Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Диспансеризация в россии: исторический опыт, перспективы возрождения и развития 10
1.1. Из истории диспансеризации в отечественном здравоохранении 11
1.2. Задачи и перспективы возобновления диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения 20
ГЛАВА 2 База исследования и методика его проведения 34
ГЛАВА 3 Состав населения, подлежащего дополнительной диспансеризации, и алгоритм ее проведения в условиях территориальной городской поликлиники ... 42
ГЛАВА 4 Анализ результатов профилактических осмотров населения, проведенных в объеме государственной программы диспансеризации работников бюджетной сферы
4.1. История вопроса и некоторые основные результаты проведенных осмотров
4.2. Потребность в дополнительных консультациях и исследованиях среди различных категорий осмотренных и полнота их охвата диспансерным наблюдением 76
4.3. Анализ результатов осмотров врачами отдельных специальностей 80
4.3.1. Врача-терапевта 80
4.3.2. Врачами других специальностей 88
Глава 5 Динамическое наблюдение за отдельными категориями больных в территориальной поликлинике и оценка эффективности этой деятельности 92
Выводы 123
Практические предложения 126
Список литературы 128
Приложения
- Из истории диспансеризации в отечественном здравоохранении
- База исследования и методика его проведения
- Состав населения, подлежащего дополнительной диспансеризации, и алгоритм ее проведения в условиях территориальной городской поликлиники
- История вопроса и некоторые основные результаты проведенных осмотров
Введение к работе
Актуальность проблемы. Состояние здоровья населения в настоящее время характеризуется низким уровнем рождаемости (10,4%о), высоким уровнем смертности (15,2%о); особенно настораживают опережающие темпы роста смертности лиц трудоспособного возраста по сравнению с населением в целом. Более 30% от 'числа умерших в 2006 году россиян - люди трудоспособного возраста и этот показатель в 4,5 раза выше, чем в странах Евросоюза (Современное здравоохранение. Приоритетный национальный проект «Здоровье», 2006 ).
В условиях социально-экономического кризиса 90-х годов состояние здоровья населения стало фактором профотбора и профпригодности, вследствие чего экономически активное население резко ограничило обращаемость за медицинской помощью, В результате оставшаяся вне поля зрения медицинских работников патология развивается по своим законам, что в итоге приводит к хронизации, множественности, сочетанности патологии, к стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смертности среди населения. Приходится констатировать наличие поступательного процесса отягощенности населения страны патологией практически по всему диапазону нозологических форм, и прежде всего хроническими заболеваниями (Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001).
Цель осуществляемого в настоящее время приоритетного Национального проекта «Здоровье» - усиление профилактической направленности здравоохранения, повышение доступности и качества медицинской помощи населению, укрепление материально-технической базы первичного звена здравоохранения и улучшение его кадрового обеспечения.
В процессе реализации Национальной программы совершенствования медицинской помощи населению Российской Федерации особое внимание должно быть уделено восстановлению и расширению практической
диспансеризации населения на базе поликлиник. Одним из основных направлений проекта является дополнительная диспансеризация работающего населения.
При условии успешной реализации проекта можно ожидать наступления таких долгосрочных последствий, как снижение показателей смертности и инвалидности населения Российской Федерации, снижение экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала и других.
Вследствие активной диспансеризации могут быть значительно снижены потери, экономически связанные с заболеваемостью (Лебедева И.В., 2005), так как затраты на лечение в 14 раз превышают затраты на диспансерную работу.
Развитие современных информационных технологий позволяет осуществить новый подход к организации диспансерных осмотров. Этот подход требует высокой стандартизации медицинской информации и алгоритмов принятия решений, зато позволяет обеспечить высокую медицинскую эффективность осмотров (в 6-8 раз выше бригадных), низкую стоимость (более чем в 2 раза дешевле бригадных) и высокую пропускную способность - конфигурация комплексов легко настраивается на требуемое число осмотров (Воронцов И.М., Шаповалов В., 2004).
