Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Боль, как предмет исследования в неврологии 15
1.2 Современные подходы к диагностике болевых синдромов 27
1.3 Современные подходы к лечению болевых синдромов... 40
1.4. Психология боли в работах современных исследователей 59
1.5. Боль, как предмет интереса социологии медицины 67
Глава 2. Материал и методы исследования 92
2.1. Клиническая характеристика респондентов 92
2.2. Исследование отношений врача-невролога и пациента 98
2.3. Исследование больных дорсопатиями 106
Глава 3. Концептуальные основания исследования 113
3.1. Сущность и социальные риски медикализации 113
3.2. Установки на медикализацию врачей и пациентов 134
3.3. Исследования качества жизни в медицине 157
Глава 4. Хроническая боль как медико-социальный феномен 184
4.1. Влияние болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей 184
4.2. Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации первичных цефалгий 208
4.3. Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации дорсалгий 235
4.4. Взаимоотношения врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов 254
Глава 5. Лечение хронической боли как социальное взаимодействие врача и пациента
5.1. Стандартный уровень медикализации дорсопатии в неврологической практике 283
5.2. Исследования и лечение дорсопатии с позиций медикализации и с позиций биопсихосоциальной модели 312
5.3. Роль пациента и врача в лечении дорсопатии 343
Заключение 367
Список литературы 376
- Современные подходы к диагностике болевых синдромов
- Исследование отношений врача-невролога и пациента
- Исследования качества жизни в медицине
- Взаимоотношения врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Боль сопровождает 70% всех известных заболеваний и патологических состояний. (А.М.Вейн, А.Б.Данилов,2002, М.Л.Кукушкин, 2007,2010, В.В. Алексеев, 2005, 2011, Табеева Г.Р. 2007,2011, D.C.Turk, H.D Wilson, 2011). Но в то время как острая боль обычно является симптомом какого-то заболевания или травмы, хроническая боль является отдельной нозологической единицей, причем она наносит значительный ущерб не только больному индивиду, но и обществу в целом и поэтому признается одной из ведущих проблем современной медицины. (З.А.Суслина, С.Н.Иллариошкин, М.А.Пирадов 2007, RADeyo, 2009, C.R.Chapman, 2010).
По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40% взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. (С.С.Павленко, 2002, Г.Н.Крыжановский, 2003, Н.Н. Яхно, 2008, В.Л.Голубев, 2011, Chou R, Loeser J.D., 2009, 2011)
В последнее время появился ряд работ, демонстрирующих, что характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. (В.А.Рыбак, 2002, М.Л.Кукушкин, 2004, Breivik Н., Collett B., 2006). Но исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании боли пока еще очень мало. Хотя сейчас активно обсуждается тот факт, что восприятие и длительность алгического синдрома зависит не только от локализации и характера повреждения, но и от травмирующей ситуации, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, установок, гендера, национальных традиций. В свою очередь, хроническая боль оказывает влияние не только на соматическое и эмоциональное состояние индивидуума, но и на его межличностные контакты, профессиональную активность и состояние социума в целом. (П.Р.Камчатнов, 2009, В.В. Алексеев, 2009, В.В.Осипова, 2010, А.Б.Данилов, 2011, Lambeek L.C. et al, 2011).
На втором международном симпозиуме «Социальные аспекты боли» (2011) неоднократно говорилось о том, хроническое алгическое расстройство — это проблема не отдельного человека, а общества в целом. Страдая от боли в одиночку, люди утрачивают трудоспособность, снижают нагрузки на работе, некоторым из них требуется постоянная посторонняя помощь, что приводит к огромным экономическим потерям, которые отражаются на мировом сообществе. Но на настоящий момент не существует единой программы борьбы с болью, которая бы объединяла медицинские и социальные способы воздействия на проблему. (G.Varrassi, 2011)
Измерение размера эпидемии хронической боли в человеческих страданиях и экономических потерях для общества давно распространено в медицине и принимается большинством биомедицинских сообществ, однако такой подход к оценке проблемы является односторонним и не учитывает обратного влияния социума на возникновение и поддержание хронической боли. Одной из причин такого положения дел является чрезвычайно слабая изученность социальных аспектов боли. Но, рассматривать их отдельно от медицинских нельзя, поэтому исследовательское поле социологии медицины в наибольшей степени соответствует целям такого изучения.
В современных исследованиях делаются попытки проанализировать наиболее важные социальные проблемы боли и делается вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины – анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов на примере лечения хронической неонкологической боли, что и стало задачей данного исследования.
Цель исследования – выяснить закономерный характер влияния медикализации на качество жизни пациентов с хронической болью и разработать инвариант немедикализированного повышения качества жизни, основанный на оптимизации взаимоотношений врача-невролога и пациента.
Данная цель достигается решением следующих научных задач:
Описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины;
Определить сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов;
Провести компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью;
Установить зависимость качества жизни пациентов от характера и локализации болевых синдромов;
Рассмотреть роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов;
Выяснить стандартный уровень медикализации хронической боли в неврологической практике;
Сравнить преимущества и недостатки исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации и с позиций биопсихо-социальной модели;
Разработать инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.
