Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Охрана здоровья населения и ее информационное обеспечение. аналитический обзор 19
1.1. Охрана здоровья и система здравоохранения 19
1.2. Управление охраной здоровья и системой здравоохранения 21
1.3. Информационная поддержка принятия управленческих решений в здравоохранении 27
1.3.1. Статистика здоровья 33
1.3.2. Статистика здравоохранения 37
1.4. Создание единого информационного пространства здравоохранения... 37
1.5. Роль и место медицинской информатики в информационном
обеспечении управления здравоохранением 41
1.6. Информатизация здравоохранения Санкт-Петербурга 43
1.7. Заключение по главе 1 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
ГЛАВА 3. Здоровье населения, система здравоохранения санкт-петербурга и потребности пользователей медицинских информационных ресурсов 52
3.1. Численность, структура и естественное движение населения 52
3.2. Заболеваемость 57
3.2.1. Заболеваемость детского населения 57
3.2.2. Заболеваемость подростков 60
3.2.3. Заболеваемость взрослого населения 62
3.2.4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности 63
3.2.5. Заболеваемость некоторыми социально-значимыми и инфекционными болезнями 64
3.3. Здоровье матерей и новорожденных детей 67
3.4. Инвалидность населения 70
3.5. Элементы системы здравоохранения 71
3.6. Ресурсы системы здравоохранения 73
3.7. Деятельность медицинских учреждений 79
3.8. Сбор информации о ресурсах и деятельности системы здравоохранения 84
3.9. Пользователи медицинской статистики 89
3.10. Информационные потребности основных групп пользователей медицинской статистики 91
3.11. Источники данных для информационного обеспечения управления здравоохранением 96
3.12. Заключение по главе 3 101
ГЛАВА 4. Аналитические обзоры и "информационная пирамида" как элементы единого информационного пространства здравоохранения 103
4.1. Методические аспекты подготовки аналитических обзоров 103
4.1.1. Описание здоровья населения города 104
4.1.2. Подготовка обзоров о системе здравоохранения
4.2. Обеспечение доступа к централизованным статистическим ресурсам .. 112
4.3. Создание "Информационной пирамиды" 115
4.3.1. Три верхних уровня "Информационной пирамиды" 116
4.3.2. Интернет/интранет уровень 117
4.3.3. Базисный слой "Информационной пирамиды" на основе оптических дисков 125
4.4. Заключение по главе 4 128
ГЛАВА 5. Информационная система санкт-петербургского медицинского информационно-аналитического центра 130
5.1. Особенности информатизации здравоохранения Санкт-Петербурга 130
5.2. Технические аспекты создания информационной системы СПб МИАЦ132
5.3. Основные информационные подсистемы и технологии 135
5.4. База статистических данных 137
5.4.1. Объемы статистических данных 137
5.4.2. Унификация данных с использованием графоклеток 140
5.4.3. Классификация графоклеток для расчета интенсивных показателей 146
5.4.4. Многокритериальная классификация статистических данных ... 148
5.5. Анализ медицинских данных государственного статистического наблюдения 164
5.6. Картографическое моделирование и геоинформационные системы 175
5.7. Заключение по главе 5 184
ГЛАВА 6. Использование геоинформационной системы для анализа деятельности скорой медицинской помощи 186
6.1. Формирование базы данных на основе Карточек вызова скорой медицинской помощи 186
6.2. Общее описание вызовов скорой медицинской помощи 189
6.3. Время доезда бригад СМП к месту вызова 193
6.4. Время выполнения вызова бригадами СМП 196
6.5. Госпитализация в стационары экстренной медицинской помощи в
соответствии с обобщенными профилями 198
6.6. Заключение по главе 6 210
ГЛАВА 7. Медико-санитарное зонирование территории Санкт-Петербурга 212
7.1. Варианты медико-санитарного зонирования 212
7.2. История медико-санитарного зонирования при решении градостроительных задач 214
7.3. Медико-санитарное зонирование оказания экстренной медицинской помощи взрослому населению 217
7.4. Расчет потребности в коечном фонде для оказания экстренной медицинской помощи 224
7.4.1. Оценка вероятности появления больных, требующих оказания экстренной медицинской помощи 225
7.4.1.1.Экстренные больные, госпитализируемые бригадами СМП 225
7.4.1.2.Экстренные больные, госпитализируемые неотложной помощью или поступающие в стационары самостоятельно 229
7.4.1.3.Структура госпитализации экстренных больных по вариантам доставки в стационары 230
7.4.1.4.Мето дика расчета ожидаемого числа экстренных больных по зонам стационаров 233
7.4.2. Коэффициент загрузки коечного фонда 235
7.4.3. Сезонность госпитализации экстренных больных 237
7.4.4. Методика определения необходимого число коек для госпитализации больных 238
7.5. Оптимизация территориального распределения коечного фонда для лечения экстренных больных 239
7.5.1. Определение достаточности коечного фонда СЭМП для лечения экстренных больных 240
