Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организационно-технологические и правовые аспекты экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН) (обзор литературы) 13
1.1. Состояние проблемы в ряде ведущих стран мира 13
1.2. Этапы становления и развития отечественной ЭВН 19
1.2.1. Становление ЭВН в начальный период Советской власти 19
1.2.2. Состояние ЭВН переходного периода современного этапа 24
1.2.3. Реорганизация ЭВН в рыночных отношениях (состояние ЭВН на современном этапе) 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика базы исследования 43
2.2. Собственные материалы и методы исследования 48
2.3. Экспертная оценка 53
2.4. Клинико-статистическая оценка исследованного материала 55
Глава 3. Теоретические аспекты ЭВН с системных позиций 57
3.1. Общесистемное представление ЭВН как процесса 57
3.2. Анализ ЭВН с использованием кибернетической модели «вход-процесс-выход» 66
3.3. Анализ взаимосвязи лечебно-диагностического и процесса ЭВН с системных позиций 82
3.4. Оценка проблемы качества и эффективности ЭВН с использованием системного анализа 86
Глава 4. Анализ существующей системы экспертизы временной нетрудоспособности 90
4.1. Анализ уровня и динамики заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), инвалидности и смертности 90
4.2. Результаты оценки организации ЭВН в ЛПУ в период перестройки 99
4.3. Оценка уровня экспертной компетентности врачей в ЛПУ 104
4.3.1. Анализ оценки знаний врачей по вопросам ЭВН в период реформы здравоохранения России 106
4.3.2. Анализ оценки знаний врачей по вопросам ЭВН на современном этапе 110
4.4. Контроль КМП и ЭВН в ЛПУ 119
4.5. Причины ошибок при принятии экспертных решений КЭКиМСЭК 129
Глава 5. Концептуальные подходы к формированию новой модели системы оценки, контроля и обеспечения качества ЭВН 132
5.1. Принципы формирования новой модели ЭВН 132
5.2. Оценка составляющих лечебно-диагностического и экспертного процессов 141
5.2.1. Интегрированная оценка качества экспертного случая 149
5.3. Оценка деятельности лечащего врача по ЭВН 153
5.4. Показатели оценки успешности экспертной деятельности ЛПУ 159
5.5. Оценка успешной деятельности по ЭВН руководителей органов управления здравоохранением 162
5.6. Критерии оценки и организация оперативного контроля качества ЭВН при амбулаторном и стационарном оказании медицинской помощи 163
Глава 6. Анализ поиска оптимального варианта оценки и контроля качества ЭВН 177
6.1. Начальный этап и его результаты 177
6.2. Завершающийся этап поиска оптимального варианта оценки и контроля качества ЭВН 178
6.3. Перспективы развития системы 185
Заключение 202
Выводы 215
Практические рекомендации 217
Список сокращений 219
Список литературы 221
Приложения 254
- Состояние проблемы в ряде ведущих стран мира
- Анализ ЭВН с использованием кибернетической модели «вход-процесс-выход»
- Принципы формирования новой модели ЭВН
- Перспективы развития системы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность исследования обусловлена тем, что происходящий процесс со сменой собственников в стране в целом негативно отразился на системе охраны здоровья работающих. Сократился объем средств, выделяемых на охрану здоровья и улучшение условий труда на производстве, в результате чего происходит свёртывание профилактических программ, ухудшается здоровье работающих (Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П., 2004; Стародубов В.И., 2003; Денисов В.Н., 2004). Партнерские отношения и ответственность бизнеса, власти, общественных организаций и фондов, учреждений здравоохранения и социального развития находятся в зачаточном состоянии и являются несистемными. Общество несет значительные потери за счёт заболеваемости с ВУТ и инвалидизации населения.
Всестороннее изучение экспертизы нетрудоспособности, предупреждение трудопотерь, связанных с лечебно-диагностическим процессом, нарушением нормативно-правовых аспектов и правил экспертизы, ущемляющих права социально застрахованных, представляют большой научно-практический интерес, с точки зрения сохранения здоровья, а в условиях прогнозируемого дефицита трудовых ресурсов приобретает особое народно-хозяйственное значение.
Необходимость рассмотрения ЭВН в единстве медицинского, социального и экономического аспектов отражена в отечественных работах по социальной гигиене и организации здравоохранения, медицине труда (Бессоненко В.В., 1980; Щепин О.П., 1998; Стародубов В.И., 2003; Измеров Н.Ф., 2002). Однако в отечественной литературе ЭВН рассматривается в большей степени с нормативно-правовой и экономической точек зрения. В меньшей степени рассмотрены медицинский аспект ЭВН и комплексное взаимодействие трех компонентов.