Объект исследования – качество жизни пациентов с хронической болью.
Предмет исследования – соотношение медикализированных и немедикализированных методов повышения качества жизни пациентов с хронической болью.
Гипотеза исследования. Исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной.
Неоднозначность восприятия и оценки боли обществом в последнее время становится все более очевидна.(F.Collyer, 2010) С одной стороны, боль — неизменный спутник человека. Защитная роль боли известна и физиологически оправдана. И человек в течение многих столетий ищет пути избежать боли или контролировать ее. С другой стороны, необходимость исключать боль из жизни далеко не так очевидна, как кажется. Путь развития европейской культуры ведет к устранению боли как фактора беспокойства и препятствия нормальному течению жизни. Но отчуждение боли ведет к дисбалансу: человек теряет опору, которую дает ее непосредственная данность, утрачивает саморегуляцию организма, умение ориентироваться на собственное тело и адаптироваться к внешним и внутренним условиям. (E.J.Cassell, 2004)
В настоящее время все более широкое распространение получает биопсихосоциальная концепция. В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется и на заболевании и на расстройстве, на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции, различия в выраженности расстройства (которое включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Применение данной модели препятствует развитию рисков медикализации, которая является основным трендом в лечении боли в неврологии. Но парадокс медикализации состоит в том, что путь к телу-без-боли, к жизни без патологии прочерчен через автопатологизацию, через пациентское самосознание, повышенную озабоченность собственным здоровьем и, как следствие, зависимость от медицинского знания. Строго говоря, сама фигура пациента – это и есть результат медикализации патоса, его перехваченности идеей здоровья как нормы, устанавливаемой медицинским знанием. Восприятие человека, как пациента, ведет к изменению социальных ролей и к усилению контроля со стороны профессионалов в области здравоохранения.
Существует вариант оптимизации влияния медикаментозной терапии и социально-психологических факторов на качество жизни пациентов, но обосновать его можно только в категориальном поле социологии медицины, которая позволяет интегрировать собственно медицинские и социальные методы и исследовательские техники.
Научная новизна исследования заключается в выяснении закономерной связи медикализированного и немедикализированного воздействия на качество жизни пациентов с хронической болью и разработке программы его повышения, основанной на оптимизации взаимодействия врача-невролога и пациента.
Впервые предпринята попытка описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины и определена сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации. и с позиций биопсихосоциальной модели. Установлено, что более прогрессивной является биопсихосоциальная модель, предполагающая активное участие пациента в процессе лечения.
В исследовании впервые проведен компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью, что позволило установить зависимость качества жизни пациентов от длительности и характера боли и независимость – от локализации болевых синдромов.
Впервые рассмотрена роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов при стандартном уровне медикализации хронической боли в неврологической практике, и на этой основе разработан инвариант программы повышения качества жизни людей с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Болевые синдромы остаются одной из самых актуальных проблем в неврологии. В связи с этим в неврологической практике имеется большая база данных по классификации боли, ее диагностике, лечению и реабилитации. В то же время, неврология не располагает исследовательскими методами для выяснения социальных аспектов болевого поведения, социальных причин хронизации боли и социальных последствий медицинского вмешательства в подобных случаях, эти проблемы составляют предмет интереса социологии медицины и требуют углубленных междисциплинарных исследований.
2. До настоящего времени в отечественной неврологии обширные исследования хронической боли проводились на основе биомедицинской модели. Соответственно, рекомендации сводились, в основном, к разработке схем назначения лекарственных препаратов. Такой подход объясняется двумя причинами: стремлением врача и пациента как можно скорее снять болевые ощущения (объективно повышается качество жизни, но не устраняется причина болезни) и нежеланием врача и пациента тратить дополнительные усилия и время на применение нелекарственных методов лечения.
3. К рискам расширения медикализации ХБ относятся следующие:
увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств,
формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью, роль личности пациента в этом процессе снижается, роль врача – повышается, зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей,
медикализация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента, а как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время.
Исследования, ориентированные на расширение медикализации, элиминируют основной смысл процесса медицинской помощи – взаимодействие с пациентом, снятие и учет социальных показателей происхождения боли и борьбы с нею. Медикаментозная терапия ХБ – необходимое, но не достаточное условие победы в этой борьбе.
4. Исследования в области психологии боли в контексте связи медицинских и социологических подходов могут быть определены как транзитивные. Их результаты можно использовать как в клинических, так и в социологических интерпретациях медикализации боли. Здесь следует отметить все возрастающий интерес к биопсихосоциальной модели боли, изменяющееся отношение к боли, как негативному фактору, все более усиливающееся внимание к процессам медикализации современного общества.
