Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиология МКБ 13
1.2. Организационно-управленческие аспекты стационарной помощи 14
1.3. Особенности и организационные пути идентификации МКБ 18
1.4. Организационно-управленческие подходы лечения МКБ 21
ГЛАВА 2. Организация, материалы и методы исследования
2.1. Характеристика базовых учреждений 39
2.2. Статистическая обработка 41
ГЛАВА 3. Общая характеристика госпитализированных больных МКБ
3.1. Возрастно-половая и социально-клиническая характеристика больных ... 42
3.2. Характеристика консервативных и хирургических методов помощи при МКБ 51
ГЛАВА 4. Организация, управление методами диагностики больных МКБ 54
4.1. Характеристика применявшихся диагностических методов 54
4.2. Управление процессом диагностики МКБ методом РКТ 57
ГЛАВА 5. Оценка и анализ результативности лечения больных МКБ
5.1 Анализ консервативных методов помощи при МКБ 65
5.2. Критерии оценки результативности хирургических методов помощи при МКБ 67
5.3. Оценка и анализ хирургических методов помощи при МКБ 69
5.4. Сравнительная оценка результатов хирургических методов помощи при МКБ 118
ГЛАВА 6. Управление хирургическими методами стационарной медицинской помощи при МКБ
6.1. Выбор методов управления стационарной помощи в базовых учреждениях 122
6.2. Алгоритмы управления хирургической помощью при МКБ 128
Обсуждение
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Библиографический список 158
- Организационно-управленческие аспекты стационарной помощи
- Возрастно-половая и социально-клиническая характеристика больных
- Характеристика применявшихся диагностических методов
- Оценка и анализ хирургических методов помощи при МКБ
Введение к работе
Актуальность темы.
Среди урологических заболеваний, одно из ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствиям занимает МКБ. Эта патология встречается во всем мире не менее чем у 1-3% населения [85, ПО, 117, 231, 232, 267, 279, 309]. Больные МКБ составляют 30-40% пациентов урологических стационаров [154, 168-171, 220, 247]. Важность этой проблемы объясняется еще и тем, что наблюдается неуклонный рост случаев МКБ среди детей и молодежи [27, 129, 309]. В России за последние 4 года заболеваемость МКБ увеличилась в 1,1 раза у детей и подростков, в 1,2 раза - у взрослых [154]. По результатам предыдущих исследований, в РТ отмечено увеличение распространенности заболеваемости почечнокаменной болезни, которая наблюдалась у 97,4% больных МКБ [206].
Рост заболеваемости многие авторы [61, 129, 232, 233, 267] связывают с изменением социальных и бытовых условий, экологических факторов, состава и качества продуктов питания, питьевой воды и другими факторами. Сложный, многофакторный этиопатогенез не позволил до настоящего времени разработать эффективные методы профилактики и медикаментозного лечения уролитиаза [117, 223].
В настоящее время подход к выбору оптимального метода диагностики и лечения МКБ претерпел значительные изменения и остается одной из актуальных задач современной урологии. Совершенствование методов диагностики и лечения МКБ служит основанием для поиска новых подходов [2, 55, 56, 62-69, 103, 104, 199, 297]. Однако, оптимальное решение проблемы качества оказания медицинской помощи возможно только посредством совершенствования организации и управления здравоохранением на основе системного подхода с использованием управленческих алгоритмов [20, 34, 142, 173, 194,235].
Важную роль в окончательной диагностике МКБ отводят лучевым методам [14-19, 135, 255]. КТ, являясь самым информативным рентгенологическим методом, по всем своим параметрам опережает ультразвуковую и экскреторную урографию [227, 284]. Тем не менее, метод широко не используется в диагностике МКБ в связи с лучевой нагрузкой и большими материальными затратами [58, 305].
Лечебные мероприятия при консервативном лечении МКБ направляются на изгнание, растворение камней и устранение калкулезного пиелонефрита [60, 61]. Однако, это не исчерпывает всех возможностей лечения МКБ, которое должно быть комплексным и включать в себя и хирургические методы [168-171, 258].