7.5.2. Оптимизация профилирования коечного фонда 243
7.6. Заключение по главе 7 250
ГЛАВА 8. Интеграция информационно-аналитической и организационно-методической работы 252
8.1. Совершенствование управления здравоохранением 252
8.2. Содержание организационно-методической работы 254
8.3. Историческая справка по информационно-аналитической и
организационно-методической работе в Санкт-Петербурге 260
8.4. Централизация организационно-методической работы в Санкт-Петербурге 265
8.5. Заключение по главе 8 274
Выводы 275
Практические рекомендации 278
Литература 281
Приложения 308
- Информационная поддержка принятия управленческих решений в здравоохранении
- Заболеваемость некоторыми социально-значимыми и инфекционными болезнями
- Обеспечение доступа к централизованным статистическим ресурсам
- Многокритериальная классификация статистических данных
Введение к работе
Управление таким сложным комплексом, каким является система здра-воохранения крупного города, невозможно без объективной разносторонней информации. Особенно велика роль правильных, обоснованных управленческих решений в современных сложных социально-экономических условиях при значительном дефиците материально-технических и финансовых ресурсов. Идет поиск путей реформирования здравоохранения, при этом реформы не являются самоцелью и не связаны с несовершенством ранее существовавшей организационной структуры здравоохранения. ВОЗ признала модель здравоохра-нения СССР лучшей в мире и рекомендовала ее для распространения в других странах. К сожалению, эта модель была крайне затратной и в современных условиях приходится разрабатывать более экономные подходы, основанные, в том числе, на внедрении в практику управления здравоохранением современных информационных технологий (Венедиктов Д.Д., 1996; Гасников В.К., 2001; Зекий О.Е., 1999; Кувакин В.И. и соавт., 2001; Кудрина В.Г., 1999; Лисицын Ю.П., 1998; Миняев В.А., Поляков И.В., 1979; Щепин О.П., Овчаров В.К., 1999).
Существующая в здравоохранении в течение многих десятилетий система учета и отчетности позволяет собирать и обобщать весьма значительные объемы сведений о ресурсах и деятельности медицинских учреждений, состоя-нии здоровья населения. Однако заметная часть уже собранных данных остава-лась в архивах, как невостребованная органами управления, в связи с высокой трудоемкостью ручного анализа и обобщения имеющихся сведений, что приводило к запаздыванию результатов анализа на год и более и делало полученные показатели устаревшими еще до того, как они были рассчитаны. С другой стороны, степень детализации данных статистических отчетов нередко оказы- вается недостаточной для принятия конкретных управленческих решений (Гаспарян С.А., 1997; Хай Г.А., 1998; Чеченин Г.И., 1999).
Последние годы характеризуются бурным развитием информационных технологий. Все большее число учреждений здравоохранения внедряет в повседневную деятельность современные компьютерные информационные системы, накапливает базы данных, содержащие в совокупности миллионы записей об оказанных населению медицинских услугах. Формируются регистры, содержащие детальные сведения о больных с отдельными видами патологии (злокачественные новообразования, диабет и др.). Вся эта информация, в слу-чае ее обобщения и своевременной обработки, была бы крайне полезна для управляющих здравоохранением структур, для выявления факторов, влияющих на здоровье населения. Однако эта работа сдерживается недостаточной прора-боткой методических подходов к сбору и обработке больших массивов данных, нередким использованием устаревших, малоэффективных информационных технологий, недостаточной подготовленностью руководителей здравоохранения по вопросам медицинской информатики. Поэтому развитие информационного обеспечения функционирования системы управления здравоохранением поставлено в число приоритетных направлений "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г." (Шевченко Ю.Л., 2001).
Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью решения уже возникших проблем информационного обеспечения управления здра-воохранением, насущной потребностью совершенствования информационной поддержки принятия управленческих решений. Актуальность исследования особенно высока для современных условий крупного города, где медицинская помощь населению оказывается сотнями учреждений здравоохранения различной подчиненности и форм собственности.
Работа выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (номер государственной регистрации 01.97.000.0011).
Цель и задачи исследования
Целью работы явилась создание системы интегральной информационной поддержки принятия решений в органах управления здравоохранением крупного города на основе разработанных методических подходов и современных информационных технологий.