5. К социальным проблемам боли, обсуждаемым в литературе, относится, прежде всего, связь причин и следствий болевых синдромов с социальным положением человека, его экономическим и профессиональным статусом, проблема отношений врача-невролога и пациента, проблема социальной защищенности личности в ситуации боли, гендерные и демографические особенности болевых синдромов, программы реабилитации и т.п. В то же время, данные проблемы изучаются социологами как самостоятельные, часто вне медицинского контекста, что создает впечатление фрагментарности и незавершенности того научного направления, которое можно было бы назвать «социологией боли». Комплементарность медицинского (конкретно – неврологического) и социального подходов в изучении боли может быть достигнута в контексте концепции медикализации боли, но это направление до сих пор в науке не разрабатывалось.
6. Для формально здоровых молодых людей ситуация болевого синдрома является достаточно редкой, но отрицательно влияющей на качество жизни. У большинства тех, кто зафиксировал это влияние, возникала потребность в медикализации боли, но врач как агент медикализации, не играет активной роли в этом процессе. Можно сказать, что медикализация в таких случаях происходит на обыденном уровне, предпочитаемой формой является спонтанное употребление лекарственных средств, хотя самолечение включает и другие методы борьбы с болью.
7. Выявленные выраженные гендерные отличия в клинике болевого синдрома и в отношении пациентов к медикализации боли требуют разработки индивидуальных программ и по половому признаку. Для мужчин медикаментозная терапия, равно как и немедикаментозные методы вмешательства являются предпочтительными, поскольку они более оптимистичны в прогнозах, чем женщины. Женщинам же для повышения качества жизни требуется больше общения с врачом, которое может и не включать расширенную терапию, но обязательно должно включать обсуждение личной ситуации пациентки. Это позволяет снизить пессимистические ожидания и, следовательно, повысить уровень КЖ.
8. Пациенты с мигренью нуждаются в расширенной медикализации, хотя КЖ у них выше, чем у пациентов с ХГБН. Но именно поэтому медикализация боли является здесь и необходимым, и достаточным средством избавления от нее. Пациенты с ХГБН могут повысить уровень КЖ путем повышения собственной активности в борьбе с болью – изменения образа жизни, перераспределения нагрузок, физических упражнений, рекомендованных врачом и т.п. Здесь медикализация боли является необходимым, но не достаточным средством борьбы с нею. Иногда требуется смена работы или образа жизни, что также невозможно без активности самого пациента, установку на которую должен сформировать у него врач.
9. Показатели качества жизни у пациентов с цефалгиями и у пациентов с дорсалгиями дифференцированы по критерию характера боли (острая – хроническая), но не дифференцированы по критерию локализации. Это позволяет говорить о возможности разработки инварианта реабилитации при хронической боли по немедикализированному сценарию, поскольку стандартный уровень медикализации при цефалгиях и дорсалгиях отличается, а социально-психологические методы, включающие взаимодействие врача и пациента, активную позицию пациента, могут быть общими и не зависеть от локализации боли.
10. Взаимодействие врача-невролога и пациента и факторы, определяющие характер и эффективность этого взаимодействия, зависят от формы принятия пациентом медицинской помощи (комплаентная, критичная, попустительская, потребительская), от выбора модели взаимоотношений (патерналистская, коллегиальная, контрактная, техницистская), от долговременности лечения; от комплементарности установок на медикализацию и невербальных сигналов коммуникации.
11. Пациенты с болевыми синдромами, в большинстве своем, как приверженцы патерналистской модели, выступают неосознанно агентами медикализации. Но такая позиция непоследовательна в силу высокой степени некомплаентности и выбора деструктивной формы медикализации (самолечение). Только адекватный выбор врачом модели взаимоотношения с пациентом и правильная оценка его личности могут усилить эффект медикализации и повысить качество жизни пациента.
12. Разработанный в исследовании инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью включает
стандартный уровень медикализации,
физическую реабилитацию,
психологическую реабилитацию,
информационно-образовательный компонент,
адекватный выбор модели взаимоотношений врача-невролога и пациента, что позволяет индивидуализировать лечение и добиться значительного повышения качества жизни пациентов.
Методологическая база исследования
Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение, как социологических методов, так и получение клинических данных. Методология социологии медицины, разработанная академиком А.В. Решетниковым, (2003) позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику взаимодействия врача и пациента.
В исследовании применялись также общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), методы конкретной социологии (формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики, фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования).
В работе использованы клинические методы неврологии, психологические тесты и методы измерения показателей качества жизни.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Эксплицированы возможные пути повышения ответственности больных с хронической болью за состояние своего здоровья, что позволяет улучшить их реабилитацию.
Предложенная программа может применяться работающими с данным контингентом больных врачами-неврологами и нейрохирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Пересмотрен подход к пациенту как к пассивному объекту медицинского воздействия, выявлено, что он является таким фактором взаимодействия в процессе лечения, который обладает достаточно высокими степенями свободы и активным субъектом не только при выполнении рекомендаций врача, но при воздействии на врача. Доказано, что взаимоотношения врача- невролога и пациента в процессе взаимодействия не являются симметричными, но их социальные действия могут продуктивно сочетаться, повышая эффективность лечебного процесса. Оптимизация отношений врача и пациента в процессе лечения хронической боли позволяет снизить риски медикализации и повысить уровень качества жизни пациентов.
Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологические отделения ГУЗ «Волгоградская Областная клиническая больница № 1», ММУ №25, Клиники №1 ГОУ ВПО ВолгГМУ, МСЧ №40 федерального медико-биологического агентства, Клинической больницы на ст. Волгоград-1 ОАО "РЖД". Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения врачей-неврологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации и повышения эффективности неврологической помощи.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, 2010, 2011, Волгоград, 2007, 2009, 2010, 2011, Пятигорск, 2010, Санкт-Петербург, 2011, Ростов, 2011).
Программа социологического исследования и Программа реабилитации больных дорсопатиями закреплены авторскими свидетельствами. Диссертантом по результатам исследования разработаны и применяются в учебном процессе ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» методические пособия: «Предменструальный синдром: клиника, диагностика, лечение»,2010, «Современные подходы к терапии хронической боли в нижней части спины»,2011, «Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью»,2011, монография: «Инвазивные методы лечения в неврологии», 2009.
По результатам исследования опубликовано 54 научные работы, из них 16 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (515 источников) и Приложения. Объем работы - 395 стр.
Современные подходы к диагностике болевых синдромов
Боль является самой частой причиной обращения к врачу. В то же время едва ли существует в клинической практике другой столь же разнообразный по происхождению и характеру проявлений феномен, как боль. Определение, данное Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), звучит следующим образом: «Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» . Данное определение, являясь по сути описательным, не отражает всего многообразия этиологии, патогенеза и проявлений этого патологического состояния и не учитывает кардинального различия между острой хронической болью.
Боль является ощущением, хорошо знакомым каждому человеку. Практически нет людей, которые бы многократно в течение своей жизни не пережили чувство боли. Совершенно не случайно само слово «боль» коренным образом связано с такими понятиями, как больной, больница, а отклонение от нормального, здорового состояния обозначается как «болезнь». Боль и болезнь связаны в наших представлениях очень тесно, и нередко, отрываясь от первоначального понятия боли, мы говорим «болит душа», вкладывая в это уже другой смысл. Скорее всего, лингвистическая связь слов «боль» и «болезнь» определяется тем, что боль — одно из самых частых проявлений различных патологических процессов. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом о возникающих в организме нарушениях, который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний. В этом смысле боль — важное, полезное и трудно переоценимое ощущение.
Распространенность острых болевых синдромов, т.е. алгических проявлений, которые длятся менее 12 недель, очень высока среди всех категорий населения4. При этом, значительная часть острых болевых синдромов не приводит к, обращению к врачу, но при этом оказывает значительное влияние на трудоспособность и социальные взаимоотношения пациентов. Высокая их распространенность и частота возникновения в сочетании с небольшой длительностью приводит к тому, что пациент с остро возникшей болью не обращается за медицинской помощью, а пытается справиться с болью самостоятельно.5 Данный подход с одной стороны несколько уменьшает нагрузку на систему здравоохранения, но в то же время бесконтрольное самолечение приводит к хронизации болевых синдромов и к нарастанию комплекса медицинских, экономических и социальных проблем.
Бабичева Н.А., Скальскиіі СВ. Анальгетики в домашней аптечке омича// Боль. 2007. № 2. С. 14-16. Peterson GM. Selecting nonprescription analgesics. // Am J Ther. 2005 Jan-Feb;12(l):67-79. Обращает на себя внимание тот факт, что локализация алгических синдромов не оказывает значительного влияния на степень и продолжительность нетрудоспособности пациентов. Но наиболее распространенными оказываются боли в спине, шее, головные боли и распространенная костно-мышечная боль.
На одном из первых мест среди алгических проявлений в неврологической практике стоят боли в спине. В течение года боль в спине испытывает до 76% населения, при этом выраженная боль отмечается в 7% случаев, а трудоспособность из-за алгии данной локализации утрачивают около 9% населения.6 При этом, острая боль в спине отмечается практически у каждого человека, у 15-20% она трансформируется в длительную боль (до 2 мес), а у 8-10%) - в хроническую, что служит причиной продолжительной нетрудоспособности.
Именно этот вид алгий занимает ведущее положение в структуре обращаемости за медицинской помощью. По данным различных эпидемиологических исследований, из первичных пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области. По данным другого отечественного исследования, среди больных, обратившихся в поликлинику по другой причине, боль в спине отмечалась в 71,4% случаев, при этом мышечно-фасциальные нарушения имели место у 48% пациентов9. В течение
Schmidt С, Raspe Ы., Pfingsten М. et al. Back pain in the German adult population. Spine 2007;37(18):2005-11. Roger D, Runolfur P, Lenka B, Lorenzo D, Mine DT, Moshe V; CDIME group. Common diagnoses in internal medicine in Europe 2009: a pan-European, multi-centre survey. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):449-52. Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review.// Eur Spine J. 2011 Jan 13.
Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А.Частота и характер болей в нижней частиспины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение I. Научно-практревматол2006;(2):12—20. 9 Хетагурова 3.B., Габараева Л.Н., Тотров И.Н., Албегова 3.A. Структура и частота болей в нижней части спины среди взрослого населения // Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 118с-118. последнего года боль в поясничной области беспокоила 52,9% пациентов, а в течение последнего месяца — 38,5%. Результаты эпидемиологического исследования, включившего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и,Израиля, показали, что болью в спине (различной локализации) страдает 24%, болью в поясничной области — 18%, а болью в шее — 8% населения.10 В Чили острая боль в нижней части спины служит причиной длительной нетрудоспособности более, чем в 5% случаев, что требует значительных прямых и непрямых расходов со стороны системы здравоохранения.11 Несмотря на то, что именно этот вид боли отличается доброкачественным течением и в 73% случаев приводит к полному функциональному восстановлению, более 80% пациентов оказываются нетрудоспособными в момент возникновения алгии.12.
Не менее редкой локализацией болевых феноменов является : цервикалгия. Многочисленные скрининговые обследования показали, что в течение года 12-72% людей испытывают боль в шее, при этом у 1,7-11,5% пациентов цервикалгия приводит к нетрудоспособности.13 Боль этой локализации наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста, что обусловлено особенностями двигательного стереотипа и видов деятельности, но в итоге это приводит к значительным экономическим потерям как для общества и работодателей, так и лично для пациентов.14
Исследование отношений врача-невролога и пациента
Первый синтетический НПВП в течение 50 лет, до открытия глюкокортикоидов, был единственным средством, подавляющим боль и воспаление. Токсичность высоких противовоспалительных доз ацетилсалициловой кислоты послужила мощным стимулом для разработки новых НПВП. В дальнейшем ученые проводили интенсивные поиски и исследования новых противовоспалительных средств, арсенал их постоянно увеличивался и по сей день продолжает пополняться новыми соединениями.
Использование противоэпилептических средств в борьбе с болью началось с момента обнаружения подавляющего действия карбамазепина при невралгии тройничного нерва. В 1942 г. для этой цели был впервые успешно применен фенитоин. Карбамазепин, уменьшающий синаптическую трансмиссию в пределах ядра тройничного нерва, был признан препаратом 1-го выбора при лечении тригеминальной невралгии. Кроме того, он получил применение при ряде болевых синдромов: при спинной сухотке, глоссофарингеальной невралгии, диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, мигрени, невриномах. Однако эффективность карбамазепина при хронической боли невысока.4 Более 10 лет назад при нейропатической боли начали использовать габапентин (нейронтин) — препарат, который первоначально применялся при лечении эпилепсии. Результаты 2-х крупных клинических исследований, опубликованные в 1998
С применения противоэпилептических препаратов началась эра адъювантных анальгетиков. Адъювантные анальгетики, или "коанальгетики", представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств, которые обеспечивают анальгезию либо при специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют побочные действия опиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относят лекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, но приобретающими их при определённых обстоятельствах (антигистаминные средства, транквилизаторы, антиконвульсанты и др.).6 наиболее широко в лечении боли используются антидепрессанты. Первое применение антидепрессантов для лечения хронической боли относится,к 1960 году — тогда кломипрамин был впервые применён для лечения тригеминальной невралгии. В настоящее время 70% антидепрессантов назначаются не по поводу депрессии, а в связи с болью, тревожностью, нарушениями сна.7
С начала XX века, с развитием узкоспециальных областей медицины, рассматривающих боль как симптом того или иного заболевания, поиск медиков направлен на устранение причины боли либо на блокаду или прерывание болепроводящей системы.8
Так, в настоящее время острая и хроническая боль рассматриваются как два различных патологических процесса. Но, тем не менее, при разработке тактики лечения, в обоих случаях учитываются состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и
Первоначальным этапом купирования боли является устранение ее источника и восстановление поврежденных тканей. В случае с хронической болью этот этап исключается, т.к. по определению эта боль продолжается дольше времени, необходимого для нормального заживления тканей.
Следующим этапом проведения аналгезии будет являться воздействие на периферические компоненты боли: соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства) и обеспечивающие снижение концентрации вещества Р в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию (препараты стручкового перца для наружного применения).
