Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теория и практика реформ здравоохранения (основные проблемы и пути их решения) 15
1.1. Анализ проблем здравоохранения территорий 16
1.2. Подходы к реформированию управления и финансирования системы здравоохранения на территориальном уровне в разных странах и регионах российской федерации 28
1.3. Анализ реформирования муниципальной системы здравоохранения г. Самары в условиях нового хозяйственного механизма 44
Глава 2. Методика, материалы и этапы исследования .53
Глава 3. Комплексное исследование динамики состояния окружающей среды, медико-демографической ситуации, здоровья населения, ресурсных показателей деятельности системы оказания медицинской помощи населению Г.Самары .67
3.1. Социально-гигиеническая характеристика состояния окружающей среды и медико-демографических процессов 67
3.2. Социально-гигиеническая характеристика состояния здоровья населения, в том числе по районам города 87
3.3. Анализ ресурсных показателей деятельности системы оказания медицинской помощи населению 100
Глава 4. Научные основы разработки реформ муниципальной системы здравоохранения 115
4.1. Диагностика основных проблем здравоохранения 115
4.2. Научное обоснование стратегии реформирования муниципального здравоохранения 128
4.3. Программа первоочередных мер по совершенствованию медицинского обслуживания населения 145
Глава 5. Реформирование системы финансирования муниципального здравоохранения-основа структурных преобразований отрасли 148
5.1. Формирование модели экономических отношений в муниципальном здравоохранения - переход от интеграционной к контрактной модели и регулируемому рынку 148
5.2. Планирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в модели фондодержания 171
5.3. Разработка новой организационной модели в муниципальной системе здравоохранения - модели врача общей практики 187
5.4. Модель льготного лекарственного обеспечения населения в условиях обязательного медицинского страхования 194
Глава 6. Реформирование управления системой муниципального здравоохранения 203
6.1. Изменение функций управления муниципальным здравоохранением в условиях рыночной экономики 203
6.2. Программно-целевое планирование как метод управления здоровьем населения 215
6.3. Формирование новых моделей поведения населения. Переход от санитарно-просвети1елыюй работы к социальному маркетингу 226
Глава 7. Разработка системы мониторинга и оценка результатов реформирования мунициальнои системы здравоохранения 242
7.1. Разработка системы мониторинга и оценки деятельности муниципальной системы 242
7.2 анализ структурной эффективности муниципальной системы здравоохранения 257
Заключение 271
Выводы 278
Практические рекомендации 280
Список литературы 282
Приложения 325
- Подходы к реформированию управления и финансирования системы здравоохранения на территориальном уровне в разных странах и регионах российской федерации
- Анализ ресурсных показателей деятельности системы оказания медицинской помощи населению
- Планирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в модели фондодержания
- Программно-целевое планирование как метод управления здоровьем населения
Введение к работе
Актуальность. Неудовлетворенность общества системой здравоохранения в России в начале 90-х годов стала очевидной, отражая общие тенденции к переменам в гражданском обществе нашей страны. Особенно ярко указанные тенденции проявились в мегаполисах - крупных муниципальных образованиях, которые и стали в той или иной мере центром реформ, в том числе в сфере здравоохранения. Характерной особенностью реформы здравоохранения является создание муниципальной системы здравоохранения.
Реформирование здравоохранения осуществляется в условиях напряженной экономической ситуации в стране и ее регионах, дефицита бюджетных средств, сокращения государственных расходов на социальные нужды. Расходы на здравоохранение за счет всех источников составляют около 4% от ВВП страны (Ю.Л. Шевченко, 2001).
Последствия социально-экономического кризиса в стране негативным образом отразились на демографических процессах в обществе. Произошло ухудшение состояния здоровья населения и, как следствие, увеличение потребности в медицинской и социальной помощи.
Состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом социально-экономических факторов, но и процессами, отражающими негативные тенденции в развитии здравоохранения. В существенной степени снизилась значимость комплексного подхода к системе охраны здоровья населения, стратегического и текущего планирования отрасли. В условиях острого дефицита средств отрасль финансируется по остаточному принципу, а функционирует по затратному - с низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов, несбалансированностью объемов оказываемой медицинской помощи и ее структурных параметров в сторону дорогостоящих ее видов.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в исследовании теоретических и практических аспектов создания региональной системы здравоохранения, задача разработки принципов функционирования и создание организаци-
5 онных технологий управления, как системы муниципального здравоохранения, так и ее основного звена - муниципального лечебно-профилактического учреждения - остается одной из наиболее актуальных. Современные исследования таких ученых, как В.З. Кучеренко, 1996; В.П. Корчагин, 1997; В.И. Староду-бов, 1997; Ю.П. Лисицын, 1998; А.Л. Линденбратен, 1999; О.П. Щепин, 2001; И.Н. Денисов, 2002 и др., подтверждают потребность и актуальность комплексного решения для этого ряда медицинских, экономических, юридических, организационных и информационных проблем.