Поставленная цель определила необходимость решить следующие зада-чи: провести анализ деятельности здравоохранения крупного города с позиций системного подхода; определить основные информационные потребности органов управления здравоохранением; провести анализ существующих информационных потоков в здравоохранении, а также действующих информационных систем; разработать методические основы создания единого информационного пространства здравоохранения крупного города; изучить, адаптировать и использовать для создания информационной системы здравоохранения современные средства сбора, хранения и обработки информации, включая геоинформационные системы; разработать принципы медико-санитарного зонирования территории крупного города для оптимизации управления потоками госпитализации; создать организационные основы системы подготовки управленческих решений путем интеграции информационно-аналитической и организационно-методической работы.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
В результате проведенного исследования впервые: проведен комплексный анализ информационных потребностей органов управления здравоохранением и определены соответствующие им информационные потоки; для решения задач информатизации здравоохранения в СПб МИАЦ на основе современных технологий создана городская информационная система, обеспечивающая сбор, накопление и анализ агрегированных данных (статистические отчеты), а также объединение сведений персонифицированного медицинского учета из информационных систем учреждений здравоохранения; разработаны многокритериальный классификатор графоклеток и методика их сопоставления в многолетней динамике для обработки таблиц статистической отчетности; разработана методология построения с использованием современных технологий "информационной пирамиды", обеспечивающей органы управления и элементы системы здравоохранения информацией, необходимой для принятия управленческих решений; для анализа территориального распределения показателей здоровья населения и ресурсов здравоохранения разработана и внедрена геоинформационная система, предоставляющая возможность в условиях крупного города визуальной и статистической оценки различий между территориями, опускаясь при детализации объектов сравнения до уровня избирательных участков и отдельных зданий; проведен анализ деятельности скорой медицинской помощи крупного города с использованием геоинформационной системы; осуществлено медико-санитарное зонирование территории города для оказания экстренной медицинской помощи на основе изучения реальных потоков экстренных больных; разработана методика расчета потребности в коечном фонде для ока-зания медицинской помощи экстренным больным; изучено современное содержание организационно-методической работы в крупном городе и разработаны научные и практические аспекты ее интеграции с информационно-аналитической деятельностью.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования были внедрены на региональном, национальном и международном уровнях. Они использовались при подготовке Город-ской медико-экологической программы Санкт-Петербурга (утверждена решением малого Совета Санкт-Петербургского городского Совета народных депу-татов от 15.06.93 №229), Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга на 1997-2003 гг. (одобрена постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 04.12.97 №53), Основных направлений развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 г. (одобрены постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.03.2001 №10), целевой программы "Совершенствова-ние экстренной медицинской помощи в Санкт-Петербурге" на 2002-2004 годы" (закон Санкт-Петербурга от 06.12.2001 № 810-105), международного проекта "Реформа здравоохранения в Санкт-Петербурге", а также распорядительных документов Комитета по здравоохранению по совершенствованию информа-ционно-аналитической и организационно-методической работы в здравоохра-нении Санкт-Петербурга. В результате их реализации сформирован Координа-ционный совет по информатизации здравоохранения, созданы Городская медицинская телекоммуникационная сеть и Интернет/интранет сервер Комитета по здравоохранению, осуществляется регулярный обмен информацией с информационно-правовыми фирмами, организованы регулярные ежемесячные семинары для заместителей главных врачей по медицинской части и руководителей организационно-методических подразделений Комитета по здравоохра-нению, проведена конференция "Совершенствование организационно- методической работы в учреждениях здравоохранения Северо-Западного реги-она России", осуществлена централизация организационно-методической работы в здравоохранении Санкт-Петербурга. В практику информационного обеспечения управления здравоохранением внедрена электронная картография на основе геоинформационной системы. Налажено ежегодное издание информа-ционных материалов о состоянии здоровья и ресурсах здравоохранения Санкт-Петербурга, обеспечено оперативное предоставление запрашиваемых сведений главным специалистам Комитета по здравоохранению и другим категориям пользователей медицинских информационных ресурсов.
Предложения по совершенствованию форм медицинского учета и отчет-ности (формы №№ 007дс/у-02, 007/у-02, 016/у-02, 14дс и др.) реализованы Минздравом РФ при составлении организационно-распорядительных документов по реформированию статистической службы органов здравоохранения.
Разработанные при участии автора методические рекомендации по составлению обзоров о состоянии здравоохранения рекомендованы Европейским региональным Бюро Всемирной организации здравоохранения для участников международной программы "Здоровые города".
Материалы диссертации использовались в формировании учебных программ и профессиональной подготовке кадров органов управления и учреждений здравоохранения и системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора России.
Основные положения, выносимые на защиту
Совершенствование управления здравоохранением крупного города должно основываться на всесторонней информационной поддержке, обеспечиваемой современными информационными технологиями.
Для приведения в соответствие информационных потребностей орга-нов управления и учреждений здравоохранения и их возможностей по использованию больших массивов информации, необходимо осуществлять стратифи- кацию данных и результатов информационно-аналитической деятельности, формируя "информационную пирамиду", основание которой содержит исходные, частично сгруппированные сведения, а вершина представлена обобщенной информацией, позволяющей оценить ситуацию в целом.
Геоинформационная система является одним из основных инструментов пространственного анализа состояния здоровья населения и территориального распределения ресурсов здравоохранения и позволяет решать аналитические задачи, например по изучению работы скорой медицинской помощи, недоступные для других информационных технологий.
Медико-санитарное зонирование территории крупного города должно основываться на данных о вероятности развития у населения тех или иных патологических состояний, приводящих к обращению за оказанием медицинской помощи. При этом границы медико-санитарных зон необходимо определять с учетом не только внутригородских границ административных образований, но и факторов, определяющих сроки доставки пациентов в лечебные учреждения.
Специфика организации здравоохранения крупного города, в котором отсутствует головное лечебное учреждение типа областной больницы, а также тесная связь организационно-методической и информационно-аналитической работы приводят к целесообразности интеграции этих видов деятельности в Медицинском информационно-аналитическом центре (МИАЦ).
