексного выполнения составляющих первой помощи: наличие правовой основы первой помощи и ее правильная организация, обучение участников первой помощи правилам ее оказания, оснащение участников первой помощи средствами для ее оказания.
Для успешного оказания первой помощи на месте происшествия лицами, не имеющими медицинского образования, выполнение одной и даже двух составляющих из трех практически не приводит к эффективному оказанию первой помощи. Выполнение всех трех составляющих должно производиться комплексно и заблаговременно до оказания первой помощи.
Бессмысленно обеспечить потенциального участника первой помощи аптечкой не обучив его правилам пользования ею.
Включение в инструкции по технике безопасности вопросов первой помощи не даст результатов при отсутствии материального оснащения, знаний и практических навыков по оказанию первой помощи у исполнителей.
Этот казалось бы очевидный вывод, к сожалению очень часто не находят отражения в реальной подготовке к оказанию первой помощи.
На практике, как правило, выполняется какая-либо одна из составляющих первой помощи без выполнения других. В результате реальное оказание первой помощи остается невозможным, но при этом создается иллюзия, что мероприятия по подготовке к оказанию первой помощи выполнены. Это позволяет руководителям различных уровней отчитаться о проделанной работе, при том, что эффект от проведенных мероприятий равен или близок к нулю.
Приведем несколько примеров.
После введения в действие приказа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности № 325 «Об утверждении аптечки первой помощи (автомобильной)» в результате активных действий ГИБДД по требованию от автомобилистов наличия в машине автомобильной аптечки оснащенность автомобилей аптечками значительно возросла. Однако ситуация с ока 92 заниєм первой помощи при дорожно-транспортных происшествиях практически не изменилась. Частота оказания первой помощи при ДТП осталась на прежнем уровне, а соответственно оснащение автомобилей аптечками не по-влияло на смертность, инвалидность и сроки временной утраты трудоспособности в результате ДТП.
Связано это с тем, что водители не умеют оказывать первую помощь, и организационно-правовые аспекты для них никак не определены. В результате, водители покупают аптечку не для оказания первой помощи, а только для прохождения технического осмотра и выполнения формального требования оснащенности автомобиля. Большинство из них не знает ее состава и не умеет ею пользоваться. Это подтверждается проведенным нами изучением теоретической и практической подготовки водителей и оценкой оснащенности автотранспорта для оказания первой помощи. Для этого совместно с ГИБДД Воронежской области в 2003 году нами было проведено исследование готовности водителей автотранспорта к оказанию первой помощи. На постах ГИБДД водителям остановленных автомобилей предлагалось ответить на несколько вопросов по оказанию первой помощи и провести мероприятия сердечно-легочной реанимации на манекене. Также оценивалось наличие и качество автомобильной аптечки. Всего было опрошено 46 водителей. Результаты показали следующее. Аптечки первой помощи имелись на 43 автомобилях (93%). Однако уровень подготовки водителей по вопросам первой помощи оказался очень низким. Из 46 опрошенных водителей на теоретические вопросы удовлетворительно и хорошо ответило 8 человек. Знания остальных 38 водителей были оценены как неудовлетворительные. При оказании реанимационного пособия на манекене практически все водители делали грубые ошибки, которые фиксировались компьютерной программой и не позволяли манекену «ожить». Правильно сердечно-легочная реанимация была выполнена только лишь одним водителем, который оказался врачом реаниматологом. Исходя из однотипности получаемых результатов, мы прекратили дальнейшее исследование. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что водители автотранспорта, несмотря на наличие в большинстве автомобилей аптечек, не готовы к оказанию первой помощи.
Другим примером отсутствия комплексности может служить наличие в различных служебных инструкциях пунктов по оказанию первой помощи. Например, в Законе о милиции сказано что, "Сотрудник милиции на территории Российской Федерации независимо от занимаемой должности, места нахождения и времени обязан: - оказывать помощь, в том числе первую доврачебную, гражданам, пострадавшим от преступлений, административных правонарушений и несчастных случаев, а также находящимся в беспомощном или ином состоянии, опасном для их жизни" (Раздел V. Служба в милиции. Статья 18. Служебные обязанности и права сотрудника милиции).
При этом сотрудники милиции не имеют оснащения для оказания первой помощи (аптечек) и их подготовка по первой помощи недостаточна. В результате первая помощь пострадавшим сотрудниками милиции не оказывается.
Во многих нормативных документах по охране труда содержится требования по оснащению рабочих мест аптечками первой помощи. При этом на предприятиях, даже если аптечки приобретены, персонал не обучен правилам оказания первой помощи и в результате первая помощь пострадавшим не оказывается. Это подтверждается поведенными нами исследованиями.
В 1998-1999 гг. в соответствии с государственным контрактом № 16.4/103 юр /99 заключенным между Воронежской государственной медицинской академией и Министерством труда и социального развития Российской Федерации (Приложение № 6) нами было проведено изучение состояния дел с оказанием первой помощи пострадавшим от несчастных случаев на производстве на предприятиях Воронежа и Воронежской области. По итогам работы был составлен "Отчет о научно-исследовательской работе" (Приложение № 7) и подписан акт выполненных работ (Приложение № 8).
