Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Некоторые исторические этапы становления железнодорожной медицины и хирургической службы 9
1.2. Современные взгляды на реформирование здравоохранения и хирургической службы 17
1.3. Качество, финансирование, эффективность здравоохранения в новых условиях реформирования здравоохранения 29
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1. Общая характеристика хирургической службы 39
2.2. Методы исследования 50
Глава 3. Анализ ресурсного обеспечения хирургической службы лпу железнодорожного транспорта 53
3.1. Характеристика коечного фонда хирургической службы 53
3.2. Основные показатели деятельности хирургической службы ВСЖД и факторы, их определяющие 54
3.3. Характеристика врачей хирургических отделений ЛПУ железнодорожного транспорта 74
3.4. Медико-социальная характеристика пациентов, получивших хирургическую помощь 78
Глава 4. Приоритеты оптимизации организации деятельности хирургической службы ЛПУ железнодорожного транспорта 80
4.1. Методы стимулирования деятельности хирургической службы железнодорожного транспорта 80
4.2 Анализ эффективности малоинвазивных медицинских технологий в хирургической службе 92
Заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы по
Приложения
- Некоторые исторические этапы становления железнодорожной медицины и хирургической службы
- Общая характеристика хирургической службы
- Характеристика коечного фонда хирургической службы
- Методы стимулирования деятельности хирургической службы железнодорожного транспорта
Введение к работе
Актуальность работы
Изменения в отрасли здравоохранения предполагают ее дальнейшую адаптацию к условиям современных рыночных отношений, создание унифицированной системы оптимального использования всех ресурсов для успешного решения задач по охране здоровья населения [Казнин В.М., 1997; Щепин О.П., 1999, 2001; Шевченко Ю.М., 2001, 2002; Бабенко А.И., 2006].
В последние годы стало очевидным сокращение объемов финансирования, перераспределения источников финансирования при ухудшении ряда показателей здоровья населения [Кузьмина З.С., 1999; Шевченко Ю.М., 2001; Фатыхов P.P., 2004].
Проблема рационального использования ресурсов, минимизация необоснованных затрат при недостаточном финансировании, оптимизация мероприятий по охране здоровья населения занимают ключевые позиции стратегии развития здравоохранения, в том числе и на железнодорожном транспорте. На пороге XXI века Российские железные дороги вступили в сложный, но неизбежный период структурных реформ. Суть этих реформ сводится к повышению устойчивости работы железнодорожного транспорта, его доступности и безопасности [Забин Ю.Л., 2002; Яковлев Е.П., 2002; Атьков О.Ю., 2004].
Акционирование железных дорог повлекло за собой изменения в системе железнодорожной медицины, в частности в управлении, планировании, финансово-хозяйственной деятельности, лечебно-диагностической работе, контроле в управлении ЛПУ, эффективности использования ресурсов [Вильк М.Ф., 2002; Куделькина Н.А. и соавт., 2004; Атьков О.Ю., 2004].
В последние годы в отечественной литературе появилось значительное количество публикаций, затрагивающих эти проблемы в системе здравоохранения в целом. Большинство из них посвящены как клинической, так и экономической проблематике [Капцов В.А., 1997; Голухов Г.Н. и соавт., 1998; Сорокин О.Н., 2000; Вялков А.И., 2003; Финченко Е.А., 2004; Горбань Б.А., 2005; Радченко Л.П., 2005].
Вместе с тем, следует отметить, что вопросы оптимизации ресурсов, их влияние на качество оказания медицинской помощи, как конечный результат деятельности, в современных условиях на железнодорожном транспорте описаны недостаточно, а значит, до конца не решены.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать основные направления и модель оптимизации оказания, повышения качества и эффективности хирургической помощи населению на примере лечебно-профилактических учреждений Восточно-Сибирской железной дороги.
Задачи исследования
1. Разработать методику исследования качества оказания хирургической помощи населению на примере лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта с использованием статистического, социологического и экспертного методов.
2. Провести анализ ресурсного обеспечения хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений и провести социологический опрос врачей и пациентов стационаров хирургического профиля об организации и качестве оказания медицинской помощи.