Изучение современного опыта реформирования систем здравоохранения актуально, так как позволяет выявить наиболее острые проблемы и предложить пути их решения, проанализировать данные о результатах проведения в жизнь ключевых стратегий реформирования. Однако развитие исследований в этом направлении сталкивается с целым рядом трудностей, среди них недостаточная развитость методологических основ и подходов. Существенную трудность создает и чрезвычайно сложная природа самого объекта исследования - национальных систем здравоохранения. Проработка направлений и реализация научного поиска альтернативных моделей систем здравоохранения, их возможное изучение и выработка научных ме годов управления такими системами - является одной из актуальных задач современных исследований (А.И. Вялков, 1993; А.В. Решетников, 1997; В.Б. Филатов, 2000).
В России и за рубежом проводились и проводятся в настоящее время исследования, связанные с изучением реформ здравоохранения, но недостаточно работ о путях и методах создания организационной и экономической технологии управления в муниципальной системе здравоохранения. В то же время актуальность научной разработки комплексной стратегии реформирования здравоохранения остается весьма значительной. Многие работы на эту тему носят описательный характер, концентрируясь не на концептуальных подходах, а на изложении действующей нормативной базы и фактического состояния дел. Недостаточно исследований, аналитически осмысливающих общую концепцию реформирования здравоохранения и комплексный подход к преобразованию системы управления и финансирования отрасли на муниципальном уровне. Представленная работа направлена на решение указанных проблем, что обуславливает ее актуальность.
Цель настоящего исследования заключается в разработке и внедрении концепции развития муниципальной системы здравоохранения, включающей все этапы изменений (стратегия, реализация и оценка), базирующейся на формировании новых экономических отношений в отрасли, как основы реструктуризации системы и формирования многоуровневой модели оказания медицинской помощи с приоритетом первичного звена.
Задачи исследования:
Провести анализ состояния здоровья населения г. Самары и показателей деятельности муниципальной системы здравоохранения, оценить необходимость и основные направления процессов реформирования путем диагностики проблем отрасли.
Научно обосновать комплексную стратегию реформирования отрасли на основе системного подхода к реформам муниципальной системы здравоохранения.
Разработать и обосновать организационные и экономические принципы рациональной системы финансирования медицинской помощи, эффективного использования имеющихся ресурсов, их распределения и реструктуризацию системы обеспечения медицинской помощи на муниципальном уровне, включающую: реформирование экономических отношений; создание алгоритма планирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; разработку новой организационной модели оказания первичной медико-санитарной помощи - модели врача общей практики; создание модели обеспечения лекарственными средствами льготных ка тегорий населения города.
4. Обосновать комплекс организационных мероприятий по повышению эффективности управления здравоохранением в условиях регулируемого рын ка, включающего: создание информационных технологий для мониторинга и эффективного управления как системой в целом, так и отдельными учреждениями; изменение функций управления муниципальным здравоохранением; программно-целевое планирование, как метод управления здоровьем населения; вовлечение всего населения в вопросы здравоохранения и формирование ноьсй модели профилактики заболеваний населения.
5. Провести сравнительный анализ результатов деятельности муниципаль ной системы здравоохранения и дать комплексную оценку динамике реформи рования на основе теории управления, экономики и организации здравоохране ния.
Научная новизна. Концептуально разработана и научно обоснована стратегия реформирования систем здравоохранения крупных муниципальных образований на основе комплекса взаимосвязанных задач, охватывающих все направления деятельности системы, сочетания экономических, организационных и технологических изменений с разработкой оценки деятельности на каждом этапе реформирования. При этом построение системы экономических отношений стало основой реформирования отрасли и перехода на новые прогрессивные модели организации медицинской помощи на всех этапах ее оказания (ам-булаторно-поликлинического, стационарного, скорой и неотложной помощи).
Впервые представлена комплексная оценка трех стадий реформ муниципальной системы здравоохранения города, включающих как этап разработки стратегии изменений, так и этап ее практической реализации и оценки полученных результатов. Существенной новизной работы является комплексный
8 научный подход к разработке и реализации стратегии изменений на стыке трех научных дисциплин - теории управления, экономики и организации здравоохранения, концепции которых положены в основу настоящей работы.