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались на Всесоюзной научной конференции "Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения" (СПб, 1992), Международной конференции "Promotion of Environmental health sciences in Central & Eastern Europe" (Польша, 1993), Международном симпозиуме "Healthy cities technical symposium" (Польша, 1994), Международном симпозиуме "Стратегия экологической безопасности Санкт-Петербурга с использованием опыта Нидерландов” (СПб, 1997), Международной конференции "International Conference on Informatics and Control (ICI&C97)" (СПб, 1997), учебно-методической конференции "Опыт методического обеспечения компьютерного тестирования уровня подготовки врачей в СПбМАПО" (СПб, 1997), совещании-семинаре проректоров по учебной работе учреждений дополнительного профессионального образования и деканов факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки медицинских и фармацевтических вузов, научно-исследовательских организаций (СПб, 1998), Всероссийских совещаниях руководителей службы медицинской статистики (Москва, 1998, 2002), VI, VII и VII Санкт-Петербургских международных конференциях "Региональная информатика" (СПб, 1998, 2000, 2002), II Всероссийском семинаре-конференции "Информационные технологии в деятельности органов и учреждений ГСЭН" (СПб, 1998), научно-практической конференции "Совершенствование организационно-методической работы в здравоохранении" (СПб, 1998), конференциях "Научно-практические проблемы рационального потребления воздуха (СПб, 1998, 2001), научно-практической конференции "Безопасность и экология Санкт-Петербурга" (СПб, 1999), научной конференции "Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика" (СПб, 1999), научно-практической конференции "Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге" (СПб, 1999), научно-практической конференции "Проблемы здоровья в жизни женщины" (СПб, 1999), 6-й ежегодной научно-практической конференции НПО "МедСоцЭкономИнформ" "Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской федерации" (Москва, 1999), Третьей ежегодной российской онкологической конференции (СПб, 1999), Всероссийской конференции "Основные направления развития информатизации здравоохранения и системы ОМС на 1999-2002 годы" (Воронеж, 1999), научно-практической конференции "Совершенствование организационно-методической работы в учреждениях здравоохранения Севе- ро-Западного региона России" (СПб, 2000), Петербургском экономическом форуме (СПб, 2000), Первом съезде главных врачей Северо-Запада Российской Федерации "Организация здравоохранения Северо-Западного региона" (СПб, 2000), научно-практической конференции, посвященной 15-летию преподавания медицинской информатики в СПбМАПО (СПб, 2001), Всероссийском симпозиуме "Новые информационные технологии в онкологической статистике" (СПб, 2001), XXXIV научной конференция СПбМАПО "Хлопинские чтения" "Медицинская экология и клиническая медицина: предпосылки и пути интеграции" (СПб, 2001), IX Всероссийской конференции онкологов Тормоноза-висимые опухоли" (СПб, 2002), Международном семинаре "Health, Social Work and Swedish Health Care. Co-operation in the St.-Petersburg area" (Швеция, 2002).
Подготовлены в соавторстве и изданы монографии "Санкт-Петербург -здоровье города" (1995), "Состояние и прогноз здоровья населения Санкт-Петербурга в изменяющихся экологических условиях" (1998), "Здравоохранение Санкт-Петербурга в годы реформ" (1999), "Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска" (2002), "Анализ медицинских данных государственного статистического наблюдения" (2002) и др.; учебник для студентов "Общественное здоровье и здравоохранение" (2000). Всего по теме диссертации опубликовано 79 печатных работ.
Личный вклад автора
Автором осуществлялись планирование исследования, сбор и обработка фактического материала, статистический анализ данных, контент-анализ официальных документов; разрабатывались алгоритмы и прикладное программное обеспечение, используемые для формирования баз данных государственной и ведомственной статистической отчетности и доступа к ним; готовились методические рекомендации для пользователей медицинских информационных ресурсов; создавались слои геоинформационной системы, содержащие сведения об учреждениях здравоохранения, территориальном распределении случаев злокачественных новообразований, вызовов скорой медицинской помощи и др.; определялась структура городской медицинской телекоммуникационной сети и содержание Интернет/интранет сервера Комитета по здравоохранению; разрабатывались предложения по совершенствованию организационно-методической работы в Санкт-Петербурге. Автор выражает глубокую благодарность за помощь при проведении исследования сотрудникам СПб МИАЦ, Комитета по здравоохранению, Городского центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора по Санкт-Петербургу, лечебно-профилактических учреждений, кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ, кафедр медицинской экологии, информатики и управления в медицинских системах СПб МАЛО. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и они отражены в опубликованных работах. Доля участия автора в обработке накопленных данных около 80%, а в обобщении и анализе материала исследования - до 100%.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 307 страницах и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 358 источников, в том числе 86 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 47 рисунками.