Создание и внедрение таких комплексов перспективно, но требует значительного периода времени, а уже сейчас необходимо решить целый ряд организационно-методических вопросов диспансеризации населения в современных условиях, используя многолетний опыт применения диспансерного метода в отечественном здравоохранении.
Целью данного исследования является определение путей и форм реализации программы диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье» на современном этапе развития здравоохранения.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить медико-социальную характеристику работников бюджетной
сферы в возрасте 35-55 лет, подлежащих дополнительной диспансеризации.
2. Проанализировать результаты профилактических медицинских
осмотров, проводимых в рамках Национального проекта «Здоровье», в
условиях территориальной поликлиники.
Оценить состояние диспансерной работы в территориальной поликлинике в современных условиях.
Определить возможные варианты интеграции мероприятий по дополнительной диспансеризации населения с традиционными формами ее проведения в территориальной поликлинике.
Предложить пути дальнейшего развития и совершенствования диспансерного метода в современных условиях.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последние двадцать лет:
проанализированы результаты профилактических медицинских осмотров работающего населения, проводимых в рамках Национального проекта «Здоровье» в условиях территориальной поликлиники крупного города;
изучен медико-социальный состав лиц, подлежащих осмотрам по программе дополнительной диспансеризации населения;
исследованы возможности территориальной поликлиники для реализации Национального проекта «Здоровье» : внедрения в практику дальнейших этапов этого широкомасштабного мероприятия( динамического наблюдения за состоянием здоровья населения);
выработан и реализован алгоритм проведения дополнительной диспансеризации населения в условиях территориальной поликлиники на современном этапе развития здравоохранения;
предложены четкие направления дальнейшего совершенствования
> диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых в плане развития Национального проекта «Здоровье».
Научно-практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены определенные пути совершенствования диспансеризации населения в современных условиях. Предложены различные конкретные формы участия врачей разных ~ специальностей в диспансеризации. Выработанный и реализованный в практической деятельности алгоритм проведения дополнительной диспансеризации работающего населения позволяет, не нарушая обычного режима работы амбулаторно-поликлинического учреждения, сохранять высокое качество медицинской помощи населению, проживающему на территории обслуживания поликлиникой.
Все это позволяет в определенной мере регламентировать дальнейшую реализацию государственной программы дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье».
Результаты исследования использовались в деятельности крупных амбулаторно-поликлинических учреждений, реализующих программу дополнительной диспансеризации населения. Данные исследования использовались в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова и в АНО «Институт реформ здравоохранения».
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
- Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.);
- на совещании главных врачей амбулаторно-поликлинических
учреждений Санкт-Петербурга ГУЗ « Городская поликлиника № 19» по
теме: «Организационные аспекты проведения диспансеризации больных,
страдающих ишемической болезнью сердца» (Санкт-Петербург, 25 октября
2007 г.);
на совещании главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга ГУЗ « Городская поликлиника № 43» по теме: «Проблемы и их решение при проведении дополнительной диспансеризации среди работающего населения» (Санкт-Петербург, 14 ноября 2007 г.);
на совещании главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга ГУЗ « Городская поликлиника № 95» по теме: «Результаты и эффективность проводимой дополнительной диспансеризации работающего населения» (Санкт-Петербург, 12 февраля
2008 г.);
на заседании «Круглого стола» Ассоциации главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга по теме: «Профилактика и диспансеризация - основные задачи амбулаторно-поликлинических учреждений»(Санкт-Петербург,18 декабря 2007 г.);
на заседании «Круглого стола» АНО «Школа поддержки здоровья» по теме : «Диспансеризация - одна из наиболее важных задач при реализации Национального проекта «Здоровье» (Санкт-Петербург, 18 января 2008 г.).
-на врачебных конференциях ГУЗ «Городская поликлиника № 51» (Санкт-Петербург, 2007, 2008).
-на заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2006,2008 гг.)