В работе показано, что характерная для крупных муниципальных образований многоуровневая система оказания медицинской помощи может быть оптимизирована за счет достижения баланса между отдельными звеньями и этапами. Баланс в системе формируется благодаря сокращению затратных видов медицинской помощи (скорой помощи, стационарной и санаторной помощи) и переносу соответствующих объемов на уровень первичного звена. С указанной целью в учреждениях первичной медико-санитарной помощи организуются подразделения неотложной помощи, восстановительного лечения, а также работающие по стационарозамещающим технологиям - дневные стационары и стационары на дому. Научно обосновано, что достижение баланса между уровнями и звеньями значительно повышает локальную и структурную эффективность многоуровневой системы здравоохранения.
Разработаны принципы демократизации муниципальной системы здравоохранения через децентрализацию финансового управления отраслью, которые включают в себя: совершенствование методов оплаты медицинских услуг, в том числе путем подушевого финансирования амбулаторно-поликлинического звена с полным фондодержанием, оплаты услуг вторичного звена; внедрение автоматизированных информационных систем и повышение уровня финансовой самостоятельности медицинских учреждений.
Показано, что отражением принципа фондодержания первичного звена в организационном аспекте является институт врача общей практики. Обоснована роль врача общей практики как центрального звена и пускового механизма процесса формирования оптимальной для данного уровня здоровья комбинации услуг, развития эффективных ресурсосберегающих технологий на каждом этапе оказания медицинской помощи.
9 Впервые разработан алгоритм планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования на основе фондодержания первичного звена. Показана возможность формирования муниципального заказа и приведены этапы его планирования. Сформулированы ранее не исследованные принципы планирования, ведущим из которых является совместная деятельность экономических и клинических служб, определяющая успешность планирования.
Разработана стратегия профилактики, которая должна применяться в современных системах здравоохранения крупных муниципальных образований, функционирующих в условиях рыночной экономики. Стратегия основывается на концепции социального маркетинга и демонстрирует высокую эффективность. Обосновано программно-целевое планирование, как метод решения проблем профилактики и, следовательно, управления состоянием здоровья населения, обеспечивающий высокую эффективность использования средств муниципального бюджета.
Показано значение системы мониторинга и отчетности в реализации информатизации и оценочных показателей деятельности системы здравоохранения. Впервые обосновано, что система мониторинга позволяет не только сохранить управляемость в условиях рыночных отношений и многочисленности субъектов, но и повысить за счет получения качественной информации эффективность управления, как отдельными звеньями, так и системой в целом.
Научно-практическая значимость. Разработан и внедрен комплекс организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности функционирования муниципальной системы здравоохранения.
Разработанные: модель многоуровневой системы оказания медицинской помощи с приоритетом первичного звена; модель взаимодействия неотложной и скорой медицинской помощи; схема поставки, отпуска и оплаты лекарственных средств для льготных категорий населения; модель управления, в том числе информацией; система экономических отношений в отрасли, (а именно: од-
10 ноканальность финансирования, фондодержание первичного звена, программно-целевое планирование); модели оценки эффективности использования ресурсов и качества медицинской помощи внедрены в деятельность муниципальной системы здравоохранения города Самары и широко используются в практике работы городского управления здравоохранения.
В медицинских учреждениях и управлении здравоохранения накоплены объемы информации, позволяющие проводить разносторонний анализ деятельности муниципальной системы здравоохранения в многолетнем аспекте, в виде баз данных, защищенных патентами, с соответствующим программным обеспечением. Разработаны и внедрены в деятельность профилактических школ при амбулаторно-поликлинических учреждениях обучающие программы для пациентов.
Разработанные на примере системы здравоохранения города Самары стратегия изменений, а также организационные и финансовые модели, система мониторинга и оценки деятельности отражают основные характеристики крупных муниципальных систем здравоохранения и могут быть использованы в теории и практике реформирования на других территориях Российской Федерации.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на съездах и конференциях:
II, IV, V, VI международных конференциях «Экология и здоровье человека» (Самара, 1995, 1997,1998,1999,2002); научно-практической конференции «Управленческие, экономические и информационные технологии в здравоохранении в условиях внедрения медицинского страхования» (Казань, 1997); V областном съезде акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов «От АТПК - к врачу общей практики» (Самара, 1997); XXXIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 1998); VI межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена» (Самара, 1999); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы адаптации больных хроническими заболеваниями» (Самара, 2000);
Всероссийской научно-практической конференции «Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений» (Краснодар, 2000);
Всероссийской научно-практической конференции «Муниципальное здравоохранение в современных условиях» (Воронеж, 2000); первом Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 2000); совместной научно-практической конференции ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ и «Медицинского Вестника» (Москва, 2000);
IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001); международной конференции "Десять лет реформ здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и Евразии", АМСЗ США, (Вашингтон, 2002); совместном заседании кафедр Общественного здоровья и здравоохранения, Общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, управления здравоохранения г.Самары, исполнительной дирекции Самарского ТФ ОМС, ассоциации врачей Самарской области (Самара, 2003); заседании кафедры Общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва, 2003).
