Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Нормативно-правовое регулирование медицинской деятельности и проблемы ненадлежащего оказания медицинских услуг (обзор литературы)
1.1. Законодательное обеспечение сферы охраны здоровья населения в Российской Федерации 13
1.2. История развития законодательства Российской Федерации в области здравоохранения 20
1.3. Правовое регулирование медицинской деятельности 26
1.4. Теоретические основы и концепции медицинского права в Российской Федерации 32
1.5. Распространенность ненадлежащего оказания медицинских услуг и факторы риска его возникновения 40
ГЛАВА II. Программа, материал и методы исследования 54
2.1. Характеристика объекта и материала исследования 54
2.2. Методология исследования 57
ГЛАВА III. Результаты исследования распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг (медицинские и правовые аспекты) на территории Новосибирской области 71
3.1. Результаты социологического опроса населения 71
3.2. Результаты социологического опроса врачей клинических специальностей 79
3.3. Результаты анализа обращений граждан 83
3.4. Результаты анализа судебно-медицинских экспертиз 95
3.5. Результаты анализа гражданских дел 101
ГЛАВА IV. Обоснование потребности в правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям 110
4.1. Этические и правовые основы профессиональной деятельности врача ПО
4.2. Потребность в правовой помощи (по данным социологического опроса работников учреждений здравоохранения) 120
ГЛАВА V. Алгоритмы и модель оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям 135
5.1. Алгоритмы оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям 135
5.2. Модель оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям 144
Заключение 171
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы 178
Приложения 213
- История развития законодательства Российской Федерации в области здравоохранения
- Характеристика объекта и материала исследования
- Этические и правовые основы профессиональной деятельности врача
- Алгоритмы оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям
Введение к работе
Актуальность исследования
В период масштабных социально-политических преобразований в нашей стране по инициативе Президента Российской Федерации разработан приоритетный национальный проект «Здоровье», где намечены пути модернизации системы здравоохранения. Одним из важнейших направлений проекта является повышение качества оказания медицинских услуг населению, обеспечение конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи. Реформирование здравоохранения, в первую очередь, должно сопровождаться расширением законодательной базы и качественными изменениями правовых механизмов (Сергеев Ю. Д., 2000; Герасименко Н. Ф. с соавт., 2002; Стародубов В. И., 2004).
Для реализации данной стратегии необходимо не только кардинально изменить приоритеты социальной политики в области охраны здоровья, но и создать такую систему организации здравоохранения на уровне субъекта РФ, которая позволит максимально использовать имеющиеся ресурсы для более эффективного удовлетворения потребности населения в квалифицированных медицинских услугах (Лисицын Ю. П., 1989; Денисов В. Н., 1995; Щепин О. П., 1998).
Социально-экономические изменения, произошедшие за последнее время в РФ, еще более утвердили положение, в соответствии с которым медицина и профессиональная деятельность медицинских работников должны особо четко регламентироваться действующим законодательством. Сегодня значительно расширены права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Особый интерес у медицинской общественности вызывает анализ медико-юридической информации о неблагоприятных исходах как следствие ненадлежащего оказания меди- б цинских услуг в медицинской практике и сравнение его с зарубежным опытом (Герасименко Н. Ф. с соавт., 2000).
Не случайно в настоящее время на первый план выходят такие аспекты работы медицинских учреждений, организаций, как реализация прав пациентов: на адекватную информацию о состоянии здоровья, гуманное и уважительное отношение медицинского персонала к пациентам, выбор врача, медицинского учреждения, организации, конфиденциальность врачебной тайны, информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства (Александрова О. Ю. с соавт., 2005).
Недостаточность информированности пациентов, которая часто имеет место в отношениях между врачом и пациентом, сочетается с высокой степенью их неудовлетворенности оказанными медицинскими услугами и как следствие возникновением конфликта, нередко с последующей юридической ответственностью (Сергеев Ю. Д. с соавт., 2000; Денисов В. Н. с соавт., 2001).
Проблема правовой ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения представляет собой одну из самых сложных проблем, которую медицинская практика поставила перед правом. Объективные гражданско-правовая и уголовно-правовая оценки противоправных действий медицинских работников зачастую затруднены многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности. Их основное содержание состоит в необходимости оказания гражданам качественных медицинских услуг (Кучеренко В. 3. с соавт., 1991; Новоселов В. П., 1996).