Экспертиза временной нетрудоспособности является важной функцией здравоохранения. Через заболеваемость с ВУТ система здравоохранения существенно влияет на экономику страны (Тишук Е.А., 2001).
Являясь органической частью лечебно-диагностического процесса, ЭВН требует определённых преобразований как по изменению её организации, так и технологии проведения. Все вопросы, касающиеся качества медицинской помощи (КМП), в равной степени соотносятся к осуществлению процесса ЭВН. Вместе с тем ЭВН имеет свою методологию, объект и нормативно-правовую базу, что требует специальных подходов к организации контроля, оценки обеспечения качества. До настоящего времени не разработаны критерии оценки качества проведения ЭВН, нет ""Т"іЧаїїпгщ пттгД''т' качества и
/ **ОС НАЦИОНАЛЬНА*
I БИБЛИОТЕКА
эффективности работы звена исполнения (лечащий врач) и звеньев управления на всех уровнях проведения ЭВН.
Недостаточная проработанность рассматриваемых проблем; низкая эффективность медико-социального обслуживания и существенная роль ЭВН при этом, их теоретическая и практическая значимость по совершенствованию системы охраны здоровья работающих предопределили актуальность и своевременность исследования.
Настоящее исследование проводилось в соответствии с планом научных исследований Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Минздрава РФ (№ государственной регистрации 01200003036).
Целью исследования является разработка методологических основ, организационных форм и технологии экспертизы временной нетрудоспособности в условиях реформирования системы охраны здоровья.
Задачи исследования:
-
Разработать методологические подходы и методику комплексной оценки экспертизы временной нетрудоспособности.
-
Изучить уровень и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности, провести комплексную оценку и анализ ЭВН и её влияние на эффективность медико-санитарного обслуживания работающих.
-
Изучить организационно-функциональную структуру ЭВН, технологические аспекты и информационное обеспечение управления ЭВН.
-
Обосновать требования к назначению, составу и задачам новой модели ЭВН, адаптированной к современным условиям.
-
Разработать, апробировать и оценить эффективность предложенной модели ЭВН.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, с позиции системного подхода, разработаны методологические основы комплексного исследования и совершенствования ЭВН, включая все компоненты: медицинский, социальный и экономический, позволяющие сформулировать модель ЭВН, адаптированную к современным условиям.
Установлено, что предложенная модель ЭВН является составной частью экспертизы качества лечебно-диагностического процесса, обеспечивающей выявление причинно-следственных связей между факторами, снижающими результативность и эффективность управления медико-социальным обслуживанием работающих.
Впервые предлагается единая технология интегрированной оценки ЭВН с учетом объективных и субъективных факторов, влияющих на качество ЭВН, которая позволяет оценить деятельность лечащего врача, заведующего отделением, руководства ЛПУ, службы и органа управления здравоохранением на уровне муниципального образования и субъекта федерации.
Впервые на уровне муниципального образования крупного промышленного города создана система информационного обеспечения субъектов и участников, задействованных в проведении ЭВН, которая используется при принятии согласованных управленческих решений, направленных на повышение качества лечебно-диагностического процесса и всей системы медико-социального обслуживания работающих.
Практическая значимость исследования определяется внедрением результатов в деятельность органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаїхий в Кемеровской области, Республиках Хакасия и Горный Алтай, Алтайском крае, Новосибирской области, службы медицинского обеспечения на Западно-Сибирской железной дороге, ГУФСИН России по Кемеровской области, что подтверждено актами о внедрении. Создано автоматизированное рабочее место (АРМ) врача-эксперта, которое позволяет осуществлять контроль и управление процессом ЭВН, проводить его мониторинг и обеспечивать информационную поддержку принятия решений всех субъектов этого процесса.
Материалы исследования, а именно организация взаимодействия всех субъектов и участников контроля и обеспечения качества медицинской помощи вошли в приказ МЗ РФ и ФФ ОМС №363/77 от 24.10.96 г.
По материалам исследования было принято решение медицинского Совета управления здравоохранения г. Новокузнецка по вопросу «О состоянии клинико-экспертной работы в ЛПУ» от 28.10.2004 г.
Материалы диссертационного исследования используются для последипломной подготовки врачей на многих кафедрах ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».
Основные результаты исследования положены в основу пяти методических пособий и рекомендаций для практических врачей.
Материалы диссертационного исследования находят применение при проведении совместной экспертизы сложных случаев медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), клинико-экспертной комиссии (КЭК), ЛПУ, врачей-экспертов фондов социального страхования, ТФ ОМС, страховых медицинских организаций, в учреждениях, оказывающих медицинскую помощь любой формы собственности.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Повышение качества лечебно-диагностического процесса и ЭВН необходимо решать на основе системного подхода в неразрывной связи составляющих её компонентов: медицинского, социального и экономического.