3. Разработать и научно обосновать основные направления и модель оптимизации деятельности хирургической службы лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта, а также оценить эффективность мероприятий по их реализации.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработаны и научно обоснованы:
- методика оценки качества хирургической помощи на уровне отдельных учреждений здравоохранения;
— анализ ресурсного обеспечения хирургических отделений ЛПУ на железнодорожном транспорте;
— основные направления и модель оптимизации оказания медицинской помощи населению в стационарах хирургического профиля.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили научно обосновать основные направления оптимизации деятельности стационаров хирургического профиля в ЛПУ железнодорожного транспорта, а также оценить эффективность мероприятий по их реализации:
— разработан и внедрен алгоритм ведения больных с хирургической патологией, оперированных с использованием малоинвазивных методик;
— разработаны и внедрены карты оперативной активности при экстренных и плановых операциях;
— предложена методика оплаты труда врачей-хирургов с учетом объема, качества выполненных операций.
Разработанные в диссертации положения используются в практической деятельности хирургических отделений ЛПУ Восточно-Сибирской железной дороги и Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ).
Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе Бурятского государственного университета, медицинском колледже Иркутского государственного университета путей сообщения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Методика социально-гигиенической оценки состояния хирургических отделений ЛПУ железнодорожного транспорта и разработки основных направлений оптимизации ее деятельности на основе интегрированного изучения медико-статистической, социологической и экспертной информации.
2. Модель оптимизации оказания медицинской помощи в стационарах хирургического профиля, включающая в себя систему дифференцированной оплаты труда в зависимости от объема, качества работы, квалификации хирурга, реестра исследований, программ и организационных технологий в области качества медицинской помощи, протоколов хирургических методов обследования и лечения, систему повышения квалификации медицинского персонала.
3. Эффективность оказания хирургической помощи в ЛПУ железнодорожного транспорта, обеспечивающаяся дифференцированной системой оплаты труда и более широким применением малоинвазивных методов лечения.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею отделенческой больницы на станции Улан-Удэ (2000), научно-практической конференции хирургов, акушеров-гинекологов Восточно-Сибирской железной дороги (Улан-Удэ, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и онкологии» (Улан-Удэ, 2004), I съезде врачей железнодорожного транспорта (Москва, 2004).
Публикации
Результаты научного исследования опубликованы в 7 печатных работах, в том числе в центральной печати — 3, в методических рекомендациях.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, 5 приложений. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 23 таблицами. Список литературы содержит 216 источников, в том числе 189 — отечественных и 27 — зарубежных авторов.
Некоторые исторические этапы становления железнодорожной медицины и хирургической службы
«Повелеваю ныне приступить къ постройке сплошной через всю Сибирь железной. дороги, имеющей соединить обильные дары природы сибирскихъ областей съ сътью внутренних рельсовых сообщеній,... и тъмъ явить сему краю, близкому Моему сердцу, живъйшее. Мое попечение о мирномъ его преуспъяши». Из Высочайшего рескрипта императора Александра III от 17 марта 1891 года.
Во второй половине XIX века особенно остро ощущалась необходимость соединения железнодорожным путем Западной части России с Сибирью с последующим выходом к Тихому океану. Этого требовали экономические и стратегические интересы российского государства. 19 мая 1891 года будущий император Николай II заложил в Транссиб первый камень, положив начало его строительства [Величко Ю.В., 1995; Гельман В.Я. и соавт., 2003].
Одновременно возникла необходимость организации ведомственного здравоохранения, которое должно было выполнять как профилактические, так и лечебно-диагностические функции. В настоящее время в истории дорожного здравоохранения можно выделить пять периодов: зарождение -(1910 г.), становление (1910 - 1930 гг.), предвоенный и военный (1930 -1945 гг.), послевоенный (1945 - 1985 гг.), постперестроечный (с 1986 г. по настоящее время) [Курицин Е.В., 2001]. Строительство Транссиба, резко возросшая потребность в рабочей силе дали мощный толчок к заселению российских окраин, освоению новых пространств. Столыпинская реформа способствовала многим сотням тысяч людей найти на просторах Сибири свободные земли, устроить свою жизнь. Уже в конце XIX века по Транссибу двинулись первые партии переселенцев-казаков. Только за три года с 1897 по 1900 гг. в Сибирь прибыло более восьмисот тысяч переселенцев, а до начала первой мировой войны — свыше трех миллионов человек. В пути их следования осуществлялся постоянный медицинский контроль со стороны специалистов железнодорожной медицины, оказывалась экстренная медицинская помощь, в том числе и хирургическая. В мае 1900 года была открыта хорошо обустроенная по тем временам Верхнеудинская (ныне Улан-Удэнская) больница, которая имела четыре отделения, в том числе хирургическое [Сибилев В.М., 1992].