12 Основные положения, выносимые на защиту:
Стратегия реформирования муниципальной системы здравоохранения, включающая комплекс задач, основными характеристиками которых являются взаимосвязанность, широкий охват направлений деятельности системы, сочетание экономических, организационных и технологических изменений, разработка оценки деятельности на каждом этапе реформирования.
Многоуровневая система оказания медицинской помощи с приоритетом первичного звена, использованием на каждом этапе ресурсосберегающих технологий и возможностью оптимизации системы за счет достижения баланса между отдельными уровнями и звеньями. Центральное звено организационных преобразований и методологическая основа реструктуризации отрасли - врач общей практики.
Модель экономических отношений, основанных на подушевом принципе финансирования системы здравоохранения с фондодержанием учреждений первичной медико-санитарной помощи, а так же алгоритм и принципы планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Новые формы управления муниципальной системой здравоохранения, основанные на демократизации и децентрализации управления, программно-целевом планировании и новые функции органа управления в условиях регулируемого рынка.
5. Модель льготного лекарственного обеспечения, позволяющая эффек тивно использовать ресурсы системы вследствие применения регулирующих механизмов в виде формирования муниципального заказа и его размещения на конкурсных условиях; ориентированной на нужды потребителя и позволяющей достичь значительного экономического эффекта в системах здравоохранения крупных муниципальных образований.
Внедрение. 1. По результатам исследования получены патенты и авторские свидетельства: «Об оказанных медицинских услугах населению г. Самары» (БД «Медуслуги») РосАПО, Свидетельство об официальной регистрации базы данных № 980049.04.08.1998 г.; «Автоматизированная информационная система для учета и анализа льготных рецептов» (АИС «Льготный рецепт»). РОСАПО Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 980472 4.08.1998; «Здоровое сердце» («Сердце»). РОСПАТЕНТ, Свидетельство об официальной регистрации базы данных № 2000620105 21 декабря 2000 г.
2. Результаты исследований использованы для подготовки решений пред ставительной и исполнительной власти области и города по вопросам органи зации здравоохранения, нормативных и информационных материалов:
Концепции развития здравоохранения Самарской области на 1996-2000 гг. и 2002-2005 гг.;
Концепции развития здравоохранения города Самары на 1997-2000 гг. и 2003-2006 гг.;
Положения о порядке информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области;
Положения о порядке формирования единого областного банка данных оказанных медицинских услуг населению Самарской области.
3. Полученные данные использовались при составлении: методических рекомендаций «Формирование модели экономиче ских отношений в муниципальной системе здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденных Министерст вом здравоохранения РФ для органов управления здравоохранения, стра ховых организаций, врачей общей практики, интернов и клинических ор динаторов; методической разработки для врачей и интернов общей практики «Основные подходы к определению финансового результата деятельности отделения (участка) врачей общей практики»; методической разработки практического занятия для студентов «Единый социальный налог».
4. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета, а также в медицинских училищах города: учебные курсы «Экономика здравоохранения», «Обязательное медицинское страхование и вопросы финансирования здравоохранения», «Управление здравоохранением».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 9 в центральных изданиях, 1 монография. Издано 3 методические рекомендации и разработки, в том числе одна утверждена Министерством здравоохранения РФ.
Структура и объём работы. Диссертационная работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 352 отечественных и 57 иностранных источников, 24 приложений. Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами, 70 схемами и рисунками.
Подходы к реформированию управления и финансирования системы здравоохранения на территориальном уровне в разных странах и регионах российской федерации
Термин «реформа» стал весьма популярным в последние годы. Различные политические руководители и аналитики вкладывают в это понятие различное содержание и смысл. Системы здравоохранения, как правило, проходят процесс постоянных ежедневных изменений, порой несущественные изменения в организации здравоохранения выдаются за «реформы». Одной лишь постановки новых политических задач недостаточно. Реформа сектора здравоохранения - это деятельность, связанная с изменением политики и институтов здравоохранения, через которые она проводится (Cassels А., 1995; Семенов В.Ю., 1996; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000).
Для нас представляет ценность опыт зарубежных стран (Ham Ch., 1991; Hay ward R. A., Kravitz K.I., Shapiro M.F., 1991; Mier S. O., 1991; Roemer M. I., 1991; Ceezary Wlodarczyk, Mierzewski P., 1991; Annis E. R., 1993; Шведова H.A., 1993; Беске Ф, Брехт И.Г., Райнкеманер A.M., 1994; Favaretti С, 1994; Ваничкин П.Н., Лощилин А,А., 1994; Клинов В.Г., 1994; Berman Р., 1995; Garpenby Р., 1995; Семенов В.Ю., Гришин В.В., 1997; Райе Д.А., 1996; Budetti P.P., 1997; Григорьева Н., Чубарова Ж., 1997; Joung С, Meyer Т., Wrenn К. et al., 1997; ЖиляеваЕ.Т., 1998).