Несмотря на многоплановый характер этой проблемы в масштабах РФ, комплексное изучение связанных с ней вопросов предпринималось только судебными медиками (Громов А. П., 1976; Капустин А. В., 1986; Сергеев Ю. Д., 1988; Новоселов В. П., 1996; Жаров В. В., 2000; ПашинянГ. А. с соавт., 2000, Ерофеев С. В., 2001), а факты, накопленные ранее по вопросам судебно-медицинской экспертизы медицинского инцидента, в течение последних 15 лет подверглись быстрому «старению» ввиду динамичных изменений ситуации в стране (Сергеев Ю. Д. с соавт., 2000).
За рубежом информация в сфере ответственности медицинских работников (Brazier М., 1987; Giesen D., 1988; Pluekhahn V. D., 1991; Desmonts J., 1992; Taylor D., 1992) и в области защиты прав пациента (Annas G. J., 1992; Leenen Н., 1993; Rozovsky L., 1994; Fallberg L., 1995) регистрируется в банках данных с 1986 г. (Duguent А. М., 1995; YessianM. R., 1995). Однако из-за разобщенности систем здравоохранения она является неполной.
Поэтому в РФ актуальность изучения проблемы распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг стала необходимой как для клинической и экспертной практики, так и для сферы обязательного и добровольного медицинского страхований.
В последние годы судебные медики вновь возвратились к актуальности и важности накопления информации о случаях ненадлежащего оказания медицинских услуг в масштабах РФ и предложили конкретные схемы сбора данных и использования их в исследованиях (Сергеев Ю. Д. с соавт., 2000; Томилин В. В. с соавт., 2000).
Вместе с тем при информационном поиске по проблемам граждан-ско-правовой ответственности в медицинской практике лишь в единичных монографиях анализируются специфические аспекты наступления юридической ответственности медицинского персонала за ненадлежащее оказание медицинских услуг (Малеина М. Н., 1995; Сергеев Ю. Д., 1997).
Отечественными учеными не проводился анализ распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг в гражданско-правовом процессе, что не позволяло определить потребность в правовой помощи медицинским работникам, учреждениям, организациям на основе организации медико-правовых центров.
Созданные в РФ отдельные консультативные центры по правовым вопросам в сфере здравоохранения (Самарский научно-консультативный центр пра- вовых вопросов в сфере здравоохранения, Сочинский, Красноярский, Пензенский правовые центры) представляют собой изолированные структуры с различными подходами в организации правовой помощи как для медицинских работников и учреждений здравоохранения, так и для населения. При этом центры работают на возмездной основе, а специалиты оказывают правовую помощь на судебном этапе.
Случаи ненадлежащего оказания медицинских услуг с причинением вреда здоровью пациентов поставили перед организаторами здравоохранения, клиницистами, юристами, судебными медиками, социологами, представителями других профессий ряд задач, требующих глубокого комплексного изучения: уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг; профилактики правонарушений в медицинской практике; возможности разрешения конфликтов на внесудебном этапе; уровня правовой подготовки медицинского персонала и будущих специалистов в медицинских учебных заведениях; механизмов реализации возмещения вреда пациенту и др. Тем более что в последние годы в РФ отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации (СМИ) и явилось достоянием всего населения (Сергеев Ю. Д., 2003, 2005; Диллис А. Д. с соавт., 2004).
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена тем, что как на федеральном уровне, так и в субъектах РФ отсутствуют данные об уровне распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг в гражданском процессе, а также основных причинных связях с медицинскими и правовыми аспектами; не определена потребность в правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям; отсутствует анализ гражданско-правовой ответственности за профессиональные нарушения, не разработана концептуальная модель и технологии оказания правовой помощи как системы предупреждения нарушений в медицинской практике.
Настоящее исследование проводилось в соответствии с планом научных исследований Новосибирского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 10/01).
Цель исследования состоит в разработке и научном обосновании модели организации правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям в субъекте Российской Федерации на основе социально-гигиенического исследования уровня распространенности и причин ненадлежащего оказания медицинских услуг.
Задачи исследования:
Провести анализ отечественного и зарубежного опыта изучения распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг и оказания правовой помощи в медицинской практике.
Разработать методику комплексной оценки распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг и методологические подходы к оказанию правовой помощи.
Изучить уровень распространенности и причины ненадлежащего оказания медицинских услуг на примере Новосибирской области.
Определить потребность в правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям.
Разработать и научно обосновать алгоритмы оказания правовой помощи как системы предупреждения правонарушений в медицинской практике.