В последние два десятилетия, благодаря появлению новых диагностических и лечебных методов, произошли значительные изменения в оказании стационарной помощи больным МКБ. Неудовлетворительные, результаты «открытых» операций, высокий уровень послеоперационных осложнений, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили клиницистов к поиску принципиально новых подходов к лечению уролитиаза. Так, ДЛТ и эндоскопические методы, «революционировали» тактику лечения во всех клинических формах МКБ [63, 64, 67, 143, 149, 154, 304]. Несмотря на развитие новых технологий в лечении МКБ, «открытое» оперативное вмешательство также не утратило своей клинической значимости [96]. Однако, результативность, а также возможность применения различных методов хирургической помощи для каждого отдельного больного остаются спорными, так как каждый из этих методов имеет определенные преимущества и недостатки [223, 225, 278].
Неизбежным следствием любого лечения является вероятность осложнений, которые могут быть связаны как непосредственно с применяемой методикой, так и с неправильным определением показаний [59]. Поэтому, в настоящее время, когда расширились возможности малоинвазивных и неинвазивных хирургических методов помощи при МКБ,
7 еще большую актуальность приобрели вопросы выбора адекватной тактики и методов лечения тех или иных клинических форм и осложнений данного заболевания [10, 282, 283]. Отсутствие стандартов стационарной медицинской помощи при МКБ ограничивает организационно-управленческие решения по оптимизации методов управления лечебно-диагностическим процессом, что диктует необходимость расширения и глубокого анализа данной проблемы.
Опубликовано большое количество исследований, в которых выявлена клиническая эффективность лечения МКБ различными методами в отдельности [37, 118, 264, 265]. Необходимость научного обоснования и результативного управления лечебным процессом при МКБ в каждой отдельной клинической ситуации определяет актуальность проведения данного диссертационного исследования.
Необходима разработка диагностического и лечебного алгоритма, позволяющего обосновать тактику оказания стационарной помощи при МКБ. При этом, для выработки четких показаний и противопоказаний к использованию различных методов лечения необходимо учитывать возможность медицинских учреждений региона по оказанию помощи больным МКБ.
Обнаружив весьма значительную частоту госпитализаций пациентов с уролитиазом в клиниках РТ, мы подвергли анализу эту группу больных. На основании этого определена основная цель данной работы.
Цель работы: Научное обоснование адекватных организационно-управленческих подходов к повышению результативности стационарной помощи больным мочекаменной болезнью, госпитализированным в урологические отделения многопрофильных больничных учреждений.
8 Задачи исследования:
1. Углубленный клинико-статистический анализ историй болезни
госпитализированных в урологические отделения крупных
многопрофильных больничных учреждений Республики Татарстан.
2. Обоснование организационно-управленческих подходов
диагностического процесса с точки зрения адекватного использования
соответствующих методик.
3. Оценка непосредственных результатов и проведение сравнительного
анализа примененных хирургических методов помощи в урологических
отделениях региона.
4. Разработка оптимальных организационных подходов управления
тактикой стационарной медицинской помощи при мочекаменной болезни и
предложение путей совершенствования урологической службы для
повышения результативности лечения больных с данной патологией.
Предмет и объект исследования:
Годовые отчетные материалы базовых учреждений, статистические источники, опубликованные по линии Минздрава, а также официальные публикации Федеральной службы государственной статистики по Республике Татарстан; истории болезни госпитализированных в урологические отделения Республиканской клинической больницы МЗ РТ г. Казани, медсанчасти ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны и городской многопрофильной больницы №3 г. Нижнекамска за 5 лет; данные рентгеновской компьютерной томографии больных, госпитализированных в урологическое отделение Республиканской клинической больницы МЗ РТ г. Казани за 2 года.
9 Методы исследования:
Медико- и клинико-статистический анализ архивных материалов по данным анамнеза заболевания, обследования, клиническому течению и результатам лечения.
Клинико-статистический анализ диагностических возможностей рентгеновской компьютерной томографии.
Научная новизна полученных результатов:
Впервые на репрезентативном клинико-статистическом материале представлена системная характеристика структуры больных мочекаменной болезнью, получивших стационарное лечение в ведущих урологических отделениях различного уровня.
Оценена результативность существующих хирургических методов лечения мочекаменной болезни в регионе.
Разработаны организационно-управленческие подходы повышения результативности и качества стационарной медицинской помощи, основанные на методическом и алгоритмическом обеспечении лечебно-диагностического процесса.