Личный вклад автора в получении научных результатов заключается в том, что автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учетных документов (статистические
карты), набор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка, составление таблиц), обобщение и анализ результатов исследования. Расчеты проводились в лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Доля участия автора в накоплении и обработке информации более 90%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
крайне низкий уровень здоровья населения, связанный с экономическим кризисом 90-х годов прошлого века, требует энергичного внедрения профилактических мер, предусмотренных программой дополнительной диспансеризации населения в. рамках Национального проекта «Здоровье»;
использование многолетнего опыта проведения диспансеризации населения в крупных многопрофильных территориальных поликлиниках - необходимое условие для успешной реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» сегодня и в перспективе;
алгоритм проведения дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы в условиях территориальной поликлиники, как форма ее регламентированной деятельности
конкретные пути дальнейшего развития и совершенствования диспансеризации населения в условиях территориальной поликлиники крупного города.
Из истории диспансеризации в отечественном здравоохранении
Элементы диспансерного метода присутствовали в общественной медицине России начиная с XIX века (Данюшевская В.И., 1966). Прогрессивно мыслящие врачи и ученые-медики - Н.И. Пирогов, И.М. Сеченов, СП. Боткин, И.П. Павлов, Ф.Ф. Эрисман, Г.В. Хлопин и другие - возлагали надежды на развитие в стране отечественной медицины, прежде всего земской, в борьбе с высокой заболеваемостью и смертностью населения, особенно детского. «Будущее принадлежит медицине предупредительной», - писал великий хирург Н.И. Пирогов. О том же говорилось в решениях медицинских обществ, съездов, в профессиональной периодической печати. Земские, городские, фабрично-заводские врачи применяли элементы диспансерного метода в своей практике. К ним можно отнести лечебно-профилактическую деятельность сельских врачебных участков, посемейные истории болезни, систематическое исследование заболеваемости, особенно инфекционной, стремление к бесплатности и общедоступности медицинской помощи, санитарные мероприятия, общественные меры по охране материнства и детства, снижению детской смертности, меры по борьбе с туберкулезом, венерическими заболеваниями и алкоголизмом и др. Усилия передовых врачей были направлены не только на лечение больных, но и на борьбу с условиями, порождающими болезни. Создавались новые учреждения и общественные организации (например, Всероссийская лига борьбы с туберкулезом), члены которых все более и более ясно сознавали необходимость диспансерных методов работы медицинских учреждений и совершенную недостаточность одного лечения.
В 1902 г. в Одессе была открыта венерологическая амбулатория, в 1904 г. в Москве - амбулатория для больных туберкулезом. К 1913 г. по всей России имелось 59 таких амбулаторий.
Диспансерный метод стал внедряться в практику с первых лет установления Советской власти. Г.З. Демченкова и М.Л. Полонский (1986) выделили несколько этапов развития диспансерного метода в отечественном здравоохранении.
1917-1923 гг. Разработаны основы диспансерного метода, началось использование его в работе противотуберкулезных, венерологических, противоалкогольных, психоневрологических диспансеров и в охране здоровья матери и ребенка. В 1918 г. были открыты первые в стране противотуберкулезные диспансеры для взрослых и детей, в 1921 г. -венерологический диспансер, в 1924 г. - наркологический диспансер, основной задачей которого являлась борьба с алкоголизмом и его широкая социальная профилактика.
В 1923 г. в Москве было начато проведение первой массовой диспансеризации (Кречмер М.И., 1986, 1987). Ее прообразом послулшла деятельность первых диспансеров - противотуберкулезных и венерологических. Методика диспансеризации заключалась в поголовных осмотрах рабочих и служащих промышленных предприятий с целью получить общую картину состояния их здоровья и в повторных обследованиях тех же контингентов. Программа диспансеризации предусматривала медицинское, социально-гигиеническое и социологическое обследование каждого рабочего и служащего Москвы и Московской губернии. Первичными осмотрами в ходе диспансеризации было охвачено около 500 тыс. рабочих и служащих, примерно 250 тыс. были осмотрены повторно. Результаты диспансеризации были частично статистически обработаны и опубликованы в печати.