Воздействие на периферические нервы будет очередным этапом анальгезии. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам может быть достигнуто путем введения локальных анестетиков, алкогольной и феноловой денервации, перерезки периферических нервов, ганглиэктомии. Так, впервые для лечения боли в спине G. Lawen в 1911г. предложил паравертебральную новокаинизицию с целью перерыва всех ветвей (передних, задних и коммуникативных) спинальных нервов. В 1947 г. АЛ. Поленов и А.В. Бондарчук использовали новокаиновые противоболевые паравертебральные блокады на различных уровнях и в разных сегментах позвоночника. В 1991 г. сотрудниками НИИТО им. P.P. Вредена опубликована работа о роли задней периламинарной блокады в комплексном лечении остеохондроза по методике, предложенной Б.М. Рачковым и В.М. Кустовым. В 60-70-е годы прошлого века широко
Шухов B.C., Всемирная Организация Здравоохранения. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // Русский медицинский журнал, 02 апреля 2004 г., том 12, №7. применялись блокады местноанестезирующих препаратов в область пораженного позвоночно- двигательного сегмента.1 Следующим этапом терапии будет являться воздействие на процессы, происходящие в задних рогах. Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию СР в задних рогах, используют ряд других способов терапии:
Исследования качества жизни в медицине
Модель накопления изменений. Чтение представляется наиболее важным источником накопления знаний, и некоторые врачи смогли вспомнить специфические статьи. Один врач (№11) сообщил, что читал о значении величины ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, в лечении ранней стадии диабетической нефропатии, но он был не в состоянии назвать источник. «Я прочитал это в нескольких местах, но не могу сообщить вам где.» Другой врач (№2) вспомнил передовую статью о роли аспирина в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Модель накопления зависела от 2-х показателей; один - преобладание изменений в определённом направлении — статьях, переговорах, письмах консультантов и т.п.; другой — авторство этих различных источников. Например, ВолгГМУ упоминается несколько раз как хороший источник информации.
Упоминание консультантов, говоривших о влиянии конкретного изменения на поведение, часто сопровождалось следующим описанием: «опытный» или «уважаемый» или имеющий «хорошую репутацию». Аналогичные характеристики были использованы для партнёров по практике. Новые коллеги были более влиятельными, поскольку они были ближе к практике больницы и, следовательно, более осведомленным. Один врач (№7) начал использовать цефалоспорин после наблюдения за новым коллегой, чьё клиническое решение и опыт он уважал.
Один из наиболее авторитетных источников влияния на врачей был личный опыт применения лекарства.
Модель вызова изменений. Пока большинство изменений дойдут до завершения проходит много времени. И поэтому были проведены более быстрые испытания. Этот механизм работал иначе, чем медленная модель накопления сведений, что вызывало быструю переоценку тактики. Наиболее очевидные примеры были «клиническими бедствиями», из которых 2 примера произошли у врачей, оба относительно смертей от передозировки амитриптилина. А телефонные звонки от фармацевтов предотвратили еще потенциальных бедствия. Первый фармацевт позвонил одному врачу (№3), чтобы сообщить о потенциально опасном взаимодействии между эритромицином и теофиллином. Во втором случае врач (№5) выписал опасно большую дозу амиодарона (повторно введя ту же дозу в больнице).
Другой пример того, как вызов изменил клиническое поведение, был неожиданный успех лечения. Врач (№12) был убеждён, что жизнь необратимо изменяется при депрессии, и был удивлён, обнаружив пациента, чья жизнь совершенно была изменена приёмом флюоксетина в больнице. Он потом попробовал его на двух женщинах среднего возраста и обнаружил снова, что флюоксетин полностью изменил их жизнь.
Модель непрерывности изменений. Накопление сведений с одной стороны и направленное исследование нормальных предписаний с другой, могли предположить неприятие изменений среди врачей общей практики. Тем не менее, некоторые врачи сообщали, что готовы принять изменения. Это было проиллюстрировано врачом (№15), который предлагал использовать противогрибковый шампунь после того, как увидел рекламу. Первое, что он обнаружил, это его доступность.
Существует несколько форм принятия изменений. Первый вариант — это «глобальный обзор», в котором изменение вполне подходило общим образцам поведения. Один врач (№4) был скептически настроен относительно производства одного лекарства, и не изменил свои предписания после просмотра документального фильма по поводу хеликобактер пилори, поскольку в нём показывали «маленького мальчика из необжитого района, который выступал против производства». Другой врач (№3) был впечатлён рекордами фармацевтической промышленности, зарегистрированными под контролем представителей лекарственной компании. Он привёл свои данные относительно применения омепразола и предложил его массовое производство.
Вторым вариантом готовности к принятию изменений была ответная реакция на изменения цен. Несколько врачей-терапевтов действительно упоминали стоимость, как стартовую позицию для изменения назначений. Врач (№15), который всегда проводил лечение антибиотиками, был рад узнать из журналов и из разговора с партнёрами, что очень короткие курсы антибиотиковой терапии (для инфекции мочевых путей и отита) являются такими же эффективными, как и их длительное применение.
Поддержание изменений. Большинство участковых врачей, как оказалось, опробовали новые назначения в порядке эксперимента, наблюдая за динамикой заболевания. Наилучшие результаты были обнаружены у больных, хорошо общавшихся со своим лечащим врачом. Положительные сообщения пациентов подтверждались изменением в поведении, а отрицательные, такие как побочные эффекты, останавливали эксперимент.
В данной работе мы использовали количественные методы идентификации специфических влияний лекарств на их назначение. Альтернативным методом, который мы использовали, опрашивая врачей для выявления изменений, является их хорошая работа. Все интервьюенты могли восстановить события и обстоятельства, при которых произошли интересующие нас изменения.- Кроме того; большинство врачей, казалось, говорили свободно об этих изменениях, часто приводя/в-пример наблюдения-из своего собственного опыта. Неизбежной причиной возникновения незначительных изменений в назначениях были привычки.