Информационная поддержка принятия управленческих решений в здравоохранении
Каждый управляемый объект периодически и закономерно оказывается в таком состоянии, когда ему требуется новое знание для дальнейшего движения. Эго состояние характеризуется тем, что дальнейшее движение управляемого объекта получает объективную возможность продолжаться по двум и более направлениям. Возникает потребность в управленческом воздействии, в зна-нии, решающем возникшую проблему «как быть дальше?», которое указывало бы самый «лучший», то есть соответствующий путь дальнейшего движения управляемого процесса. Чем больше возможных исходов, тем выше неопределенность состояния, тем сложнее, следовательно, задача управления. Сложность задачи измеряется величиной неопределенности, которая получила название энтропии. Чем больше энтропия, тем труднее найти решение, так как требуется собрать и обработать большее количество данных и произвести выбор из большего числа возможных вариантов решения. Энтропия измеряется величиной логарифма (при двоичном основании) числа возможных исходов (вариантов решения). Величину энтропии руководитель субъективно воспринимает как степень большей или меньшей сложности проблемы. Энтропия зависит не только от числа возможных путей решения, но и от того, насколько приемлем каждый из них. Труднее всего выбрать, когда вариантов много и все они примерно одинаковы: энтропия процесса максимальна для данного числа исходов. Легче, когда вариантов мало или один из них явно лучше других, то есть его энтропия мала (потому низка энтропия всего процесса). К информации относятся только такие сигналы (сообщения, сведения), которые несут знание, уменьшающее энтропию, то есть незнание. Поэтому информация — это всегда новое знание для ее получателя. То, что нам уже известно, информацией не является. Сообщение или его часть, которая для данного получателя не является информацией, называется шумом. Оно не утрачивает смысла и содержательности, но утрачивает характер информации, превращается в шум, если передается тому, кто об этом знает (познавательный шум), или в таких сведениях не нуждается (кибернетический шум). Ясно, что задача управляющей системы - собирать, фиксировать и обрабатывать в основном кибернетическую информацию, пренебрегая в известной мере познавательной, не говоря уже о шуме. Важное значение имеет явление «самоликвидации» информации в результате ее передачи и усвоения. Информация, зафиксированная в памяти, делает ненужным повторение сообщения для данного лица или органа управления. При второй передаче его содержание для них превращается в шум (Михеев В.И., 1975; Глушков В.М., 1986; Венедиктов Д.Д., 1996; Мэйл Д., 1997; Смирнов А. и со-авт., 1999; Управление…, 2001).
Субъект управления в процессе управления выполняет четыре основные функции: - планирование; - организацию; - руководство; - контроль. Планирование включает сбор, хранение, обработку, анализ информации (первая часть управленческого цикла), разработку альтернативных решений, выбор и принятие оптимального решения (вторая часть управленческого цик-ла). Планирование и контроль связаны с информацией, ее сбором, хранением, обработкой, анализом (Куценко Г.И. и соавт., 1998; Социальная гигиена…, 1998; ХальфинР.А., 2001). Собственно цикл процесса управления можно рассматривать как состоя-щий из двух фаз: сбор данных для управления и решение самих задач управления. Для реализации первой фазы должна функционировать подсистема информационного обеспечения управленческого процесса, на которую возлагает-ся решение задач сбора и аналитической обработки данных о состоянии объек-та управления как до принятия управленческих решений, так и после их выполнения (Глушков В.М., 1986). К числу основных информационных проблем процесса управления мож-но отнести (Информатика…, 1998): - неэффективность управления в случае, если скорость получения и об работки информации, выработки и реализации решения меньше, чем скорость изменения состояния объекта; - любое решение может оказаться неэффективным, так как решение ре-ализуется по отношению к объекту, истинное состояние которого в момент управления неизвестно, (например, план работы на следую-щий год формируется в декабре-январе, а данные отчетов о деятель-ности учреждений здравоохранения анализируются в феврале-марте, т.е. план составляется преждевременно); - неполнота получаемой информации вследствие ее частичной утраты и искажения в процессе передачи; - вероятность ошибки управленческого решения в связи с неправильностью прогноза динамики состояния объекта; - возможность принятия ошибочного решения даже при наличии пол-ной и достоверной информации вследствие недостаточной компе-тентности ЛПР. Еще в начале 80-х годов было отмечено, что при управлении здравоохра-нением в крупных регионах возникают значительные трудности, обусловлен-ные, с одной стороны - неполнотой информации, с другой - отсутствием четко формализованных связей между многочисленными факторами социально-экономической сферы и среды обитания с показателями общественного здоровья. Это приводит к необходимости принимать решения в значительной степе-ни на основе опыта и интуиции (Трапезников В.А., 1981). Таким образом, на первый план выступают проблемы, связанные с совершенствованием информационного обеспечения управления здравоохранением (Чеченин Г.И., Виноградов А.З., 1996; Волдрам Р., 2000; Вялков А.И., Воробьев П.А., 2001).
Заболеваемость некоторыми социально-значимыми и инфекционными болезнями
социально значимым болезням относят заболевания, в развитии которых большое значение имеют социальные факторы: уровень жизни, социальные контакты и т.п. К ним относятся, прежде всего, инфекционные болезни (туберкулез; заболевания, передаваемые половым путем и др.), психические болезни, злокачественные новообразования.