-
Разработанная модель ЭВН соответствует современным требованиям, предъявляемым к оценке, контролю и обеспечению качества МП и ЭВН, включающая адекватное информационное обеспечение управления ЭВН,
интегрированную оценку качества экспертизы временной нетрудоспособности, охватывает составляющие её компоненты и иерархические уровни проведения и позволяет повысить эффективность управленческих решений.
3. Эффективность и качество ЭВН обусловлены повышением квалификации и профессионализма специалистов, целенаправленным взаимодействием всех субъектов и участников медико-социального обслуживания работающих.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
двух Международных форумах (Испания, 2002 г.; Турция, 2002 г.);
Всероссийском совещании (Тольятти, 2002 г.);
Всероссийской конференции с Международным участием (Новокузнецк, 2004 г.);
четырёх Всероссийских конференциях (Ленинград, 1991г.; Новокузнецк, 1999 г.; Москва, 2003 г.; Кемерово, 2003 г.);
одиннадцати региональных конференциях.
Публикации. Всего по теме диссертационной работы опубликовано 46 работ, из них в изданиях, рекомендуемых ВАК 5 научных работ; монография, методическое письмо, 3 методических пособия и 4 методические рекомендации. Получены два патента на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 226 отечественных и 112 зарубежных источников, 33 таблицы, иллюстрирована 21 рисунком.
Состояние проблемы в ряде ведущих стран мира
Вопросу обеспечения качества медицинского обслуживания большое значение придается во всех развитых капиталистических странах. Этому отвечает решение Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, направленное на осуществление программы под названием "Типовые программы медицинского обслуживания и обеспечение его качества" [230]. Главными целями этой программы является: определение наиболее целесообразного сочетания различных видов медицинской помощи больным, страдающим определенными заболеваниями, и обеспечение должного качества этой помощи. Меры, принимаемые странами Европейского региона ВОЗ для обеспечения качества медицинской помощи, весьма различны и зависят от государственного устройства страны, его географического месторасположения, размеров территории, экономического положения, уровня развития и вида медицинского страхования [230, 35, 100]. Это в значительной мере представляет большой интерес в плане знакомства с организацией и технологией контроля КМП, которые себя оправдали во многих странах, обеспечивая, прежде всего, высокий уровень состояния здоровья населения.
Как известно, в настоящее время в мире сложились три формы финансирования здравоохранения: государственная, социального страхования и частная [100]. Государственный принцип финансирования преимущественно имеет здравоохранение стран Великобритании, Италии, Швеции и Канады. Частный принцип финансирования здравоохранения присущ здравоохранению США. В Канаде частные страховые компании осуществляют страхование лишь тех услуг, которые не включены в программы обязательного страхования. Основное внимание при экспертизе качества медицинской помощи уделяется контролю лечебно-диагностического процесса. В большинстве капиталистических стран при разработке критериев качества медицинской помощи широкое распространение получил анализ фактической работы врача по данным учетных медицинских документов, что лежало в основе решения вопроса о соответствии каждого конкретного врача занимаемой должности и о решении размеров оплаты его труда. В целях объективизации оценки качества экспертным методом была разработанная специальная анкета для проведения коллегиальной оценки [312, 313, 337]. Недостатком такой оценки явилось низкое качество первичных медицинских документов, основного источника информации для анализа, и безучастность в процессе оценки качества МП пациента-потребителя медицинских услуг. По этой методике оценку качества МП осуществляют врачи, что для объективности и сравниваемости результатов контроля требуется соответствующая их подготовка методике проводимого контроля и непредвзятость к результату контроля. Это профессиональная модель контроля КМП. В 70-х годах в США в законодательном порядке были созданы инспекции по контролю профессиональных стандартов, призванные разрабатывать новые критерии и стандарты, пересмотр старых и обобщение материалов контроля, составление отчетов по принятию больницами мер по исправлению выявленных в ходе контроля недостатков. В 90-е годы инспекции по качеству изменили свой статус и были переименованы в организации коллегиального контроля качества, в основе их деятельности лежит вопрос экономии ресурсов. Это бюрократическая модель. Здесь также хорошее и плохое качество обслуживания оценивается врачами, а пациент - "иждивенец" обслуживания.