Практическая значимость работы:
Результаты исследования существенно расширяют теоретические знания о структуре госпитализированных больных по поводу мочекаменной болезни в крупные урологические отделения многопрофильных больничных учреждений Республики Татарстан.
Разработанные нами алгоритмы управления тактикой медицинской помощи могут быть использованы в целях совершенствования лечебно-диагностического процесса и, в итоге, для повышения качества и обшей результативности стационарной медицинской помощи больным мочекаменной болезнью.
10 Методические подходы по оценке и повышению результативности хирургического лечения больных при мочекаменной болезни могут быть включены в программы последипломного образования врачей урологов, а также специалистов по организации здравоохранения и общественному здоровью.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. За исследуемый период, в изучаемых базовых учреждениях, доля
больных мочекаменной болезнью в структуре госпитализированных
урологических больных имеет тенденцию к увеличению и, в подавляющем
большинстве случаев госпитализации, была диагностирована локализация
мочевых конкрементов в верхних мочевых путях.
2. Применение алгоритма управления процессом диагностики
мочекаменной болезни является основой для повышения качества
диагностической помощи больным, госпитализированным в стационары с
данной патологией.
3. Только комплексное использование организационных подходов
управления тактикой стационарной медицинской помощи при мочекаменной
болезни является основой повышения результативности хирургического
лечения, оказываемого в урологических отделениях.
4. Совершенствование организации и управления стационарной
медицинской помощью, повышение эффективности науки и внедрение ее
результатов в работу больничных учреждений должно быть ориентировано
на конечные результаты улучшения здоровья больных.
Личный вклад соискателя:
Составлен план, определены методики и программы диссертационного исследования, собран первичный материал и проведен его анализ, результаты исследования внедрены в практику. Проанализированы архивные материалы (8973 историй болезни) больных, госпитализированных в четыре крупных
урологических отделения региона, а также диагностические возможности компьютерной томографии у 106 больных. Разработаны критерии оценки результатов хирургических методов лечения, а также алгоритмы управления процессом диагностики и хирургической помощи в условиях стационара.
Внедрение результатов работы:
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения урологии медсанчасти ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, городской многопрофильной больницы №3 г. Нижнекамска, отделения хирургии Буинской центральной районной больницы, отделения онкоурологии клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР», кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ДПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Разработано учебное пособие для врачей на тему «Стационарное лечение больных мочекаменной болезнью и оценка его результативности», утвержденное МЗ Республики Татарстан (протокол №1/2 от 25.02.2008г.).
Апробация работы:
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции «Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии»
12 (г.Наб.Челны, 2004), конференции Пленума правления Российского общества урологов «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (г.Абзаково, 2005), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (г.Москва, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (г.Казань, 2005; 2006), конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (г.Альметьевск, 2005; г.Казань, 2007).
Публикации;
По результатам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 работы опубликованы в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК. Общий объем публикаций составил 1,75 у.п.л., в том числе процент личного авторского участия - 0,75 у.п.л.
Организационно-управленческие аспекты стационарной помощи
По характеру деятельности больницы занимают ведущее место и являются основными потребителями материальных и кадровых ресурсов здравоохранения [173-177, 189, 204]. Значимость стационарной медицинской помощи несомненна и обусловлена ростом числа хронических заболеваний, приводящих к длительной и стойкой утрате трудоспособности [175, 235]. Одной из приоритетных задач лечебных учреждений по качественному обеспечению больных стационарной помощью является повышение эффективности деятельности медицинских учреждений, а также совершенствование системы здравоохранения в целом [30].
В современной медицине первостепенное значение приобретают не только задачи анализа общих организационных принципов оказания медицинской помощи населению, но и внедрение в практику методов построения структурных элементов системы здравоохранения, действующих в режиме максимальной эффективности [136, 155, 187, 194].
Последнее десятилетие XX века характеризовалось сложными социально-экономическими, политическими и демографическими изменениями в России, следствием которых явилось и коренное изменение принципов организации и оценки системы здравоохранения. Речь идет о создании экономически-эффективной модели здравоохранения, ориентированной на сокращении прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости, инвалидности и смертности, на достижение максимально возможного потенциала здоровья каждым человеком [20, 54, 130, 173].