В большинстве бывших социалистических стран реформа направлена на переход от централизованного государственного финансирования (модель Семашко) к децентрализованному обязательному медицинскому страхованию, составляющему основу принятой в Западной Европе модели Бисмарка. Децентрализация - это основной элемент формирования сектора здравоохранения во многих европейских странах. Она считается эффективным способом улучшения медицинского обслуживания, обеспечения оптимального распределения ресурсов с учетом потребностей, вовлечения населения в процесс определения приоритетов, а также уменьшения различий в состоянии здоровья населения. Децентрализация является привлекательным подходом, поскольку центральной администрации трудно быть настолько близкой к потребителям медицинских услуг, чтобы принимать адекватные и своевременные меры с учетом их пожеланий и потребностей. Практически в каждой стране были отмечены одни и те же недостатки: низкая эффективность, медленные темпы внедрения технологических и иных новшеств, а также медленная реакция на внешние изменения, влияющие на здоровье населения и службы здравоохранения.
В настоящее время в странах Запада существует государственная система здравоохранения (Великобритания, Италия, Ирландия, Норвегия, Швеция) и система здравоохранения, основанная на страховании здоровья с той или иной долей участия государства в финансировании и управлении системы страховой медицины (Франция, Германия, Нидерланды, Бельгия, Австрия), а также Япония.
Государственная система здравоохранения финансируется из общих налоговых поступлений в государственный бюджет и охватывает все категории населения. Наиболее показательной страной с системой бюджетного финансирования является Великобритания. Почти все население охватывается существующей системой здравоохранения. Предоставляемые медицинские услуги являются доступными и, в основном, бесплатными, за исключением некоторых случаев частичной оплаты самими пациентами зубоврачебной помощи и некоторых лекарств.
Централизованная система организации и финансирования здравоохранения является, в известном смысле, консервативной и неспособной быстро реагировать на изменение потребностей медицинского обеспечения населения. Возрастающий спрос на качественное медицинское обслуживание, рост санитарной культуры населения, сопровождающийся повышением внимания к своему здоровью, выдвигает целый ряд серьезных требований к системе здравоохранения. С 1991 года в Великобритании осуществляется реорганизация системы финансирования здравоохранения, которая ставит своей целью повышение эффективности, усиление внимания к профилактической медицине. Так были организованы трастовые больницы и общие практики со специальными фондами. Общие практики предоставляют дополнительные услуги на контрактных основах (в пределах их бюджета), что включает, прежде всего, расширение диапазона диагностических процедур, а также консультации различных специалистов. Предполагалось, что более широкие финансовые возможности позволят и более эффективно расходовать имеющиеся в наличии средства и, в конечном итоге улучшить медицинское обслуживание.
Второй путь развития здравоохранения - страховая медицина. По этому пути идут большинство развитых стран Западной Европы, Япония, Канада и США. В государствах, где национальная система здравоохранения построена по принципу страховой медицины, в управлении здравоохранением принимают участие государственные органы власти, финансирование же осуществляется из целевых взносов работодателей, личных средств работающих, и, как правило, бюджетных ассигнований из общих или целевых поступлений. Удельный вес взносов работодателей и работающего персонала в странах с такой системой здравоохранения составляет от 4 до 20% общего объема средств, расходуемых на здравоохранение. Доля участия государственного сектора финансирования здравоохранения различается в этих странах и, например, в Швеции, Финляндии, Канаде и Исландии она составляет более половины. Обязательным (базовым) страхованием здоровья охвачено почти все население стран с такой системой здравоохранения. Частное (добровольное) страхование выступает в роли дополняющего звена.