Наиболее впечатляющим в этих отчётах является устойчивость, стереотипность в назначении лекарств. Несмотря на ежедневный контакт с потенциальными агентами изменения, такими как статьи журналов, общение с консультантами, коллегами, консилиумы, некоторые врачи производили лишь незначительные изменения в своих назначениях. Кроме того, изменения имели тенденцию ограничиваться определённым диапазоном лекарств, предлагаемых для изменения воздействий на органы-мишени.
Но даже эти специфические изменения представляли больше процесс продолжения прошлого поведения, чем радикально новое направление. Для большинства изменений, как мы обнаружили, нужен период подготовки, обычно через процесс накопления сведений. В итоге результаты обнаруживались после обращения- к обычной программе лечения. Определённо, эта проблема не могла быть сразу изучена, и послужила основой для переоценки прошлого поведения.
Три модели изменения поведения, приведённые в данном отчёте, имеют важное значение для изменения назначений врачей. Во-первых, стало ясно, что участковые врачи очень разные и реагируют на различные источники информации и стимулирующие факты. Это означает, что одно конкретное вмешательство не предпочтительно для всех врачей: их индивидуальный стиль нуждается в выделении ограниченной цели. Так, например, - выступления докладчикос на научно-практических конференциях, передовые статьи журналов и т. д. не могут приводить к изменениям в большом масштабе; в лучшем случае они могут помочь подготовить почву.
Возможно, наиболее важным результатом является то, что для всех врачей, которым казалось, что начальные изменения были ненадёжными, необходимо усиление для их поддержки. Главным-образом эта поддержка — и это является недостатком — исходила из. эффекта лекарства» только на нескольких выбранных пациентах. Это кажется сомнительным; но подтверждение эффективности лекарства происходило даже в одиночном положительном случае.
Взаимоотношения врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов
Позиция врача-невролога во взаимодействии с пациентом определяется, прежде всего, его правовым статусом, зафиксированным в соответствующем Приказе Министра здравоохранения и социального развития РФ N415H от 7 июля- 2009 г., в котором четко определены квалификационные требования по специальности «Неврология».
Важную роль в институализации взаимодействия врача1 и пациента играет также Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ5 от" 13 апреля? 2011 г. N 316н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи, взрослому населению- при заболеваниях нервной системы.по профилю-"неврология" - нормативный документ по оказанию неврологической помощи населению:. Данный порядок, в соответствии с требованиями нормативных правовых актов, позволяет определить четкий алгоритм диагностики, лечения, а также спектр диагностических и лечебных мероприятий, оказываемых неврологическим больным, т.е. унифицирует медицинскую1 помощь указанной группе больных. Но каждый раз взаимодействие врача и пациента является уникальным.
Мы исходили из посылки, что взаимодействие врача и пациента осуществляется на институциональном и индивидуальном уровнях. Первый подразумевает пространство, в котором совершается взаимодействие пациента и медицинского работника- - это стационар или- поликлиника. Индивидуальный уровень — это отношения врача и пациента, в которых возникают конфликты или доверие. Культурный.или экономический капитал пациентов, преобразуясь в получение медицинской услуги, помогает обойти талонную систему врачебного приема, символически снизить статус профессионала. Но здесь возможны попытки манипулировать системой, направить действия профессионалов в свою пользу.
Профессиональная клиническая? медицина сохраняет свою доминирующую позицию на рынке медицинских услуг, однако обращаться к ней1 многие стремятся лишь в самых критических ситуациях, типичной из которых является ситуация- острой или длительной хронической: боли: Эта стратегия негативно сказывается1 на качестве жизни:: лечение; домашними средствами к кругу семьи; и близких является, важнейшей; практикой социальнойVадаптации больного; но; к сожалению;, во многих-случаях не может реально улучшить, состояние: его здоровья; поскольку не. предоставляет доступа к необходимым ресурсам,- которые в модернизированном; обществе возможны лишь, через институциональную:
В5 такой ситуации; возникают дополнительные: трудности: во взаимодействии: врача: и пациента. Они; носят бинарный характер;, : определяемый: тем; . что врач: одновременно включен: в формальные-(институциональные) и: неформальные;- (межличностные) отношения; с пациентом. И если; первые; стандартизированы и: регламентируют его/ действия, оставляя свободу: выбора в; рамках медикализации; то вторые. требуют расширенного» понимания! профессиональнойроли; не: сводимой к:: техническим медицинским манипуляциям; предполагают самостоятельный выбор: врачом; наиболее- эффективных в?, каждой конкретной ситуации; и с каждым.конкретнымшациентом формшоведения;.
Мы уже приводили данные о том; что в: настоящее время наблюдается не только? широкая распространенность самих болевых- синдромов; но и усиление факторов; риска их развития: Прогрессирует тенденция" к, росту числа больных, склонность к хроническому рецидивирующему течению снижению качества, жизни больных. Все это сопровождается растущими экономическими затратами на лечение.. Сложность лечения? подобных заболеваний связана: не; только? с чисто медицинскими: проблемами но и с позицией самого больного, уровнем его комплаентности, установок на контакт с врачом.