Потребности населения РФ в качественной медицинской помощи требуют поиска новых подходов и методов оценки качества медицинской помощи и совершенствования показателей работы медицинских учреждений [130]. Вместе с тем, потребность в хирургической помощи в настоящее время удовлетворяется далеко не полностью, что приводит к увеличению контингента хронических больных, росту потерь трудовых ресурсов в связи с нетрудоспособностью и, в конечном счете, к значительным экономическим и социальным издержкам [202]. Для повышения качества оказания стационарной медицинской помощи населению необходимы программы адекватного обеспечения медицинских учреждений ресурсами, а также эффективные системы объективной оценки качества лечебно-диагностического процесса [24, 173, 194].
Результативность стационарной медицинской помощи больным зависит от целого комплекса ситуационных условий и факторов. Проблему качества и эффективности следует рассматривать как комплексную, включающую систему медико-социальных, клинико-организационных, управленческих и др. мероприятий [70]. Так, улучшение и повышение эффективности организации стационарной медицинской помощи, внедрение ее результатов в работу больничных учреждений должно быть направлено на конечные итоги улучшения результатов лечения [81, 140, 141].
Оптимальное решение проблем системы здравоохранения возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода с использованием медицинских стандартов, единого информационного пространства, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности учреждений здравоохранения и органов управления муниципальным (территориальным) здравоохранением [20, 25, 26, 80, 81, 163, 187]. Однако, на сегодняшний день первостепенными являются задачи и проблемы, связанные с качественно новыми процессами управления и планирования материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами, их рациональным и эффективным использованием в связи со сложившимися общими негативными тенденциями в здоровье населения [137, 202]. Поэтому, возникает необходимость изучения для каждой отдельно взятой территории способов финансирования, поиска путей оптимизации динамики объемов медицинской помощи населению, изучения целесообразности имеющейся структуры и мощности учреждений здравоохранения, распределения коечного фонда по интенсивности лечения и соответствующей реорганизации существующей структуры учреждений здравоохранения [81]. Таким образом, процесс реформирования здравоохранения в условиях рыночной экономики требует радикальных перемен в организации оказания медицинской помощи [79]. Многие зарубежные специалисты заняты поиском как политических решений эффективного управления здравоохранением, так и разработкой более совершенных организационных и экономичных технологий, способных обеспечить высокий уровень медицинской помощи при минимизации финансовых затрат [244, 269, 285]. В работах отечественных исследователей [111, 130, 136, 235] анализируются процессы в российском здравоохранении, происходящие при переходе на ОМС, причем большинство авторов отмечают необходимость структурных изменений и введения экономических методов управления. Однако, для повышения качества оказания медицинской помощи населению, в условиях недостаточного финансирования особенно важно, используя медицинские стандарты, внедрять экономически более выгодные формы ведения лечебно-диагностического процесса, наиболее эффективно использовать все имеющиеся ресурсы, проводить экономический анализ расходов учреждений здравоохранения и себестоимости медицинских услуг [79, 235].
Медицинские учреждения, непосредственно оказывающие медицинскую помощь, должны руководствоваться единой стратегией улучшения качества медицинской помощи. Для этого необходима разработка комплексной программы управления качеством медицинской помощи и ее выполнение с четким разграничением обязанностей и ответственности [26, 47, 70, 71, 139]. Необходимость повышения эффективности работы стационарных лечебно-профилактических учреждений, по мнению многих авторов [136-138, 142, 174], путем внедрения в них современных технологий, включая управление процессом организации медицинской помощи, стала несомненной. В условиях дефицита финансовых средств особенно важно внедрять передовые технологии, экономически более выгодные формы ведения лечебно-диагностического процесса, наиболее эффективно использовать все имеющиеся ресурсы, смещать акценты на стационарозамещающие технологии и качество медицинских услуг, развивать стандарты оказания медицинской помощи и внедрять профилактические программы [34, 70, 79, 190, 191].
Известно, что самая крупная доля периодических издержек в учреждениях системы здравоохранения связана, главным образом, с расходами на рабочую силу, в связи с чем в процессе реализации любых форм системы медицинской помощи одним из ключевых компонентов являются человеческие ресурсы. Так, квалификация врача является определяющим условием качественной медицинской помощи [1, 21, 111, 176].