Анализ ресурсных показателей деятельности системы оказания медицинской помощи населению
На начало 90-х годов показатели обеспеченности населения города Самара ресурсами муниципального здравоохранения были хотя и ниже областных и республиканских показателей, но, тем не менее, наблюдался избыток врачей. В сравнении с показателями других стран в городе Самаре отмечалась выше обеспеченность кадрами, но ниже больничными койками муниципальной системы здравоохранения. Численность коек круглосуточного пребывания в ЛПУ всех систем и ведомств по городу превышала нормативную (табл. 3.3.1).На 1.01.2002 г. Муниципальная система здравоохранения г. Самара представлена 70 юридически самостоятельными хозяйствующими субъектами. 68 из них имеют организационно-правовую форму в виде муниципального медицинского учреждения; 1 - муниципальное медицинское предприятие; 1 - дочернее предприятие государственного промышленного предприятия. Органом управления городского уровня является Управление здравоохранения администрации г. Самара. На уровне районов функции органа управления возложены на одно из учреждений, имеющего статус головного. В шести районах города таковыми являются городские поликлиники районов; в двух - медико-санитарные части; в одном - муниципальное медицинское предприятие. Из всех юридически действующих субъектов муниципального здравоохранения 66 оказывают лечебно-профилактическую помощь жителям города. Среди них 18 стационаров, 40 поликлиник, 3 детских санатория, 3 дома ребенка, станция скорой медицинской помощи, центр медицинской профилактики, консультативно-диагностический центр для детей. Кроме лечебно-профилактических учреждений в муниципальную систему здравоохранения входят медицинское училище, медицинский колледж, автохозяйство, Управление здравоохранения.
Описанная выше сеть муниципального здравоохранения Самары сформировалась в основном во второй половине 90-х годов. К этому времени развитие в стране многообразия форм собственности и организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов, работа в условиях обязательного медицинского страхования способствовали получению медицинскими учреждениями города юридической самостоятельности. Структурные изменения в сети привели к уменьшению числа больничных и увеличению амбулаторно-поликлинических учреждений (табл. 3.3.2).
Изменения претерпели и сетевые показатели. Так число врачебных должностей по всем типам ЛПУ увеличивалось по 1995 год включительно, затем последовал период сокращения численности штатов по 1999 год. С 2000 года вновь зарегистрировано некоторое увеличение численности штатных должно 103 стей. В целом же за весь период с 1991 по 2001 г.г. имеет место рост численности штатных должностей на 8,1%.
Однако, если в стационарах врачебных численность должностей сократилась на 15.7%, то в поликлиниках она возросла на 8,3%. С 1997 года в поликлиниках введены должности врачей общей практики. Обращает на себя внимание значительный рост численности врачебных должностей а отделениях платных услуг: с 1991 по 2001 годы темп роста составил 531%.
Иная ситуация прослеживается с кадровым составом медицинских работников
В течение анализируемого периода имел место отток медицинских кадров из здравоохранения, численность врачей сократилась на 7%, средних медицинских работников - на 25%. Соотношение кадров врачей и средних медработников остается неблагоприятным. Таким образом, обеспеченность населения города кадрами врачей и средних медицинских работников муниципальных уч 105 реждений уменьшилась. Именно в этот период интенсивно развивались альтернативная государственной частная система здравоохранения, что несомненно способствовало оттоку кадров из муниципального сектора здравоохранения. На протяжении последних лет одним из приоритетных направлений развития муниципального здравоохранения явилось развитие амбулатор-но-поликлинической помощи, которую оказывают амбулаторно-поликлинические подразделения муниципальных, ведомственных, областных ЛПУ, а также ЛПУ с иными формами собственности.
С учетом этого обеспеченность населения города Самара амбулаторно-поликлиническими учреждениями составляет 222,0 посещениґ? в смену на 10000 жителей, из них 193,2 за счет ЛПУ муниципального здравоохранения. Подобная обеспеченность является выше нормативной, которая для города Самары должна составлять 21983,8 посещений в смену в соответствии с нормативом утвержденным Распоряжением Правительства РФ от 3.06.96г. № 1063-р (181,5 посещений в смену на 10 тыс. жителей).
Основной объем амбулаторно-поликлинической помощи жители города получают в ЛПУ муниципального здравоохранения, при этом площади муниципальных поликлиник используются на 115% от проекта, что свидетельствует об их значительной перегрузке
Уровень посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях по городу Самара все годы, сохраняясь по существу на одних значениях, превышал областной и республиканский, а также норматив по Программе Госгарантий и по Программе ОМС на территории Самарской области, (табл. 3.3.5).
Планирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в модели фондодержания
С целью повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении, финансовой устойчивости системы ОМС и социальной защиты населения в части обеспечение равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации в условиях формирующегося рынка медицинских услуг, необходимо обеспечить разработку экономически обоснованных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Процедура планирования объемов медицинской помощи для населения регламентирована «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» до уровня разработки территориальной программы ОМС субъекта РФ (Новокре-щенов И.Г., 1996 Кивелева Н.Н., 2002). Далее возникает необходимость декомпозировать полученные нормативы на объемы медицинской помощи для каждого муниципального образования. В литературе описаны некоторые подходы к планированию планов - заданий для муниципальных образований (Зелькович Р, Исакова Л., 1999; Хайновская И.Я., Ходакова Н.И., Батиевская В.Б., 2001).