Первичная заболеваемость туберкулезом в СПб в 1996-97 гг. была стабильной (около 43 случаев на 100 тыс. человек), затем начался ее выраженный рост (до 49,7 случаев на 100 тыс. человек в 2000 г.), но в 2001 г. зарегистрировано заметное снижение (44,5 на 100 тыс. человек). Это примерно совпадало с динамикой заболеваемости по России в целом (показатели на 100 тыс. человек: 1996 г. - 67,5; 1997 г. - 74,0; 1998 г. - 76,1; 1999 г. - 85,4; 2000 г. - 90,4; 2001 г. - 88,2), но ее уровень в СПб был в 1,5-2 раза ниже. Наиболее распространенные формы заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), с 1996 г. имели отчетливую тенденцию к снижению. В 2001 г., по сравнению с 1996 г., зарегистрированная заболеваемость сифилисом сократилась на 54%, гонореей - на 44%, трихомонозом - на 48%, хламидиозом - на 21%. Одновременно наблюдался рост в 3,5 раза урогенитального герпеса, что в большой степени обусловлено улучшением диагностики этого заболевания. Вместе с тем, уровень 31ШП оставался высоким и в несколько раз превышал показатели начала 1990-х годов. При этом необходимо учитывать, что при строгом контроле и выявлении причин заболеваний, как это происходило в тот период, соотношение заболевших сифилисом и гонореей составляло 1:3. В настоящее время это отношение равно 1:1, что свидетельствует о значительном недоучете заболеваний, происходящем из-за самолечения и анонимного лечения у частнопрактикующих специалистов. В 2001 г. в СПб зарегистрировано 13 891 больных ВИЧ-инфекцией, то есть больше, чем за весь предыдущий период наблюдения (4624 случая с 1991 г. по 2000 г.). Активизируется включение в эпидемический процесс женщин и детей: в 2001 г. выявлено 224 ВИЧ-инфицированных беременных (в 2000 г. - 47), из них 108 закончили беременность родами. У 232 человек диагноз ВИЧ-инфекции установлен посмертно (в 2000 г. - 9). В пенитенциарной системе выявлено 30% от всех ВИЧ-инфицированных. В 1996 г. передача ВИЧ-инфекции в 82% случаев происходила половым путем, в том числе в 54% - через гомосексуальные контакты (Информационный бюллетень..., 1997). В 2001 г. среди выявленных ВИЧ-инфицированных 98% составили инъекционные потребители наркотиков, хотя и среди них значительная доля заражалась половым путем. Заболеваемость СПИДом в два раза превысила регистрируемую заболеваемость сифилисом или гонореей.
Распространенность инфекционных болезней имела разнонаправленную динамику. Наблюдался выраженный рост частоты бактериальной дизентерии, вирусного гепатита и скарлатины. Одновременно в 1996-2001 гг. отмечалось снижение заболеваемости дифтерией, коклюшем, корью, менингококковой инфекцией. При росте на 13% с 1996 г. по 2001 г. заболеваемости острыми респи-раторными заболеваниями зафиксирована тенденция к снижению заболеваемости гриппом.
Относительный риск заболевания инфекциями у детей превышал таковой у взрослых: при дизентерии - в 2,6 раза, сальмонеллезе - в 3 раза, коклюше - в 5,9 раз, краснухе - в 4,9 раза, гриппе - в 3,5 раза. Последние два года практически отсутствовал риск заболеть брюшным и сыпным тифом, полиомиелитом, корью, туляремией, бруцеллезом, бешенством и другими инфекциями, которые встречались в единичных случаях.
Большую проблему для города представляет наркомания. Регистрируемая первичная заболеваемость наркоманиями, несмотря на некоторое снижение в 2001 г., имела тенденцию к росту (в 1996 г. - 11,6 на 100 тыс. человек, в 2000 г. - 42,1, в 2001 г. - 30,9).
Первичная заболеваемость хроническим алкоголизмом за последние шесть лет снизилась на 30%. Во многом это обусловлено принятием Закона РФ "О психиатрической помощи населению", предусматривающим регистрацию больных только с их добровольного согласия. Следовательно, официальная статистика не отражает истинной картины по данной проблеме. Это подтверждается и тем, что первичная заболеваемость алкогольными психозами, начиная с 1998 г., увеличилась на 46%, при этом в возрастной группе 20-59 лет - в 2,9 раза.
В СПб сохраняется один из самых высоких уровней онкологической за-болеваемости, что в основном обусловлено возрастной структурой населения, смещенной в сторону лиц пожилого и старческого возраста. В последние годы показатель заболеваемости в среднем по России был около 300 на 100 тыс. населения, в Северо-Западном регионе - 330-350, в СПб - выше 360. В 2001 г. по СПб зарегистрировано 17,1 тыс. новых случаев злокачественных новообра-зований (ЗНО). Грубый (не стандартизованный) показатель заболеваемости по сравнению с 1996 г. практически не изменился и составил 369,8 на 100 тыс. человек.
Среди большинства отдельных локализаций ЗНО с 1996 г. по 2001 г. значительной динамики также не наблюдалось. Исключением являлись показатели первичной заболеваемости ЗНО предстательной железы (+32%), яичников (+20%), почки (+20%), шейки матки (+8%). Одновременно достоверно снизились показатели первичной заболеваемости ЗНО легких, трахеи и бронхов (-10%) и желудка (-12%).