Разработать, научно обосновать и внедрить модель оказания правовой помощи в субъекте РФ, а также оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в субъекте РФ: - разработаны и научно обоснованы методика комплексной оценки распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг и методологические подходы к оказанию правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям; определен уровень распространенности и причины ненадлежащего оказания медицинских услуг и потребность в правовой помощи; разработаны и научно обоснованы алгоритмы оказания правовой помощи как системы предупреждения правонарушений в медицинской практике; разработана и научно обоснована модель оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям; разработаны и научно обоснованы критерии эффективности деятельности областного медико-правового центра как основного звена в оказании правовой помощи.
Практическая значимость исследования заключается в повышении качества оказания медицинских услуг населению медицинскими работниками, учреждениями и организациями за счет создания двухуровневых алгоритмов оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям как системы предупреждения правонарушений в медицинской практике, предусматривающих гражданско-правовую ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг; в организации оказания специализированной правовой помощи в областном медико-правовом центре; внедрением результатов диссертации в деятельность медицинских учреждений и органов управления здравоохранением Новосибирской, Омской областях, Алтайского края, Республики Бурятия. Разработанные образовательные программы по правовой помощи в медицинской практике используются как при подготовке студентов медицинских учебных заведений на кафедрах социально-гигиенического и судебно-медицинского профилей, так и в последипломной подготовке врачей клинических специальностей в государственных медицинских университетах г.г. Новосибирска, Тюмени, Иваново, Алтайского края, что подтверждено актами о внедрении.
Основные результаты исследования положены в основу 3 методических пособий, одного учебно-методического пособия для врачей клинических специальностей, организаторов здравоохранения и двух монографий.
Материалы диссертационного исследования находят применение в работе межведомственной комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования при рассмотрении результатов экспертиз сложных случаев при оказании некачественной медицинской услуги, как следствие нарушений прав пациентов.
Материалы диссертации использованы при подготовке следующих нормативных документов:
Устав Национальной ассоциации медицинского права: Зарегистрирован Правительством Москвы. Московская регистрационная палата, № 98303 от 30.03.2000;
Новосибирская областная ассоциация врачей: Устав общественной организации: Зарегистрирован управлением юстиции Новосибирской области 21.06.2000, свидетельство о регистрации № 226;
Решение правления Новосибирской областной ассоциации врачей № 1 от 12.01.2004 «Об организации областного специализированного медико-правового центра» (ОМГЩ);
Основные положения, выносимые на защиту
Методика и результаты социально-гигиенического исследования позволяют определить уровень распространенности и причины ненадлежащего оказания медицинских услуг в субъекте РФ.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высоком уровне распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг и потребности в правовой помощи медицинских работников, учреждений и организаций в специализированных медико-правовых центрах.
Разработанные, научно обоснованные и внедренные двухуровневые алгоритмы и модель оказания правовой помощи медицинским работникам, учреж- дениям и организациям показали свою эффективность в предупреждении правонарушений в здравоохранении субъекта РФ.
4. Основным критерием эффективной деятельности областного медико-правового центра является уменьшение количества гражданских исков в судебные инстанции при ненадлежащем оказании медицинских услуг.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Общество. Медицина. Закон» (Кисловодск, 2000); VI Международном семинаре «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 2000); I съезде геронтологов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000); III Всероссийской научно-практической конференции «Общество. Медицина. Закон» (Кисловодск 2001); Межрегиональной научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002); Международной научно-практической конференции» Медицина и право» (Тула, 2002); Региональном семинаре «Медицинское право. Обзор законодательной базы» (Новосибирск, 2003); Всероссийской конференции «Медицина и право» (Сочи, 2003); I Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции» (Самара, 2004); VI Всероссийском съезде судебных медиков «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики» (Тюмень, 2005); II Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2005); I Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005).
История развития законодательства Российской Федерации в области здравоохранения
Законодательное регулирование взаимоотношений в обществе во все времена касалось медицинской деятельности. Первыми элементами правового регулирования в здравоохранении можно считать законы, принятые еще при формировании государства. С формированием Российского государства появились и зачатки медицинского законодательства. В царской России в области здравоохранения было принято значительное количество нормативно-правовых актов. Знание законов Российской империи являлось обязательным для всех врачей, постоянно издавались специальные руководства, выпускники медицинских университетов обязаны были сдавать специальные экзамены по вопросам законодательства в медицинской деятельности [53].