Экономические отношения, основанные на принципе фондодержания, как указывалось выше, стимулируют сокращение необоснованных объемов медицинских услуг, заказываемых учреждениями первичной медико-санитарной помощи, и увеличение объема услуг, оказываемых собственными подразделениями поликлиник, в том числе замещающих такие затратные виды помощи, как стационарная.
Принцип фондодержания определяет и отправную точку планирования исполнения территориальной программы ОМС в здравоохранении. Это уровень фондодержателя, т.е. учреждения первичной медико-санитарной помощи.
Планирование территориальной программы ОМС базируется на ряде методических положений:
1. Планирование ведется в соответствии с объемом средств в фонде оплаты медицинских услуг, сформированном страховой медицинской организацией для конкретного учреждения первичной медико-санитарной помощи.
2. Планирование начинается от отдельного врача общей практики, переходит на уровень отделения врачей общей практики и, далее, на поликлинический уровень. Таким образом, в целом по поликлинике план формируется по принципу "от частного к общему".
3. Планирование проходит определенные этапы, последовательность которых следует строго соблюдать, т.е. нельзя переходить к следующему этапу, минуя или не завершив предшествующий.
4. Планирование затрат на текущее выполнение территориальной программы ОМС ведется с учетом приоритета затрат на комплексную амбулатор-но-поликлиническую услугу.
5. Основополагающим принципом является непосредственное взаимодействие клинических и финансовых подразделений учреждений первичной медико-санитарной помощи при формировании плана, причем ведущая роль принадлежит клиницистам. Собственно планирование ведется клиницистами, тогда как экономисты проводят техническую обработку плана в виде расчетов.
При недостатке средств и необходимости провести корректировку плана именно клиницисты определяют виды и объемы медицинской помощи, возможные к уменьшению.
Представляет интерес более детальное рассмотрение алгоритма планирования на примере планирования объемов стационарной помощи. Планирование проходит S последовательных этапов:
1. Анализ состояния здоровья прикрепленного населения.
2. Анализ эффективности лечения определенных групп больных в различных стационарах.
3. Формирование потребности поликлиники в услугах стационаров - составление предварительного плана.
4. Корректировка плана в соответствии с территориальной программой ОМС (объемные нормативы) и объемом средств в фонде оплаты медицинских услуг.
5. Согласование плана со страховой компанией.
На рис. 5.2.1 представлена функциональная схема планирования в соответствии с методом структурно-функционального анализа - инструментальное средство моделирования (IDEF0).
Анализ состояния здоровья прикрепленного населения проводится для определения количества и профиля больных, подлежащих лечению в стационаре. Данный этап начинается с уровня участка. Планирование ведет сначала врач общей практики, затем обобщает заведующий отделением. Обобщенные на уровне отделения планы подаются заместителю главного врача по лечебной работе, который определяет потребность поликлиники в целом в заказе на госпитализацию.
Рис. 5.2.1. Функциональная схема планирования поликлиникой объемов госпитализации в рамках ТП ОМС
На первом этапе планирования заказ формируется исключительно на основании клинических критериев. Исходными данными для определения количества и состава больных являются сведения о заболеваемости закрепленного населения; сведения о диспансерной группе (количество и структура пациентов); прогноз состояния здоровья населения города в целом, в частности, ожидаемые тенденции в уровне и структуре заболеваемости; сложившиеся объемы госпитализации, в том числе экстренной.
Следует отметить, что в настоящее время практически нет нормативного показателя госпитализации в разных группах населения: многие приказы МЗ РФ расходятся с реальной ситуацией в отрасли; в то же время новых регламентирующих документов, отражающих процессы повышения эффективности работы здравоохранения, пока не появилось. В этой связи наиболее адекватным является метод экспертных оценок, который следует использовать как для определения количества и профиля больных, подлежащих лечению в стационаре, так и при формировании и ведении листа ожидания госпитализации пациентами.
Программно-целевое планирование как метод управления здоровьем населения
Из истории международного здравоохранения известно, что результаты деятельности системы не столько связаны с величиной расходуемых ресурсов, сколько с правильным управлением ими. Рост финансовых затрат на здравоохранение в США не обеспечивает пропорционального повышения уровня здоровья народа, в то время как значительно более бедные страны получают результаты, превышающие ожидаемый уровень. Значит логичной становится постановка вопроса о приведении в наиболее выгодное для общества соотношение результатов и затрат, расходуемых на сохранение и укрепление здоровья (Стародубов В.И., 2002).
С проведением реформ планирование стало занимать все более значительное место в деятельности муниципального органа управления здравоохранением. Особенностью модели финансирования муниципального здравоохранения в Самарской области, городе Самаре в условиях ОМС является включение в модель социально значимых видов помощи, что обеспечивает одноканальное финансирование системы здравоохранения. С введением одноканальной модели финансирования здравоохранения начал развиваться особый метод планирования, непосредственно вытекающий из сложившейся в результате реформ модели экономических отношений в системе.