Обеспечение доступа к централизованным статистическим ресурсам
Создание единого информационного пространства, как пространства размещения совокупности участников той или иной деятельности, в котором информация, доступная одному из участников, за короткое время становится доступной любому другому участнику в соответствии с его потребностями и правами доступа (Радченко СВ., 2002; Lucas А.О., 1992; Friede A. et al., 1995), применительно к функционированию специализированных структур здравоохранения, аналогичных СПб МИАЦ, предполагает создание такой информационной системы, которая предоставляла бы пользователям доступ к большим информационным массивам с минимальными затратами средств и времени и не требовала бы от пользователей углубленного знания медицинской статистики и навыков работы со сложными программными продуктами. Результаты анализа медико-статистической информации по своему содержанию и формам представления должны быть абсолютно понятны лицу, принимающему решения (ЛПР), и максимально содействовать процессу выработки управленческих действий (Вишняков Н.И., 2000; Тюков Ю.А., Ползик Е.В., 2000). Необходимо расширить доступ к статистической информации о состоянии здоровья и здравоохранения, включая население (Основные направления..., 2000; Hopkins D.R., 1992).
Одной из целей программы "Информатизация здравоохранения России на 1996-1998 годы" (1996), являлось "...создание Единого информационного пространства отрасли здравоохранения, основанного на использовании децентрализованных баз данных и средств телекоммуникационной сети "MEDNET". По тексту Программы в качестве синонима термина "децентрализованные" используется термин "распределенные" БД. Хотя оба эти термина отражают несколько разные понятия, речь, очевидно, идет о БД, создаваемых в разных организациях (на разных территориях РФ), информация их которых, при наличии соответствующих технических возможностей и прав доступа, может быть тем или иным образом получена и интегрирована для последующего использования.
Последующее развитие информатизации здравоохранения показало, что попытка "связать" между собой разнородные базы данных, создаваемые независимыми командами программистов, хотя и возможно в принципе, на практике сталкивается с трудноразрешимыми вопросами межведомственного взаимодействия, недостатком (или отсутствием) государственных и региональных стандартов на обмен данными, сложностью защиты от несанкционированного доступа, несовместимостью структур баз данных и СУБД, а также неразвитостью телекоммуникационной инфраструктуры. Пока трудно представить ситуацию, когда пользователь, наделенный соответствующими полномочиями, сможет направить запрос (например, о случаях лечения конкретного человека), для выполнения которого потребуется одновременный поиск сведений в независимо функционирующих БД нескольких ЛПУ. Реальной тенденцией является формирование централизованных БД, в которых накапливаются сведения, передаваемые из учреждений здравоохранения (для БД районов, городов, субъектов федерации) или из регионов (для БД федерального центра). При этом технология сбора данных не имеет принципиального значения. Сведения могут передаваться голосом по телефону, на бумажных носителях, на дискетах или по электронной почте, но в любом случае происходит однонаправленное движение данных с периферии к центру с формированием в последнем соответствующей БД.
Именно таким образом функционируют информационные системы, разрабатываемые и тиражируемые Минздравом РФ для территорий (например, популяционные раковые регистры, регистры больных сахарным диабетом, врожденных пороков развития, информационная система диспансеризации детей и др.), информационные системы сбора государственной статистической отчетности, взаиморасчетов субъектов ОМС, а также создаваемые субъектами федерации специализированные информационные системы (в области фтизиатрии, наркологии и т.д.). Движение данных из центра к периферии если и имеется, то предназначено только для уточнения ранее переданных сведений (например, сообщения в ЛПУ об отказе в оплате конкретного страхового случая).
Таким образом, в процессе информатизации здравоохранения в конкретных центрах формируются БД, содержащие значительные массивы сведений. Поэтому с точки зрения создания единого информационного пространства здравоохранения необходимо, в первую очередь, обеспечить доступ потенциальных пользователей к централизованным информационным ресурсам.
Одной из аксиом информационного обеспечения является наличие у разных категорий пользователей различных информационных потребностей. Применительно к управлению здравоохранением можно, на наш взгляд, говорить об иерархии информационных запросов в общем виде соответствующей иерархии структур управления. По мере движения по уровням управления снизу вверх расширяется спектр необходимых сведений, при этом запрашиваемые данные становятся все более обобщенными.
Например, в СПб на уровне района наибольший интерес представляют сведения о заболеваемости населения и ресурсах амбулаторно-поликлинической базы. На уровне города добавляется, как правило, требование описания медико-демографической ситуации (естественное и механическое движение населения), а также анализа использования коечного фонда с разбивкой по учреждениям и профилям коек. На уровне федерального центра изучение ситуации осуществляется в разрезе субъектов федерации и федеральных округов.
С другой стороны, для решения конкретных управленческих задач необходим анализ максимально доступных массивов информации. В последние годы в СПб получила широкое распространение практика выделения стоящих перед здравоохранением проблем и путей их решения в виде городских программ. За период с 1997 по 2000 гг. было разработано и утверждено в виде за-конов СПб 12 медико-социальных и целевых программ (психиатрическая служба, экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе, профилак-тика туберкулеза, гериатрическая помощь и др.) (Основные направления…, 2001).