1924-1928 гг. Зарождение массовой диспансеризации рабочих промышленных предприятий, начало профилактических осмотров населения. Начато применение диспансерного метода в борьбе с профессиональными заболеваниями. Осуществлялось сочетание лечебной и профилактической деятельности, борьба с вредными условиями труда и быта, вовлечение широких масс в дело охраны здоровья населения.
Развитие сети диспансеров обсуждалось в качестве важной государственной задачи на проходивших в этот период совещаниях и съездах по вопросам охраны здоровья населения. В 1924 г. на V съезде здравотделов З.П. Соловьев говорил о необходимости «слитности санитарных и лечебных задач, объединяемых понятием задач лечебно-профилактических» (Соловьев З.П., 1926). Руководитель Московского здравотдела В.А. Обух в докладе Моссовету в 1926 г. подчеркивал: «Сущность диспансеризации - в распределении лечебно-социальной и профилактической помощи. Ее конечная цель - предупреждение заболеваний путем оздоровления труда и быта. Все остальные средства: учет физического состояния больного и учет условий его труда и быта - являются вспомогательными материалами, которые необходимы для достижения правильного распределения лечебно-социальной и профилактической помощи». Выдающийся теоретик здравоохранения Н.А. Семашко говорил о том, что профилактику надо понимать не узко, как ведомственную задачу органов здравоохранения, а широко и глубоко, как заботу государства о здоровье народа. Профилактика - это направление медицины, диспансеризация - метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь (Семашко Н.А., 1928).
К концу 1920-х гг. в стране уже насчитывалось значительное число диспансеров. В 1928 г. в Российской Федерации функционировало 290 противотуберкулезных диспансеров, 186 венерологических, 243 венерологических пункта и отряда (Идельчик Х.И., 1978).
В 20-е гг. XX в. были сформулированы основные задачи, принципы, направления, методика работы диспансеров. Одной из первоочередных задач всех диспансерных учреждений явилась организация учета и регистрации больных, с самого начала рассматривавшаяся руководителями диспансеров с социально-гигиенических позиций, как имеющая несколько иные цели, чем общестатистическая работа органов здравоохранения. Чрезвычайно важной явилась организация обследовательской деятельности, в которой наиболее ярко выразился один из основных принципов диспансерной работы, заключающийся в активном выявлении больных, их динамическом наблюдении, широкой оздоровительной работе. Важное значение придавалось обследованиям семей как в диспансере, так и на дому. Обследовались также рабочие и служащие предприятий и учреждений, школьники, дети дошкольного возраста, сельские жители и другие контингенты населения. Результаты этой работы легли в основу ряда ценных научных социально-гигиенических исследований. Огромное значение придавалось санитарному просвещению и его увязке, с одной стороны, со всеми звеньями общей воспитательной работы и с другой - с различными направлениями деятельности диспансера.
Изучение опыта первых отечественных диспансерных учреждений показывает, что к их несомненным заслугам следует отнести выявление многосторонних связей заболеваемости с характером и условиями труда и быта, динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения и оказание ему медицинской и социальной помощи. Они полностью оправдали себя и во многом определили успехи здравоохранения. Разработанные в 1920-х гг. принципы и методики широко использовались в борьбе с социальными болезнями, охране материнства и детства, диспансеризации рабочих, а впоследствии и других групп населения. Позднее принципы и методы диспансерной работы были приняты за основу всей лечебно-профилактической деятельности в стране. Постоянно развиваясь и совершенствуясь, они находят применение на новых этапах диспансеризации.
База исследования и методика его проведения
Научное исследование проводилось на базе Городской поликлиники № 51 Санкт-Петербурга. Выбор этого лечебно-профилактического учреждения не случаен. В течение многих лет поликлиника занимала ведущее место в здравоохранении города - была школой передового опыта в СССР и не одно поколение организаторов здравоохранения вышло из ее стен. С 1967 по 1981 годы передовой опыт поликлиники экспонировался на ВДНХ в павильоне «Здравоохранение СССР» и поликлиника была удостоена диплома I степени, золотой, серебряной и бронзовой медалями за передовые методы работы.