Как уже указывалось ранее, в одноканальной модели финансирования практически все средства на бесплатную медицинскую помощь сосредоточиваются в системе обязательного медицинского страхования. В результате, с одной стороны, существенно уменьшается объем средств на здравоохранение в муниципальных бюджетах; с другой стороны, неизбежно должен измениться порядок и направления использования названных средств. Последнее условие вытекает из общей стратегии реформирования - повышения эффективности деятельности системы здравоохранения. В аспекте общей стратегии нецелесообразно допускать дублирование финансирования тех расходов здравоохра 216 нения, которые уже оплачиваются в системе ОМС за счет включения их в расчет тарифов на медицинские услуги. В то же время, очевидно, что средства муниципальных бюджетов в части расходов на здравоохранение следует тратить на те важные, с точки зрения здоровья населения, направления деятельности, которые не включены в систему ОМС.
Решению указанных задач способствует метод планирования, который получил название программно-целевого планирования. Название метода отражает его основную сущность, которая заключается в разработке конкретных программ деятельности системы здравоохранения, направленных на достижение определенной цели, позволяющей решить значимую проблему состояния здоровья населения.
По данным многих авторов принципы стратегического планирования, основанного на программно-целевом методе, широко используются в практике управления отраслью на всех уровнях в течение последних 10-15 лет (Медик В.А., 2001; Друзцев Г.М., Альтман Н.Н., Максимов Г.К., 2002; Сибурина Т.А., Шестаков М.Г., 2002). Однако, нельзя не согласиться с мнением ряда авторов, что эффективность этого метода находится в прямой зависимости от соблюдения целого комплекса требований к нему, а упрощение использования программно-целевого планирования привело к дискредитации научно-обоснованного и доказавшего свою эффективность стратегического планирования (Зелькович Р., Исакова Л. О., 2002; Михайлова Ю.В., Еремичева Т.И., 2002).
Финансирование таких целевых программ осуществляется по смете расходов. Несмотря на данное обстоятельство, целевые программы существенно отличаются от принятой в здравоохранении практики сметного финансирования систем здравоохранения, признанной неэффективной. Приводимый далее сравнительный анализ свидетельствует о правомерности данного утверждения.
Во-первых, в планировании сметного финансирования здравоохранения принимают участие только финансовые подразделения и соответствующие специалисты. В формировании целевых программ первый, наиболее ответственный, этап работы проводится клиницистами. Именно специалисты клинических дисциплин определяют и формулируют конкретную проблему в состоянии здоровья населения, требующую решения программным путем и являющуюся целью программы. Специалисты-клиницисты определяют и формулируют перечень конкретных мероприятий, которые должны быть проведены в рамках целевой программы, а также последовательность их проведения, т.е. календарный план программы. И только по завершении названных этапов к работе подключаются экономисты, которые рассчитывают стоимость целевой программы, сформированной клиницистами.
Во-вторых, корректировка проекта целевой программы, которая зачастую обусловлена финансовыми рамками, осуществляют в первую очередь клиницисты. Они решают, какие мероприятия могут быть исключены из программы, а какие должны непременно проведены для достижения заявленной в программе цели. Далее корректировка стоимости программы ведется экономистами. Таким образом, процесс корректировки целевой программы происходит при тесном и непосредственном взаимодействии клинических и экономических подразделений муниципального органа управления здравоохранением.
В третьих, в смету расходов по целевой программе закладывается финансирование именно конкретных мероприятий, которые составляются из комплекса услуг и, соответственно, затрат. При этом с уровня органа управления не происходит финансирования по отдельным статьям и кодам экономической классификации. Разбивка затрат на отдельные составляющие осуществляется уже непосредственно в медицинских учреждениях, участвующих в выполнении целевой программы. Данное обстоятельство требует стандартизации технологии проведения мероприятий, включенных в целевую программу.
Средства, получаемые медицинскими учреждениями для выполнения целевых программ, жестко контролируются в отношении целевого использова 218 ния. Такой жесткий контроль гарантирует выполнение мероприятий, на которые выделены финансовые средства из муниципального бюджета.
Приведенный метод программно-целевого планирования требует высоких профессиональных навыков специалистов по клиническим дисциплинам органа управления. К числу таких навыков относят навык прогнозирования состояния здоровья населения, способность своевременно предвидеть возникновение тех или иных проблем и способность оперативно реагировать на их появление.
Таким образом, программно-целевое планирование позволяет перейти к управлению состоянием здоровья населения, в той части, которая вообще подвержена влиянию системы здравоохранения.