Мощное развитие промышленности на основе "тотального управления качеством" в Америке и Японии оказало влияние на подход оценки качества в секторе здравоохранения [302,303, 269, 270, 87, 18]. В связи с этим создана и постоянно совершенствуется современная промышленная модель. Она рассматривает потерю качества как результат индивидуального действия, когда индивидуумы действуют сообща для создания качественной медицинской помощи. По данной модели пациент может серьезно оценивать качество представляемого системой здравоохранения обслуживания. Самым важным компонентом к улучшению качества является применение научного подхода. Названная модель предусматривает оценку коллективной работы [87]. Небезызвестно, что часто проблемы оценки качества МП возникают при передаче пациента от одного врача к другому, при многоэтапном ведении больного. Эта модель предусматривает адекватное информационное обеспечение всех участников процесса. В основе этой модели успех медицинского обслуживания основывается на стандартизации. Уже разработаны стандарты, предъявляемые к деятельности больниц, по управлению качеством. Один из таких стандартов включен в Руководство по аккредитации американских больниц. Эта модель больше ориентирована на процесс "улучшения качества".
В США региональные организации коллегиального контроля качества полностью хозрасчетные. Эти организации участвуют в согласовании выбора и стоимости медицинского обслуживания, а также в оценке его качества. На организации коллегиального контроля качества возложены обязанности контроля показаний к госпитализации больных, особенно по федеральным программам, необходимости и достаточности лечебно-диагностических мероприятий, качества медицинской помощи в целом. В США роль страховых компаний в контроле качества стационарной помощи мала.
В октябре 1990 года Канадская медицинская ассоциация (КМА) основала Комитет по качеству помощи [333]. Им была подготовлена программа по качеству медицинской помощи. Эта программа разработана и внедрена при поддержке отделов по медицинской политике и экономике, по вопросам образования, по этике и юридическим вопросам, что свидетельствует о комплексном подходе решения вопросов обеспечения качественной медицинской помощи населению.
Во Франции Национальный объединенный комитет разрабатывает общую методологию контроля, а также рассматривает споры и апелляции. На местах порядок контроля качества медицинского обслуживания определяют врачи-эксперты страховых фондов. Каждый случай пребывания больного на стационарной койке свыше 20 дней должен быть извещен страховой компании с подробным обоснованием необходимости продолжения лечения [100].
В Бельгии Постоянный объединенный комитет внутри национального института страхования больных и инвалидов утверждает порядок контроля за качеством МП и рассматривает все проблемы между страховыми фондами и врачами [35].
Важным вопросом в общей проблеме повышения качества медицинской помощи является оценка компетентности врачей. Традиционно компетентность врачей оценивается их коллегами с помощью стандартизированных тестов и лицензионных экзаменов [333]. В США разработан пакет интегрированных программ классификации случаев госпитализации. В основе единицы измерения медицинского обслуживания положена диагностическая группа случаев госпитализации. Этот пакет интегрированных программ адаптирован для обработки данных контроля знаний врачей по ЭВН. Более 20 стран закупили эти пакеты и создали свои национальные версии. Основными блоками таких программ являются: основной диагноз, возможные осложнения, сопутствующие заболевания, профиль помощи и ряд других. Важным их свойством как измерителей качества медицинского обслуживания считается наличие статистических устойчивых связей между затратами ресурсов и промежуточными и конечными результатами. Данные программы позволяют оценивать случаи заболеваний (а не заболевания, диагнозы) на основе клинической и статистической информации, характеризующей и заболевания, и больного, и лечебно-диагностический процесс. В шести штатах США разработаны специальные программы снижения риска врачебных ошибок.
Американские врачи поднимают вопрос о недостатках в системе оплаты за представляемые врачебные услуги, в частности, о том, что не предусматривается оплата за беседу врача с пациентом, между тем как такая беседа лежит в основе правильной оценке диагноза и назначения лечения гарантия от врачебной ошибки.
Вопросами оценки временной или постоянной утраты трудоспособности в зарубежных капиталистических странах занимаются страховые компании, которые для непосредственной экспертизы привлекают врачей - медицинских (трудовых) экспертов. В ряде стран на основании законов о страховании людей на случай потери трудоспособности созданы учреждения (органы) социального страхования здоровья. Для проведения экспертизы подготовлены специальные программы, большинство из которых базируется на разработанных стандартах [287, 280, 322]. Эти стандарты могут быть использованы для случайных (выборочных) и плановых проверок. В большинстве случаев оценка качества экспертизы проводится в десятибалльной системе. Результаты контроля и эффективности деятельности экспертов оцениваются комитетом по качеству. Осуществляется также исследовательская работа по качественной оценке определения нетрудоспособности. Например, было изучено качество неспособности к работе по швейцарской системе страхования по нетрудоспособности. При этом выявлено, что уровень временной нетрудоспособности значительно ниже у той категории работников, которым нетрудоспособными по финансовым соображениям быть невыгодно.