В советский период исторически сложилась ситуация, которая характеризовалась крайней неразвитостью правового обеспечения деятельности системы здравоохранения. Отрасль медицинского права была представлена преимущественно законодательством в области оказания медицинской помощи. Реально же система здравоохранения работала по нормативным актам министерства здравоохранения СССР [224].
В Конституции СССР и Конституции РСФСР, права граждан в сфере ох-, раны здоровья были продекларированы в соответствии с действовавшими тогда международными нормами и требованиями ВОЗ. Действие и развитие в РФ государственной системы здравоохранения закреплялось в ст. 24 Конституции РСФСР (от 12.04.1978). В ст. 40 провозглашалось право граждан на охрану здоровья. Однако, законодательно права граждан в сфере охраны здоровья закреплены не были. Социальные же гарантии обеспечивались в соответствии с экономическими возможностями страны.
При очевидной значимости правового регулирования вопросов охраны здоровья граждан, четко выраженной специфичности общественных отношений, связанных с охраной здоровья человека, законодательное обеспечение здравоохранения до 1990 года было весьма ограниченным [54, 224].
С 90-х годов XX века в РФ начались радикальные социальные и экономические реформы, которые не могли не затронуть здравоохранение. В медицинской практике, осуществлявшейся ранее только на основании централизованного планирования, жесткой управленческой вертикали и бюджетного финансирования, появились первые частные медицинские организации, начали оказываться платные медицинские услуги в государственных медицинских учреждениях, началось внедрение ОМС. В это же время началась приватизация аптечных организаций, государственные ЛПУ стали работать на фоне устойчивого крена экономики в сторону рыночных отношений и снижения общих размеров бюджетного финансирования здравоохранения и всей социальной сферы. Либерализация государственного устройства, децентрализация управления, разделение единой системы здравоохранения на государственное, муниципальное здравоохранение и частную медицину наглядно показали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов управления и учреждений здравоохранения. Значительно повлиял на этот процесс и резкий рост информированности общества о международном опыте правового регулирования сферы здравоохранения и правах человека [83, 88].
С формированием Верховного Совета РФ начался небывалый всплеск законодательной деятельности. Задача создания правовой базы в сфере здравоохранения решалась в условиях, коренным образом отличающихся от других стран, десятилетиями шлифовавших и без того устоявшиеся правовые нормы. В частности, при острейшем дефиците времени необходимо было разработать фундаментальные законы, определяющие на многие годы вперед стратегию развития национального здравоохранения. Перед новым законодательством в области охраны здоровья граждан в РФ, формировавшемся практически с нуля, стояла серьезная проблема выбора пути становления и темпов "наращивания" законодательной базы. На начальном этапе формирования законодательства в области здравоохранения не было научно обоснованной и принятой обществом концепции реформирования здравоохранения и настоящего опыта законотворческой деятельности не только в области здравоохранения, но и в других сферах. Исполнительная власть, научные учреждения, работавшие в области теории государства и права, не готовы были представить в Верховный Совет необходимые для здравоохранения законопроекты. Поэтому в законотворческую работу включились не столько специалисты-юристы, сколько работники практического здравоохранения [53, 54].
Характеристика объекта и материала исследования
При выборе объекта исследования мы исходили из того, что изучение уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, его медицинских и правовых аспектов необходимо проводить на уровне субъекта РФ с учетом сложившейся инфраструктуры здравоохранения как единого целого с позиций системного подхода.
На территории Новосибирской области находятся федеральные, государственные, муниципальные, ведомственные медицинские учреждения и частные медицинские организации.
Объектом исследования взята система здравоохранения Новосибирской области. Предметом исследования явился уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг в Новосибирской области.
Для проведения исследования уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, основных причин его связи с медицинскими и правовыми аспектами, была разработана методология комплексного социально-гигиенического исследования, включающего исторический, статистический, социологический методы, метод сравнительного правоведения, литературный контент-анализ и организационное моделирование (табл. 2).
Исследование проводилось в течение шести лет (1999 - 2005 годы).
На первом этапе была разработана методология, программа и информационная база исследования. Были обоснованы цель и задачи исследования, проведен обзор литературы и анализ нормативно-правовых документов по изучаемой проблеме.
В ходе второго этапа исследования изучался уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг и основных причин его связи с медицинскими и правовыми аспектами. На третьем этапе исследования была определена потребность в общей и специализированной правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям. Были разработаны алгоритмы оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям на муниципальном уровне и уровне субъекта РФ.