В 1975 году на базе поликлиники организован и благополучно действует до настоящего времени первый в стране межрайонный поликлинический реабилитационный центр, обеспечивающий восстановительным лечением жителей пяти районов города (Московского, Фрунзенского, Невского, Пушкинского, Колпинского).
Сотрудники поликлиники активно участвуют в научно-практических исследованиях, результаты которых ежегодно отражаются в публикациях, выступлениях на всероссийских и городских конференциях и съездах по вопросам реабилитации больных, организации амбулаторно поликлинической помощи и стационарзамещающих технологий лечения. По материалам организации работы поликлиники защищено 5 кандидатских диссертаций и планируется защита еще двух: по организации работы урологического и эндокринологического центров.
Городская поликлиника № 51 является крупным многопрофильным амбулаторно-поликлиническим учреждением в составе ТМО, куда входят: поликлиника для взрослых с численностью обслуживаемого населения человек и числом посещений в смену - 750; детская поликлиника № 39 с прикрепленным населением детского возраста - 9566 человек и числом посещений в смену - 330; женская консультация № 17 с численностью обслуживаемых женщин — 104070 человек и числом посещений в смену - 200; травматологическое отделение; отделение скорой (неотложной) помощи; межрайонный реабилитационный центр, обслуживающий 5 районов города; отделение по оказанию помощи воинам-интернационалистам. В поликлинике работают 149 врачей: 47% - с высшей квалификационной категорией; 14% - с I, а 4% - со II категорией.
Из 214 медицинских сестер - 49% имеют высшую квалификационную категорию; 16% - первую, а 3% - вторую категорию.
Все сотрудники (100%) в течение последних пяти лет прошли усовершенствование. В 2002 году 58 служб поликлиники прошли аккредитацию, получив, в основном, высшую и первую категории. Особое внимание уделяется организации терапевтической службы и перспективам ее развития. После прохождения переподготовки по программе «Семейная медицина» с 01.04.2002 года 19 участковых врачей работают врачами общей практики. Два раза в месяц они совершенствуют свои знания и практические навыки в кабинетах врачей-специалистов. За 2006 год врачами общей практики было осмотрено более 13 тысяч больных разного профиля: неврологического, офтальмологического, оториноларингологического. Большое внимание уделяется развитию стационар заменяющих видов лечения, работает дневной стационар на 10 коек в поликлинике для взрослых и 9 коек на акушерско-гинекологическом отделении (женская консультация). В 2006 году повысилась оперативная активность хирургического, травматологического и ЛОР отделений. Разработана компьютерная программа в травматологическом отделении: автоматизированное рабочее место врача-травматолога, объединенное в локальную сеть. Для совершенствования неврологической помощи при лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения на дому в 2006 году совместно с Комплексным центром социального обслуживания населения Московского района организована «мультидисциплинарная» бригада. После курса лечения, проводимого «мультидисциплинарной бригадой» улучшение наступало в 81,2% случаев. На базе поликлиники для взрослых открыто отделение амбулаторной урологии, которое представляет собой новую технологию в организации урологической помощи населению, позволяющую рационально распределять поток больных по степени нуждаемости в консультации врача-уролога. В день обращения врач-уролог, помимо консультации, проводит диагностические исследования (УЗИ и другие), лечебные процедуры (ультразвуковые, магнитолазеротерапию и другие). Использование консервативных методов лечения позволило снизить потребность в госпитализации и оперативном лечении на 7%.
В 2006 году открыт кабинет с вертикальным солярием; введен в эксплуатацию цифровой флюорограф; начал функционировать кабинет «Профилактики артериальной гипертензии». По целевой программе «Гипертоническая болезнь и ее профилалктика» в 39 детской поликлинике открыт кабинет для раннего выявления гипертонической болезни «АКДО» (автоматизированный комплекс диспансерных осмотров), который помогает выявить у детей и подростков скрытую патологию.