Анализ ЭВН с использованием кибернетической модели «вход-процесс-выход»
Для более четкого уяснения понятия «экспертиза временной нетрудоспособности» как процесса проведено его изучение с использованием методических подходов и технологии системного исследования, предложенных профессором Г.И. Чечениным [251]. Прежде всего проведено исследование на простейшей кибернетической модели "вход-процесс-выход" (рис. 2). Известно, что на "входе" имеем 3 элемента: потребность, ресурсы и внешние условия. Рассмотрим некоторые взаимосвязи элементов модели на "входе", обусловливающих качество организации и проведения ЭВН.
Потребность в ЭВН определяется, прежде всего, социальным аспектом, который является отражением гарантий социального страхования работающего населения, мерой безопасности. Доступность (удовлетворение потребности) обеспечивается слаженностью работы органов здравоохранения во взаимосвязи с фондом социального страхования.
Медицинская эффективность в значительной мере зависит от обеспеченности системы здравоохранения необходимыми ресурсами и качеством проведения лечебно-диагностического процесса, который требует наличие соответствующих помещений, современного оборудования, материалов, инструментов и т.п. Особую роль в качественном проведении лечебно-диагностической помощи и проведения ЭВН играет кадровый состав медицинских работников, их профессионализм и экспертная компетентность. Здесь существенное значение имеет наличие сертификата специалиста и лицензия на экспертную деятельность.
Под внешними условиями, прежде всего, надо рассматривать следующие:
- социально-экономические и географические условия, в которых находится исследуемая система;
- внешние установки (регламентирующая и законодательная база);
- межличностные отношения и микроклимат в коллективе, который осуществляет ЭВН.
Социально-экономические и географические условия формируют потребность в проведении ЭВН, это отражается на потребности в ресурсах и влияет на организацию и проведение ЭВН.
Проведение ЭВН носит государственный характер, что требует соответственного законодательного обеспечения.
Межличностные отношения между медицинскими работниками и пациентами, а также отношения в среде медицинских работников, особенно отношения во врачебном коллективе, играют существенную роль в качестве организации и проведении ЭВН. Как известно, на "процессе" рассматриваются виды деятельности. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности необходимо учитывать следующие составляющие: оказание лечебно-диагностической или санитарно просветительной помощи и решение социально-экспертных задач. Важнейшая из них - это проведение лечебно-диагностического процесса. Последний можно декомпозировать в ряд компонентов: сбор информации, постановка и формулировка диагноза, определение объёма, времени и места проведения оздоровительных мероприятий, использование этапности ведения пациента. От выполнения на высоком профессиональном уровне каждой из составляющих зависит качество медицинской помощи.
Важным этапом в технологии ЭВН является получение исходных сведений для адекватной оценки действий участников лечебно-диагностического процесса, предусмотренных существующим нормативно-правовым обеспечением. Что касается объема, сроков и методов получения исходных данных для ЭВН, то необходимо отметить, что в отечественной медицинской литературе и литературе, отражающей социальный аспект ЭВН, имеется достаточное количество публикаций, в которых содержатся различные суждения, которые, как правило, системно не увязаны между собой.
Не менее существенным моментом в технологии ЭВН является интерпретация полученных сведений. Здесь весьма желательно, во-первых, чтобы эксперты владели определенным уровнем знания, умений и навыков работы с исходными данными; во-вторых, иметь научно обоснованную технологию с определенной последовательностью логически взаимосвязанных действий. Каждый эксперт в той или иной степени использует разные методы и подходы к ЭВН. Мыслительный процесс эксперта можно представить в виде модели распознавания образов, когда специалист собранную информацию в ходе умозаключения быстро формирует в виде определенного образа (слепка) и накладывает его на выбранный эталонный образ на основе большого практического опыта или полученных новых знаний. Если слепок совпадает с образом, то принимается решение в виде заключения, а затем оно обосновывается. Данные рассуждения мы позволили себе, чтобы показать важность и значимость квалификации экспертов. Как указывалось выше, непосредственных участников, в той или иной степени причастных к ЭВН, достаточное количество. Этот факт подтверждает рис. 3.
К участникам, причастным к ЭВН, можно отнести и лечащего врача, и других медицинских работников, имеющих лицензию на право выписки листка нетрудоспособности, работников клинико-экспертной работы ЛПУ и бюро МСЭ, специалистов фонда социального страхования, страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС, страхователей и других. Для более полного представления о взаимосвязях субъектов, принимающих участие в ЭВН, необходимо провести изучение, используя технологию системного исследования. С этой целью рассмотрим процесс контроля, оценки и обеспечения качества ЭВН на модели "исследуемая система (процесс) и внешняя среда".
Анализ взаимодействия субъектов, участвующих в процессе ЭВН.