На четвертом этапе исследования была разработана, обоснована и внедрена модель оказания общей и специализированной правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям на уровне субъекта РФ. Были разработаны критерии эффективности деятельности областного медико-правового центра.
Базами исследования были выбраны: медицинские учреждения и организации, расположенные в Новосибирской области; Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ); районные суды общей юрисдикции; Новосибирский областной медико-правовой центр (ОМПЦ); территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС); департа-мент здравоохранения Новосибирской области (ДЗНО); страховые медицинские организации (СМО).
Материалом исследования явились:
- медицинская документация (медицинские карты стационарного больного и медицинские карты амбулаторного больного);
- акты комиссионных судебно-медицинских экспертиз;
- материалы гражданских дел;
- обращения граждан в страховые медицинские организации, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и департамент здравоохранения Новосибирской области;
- акты экспертизы качества оказания медицинских услуг;
- анкеты для населения - пациентов медицинских учреждений, организаций;
- анкеты для врачей клинических специальностей; - анкеты для главных врачей, врачей клинических специальностей и юрисконсультов медицинских учреждений, организаций;
- заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз;
- заключения главных специалистов области по анализу обращений граждан в департамент здравоохранения Новосибирской области.
Единицами наблюдения являлись:
- пациенты медицинских учреждений;
- главные врачи и юрисконсульты медицинских учреждений, организаций,
- врачи клинических специальностей.
Этические и правовые основы профессиональной деятельности врача
Для современного этапа медицины характерно интенсивное развитие правового и этического регулирования отношений между пациентом и врачом, а качество оказания медицинских услуг в значительной мере зависит от уровня правовых знаний медицинских работников, который является крайне низким, а правовая подготовка специалистов для здравоохранения как важнейшая составная часть общей профессиональной подготовки врача, находится в неудовлетворительном состоянии.
Указ Президента РФ № 673 "О разработке концепции правовой реформы в РФ" от 06.07.95 установил в качестве одного из основных элементов концепции развитие системы правового воспитания, в том числе юридического образования. Чрезвычайно важным представляется также закреплённое в статье 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан положение, в соответствии с которым сертификат специалиста выдаётся врачам только при наличии надлежащих знаний по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан [193].
В целях реализации положений Конституции РФ и укрепления на её основе российской государственности и правовых основ общества в концепции правовой реформы в РФ, установлены в качестве основных элементов вопросы правового обеспечения ряда важнейших направлений формирования и функционирования российской государственности и развития полноценного гражданского общества, формирования правовой базы нормативных актов, развитие системы правового воспитания, организация правовой экспертизы во всех отраслях и др. [134].
Основы концепции прав пациента в Европе являются проявлением нарастающего интереса во многих государствах к проблеме защиты прав пациентов. В большинстве стран защиту прав пациентов осуществляют страховые компании, которые пользуются правом выбора медицинского учреждения, организации и врача при заключении с ними контрактов, включают положения, касающиеся уважения прав пациента и надлежащего качества лечения. При этом предусматривается в случае нарушения этих условий расторжение контракта с выплатой соответствующей компенсации и неустойки. Спорные вопросы между пациентом и медицинским учреждением, организацией в странах Западной Европы, в основном решаются в рамках гражданского и уголовного законодательств.
Меры, направленные на обеспечение эффективного осуществления права граждан на охрану здоровья, нашли своё отражение в статье 15 Конвенции СНГ "О правах и основных свободах человека", принятой в 1993 году. Для принятия общих документов, касающихся медицинского права и профессиональной деятельности, были созданы определенные международные сообщества (Всемирная и Европейская медицинские ассоциации). Ими были приняты медицинские документы: Международный кодекс медицинской этики (1983), заявления и декларации: о торговле живыми органами (1985), о политике в области охраны здоровья детей (1987), о трансплантации человеческих органов (1987), о генетическом консультировании и генной инженерии (1987), о праве женщины на использование контрацепции (1994), ряд документов, связанных с экологическими проблемами. Особенно интересны документы, определяющие профессиональное поведение и этические нормы врача: о независимости и профессиональной работе врача (1986), о подготовке медицинских кадров (1986), о халатном отношении врачей к своим обязанностям (1992), о пособничестве врачей при самоубийствах (1992), о телемедицине и медицинской этике (1992), о поведении врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов (1994).
К законодательству об охране здоровья граждан также относятся этические нормы и правила. За рубежом они оформляются в деонтологические кодексы.