Состав населения, подлежащего дополнительной диспансеризации, и алгоритм ее проведения в условиях территориальной городской поликлиники
В соответствии с Постановлением правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 868 «О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях» и в целях его реализации уточнены сведения о численности работников бюджетной сферы, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2006 году (всего по Российской Федерации - 4 млн. человек) и сформирован сводный график проведения диспансеризации в разрезе субъектов Российской Федерации с распределением численности работников бюджетной сферы, подлежащих диспансеризации, с мая по декабрь 2006 года.
Плановое количество работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации, за 9 месяцев составило 1 688 228 человек, фактическое число прошедших диспансеризацию за указанный период, составило 578 000 человек, т.е. 34,2% (Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, Москва,2006, с. 10).
Недостаточный охват дополнительной диспансеризацией работающих граждан обусловлен рядом объективных причин, а именно: поздним изданием нормативных правовых актов и затруднениями, возникшими в ходе заключения договоров между Территориальными Фондами ОМС и лечебно-профилактическими учреждениями; массовым выходом в отпуск в летнее время работников образования (учителей) и другими причинами. Из анализа результатов проведенных осмотров следует, что среди работников бюджетной сферы, прошедших дополнительную диспансеризацию, лишь 10,8% обследованных практически здоровы, у 21,6% имеется риск развития заболевания, 61,3% - нуждаются в дополнительном обследовании, 6% - нуждались в стационарном лечении на момент обследования, 0,3% - уже показана высокотехнологичная медицинская помощь.
Правилами предоставления в 2006 году субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих в бюджетной сфере право ее проведения предоставлено учреждениям здравоохранения муниципального образования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, включая работы и услуги по специальностям: «хирургия», «офтальмология», «эндокринология», «неврология», «урология», «акушерство и гинекология», «терапия», «лучевая диагностика», «клиническая лабораторная диагностика». При отсутствии у учреждения здравоохранения, обеспечивающего проведение дополнительной диспансеризации, лицензии на осуществление работ и услуг по оказанию медицинской помощи по отдельным специальностям, правилами предусмотрена возможность заключения гражданско-правового договора с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на осуществление вида медицинской деятельности, которого нет у учреждения здравоохранения, обеспечивающего проведение дополнительной диспансеризации.
В Санкт-Петербурге количество граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2006 году, составило 164 740 человек, из которых 126124 человека прошли диспансерные осмотры (по оплаченным счетам), что составляет 76,6%.
С Городской поликлиникой № 51 Санкт-Петербурга договор на проведение дополнительной диспансеризации работающего населения был заключен в мае 2006 года. Комитет по здравоохранению и Территориальный Фонд ОМС разрешили поликлинике заключить договор с женской консультацией и районными лабораториями, обеспечив, таким образом, ей возможность проведения дополнительной диспансеризации в полном объеме.
Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга утвержден план дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы для каждого района города.
Городской поликлинике № 51 Московского района был утвержден план проведения дополнительной диспансеризации 1198 человек, работающих в бюджетных организациях, из которых 660 - проживающих на территории обслуживания поликлиники.
На каждом терапевтическом участке были определены объекты бюджетной сферы. Это учреждения здравоохранения, культуры, образования, социальной защиты, физической культуры и спорта, научно-исследовательские и образовательные институты федерального подчинения.
Списки работников бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет содержат: паспортные данные; полное наименование места работы, страховой компании, номер и серию страхового полиса; № поликлиники, в которой наблюдается «подлежащий диспансеризации» по месту регистрации.
Приказом главного врача организованы комплексные бригады для проведения дополнительной диспансеризации и утвержден график их деятельности, часы работы на объектах и сроки осмотров.