Для этого определим полный перечень всех субъектов, имеющих определенное отношение к проведению экспертизы временной нетрудоспособности. Анализ позволяет говорить о следующем составе.
1 - пациент;
2 - лечащий врач;
3 - заведующий отделением (службой) ЛПУ;
04 - председатель КЭК (заместитель главного врача по клинико экспертной работе или по качеству);
05-КЭК ЛПУ;
06 - КЭК органа управления здравоохранением муниципального образования;
7 - КЭК управления здравоохранением региона;
8 - Министерство здравоохранения и социального развития РФ;
9 - Федеральный Фонд социального страхования;
10 - Федеральный Фонд ОМС;
11 - страхователи;
12 - страховые медицинские организации;
13 - профсоюзы;
14 - органы социальной защиты населения;
15 - лицензионно-аккредитационная комиссия;
16 - ассоциации защиты прав потребителей; 17 - ассоциации врачей;
18 - медицинские ВУЗы, ФУВы и ГИДУВы;
19 - службы санитарно-эпидемиологического надзора.
Принципы формирования новой модели ЭВН
В концептуальном подходе новая система оценки, контроля и обеспечения качества ЭВН основывается на следующих принципах:
1. Оценка, контроль и обеспечение качества ЭВН должна содержать современный уровень процесса управления качеством, базироваться на прогрессивных медико-организационных технологиях, высоком уровне проведения лечебно-диагностического процесса, высоком уровне квалификации медицинских кадров, интенсификации имеющихся ресурсов.
2. Компонентами оценки качества ЭВН являются:
- лечебно-диагностический процесс (его профессиональный уровень);
- экспертная деятельность (оценка критериев ВН);
- максимальное выполнение требований нормативных актов по ЭВН;
- минимизация социального ущерба для пациента;
- максимальная защита прав пациента по линии социального страхования и социального обеспечения.
3. Мероприятия по обеспечению качества ЭВН должны быть направлены на все составляющие компоненты, выявленные при исследовании на модели "вход - процесс-выход".
4. Оценка качества ЭВН должна осуществляться по актам, разработанным нами для оценки качества по законченному экспертному случаю или при многоэтапном оказании стационарной помощи, оценка на этапе (промежуточный контроль) и в целях оперативного контроля за качеством ЭВН в соответствии с предложенной формой журнала как на стационарном, так и на поликлиническом уровне.
5. Система должна быть динамичной, развивающейся по мере приобретения опыта и с учетом достижений науки и техники.
6. Внедрение системы предусматривает этапность: вначале контроль и оценка, а затем обеспечение качества и управление им.
7. Система оценки, контроля, обеспечения качества ЭВН и управление им должны иметь законодательную основу.
Назначение новой системы контроля качества ЭВН:
- организация персонифицированного учета контроля качества ЭВН;
- интегрированная и качественная оценка деятельности по ЭВН всех уровней (лечащий врач, заведующие службами и т. д.);
- комплексная оценка качества ЭВН (контроль по результату в сочетании с оперативным контролем) на всех этапах оказания медицинской помощи и проведения экспертизы трудоспособности;
- современное высокотехнологичное информационное обеспечение субъектов ЭВН;
- создание автоматизированной системы контроля, обеспечения и управления за качеством ЭВН.
Состав (структура) новой модели системы оценки качества ЭВН.
С позиции системного подхода в функциональной зависимости можно данную структуру представить на простой кибернетической модели: "вход-процесс-выход".
На "входе" мы имеем потребность с новых позиций проведение контроля качества ЭВН с оценкой как экспертных случаев, так и оценку деятельности по ЭВН всех уровней. Здесь же мы должны располагать иным ресурсным обеспечением системы здравоохранения и со стороны ФФ СС, а также новой законодательной и нормативной базой. На "процессе" предусматривается новое содержание технологии контроля качества ЭВН, которая, прежде всего, заключается в интегрированной и качественной оценке экспертного случая и всех участников процесса ЭВН, ином информационном обеспечении субъектов ЭВН. На "выходе" должны получать периодическую и текущую информацию о результатах контроля, обеспечения и управления качеством проведения ЭВН, оценку деятельности всех участников процесса ЭВН.
Задачи новой модели системы ЭВН:
1. Сосредоточенность на защите прав пациента.
2. Подготовка и постоянное совершенствование знаний специалистов по контролю качества ЭВН.
3. Повышение заинтересованности всех субъектов в постоянном улучшении качества работы по ЭВН.
4. Разработка учебных планов и программ по подготовке широкого круга врачей по вопросам ЭВН и МСЭ.
5. Совершенствование процесса контроля качества МП и ЭВН.
6. Процесс контроля КМП и ЭВН должен осуществляться по единой технологии.