Однако важен не только указанный психологический компонент, но и сама ситуация взаимодействия врача и пациента. Мы выделили следующие составляющие данной ситуации: Воздействия врача на пациента: Воздействия пациента на врача: медицинское терапевтическое воздействие, запрос на оказание медицинской помощи; профессиональное формализованное немедикализированное воздействие; реакции пациента; профессионально не формализованное немедикализированное воздействие; формализованное в рамках статуса пациента личностное воздействие; внепрофессиональное неформальное личностное воздействие неформализованное личностное воздействие. По данным нашего исследования качество оказываемой медицинской помощи считают удовлетворительным 56,71%, неудовлетворительным -11,87%, остальные 31,42% затруднились с ответом. (Табл. 4.37) Таблица 4.37. Оценка качества медицинского обслуживания
Еще более показательна зависимость с преобладающим типом отношения к болезни. 78% пациентов, удовлетворенных качеством медицинской1 помощи, относятся к активно-деловому типу, 21,2% к пассивно-послушному и только 0,8% к активно неделовому. Среди тех, кто не удовлетворен качеством медицинской помощи преобладает активно-неделовой тип отношения к болезни — 73,4%, значительна доля пассивно 257" послушных — 24,9%, минимально число с активно-деловым типом - 0,7%. Лекарственная, терапия при хронической боли - процесс длительный, постоянный и пациент здесь действует самостоятельно.. Тем не менее,. взаимодействие врача и пациента не прекращается — оно становится; потенциальным, косвенным и опосредствованным. Можно сказать, что врач здесь присутствует незримо — действуют его рекомендации, его авторитет,. его отношение к пациенту, его ожидания/ которые по-своему воспринял и. понял пациент. Все это; безусловно;: оказывает влияние на. степень комплаентности пациента. Таким образом; клинические факторы; взаимодействия г врача; и пациента реализуются в конкретном: социальном: поле;. его принято обозночать как «социальное взаимодействие врача , и: пациента.
Понятие «социальное взаимодействие врача и пациента» достаточно многозначно и содержит как; медицинскую;; так. и социологическую составляющие. Следует особо подчеркнуть,, что:обе эти стороны не просто-взаимосвязаны - они представляют собойшнтегрированную; целостность. В? научной литературе в» трактовке данного; термина чаще всего: видят социальную? составляющую; причем;, упор делается, на: поведение1 врача., Действительно;. взаимодействие врача? ш пациента институализировано, поэтому социальный статус врача: предписывает обязанности по? отношению к пациенту, а прерогатива прав, остается за, статусом пациента. Другими словами; статусное распределение прав и обязанностей; во взаимодействии: врача и пациента не симметрично; Особенно; это характерно для населения России,, с его заметной склонностью к патернализму. Однако институциональность подобного взаимодействия: не. означает его полной формализованное. Акторы — врачши пациенты, включенные:в интеракцию; воздействуют друг на друга в соответствии-: со своими целями; мотивами,. интересами,, которые не сводятся: к; потребности лишь медицинской, лечебной ситуации: Они используют разные стратегии поведения, усвоенные вне медицинской деятёльностии медико-социальных отношений.
Мы провели собственное социологическое исследование характера взаимодействия врача и пациента в неврологической практике на основе выдвинутых двух критериев — типа отношения к болезни и модели взаимоотношения врача и пациента. Исследование основывалось на следующей гипотезе.
Стратегии взаимодействия, реализующиеся в поведении, со стороны врачей и со стороны пациентов могут сопрягаться, сочетаться, взаимно дополнять друг друга, то есть быть конгруэнтными, подходить друг другу. В этом случае медикализация ХБ всегда эффективна и однозначно повышает КЖ пациента. Поведенческие стратегии могут и не сочетаться, даже противоречить друг другу, в таком случае взаимодействие будет непродуктивным или даже конфликтным. Здесь не только сам конфликт выступает фактором понижения уровня КЖ, но снижается и эффект медикализации. Казалось бы, логично предположить, что допустим и обратный тезис - воздействие на здоровье и качество жизни врача, хотя и не с такой степенью интенсивности. Хотя данный момент не относится к задачам нашего исследования, мы полагаем, что это не так, поскольку медико-социальное воздействие направлено, прежде всего, от врача к пациенту, а не наоборот. Пациент, особенно пациент, страдающий от боли, тоже воздействует на врача, но это воздействие социальное и психологическое, но не медико-социальное. Конечно, в результате такого влияния и у врача возникают стрессовые ситуации, что может сказаться на его здоровье. На наш взгляд, профилактикой подобного рода следствий является профессиональная и социально-коммуникативная компетентность врача. Кроме того, на характер медико-социального взаимодействия и осуществляемые стратегии влияет и тип переживания болезни пациентом и его доверие врачу.
![Минеральная плотность костной ткани и качество жизни у пожилых пациентов с остеоартритом [Электронный ресурс]](/i/i/4228/183400.png "Минеральная плотность костной ткани и качество жизни у пожилых пациентов с остеоартритом [Электронный ресурс] Митрофанова Наталья Викторовна")