Оценивая в целом все указанные проблемы, можно заявить, что современное состояние системы управления качеством медицинской помощи требует научно-обоснованных подходов. Итак, организационные и управленческие подходы дают возможность всесторонне качественно изучить проблему, .установить и разработать различные варианты „ принимаемых управленческих решений, оценить все варианты и отобрать из них наиболее оптимальный. Таким образом, необходимо разработать действенные методы оценки качества и результативности медицинской помощи, удовлетворяющие запросы практического здравоохранения.
Возрастно-половая и социально-клиническая характеристика больных
Для реализации поставленных задач в качестве базовых учреждений были определены крупные урологические отделения ведущих многопрофильных больниц РТ, куда вошли: РКБ МЗ РТ г. Казани, БСМП г. Набережные Челны, ГМБ №3 г. Нижнекамска и медсанчасть ОАО «Татнефть» г. Альметьевска. В исследовании использован метод основного массива с гнездовым способом отбора базовых больничных учреждений для сплошного изучения в них случаев стационарного лечения госпитализированных по поводу МКБ.
В этих отделениях функционирует 200 коек, доля которых составляет 30% (2002 г.) от общего количества имеющихся урологических коек в Республике. На этих койках ежегодно получает стационарное лечение около 35% больных, от общего объема госпитализированных по поводу МКБ в РТ (генеральная совокупность). Репрезентативность выборки и надежность результатов исследования находится в пределах A=l%, t 3 и р 0,01.
Общий объем статистического материала составляет 8973 истории болезни госпитализированных с диагнозом МКБ, которые обследовались и лечились в базовых урологических отделениях. Исследование охватывает 1999-2003 годы. Возраст больных колеблется в пределах 16-90 лет. Таким образом, единицей наблюдения является случай стационарного лечения больного МКБ, подтвержденный соответствующей историей болезни.
Кроме того, проанализированы годовые отчетные материалы базовых учреждений, статистические источники, опубликованные по линии Минздрава, а также официальные публикации Федеральной службы государственной статистики по РТ.
С целью определения значимости организационно-управленческих основ РКТ (на аппарате Не Speed NX/I GE, фирма General Electric США) были проанализированы результаты обследования 106 больных (500 томограмм) с клиническим диагнозом МКБ, которые обследовались и лечились в отделении урологии РКБ г. Казани с 2004 по 2006 гг.
Исследование проводилось в несколько этапов, каждый из которых был направлен на решение конкретных задач. Соответственно, определялся объект, объемы работы, единица наблюдения и применяемые методы. В таблице 2.1. представлено организационно-методическое обеспечение исследования, базирующееся на методологии системного подхода.
Изучение историй болезни проведено по данным номера истории болезни, паспортных данных, времени поступления и выписки из стационара, порядка госпитализации (экстренное или плановое), рода занятий, заключительного диагноза, сопутствующих болезней, анамнестических данных (развития заболевания, перенесенных болезней, проведенных операций и др.), проведенных методов диагностики и лечения, их результатов (результативности, осложнений, летальности и др.), до- и послеоперационных койко-дней и др. В последующем, эти сведения были введены в компьютер для углубленного анализа, расчета соответствующих показателей и определения связей между отдельными явлениями и признаками.