Например, в Италии деонтологический кодекс был принят в 1912 году и он не являлся законодательным документом, а предусматривал только административную ответственность.
Во Франции деонтологический кодекс был принят в 1955 году и касался только деятельности частнопрактикующих врачей. В 1979 году был принят новый кодекс, где уже была включена и деятельность врачей, работающих в государственных медицинских учреждениях.
Американской медицинской ассоциацией приняты общие Принципы медицинской этики, в которых говорится, что они предлагаются в помощь врачам для индивидуального и коллективного поддержания высокого уровня этического поведения, являются стандартом, которым каждый врач может руководствоваться лично в его взаимоотношениях с больными, коллегами, представителями смежных профессий и с общественностью.
Алгоритмы оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям
Основными причинами обращений пациентов в различные судебные инстанции при ненадлежащем оказании медицинских услуг явились нарушения медицинскими работниками определенных этических, деонтологических норм и принципов профессиональной медицинской деятельности.
При возбуждении гражданских дел в отношении медицинских работни- ков, учреждений, организаций объективными причинами могут быть ошибки и осложнения, совершаемые при выполнении медицинскими работниками про-фессиональных обязанностей. і
Субъективные причины находятся в основном в плоскости отношений "врач-пациент", нередко именно субъективный фактор является отправной точкой, с которой недовольный пациент начинает свои претензии к медицинскому і учреждению, организации. Как правило, неудовлетворенности пациента качеством оказания медицинской услуги предшествует отсутствие должного общения лечащего врача с пациентом. Зачастую этому способствует субъективный _ фактор: дефицит времени у врача, недостаточно тактичное поведение как врача, так и пациента, провоцирующие неконструктивное поведение обеих сторон в период доконфликтного развития событий (первое обращение, сбор анамнеза, назначение процедур и др.).
Взаимоотношения врача и пациента в большей степени стали регламентироваться не столько моралью и медицинской этикой, а правовыми нормами, изложенными в принятых в последние годы нормативных правовых актах в области охраны здоровья населения РФ, что требует от медицинского работника неукоснительного соблюдения норм права, являющихся главным регулятором общественных и гражданских отношений.
Лицо, исполняющее профессиональные обязанности, должно соблюдать наряду с общими правилами и специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью.
В то же время, многогранность профессиональной медицинской деятельности осложняет правовую оценку возможных противоправных действий медицинских работников.
Судебная практика свидетельствует, что вред здоровью чаще всего причиняется не по причине сложности медицинского вмешательства, не по причине физической и эмоциональной усталости врачей, что имеет место, но, в основном, из-за невыполнения элементарных правил и норм, изложенных в инструкциях, выполнение которых должно быть отработано до автоматизма и неукоснительно соблюдаться в любых условиях.
Причиной такому положению дел может быть отсутствие целенаправленной профилактической работы среди медицинских работников по недопущению ненадлежащего оказания медицинских услуг. Такая профилактическая работа должна проводиться с первого общения с пациентом при наличии правовых знаний у медицинских работников.
Поэтому профилактическую работу по предупреждению ненадлежащего оказания медицинских услуг необходимо начинать в обязательном порядке с государственных образовательных стандартов обучения будущих врачей, включив вопросы профилактики в конкретные темы дисциплины "правоведение" и другие, в том числе, клинические дисциплины. До настоящего исследования в РФ отсутствовали работы по разработке организационных технологий оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям как системы предупреждения правонарушений в медицинской практике. Однако, особенности подхода к данной проблеме предполагают наличие специальных правовых знаний, которыми в большинстве случаев врачи не владеют, независимо от стажа работы и квалификации.
Результаты анализа оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям позволили нам разработать двухуровневые алгоритмы оказания общей и специализированной правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям в субъекте РФ.
Алгоритм оказания общей правовой помощи (Iуровень)
Алгоритм заключается в совокупности действий медицинских работников и юрисконсульта медицинского учреждения, организации или юридической службы учреждения, организации. Его целью является юридическое сопровождение работы медицинских работников и медицинского учреждения, организации в соответствии с правовой регламентацией медицинской деятельности (рис. 5.1.1).
Коллективно-договорное регулирование
Одной из важнейших задач юридической службы медицинского учреждения, организации является разработка проекта коллективного договора и приложений к нему (правила внутреннего трудового распорядка, этический кодекс сотрудников, положение об оплате труда, положение о премировании сотрудников), а также локальных нормативных актов, регулирующих трудовые отношения (распоряжения, приказы, положения и т.д.)