В каждой из 4-х организованных бригад назначался врач, ответственный за проведение дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы. В состав бригады входили: терапевт или врач общей практики, невролог, эндокринолог, хирург, офтальмолог, уролог; лаборант для забора крови (на клинический анализ, экспресс-диагностику глюкозы и холестерина) и анализ мочи; 2 медицинские сестры врача-терапевта для снятия электрокардиограммы. За неделю до проведения диспансеризации на объекте (учреждение, организация) туда выходили медицинские сестры с направлениями на флюорографию и осмотр врача акушера-гинеколога, талонами на ультразвуковое исследование молочных желез для женщин старше 40 лет (поликлиника заключила договор с женской консультацией, в соответствии с которым 2 акушера-гинеколога работают в ней на контрактной основе).
Диспансеризуемые направлялись на обследование в часы, свободные от приема остального населения. Для проведения диспансеризации выделялось дополнительное время. Результаты обследований использовались при проведении выездных диспансерных осмотров.
Во многих бюджетных организациях из числа сотрудников выделялись ответственные за проведение диспансеризации, которые работали в сотрудничестве с участковыми медицинскими сестрами поликлиники.
Для проведения диспансеризации в бюджетной организации требовалось выделение 6 кабинетов: терапевта, эндокринолога, хирурга, уролога, офтальмолога и кабинет для забора крови и проведения экспресс-диагностики врачом терапевтом; электрокардиограмма снималась в кабинете терапевта. Однако обычно предоставлялись 2-3 кабинета или один большой (чаще всего актовый зал с использованием медицинских ширм).
Накануне выезда медицинские сестры бригад по заранее подготовленным спискам, заполняли паспортную часть амбулаторной карты и формы № 131/у-ДД, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. № 188 на лиц, подлежащих дополнительной диспансеризации.
История вопроса и некоторые основные результаты проведенных осмотров
Проведение дополнительной диспансеризации населения по замыслам авторов является мероприятием, направленным на улучшение показателей здоровья населения. Пройдя все этапы формирования и распада советского государства, диспансеризация как метод профилактики видоизменялась, а ее применение в деятельности различных лечебно-профилактических учреждений отражало успехи медицинской науки и практики и в основном соответствовало очередным задачам здравоохранения на каждом этапе его исторического развития (Щепин В.О. и соавт., 2007). Профилактические осмотры, являясь первым и обязательным этапом диспансеризации, в основе своей предусматривают концентрацию внимания на здоровом человеке с целью раннего выявления изменений в состоянии его здоровья.
За 10-летний период (1990-2000 г.г.) государственная система здравоохранения Российской Федерации претерпела определенные структурно-функциональные преобразования, в которых не нашлось места для профилактики заболеваний и диспансеризации как метода ее реализации.
Решение поставленных перед здравоохранением задач в современных условиях возможно при наиболее оптимальном использовании результатов фундаментальных исследований и богатейшего многолетнего опыта работы учреждений практического здравоохранения по диспансеризации населения в прошлые - 80-е годы XX века - период «расцвета» диспансерного метода работы лечебно-профилактических учреждений.
По мнению большинства авторов того времени, требуется качественно новый уровень проведения профилактических осмотров, ориентированных на выявление преморбидных , пограничных состояний и болезней на самых ранних стадиях развития, что связано с совершенствованием методики обследования и учета (Демченкова Г.3.,1984; Новгородцев Г.А.,1984, Тюльпин И.Н.,1981), тогда как применяемый в настоящее время метод комплексного обследования по поводу неинфекционных заболеваний ориентирован в основном на выявление уже имеющихся заболеваний, а не на предупреждение их. Такой путь, как считают исследователи, не может привести к существенному повышению эффективности диспансеризации и улучшению показателей здоровья населения (Буренков СП., Глазунов И.С.,1981).
В настоящее время отсутствует единое представление о месте, форме, объеме и кратности проведения профилактических осмотров среди разных контингентов населения. Некоторые авторы убеждены, что их приближение к рабочему месту при осмотрах работающих с использованием выездных врачебных бригад значительно снизит потери рабочего времени осматриваемых (Романенко А.Е., 1986 и др.), но как утверждает Г.А.Новгородцев (1984), такая форма требует больших затрат врачебного времени и диагностических средств.