Все урологические отделения располагаются в многопрофильных лечебных учреждениях, которые в полном объеме обеспечивают высококвалифицированную и высокоспециализированную помощь жителям РТ на современном уровне. Наравне с консервативным лечением, в отделениях применяются разнообразные хирургические методы лечения, такие как: «Открытые» и эндоскопические операции на почках и органах забрюшинного пространства; «Открытые» и эндоскопические операции на мочевом пузыре и предстательной железе; Различные реконструктивные «открытые» и эндоскопические операции на органах мочеполовой системы и брюшной полости; длт. По объему и структуре своей деятельности базовые учреждения являются неодинаковыми. Урологическое отделение РКБ МЗ РТ является организационно-методическим центром урологической службы Министерства Здравоохранения РТ. Оно имеет 70 среднегодовых коек. В отделении по штату предусмотрено 6 должностей врачей-ординаторов и одна должность заведующего отделением. Из числа работающих физических лиц - 5 врачей и заведующий отделением имеют высшую квалификационную категорию. На этой базе располагается кафедра «Урологии и нефрологии» Казанской Государственной Медицинской Академии. Отделение работает по принципу преемственности лечебно-диагностического процесса в тесной взаимосвязи с амбулаториями и урологическими отделениями стационаров РТ. Оказание стационарной медицинской помощи больным из г. Казани осуществляется только по экстренным показаниям. А Урологическое отделение БСМП г. Набережные Челны оказывает круглосуточную неотложную помощь и рассчитано на 60 коек. Здесь предусмотрено 5 должностей врачей-ординаторов и одна должность заведующего отделением. Из числа работающих физических лиц 3 врача и заведующий отделением имеют высшую квалификационную категорию. А Урологическое отделение ГМБ №3 г. Нижнекамска является центром по ДЛТ из всех прилегающих городов и районов республики (г. Набережные Челны, Елабужский р-н, Заинский р-н, Чистопольский р-н, Мамадышский р-н, и др.). Оно рассчитано на 60 коек. На отделение по штату предусмотрено 5 должностей врачей-ординаторов и одна должность заведующего отделением. Из числа работающих физических лиц 3 врача и заведующий отделением имеют высшие квалификационные категории. Урологическое отделение медсанчасти ОАО «Татнефть» г. Альметьевска является центром по ДЛТ из всех прилегающих городов и районов республики (г. Набережные Челны, Азнакаевский р-н, Бугульминский р-н, Лениногорский р-н, Сармановский р-н, Тукаевский р-н, Нурлатский р-н, Бавлинский р-н, Черемшанский р-н и др.). Оно рассчитано на 10 коек. В отделении по штату предусмотрена 1 должность врача-ординатора и одна должность заведующего отделением.
Характеристика применявшихся диагностических методов
Диагностика МКБ складывалась из анамнестических данных, клинической картины, общеклинических лабораторных показателей и данных лучевых методов исследования.
Диагностическое оборудование. Для постановки диагноза использовались лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические методы исследования. Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах: HDI 3000 и Ultramark 4 фирмы ATL (США), Sonoline SL 01 фирмы «Siemens» (Германия), Shimadzu 400 (Япония), Aloka 260 и Aloka 500 (Япония), Leopard 2001 фирмы В&К Medical (Дания) и др. Рентгенологическое обследование проводилось на стационарных аппаратах: Shimadzu URS (Япония), «Apalem АРХ ЕР 3»; «Uroscan access» фирмы «Siemens» (Германия), «duo Diagnost» фирмы «Philips» (Германия) и др.
Для определения функции почек в РКБ МЗ РТ применялась радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтграфия в гамма-камере MB - 9100 (Венгрия) с системой обработки «Голд-Рада». При этом, также применялись тубулотропные радиофармпрепараты mTe-Mag-3 и Пантатекс. В отличие от других исследуемых урологических отделений, в РКБ МЗ РТ широко использовались такие методы обследования больных уролитиазом, как РКТ мочеполовых органов, забрюшинного пространства (на аппарате Не Speed NX/I GE; фирма General Electric США) и селективная ангиография сосудов почек (ангиограф Advantis LSIVI; фирма General Electric США). Применявшиеся методы диагностики. Всем больным МКБ, находившимся на лечении, было проведено комплексное обследование с использованием общеклинических, лабораторных и лучевых методов диагностики. Необходимость использования каждого метода визуализации определялась индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. При этом, часто применялись ультразвуковые и рентгенологические методы исследования (таб. 4.1). Данные клинических методов оценивались комплексно, с учетом всех использованных диагностических методов. В таблице 4.1. приводится перечень и