Информационное обеспечение подготовки каждой из программ, а также контроля за их реализацией требовали всех информационных ресурсов, имеющих отношение к соответствующей сфере здравоохранения. В то же время практика показала, что традиционный способ подготовки аналитических обзоров, в которых предпринимается попытка одновременно дать представление о демографических процессах, здоровье населения, ресурсах и деятельности учреждений здравоохранения наталкивается на технические и финансовые ограничения. Достаточно общий обзор, содержащий практически только общегородские данные, содержит около 200 стр. Более узкий по тематике справочник, посвященный только лучевой диагностике и лучевой терапии в СПб, изданный по материалам СПб МИАЦ, превысил в объеме 800 стр. (Власова М.М. и соавт., 2000). Подготовленные нами за 6-ти летний период (с 1996 по 2001 гг.) таблицы заболеваемости в разрезе административных районов СПб на основе отчетной формы №12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", содержащие как абсолютные данные, так и показатели на 1000 населения, за-няли более 1500 стр.
Многокритериальная классификация статистических данных
Во всех известных нам ИС статистических служб выборка данных может осуществляться только по периодам (годы, месяцы), атрибутам субъекта отчет-ности (например, типу учреждения - АПУ, стационары и др.) и атрибутам гра-фоклеток (номера форм, таблиц, строк и граф). На основе данных, полученных в выборке, затем обычно рассчитываются те или иные интенсивные и экстен-сивные показатели (например, уровень и структура заболеваемости). В статистические ИС встраиваются генераторы отчетов, нередко, с весьма широкими возможностями настройки. Пользователь работает с показателями на основе меню, выбирая тот или иной отчет, содержащий необходимую ему аналитическую таблицу. Такой подход весьма удобен для решения большинства стандартных задач. Однако, нередко информационные запросы органов управления здравоохранением требуют подготовки аналитических материалов, которые или вообще не были предусмотрены при постановке задачи на разработку ИС, или необходимые данные приходится последовательно извлекать из нескольких аналитических таблиц, что значительно усложняет проводимую работу.
Возможен и другой подход, когда множество рассчитанных показателей помещается в БД с их последующим извлечением по мере необходимости. При этом для организации их хранения и последующих выборок они должны быть формально описаны с использованием классификаторов, аналогичных классификаторам исходных данных. Использовать для этих целей атрибуты графо-клеток нельзя, так как одна и та же графоклетка может лежать в основе нескольких показателей (например, число зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний, отнесенное к численности населения, дает показатель уровня инфекционной заболеваемости, а отнесенное к числу всех зарегистрированных заболеваний - долю инфекционной заболеваемости в структуре общей заболеваемости).
Следовательно, необходим классификатор, который позволяет извлекать из БД данные в соответствии с их содержательным описанием (например, уровень заболеваемости подростков по всем зарегистрированным нозологическим формам на территории конкретного административного района за какой-либо год).
Отдельные фрагменты этого классификатора могут использоваться и для получения выборок из первичных данных отчетов, заменяя в ряде случаев формальные атрибуты графоклеток. Преимущества такого подхода к формированию выборок заключаются в том, что пользователь при этом не должен знать структуру и содержание отчетных форм, он может работать с БД отчетов самостоятельно, без участия специалиста-статистика, используя язык запросов, близкий к естественному языку.
Нами разработан и внедрен в практику работы СПб МИАЦ многокритериальный классификатор, предназначенный для обработки данных таблиц ста-тистической отчетности. Классификатор построен на основе информационной модели “сущность - связь”, отражающей основные анализируемые объекты и связи между ними, и включает следующие элементы: группа критериев; критерий; структура критерия; значение критерия. Критерий - это набор значений, которые может принимать анализируемый объект. Например, объект "человек" можно соотнести с критерием "Дети-подростки-взрослые", который имеет значения "0-14 лет", "15-17 лет", 18 лет и старше", а также с критерием "Детские и подростковые возрастные группы", имеющим значения "0-6 лет", "7-10 лет", "11-14 лет", "15-17 лет". По своему смыслу эти критерии можно объединить в группу "Градации по возрасту". Аналогично можно создать группу критериев "Место жительства", включающую критерии "Все административные районы города", "Центральные админи-стративные районы", "Пригородные административные районы" (набор их зна-чений очевиден из названия критериев). Группы критериев являются независи-мыми (это разные характеристики объекта), а отдельные критерии, входящие в группу, представляют собой варианты сочетаний значений одной и той же ха-рактеристики объекта, т.е. зависят друг от друга. Набор значений конкретного критерия выстраивается в виде иерархического дерева, отражающего структуру критерия. Классификатор же в целом представляет собой набор иерархических деревьев - критериев, объединенных в группы критериев по смысловому при-знаку.
Между элементами классификатора устанавливаются следующие связи: принадлежность к группе - указывает на принадлежность критерия к определенной группе критериев; принадлежность к критерию - указывает на принадлежность структу-ры значений критериев (т.е. состав и взаимосвязь значений критериев) определенному критерию. Иными словами, к конкретному критерию привязывается не определенные значения, а их взаимосвязи, поэтому разные критерии могут включать в себя одни и те же значения, но по-разному взаимосвязанные. Следовательно, данные, классифицированные по конкретному значению критерия, будут классифицированы во всех критериях, где это значение используется; "родитель" и "потомки" - устанавливают взаимосвязь и отношения между значениями критериев; наследование - обеспечивает хранение хронологии создания значений критериев.
![Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4424/212133.png "Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс] Закотнова Надежда Владимировна")