Большинство исследователей полагают, что нужно шире использовать отделения профилактики территориальных поликлиник для профилактических осмотров населения и динамического наблюдения за здоровыми. При этом многие авторы считают обязательным доврачебное скрининг-обследование, которое позволяет ограничить число лиц, подлежащих детальному обследованию с участием врачей-специалистов.
По данным нашего исследования оказалось, что доля здоровых (без диагноза) среди осмотренных составляет 17,8%: среди мужчин она в 2 раза больше (33,1%), чем среди женщин (15,3%о). В среднем на одного мужчину приходится 1,98 (±0,12) заболеваний, тогда как у женщин эта величина существенно выше - 2,93 (±0,05). У врачей разных специальностей доли лиц с выявленной патологией значительно разнятся (табл. 4.1).
Акушер-гинеколог - 36,0 Уролог 25,4 - Сравнивая показатели пораженности лиц разного пола по результатам осмотров врачей разных специальностей, мы видим, что потенциальными пациентами врачей всех специальностей в большей мере можно ожидать женщин.
Удельный вес больных среди женщин существенно выше, чем среди мужчин по результатам осмотров врачей разных специальностей. Лишь у врача-офтальмолога среди осмотренных разного пола оказались примерно равные доли лиц с патологией (40,8% среди мужчин и 41,5% среди женщин). Закономерно, что удельный вес лиц без выявленной патологии существенно больше (46,5%) среди осмотренных из самой молодой в нашей выборке возрастной группы 35-39 лет (табл. 4.2).
Интерес представляет тот факт, что в целом доли лиц с разным числом выявленных заболеваний примерно равны. Но среди осмотренных из разных возрастных групп они заметно разнятся. Так, если в возрасте 35-39 лет почти половина осмотренных не имеют заболеваний, то в старшей возрастной группе (50-55 лет) таковых менее 5%.
С возрастом нарастает доля лиц с большим числом заболеваний -четверть (25,6%) осмотренных в возрасте 50-55 лет имеют 6 и более заболеваний. Не удивляют и рассчитанные нами средние числа заболеваний среди лиц разного возраста. Если в «молодой» возрастной группе М = 1,3 ±0,1, то в «старших» возрастах М = 4,1±0,1 заболеваний (t 2).
Интересна доля участия врачей разных специальностей в пополнении «копилки» выявленной патологии среди лиц разного возраста (табл. 4.3). Таблица 4.3 Выявляемость патологии врачами разных специальностей среди лиц разного возраста (в расчете на 100 осмотренных из соответствующей возрастной группы)
Из 280 заболеваний, выявленных среди 100 осмотренных всех возрастов (М = 2,8±0,05), 80 - приходятся на патологию, зарегистрированную врачом-терапевтом, то есть почти треть (28,6%); 49 заболеваний на 100 осмотренных выявляет врач-офтальмолог (главным образом, это нарушения рефракции и аккомодации, которые могут быть диагностированы и средним медицинским работником). На 100 осмотренных женщин приходится 44 гинекологических заболевания, тогда как по результатам осмотров врачом-урологом среди осмотренных мужчин 28 из 100 страдают болезнями мочеполовой системы. Нельзя назвать незначительными и результаты осмотров врача-невролога, который выявил 43 заболевания на 100 осмотренных. Из таблицы 4.3 видно, что с возрастом выявляемость патологии существенно возрастает. Если на 100 осмотренных из возрастной группы 35-39 лет выявляется 130 заболеваний, то в возрасте 50-55 лет число выявленных заболеваний увеличивается в 3,2 раза (410 на 100 осмотренных в данной возрастной группе). Эта закономерность проявляется и по результатам осмотров у каждого из врачей-специалистов с той лишь разницей, что у одного специалиста число выявленных заболеваний у старшей возрастной группы увеличивается в 2 раза (акушер-гинеколог), а у другого - в 8 раз (уролог). Между уровнем выявляемое патологии и возрастом осматриваемых имеется сильная прямая связь, которая подтверждается рассчитанным нами коэффициентом корреляции рангов Спирмена р= 0,945.