частота применявшихся методов диагностики. В силу практической безвредности, информативности и простоте выполнения, УЗИ многократно использовалось в процессе диагностики и лечения. При УЗИ-исследовании обращалось внимание на степень сохраненности паренхимы почки, разветвленность конкремента, изменение и деформацию ЧЛС. В рентгенодиагностическое обследование включалась обзорная урография, экскреторная урография с применением как йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ (урографин 60%-76% из расчета 1 мл вещества на 1 кг веса), так и неионных рентгеноконтрастных веществ (омнипак, инфопак, ультравист в дозе от 300 до 370 мг.), также применялась антеградная, реже ретроградная урография для решения вопроса об удалении нефростомических дренажей и проходимости мочевых путей с применением вышеназванных контрастных веществ путем их введения в дренажи. В РКБ МЗ РТ для оценки почечного кровотока и функционального состояния почки применялась радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтграфия. В остальных отделениях для определения функции почки использовались косвенные данные серий экскреторных снимков. РКТ, являясь информативным диагностическим методом, применялась для уточнения диагноза МКБ, в качестве самостоятельного или дополнительного метода. Данный метод обладает существенными дополнительными возможностями в оценке характеристики мочевых конкрементов и изменений со стороны мочевых путей и почки, что в общем диагностическом комплексе позволяет выбрать наиболее подходящую лечебную тактику в каждом конкретном случае. Эндоскопические методы диагностики применялись при неинформативности всех вышеуказанных методов и нередко являлись первым этапом в удалении мочевых конкрементов. Таким образом, в процессе стационарной помощи, все вышеуказанные методы диагностики повторялись, переходя из одного метода в другой, при изменяющихся условиях, обусловленных изменениями размеров, структуры и локализации конкрементов, а также состоянии мочевыделительных органов. Возраст больных превалировал от 19 до 81 года (средний возраст 49,1 ±5,6). 44 из них были мужчины (41,5%), 62 - женщины (58,5%). У 61 больного имели место камни почек (коралловидные - у 44 больных), у 31 больного - камни мочеточника (верхней трети - у 5, средней трети - у 4, нижней трети - у 22 больных), сочетание камней почек и мочеточников было диагностировано у 13 больных. В одном случае конкремент в мочеточнике не был обнаружен. Рецидивы камнеобразования наблюдались у 86,8% больных. Поводом для выполнения РКТ этим больным явилась неубедительность данных ультразвуковых исследований, обзорной и экскреторной урографии, а также необходимость предоперационной оценки локализации, размеров мочевых конкрементов и состояния ВМП.
Кроме стандартных томограмм, были изучены спиральные трехмерные изображения мочевых конкрементов и верхних мочевых путей. Были использованы следующие параметры: толщина томографического слоя - 3 -5 мм, шаг — 2,5 мм. Полученные данные в дальнейшем обрабатывались на рабочей станции. Таким образом, всего было проанализировано 500 серий томограмм забрюшинного пространства. 88 (83,0%) больным внутривенно вводились неионные контрастные вещества (омнипак, ультравист в объеме от 50 до 100 мл) с учетом их массы тела. РКТ без контрастирования осуществлялась тем больным (17,0%), у которых была достаточна информация при нативном исследовании или имелись противопоказания к введению контрастного препарата (ХПН, чувствительность к вводимому препарату и др.).
Изучение томограмм забрюшинного пространства проводились по общепринятой схеме: при каждом томографическом исследовании определялись контуры, размеры почек, их расположение, подвижность, толщина паренхимы, состояние ЧЛС и всех отделов мочеточника. Также оценивалась сократительная деятельность ВМП и уровень обструкции. Особое внимание уделялось функциональной оценке состояния ВМП, количеству, трехмерной форме, размерам конкремента, наличию воспалительных процессов и др. От результата исследования зависела тактика оперативного вмешательства или наличие противопоказаний таковому.
Оценка и анализ хирургических методов помощи при МКБ
Консервативное лечение МКБ проводилось в тех случаях (6416 больных - 71,5%), когда форма и величина камней, а также состояние проходимости МП не вызывали сомнений в возможности отхождения камня. Также учитывалось анатомо-морфологическое состояние мочевых органов, функциональное состояние почек, наличие воспалительного процесса, виды диатеза, давность и выраженность клинических проявлений, степень подвижности камня в мочевых путях, общее состояние больного, функционально-морфологическое состояние почки и мочеточника контралатеральной стороны.