Обучение и оснащение для оказания первой помощи
При исследовании состава аптечек в аптеках, аптечных пунктах и на авторынке нами было осмотрено 134 аптечки 21 производителя. Из них соответствовали приказу № 325 всего 52 (38,8%) аптечки четырех производителей.
Остальные аптечки либо укомплектованы производителями не полностью, либо в них присутствуют элементы непригодные или плохо пригодные к применению. Некоторые производители комплектуют автоаптечки из заведомо просроченных медикаментов, вкладывают вместо антисептических салфеток упакованные в бумагу куски марли, бинты несоответствующего размера, вату, не упакованную и (или) меньшего количества, чем положено. Для комплектования используются дыхательные устройства, не имеющие ни инструкции по эксплуатации, ни маркировки, ни сведений о производителе и вообще не пригодные для эксплуатации, комплектуют аптечки вместо флаконов с йодом и аммиаком ампулами, используют вместо жгута пластиковую ленту, 30-ти сантиметровые куски жгута Эсмарха или резиновой полосы, куски бинта Мартенса.
Некоторые элементы в аптечках просто отсутствуют или самостоятельно заменены производителем на другие медикаменты не являющиеся аналогами- В некоторых аптечках отсутствует инструкция с правилами использования. Мы встретили даже продаваемые на авторынках муляжи аптечек (т.е. без содержимого, но упакованные в полиэтиленовую пленку). В продаже есть аптечки, производимые без наличия у производителя соответствующей лицензии и сертификата. Как правило, в этом случае, используется ксерокопия сертификата какого-нибудь официального производителя или сертификат отсутствует вовсе.
Некоторые производители, имеющие лицензию и все необходимые документы для производства аптечек, также нарушают состав аптечек в погоне за низкой себестоимостыо. Одной из причин этого является то, что контроль качества производимых аптечек со стороны Министерства здравоохранения, Комитета по новой медицинской технике, Всероссийского научно-исследовательского испытательного института медицинской техники после получения ТУ лицензии на производство и сертификата соответствия реально прекращается. В последующем контроль отсутствует, а фармацевтические фирмы и аптеки требуют только наличие сертификата качества и не отслеживают реальный состав аптечки.
Со стороны потребителя контроль также отсутствует. Многие водители покупают аптечки только для выполнения формальных требований и не за-глядывают внутрь. Опрос водителей о составе и применении аптечки первой помощи автомобильной показал, что 78 % практически не представляют себе состав аптечки и не знают, как ею пользоваться.
Из вышеизложенного следует, что из-за наличия в продаже в аптеках большого количества аптечек не соответствующих приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности №325 водители в большом числе случаев лишены возможности купить качественную аптечку, а соответственно адекватно оказать помощь в последующем.
Между производителем медикаментов и устройств для оказания первой помощи входящих в аптечки и потребителем стоит производитель аптечек, которого мало интересует конечный результат первой помощи. Основным мотивом в комплектовании аптечек для производителя является получение прибыли и иногда выполнение (имитация выполнения) формальных требований приказа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности № 325. Даже официальные и лицензированные производители аптечек, в погоне за низкой себестоимостью, используют для комплектования аптечек устройства не пригодные для эффективного оказания медицинской или морально устаревшие.
Поэтому устройства и медикаменты, которые разрабатываются и предлагаются для комплектования аптечек, на настоящем этапе развития первой помощи у нас в стране, должны быть не только эффективными, но и дешевыми. На наш взгляд, удешевление конструкции возможно даже за счет снижения некоторых требований (например, дизайн, многоразовость).
Кроме того, среди населения должна проводиться пропаганда качественных элементов входящих в аптечку. Благодаря этому потребитель сможет сам оценивать качество аптечки при покупке. Контроль в аптеках, производимый только путем проверки наличия сертификата недостаточен.
Одними силовыми методами сдвинуть с места проблему адекватного оснащения для первой помощи нельзя. Это длительная, кропотливая и многогранная работа, требующая усилий от всего общества. Из вышесказанного можно сделать следующие заключения. В стране недостаточно организаций проводящих обучение правилам оказания первой помощи. Организации, проводящие обучение, не имеют единой идеологии, единого объема первой помощи, однотипных программ обучения и достаточного оснащения для отработки практических навыков. В результате в большом числе случаев обучение проводиться формально и не дает обучаемому достаточных знаний и навыков для эффективного оказания первой помощи.
Аптечки и устройства для оказания первой помощи производимое у нас в стране в большом числе случаев не отвечают требованиям, и не пригодны для эффективного оказания первой помощи. Требуется разработка и производство эффективных средств для оказания первой помощи и контроль за их производством. Также недопустимо производство аптечек и устройств для оказания первой помощи без соответствующих лицензий и сертификатов. Исходя из этого можно сделать вывод, что имеющиеся в настоящее время возможности по обучению и оснащению для оказания первой помощи недостаточны и малоэффективны.