7. Создание высокотехнологической системы информационного обеспечения субъектов ЭВН.
8. Разработать и внедрить автоматизированную систему обеспечения и управления качеством ЭВН.
9. Повышение мотивации исполнителей (лечащий врач) в качественной экспертной работе.
10. Определить уровни (ступени) и технологию контроля качества ЭВН.
11. Разработать и внедрить пакет документов по входным и выходным данным предлагаемой системы контроля ЭВН.
12. Повысить взаимодействие в контроле качества ЭВН между ЛПУ, Фондом ОМС и Фондом социального страхования.
Совершенствование процесса контроля КМП и ЭВН требует единого технологического подхода. Последний возможен при учете и глубоком анализе составляющих лечебно-диагностического и экспертного процессов, что, в конечном итоге, определяет суть клинического или экспертного случая. Его качество устанавливается факторами, влияющими на него.
Организационно-функциональная структура новой модели экспертизы ВН
Организация и проведение экспертизы трудоспособности находится в ведении городского управления здравоохранением и регламентируется как приказами Федерального уровня (142, 147, 151, 157, 159), так и соответствующими нормативными актами регионального и муниципального уровней. На областном (региональном) уровне руководство, контроль и решение ряда экспертных вопросов осуществляет клинико-экспертная комиссия (четвертый уровень проведения экспертизы), которую возглавляет ведущий специалист по клинико-экспертной работе областной больницы №1.
Организационно-функциональная структура предложенной модели службы ЭВН в Кемеровской области представлена на рисунке 18. На базе муниципального ЛПУ №22 г. Новокузнецка организован областной центр медицинской экспертизы. Штатные и внештатные специалисты называются ведущими специалистами, аналогично именуются они при городских управлениях здравоохранения (ГУЗ). Кафедра клинической и медико-социальной экспертизы совместно с Кустовым медицинским информационно-аналитическим центром (КМИАЦ) г. Новокузнецка осуществляет организационно-методическую, учебно-педагогическую и консультативную помощь клинико-экспертным комиссиям различных уровней региона. Кустовой информационно-аналитический центр выполняет большой объем информационного обеспечения. Координационный Совет осуществляет взаимосвязь с субъектами обязательного медицинского страхования в рамках контроля качества медицинской помощи (рис. 19).
Основными функциями центра являются: координация организации контроля, оценки и обеспечения управления качеством проведения экспертизы временной нетрудоспособности, взаимоувязки функционирования всех субъектов процесса ЭВН.
Перспективы развития системы
Нами совместно с сотрудниками Кустового медицинского информационно-аналитического центра г. Новокузнецка (Г.И. Чечениным, Т.В. Сапрыкиной, Л.А. Агафоновой и другими) обоснована и разработана постановка задачи для создания автоматизированного рабочего места (АРМ) медицинского эксперта (АРМ"Эксперт"). Предложены функциональный состав АРМа и организационно-техническая схема.
Функциональный состав АРМа представлен следующим: база данных случаев ЭВН; база данных нормативов и стандартов; база данных расчетных показателей; база данных регламентной выходной информации для принятия решений.
Основные функции АРМа: ввод информации (о пациенте); ввод и корректировка нормативно-справочной информации; формирование аналитической и регламентной выходных и запросной информации; сервисные функции - поддержка базы данных.
Решает задачи: обеспечивает создание БД экспертных случаев и поддержку в актуальном состоянии; проводит анализ и оценку ЭВН по врачам, диагнозам, профилям служб и т.д.; выявляет экспертные ошибки и ошибки лечебно-диагностического процесса; осуществляет расчёт показателей; отображает выходную информацию в удобном виде для принятия решений.
Выходная регламентная информация формируется ежемесячно, а также с нарастанием (ежеквартально, полугодие, за 9 месяцев, год) и по запросу и представляется пользователям: ТФСС - данные о количестве выявленных ошибок и проценте их устранения; страховые медицинские организации -получают сведения о качестве проведения лечебно-диагностического процесса и ЭВН в динамике; ЛАК - сведения об ошибках и качестве лечебно-диагностического процесса и ЭВН, учреждения, службы, врача; МСЭ -передает случаи с длительными сроками нетрудоспособности.