Все больные в зависимости от цели проведения консервативного лечения были разделены на две группы: Первую группу составили больные с локализацией мочевых камней в чашечно-лоханочной системе (1453 больных - 22,6%). Показаниями для консервативного лечения в данной группе явились: 1. Небольшие чашечные камни, не нарушающие оттока мочи без болевого синдрома (в отделениях, где не имелся аппарат ДЛТ); 2. Противопоказания к оперативному вмешательству; ослабленные больные с выраженными интеркуррентными заболеваниями при отсутствии жизненных показаний к хирургическому лечению. 3. Обострение хронического калькулезного пиелонефрита; 4. Отказ больного от «открытой» операции (в отделениях, где не имелся аппарат ДЛТ). Среди этих больных коралловидные и одиночные чашечные камни, не нарушающие уродинамику, составили 78,1±1,08 на госпитализированных. Консервативное лечение заключалось в применении антибиотиков в соответствии с антибиограммой. Средняя продолжительность пребывания больного на койке составила 8,4±1,3 дня. Результаты лечения во второй группе сложно было оценить в связи с невозможностью конкретизации цели консервативного лечения по данным историй болезни (отказ больного от операции, противопоказания к проведению операции, лечение обострения хронического пиелонефрита, госпитализация с целью проведения тщательного стационарного обследования и др.). Вторую группу составили больные с локализацией мочевых камней в мочеточнике (4963 больных — 77,4%). Показаниями для консервативного лечения в данной группе явились: 1. Небольшие первичные камни с тенденцией к самоотхождению; 2. Противопоказания к оперативному вмешательству (в отделениях, где не имелся аппарат ДЛТ); 3. Отказ больного от «открытой» операции (в отделениях, где не имелся аппарат ДЛТ). Мочевые камни в мочеточнике располагались: в верхней трети — у 374 (7,5%) больных, в средней трети - у 686 (13,8%) больных, в нижней трети — у 3903 (78,7%) больных. Консервативное лечение этих больных было направлено на отхождение конкремента и заключалось в применении спазмолитиков, обезболивающих, антибиотиков, литолитических, противовоспалительных средств, форсированного диуреза, звуковой стимуляции ВМП аппаратом «Интрафон -1». Для купирования почечной колики применялись обезболивающие, спазмолитические или применения этих средств в их сочетании. Антибактериальная терапия у некоторых больных назначалась в соответствии с антибиограммой. Повышение диуреза осуществлялось методом инфузии и обильным приемом жидкости одновременно с отваром мочегонных трав. Литолитические препараты применялись энтерально. Ультравуковая стимуляция ВМП аппаратом «Интрафон-1» проводилась в урологическом отделении ГМБ №3 г. Нижнекамска, с целью повышения эффективности лечения и снижения числа осложнений МКБ. Продолжительность времени пребывания в стационаре при консервативном лечении больных с локализацией конкремента в верхней, средней и нижней трети мочеточника в среднем составила соответственно 12,1±2,2, 11,4±1,7 и 5,4±0,5 дней. Средняя продолжительность пребывания больного на койке составила 6,2±1,8 дня. Однако, применение консервативного лечения не всегда приводило к положительному результату. Среди больных уретеролитиазом, которым камни удалялись различными хирургическими методами лечения (1080 больных), у 112 (10,4±0,93) пациентов первоначально проведенная консервативная терапия не была успешна. Тактика лечения пациентов с некупирующейся почечной коликой и резким нарушением уродинамики направлялась на восстановление проходимости ВМП методом катетеризации почек (6,2±0,49). Самостоятельное отхождение камней с мочой было отмечено у 83,4±0,35 больных с камнями мочеточника. После хирургического удаления, изгнания или самостоятельного отхождения мочевых конкрементов, в дальнейшем проводилось профилактическое и противорецидивное консервативное лечение. Таким образом, стационарное медикаментозное лечение было симптоматическим, патогенетическим, а также направлялось на лечение осложнений МКБ. При «больших» мочевых камнях консервативное лечение имело весьма ограниченное применение в связи с опасностью и малой результативностью. С целью изучения результативности хирургических методов помощи при МКБ, нами были установлены соответствующие критерии, которые оценены тремя комплексными и качественными показателями: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (таб. 5.1). При этом учитывались цели выполнения применявшихся хирургических методов лечения в четырех группах: I, II, III группы: хирургическое лечение, непосредственно направленное на удаление камня (из почки, из мочеточника, из мочевого пузыря) и устранение этиопатогенетических факторов камнеобразования; IV группа: хирургическое лечение, выполненное в связи с осложнениями МКБ и направленное на улучшение общего состояния больных.