В процессе проектных работ по созданию АРМ "Эксперта", по реализации функции оперативного контроля пришлось разрешить ряд проблем. Выяснилось, что существующие учетные формы и требования по их заполнению и ведению в стационаре и поликлинике не дают возможности проводить результативно оперативный контроль. Они не имеют той направленности в оценке, которая бы полностью соответствовала поставленной цели: непрерывности слежения за процессом. Оказалось, что оперативный контроль осуществляется выборочно, предшествующие и последующие данные не взаимосвязаны, не осуществляется контроль за деятельностью конкретного врача от начала этапа ЭВН и в конце его. Поэтому, чтобы обеспечить в полном объёме оперативный контроль, нам понадобилось разрабатывать новые формализованные документы и технологию их заполнения (приложения 12, 13). В качестве входного документа был принят предложенный нами "Акт оценки качества ЭВН" (Форма 1), который для начального и промежуточного этапов оперативного контроля подвергся редакционной коррекции в разделах первой (общей) и экспертной части. В связи с этим для контроля на начальном этапе оперативного контроля пункты 9, и 11 общей части имеют следующую редакцию.
9,Оформление первичного медицинского документа.
9Л.Ошибки сбора информации:
Ошибки при опросе жалоб (ООЖ) Ошибки при сборе данных анамнеза болезни (ОАБ) Ошибки при сборе данных анамнеза жизни (ОАЖ) Ошибки при объективном осмотре больного (ОООБ) Ошибки при сборе и оценке лабораторных данных (ОЛД) Ошибки при сборе и оценке инструментальных исследований (ОИИ) Ошибки при привлечении консультанта (ЛПК) Нарушения этапности ведения больного (НЭВ) Ошибки при оформлении медицинского документа (ООМ(Э)Д) Ошибки при первичном описании истории болезни (ОПО) Ошибки при написании дневниковых записей (ОНД) Ошибки написания этапного эпикриза (ОНЭЭ) Ошибки в написании выписного (посмертного) эпикриза (ОНВЭ) Ошибки перевода с этапа на этап (ОПЭЭ)
11. Оценка социально-профессионального статуса.
Отсутствие записи о должности при установлении случая ВН
Нет или неполное указание о профессии пациента
Не отмечен страховой анамнез (по основному и сопутствующему заболеванию)
Первые пять пунктов экспертной части акта приобретают следующий вид.
Нарушения стандарта обследования (НСО)
Нарушения в постановке диагноза (НПД)
Нарушения формулировки диагноза (НФД)
Нарушения стандарта лечения (НСЛ)
Ошибки обоснованности ВН (ООВН)
Для оценки промежуточного этапа (независимо от числа этих проверок) оперативного контроля к вышеприведенному дополняется изменение шестого пункта экспертной части акта в такой редакции "Ошибки обоснованности длительности ВН (ООДВН)".
Для выявления дефектов (ошибок) на заключительном этапе оперативного контроля седьмой пункт акта формулируется следующим образом "Ошибки оценки результата лечения и исхода ВН (ООРИ ВН).
В строках после каждого пункта эксперт проставляет степень тяжести врачебной ошибки (как реально существующее, так и гипотетическое следствие её) в соответствии с нашей классификацией (по четырёхстепенной градации).
Таким образом, форма 1 для целей оперативного контроля приобретает следующий вид (приложение 11).
Эта структура преобразованного акта оперативного контроля должна быть использована для определения показателя и индекса тяжести ВО. По ходу контроля на каждом этапе могут быть определены УК ЭВН случая соответствующего этапа, сложность случая. Также в процессе оперативного контроля эксперт определяет показатель выявляемое ошибок. Показатель выявляемости ошибок следует расценивать в процентах на 100 проведенных экспертиз.
Поскольку главной целью оперативного контроля является выявление и устранение дефектов (врачебных ошибок) в процессе проведения ЭВН, а контролирующим экспертом при устранении выявленных ошибок предотвращается ущерб (реальный или гипотетический), то, следовательно, мы можем говорить об оценке предотвращенного ущерба. Предотвращенный ущерб может быть просчитан с использованием соответствующего определения экономической эффективности последствий устраненных ошибок и по динамике показателя тяжести ВО конкретного случая. В зависимости от степени тяжести устранённых ошибок показатель тяжести должен стремиться к нулю или существенно быть снижен. При анализе устраненных ошибок можно давать им характеристику по степени устранимости. С этих позиций одни ошибки могут быть полностью устранены, другие не устранимы, а третья группа может характеризоваться какой-то частью (долей) их устранения. Отсюда возникает необходимость их ранжирования. Предлагается следующая классификация устранимости ВО в баллах (или в процентах, определённых при пятибалльной оценке).
1. ВО полностью устранима - 5 баллов (100%).
2. Значительная часть ВО устранима - 4 балла (80%).
3. Незначительная часть ВО устранима - 3 балла (60%).
4. ВО не устранима или устранение малосущественно - Ібалл (20% и менее).
Это деление по степени устранимости ВО следует использовать при оценке предотвращенного ущерба последствий её и, тем самым, оценивается эффективность работы эксперта, осуществляющего контроль.