В пятидесятых годах прошлого века началось бурное освоение Сибири. Строились ГЭС, мощные комплексы лесо- и нефтепереработки, алюминиевые заводы. Прокладывались новые железнодорожные линии Тайшет - Абакан, Тайшет - Лена и другие.
Для успешной реализации программ гарантий обеспечения железнодорожников медицинской помощью предполагалось осуществить меры по оптимизации структуры и функционирования учреждений здравоохранения с учетом уровня здоровья железнодорожников и задач по обеспечению безопасности движения поездов. В 1997-2000 гг. в медицинских учреждениях без ущерба для дела сокращены сверхнормативная численность персонала и коечный фонд, реорганизованы неперспективные отделения и кабинеты, здравпункты, поликлиники и амбулатории. Все это не повлекло за собой снижения объема и качества лечебно-профилактической помощи.
Принципы государственности, бесплатности, доступности медицинской помощи населению, получившие признание еще в дореволюционной России, с начала 20-годов XX столетия стали основополагающими принципами развития здравоохранения страны. Тем самым были продолжены лучшие традиции существовавшей в России оригинальной и самобытной системы — земской, городской, фабрично-заводской, военной, страховой, железнодорожной [Лисицын Ю.П., 1996, 1997; Шевченко Ю.Л., 1999; Щепин О.П., 2000; Щепин О.П. и соавт., 2000].
В ряду катастроф мирного времени катастрофы на железнодорожном транспорте занимают особое место. Это обусловлено большой протяженностью железнодорожных путей, интенсивностью движения поездов, значительным числом пострадавших и трудностью оказания им медицинской помощи [Вильк М.Ф., 2002; Третяк В.И. и соавт., 2002].
Специфика железнодорожной медицины обусловлена многими причинами. Одна из них — экстерриториальность. Так, Восточно-Сибирская железная дорога проходит по территориям Иркутской и Читинской областей и Республики Бурятия. Поэтому часто железнодорожники проживают в одних регионах, а работают в других. Это создает определенные проблемы в обеспечении им экстренной и плановой медицинской помощи, диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности. Свои особенности имеет медицинское обеспечение пассажиров, которым помощь оказывается в пути следования, в медицинских пунктах железнодорожных вокзалов, а при необходимости в линейных, узловых, отделенческих и дорожной больницах. Железнодорожная медицина, создала особую схему медицинского обеспечения железнодорожников и членов их семей, проживающих на мелких станциях, околотках и разъездах. Там развернуты фельдшерско-акушерские пункты, а где их нет, выезжают для оказания экстренной помощи и проведения комплекса профилактических мероприятий разъездные врачи и фельдшера. Для оказания помощи пострадавшим и заболевшим на небольших станциях выезжают подвижные формирования: вагоны-поликлиники [Сибилев В.М., 1992; Власов А.А., 1999].
В отрасли установлен жесткий порядок обеспечения безопасности движения поездов: система глубокого и качественного профессионального отбора и система предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров. Медицинский профессиональный осмотр предусматривает обследование лиц, поступающих на работы, связанные с движением поездов или работающие в указанных профессиях [Титов И.И., 1994].
Железнодорожная медицина уникальна. Она неразрывно связана с судьбой и историей железных дорог России, росла и развивалась вместе с ними, с их техническим и экономическим благополучием. Одновременно медицинские работники транспорта организовывали систему здравоохранения в сотнях населенных пунктов, рождавшихся вместе с Транссибом, превращающихся затем в средние и крупные города. Существование учреждений здравоохранения в системе железнодорожного транспорта не только не нарушает государственный характер здравоохранения страны, его единство и целостность, а усиливает и дополняет его [Архипов В.Ф., 2003; Фатыхов P.P., 2004].
На протяжении всей истории транспортной медицины стоял вопрос о ее взаимоотношениях с общей медициной. Железнодорожная медицина и здравоохранение, с одной стороны, являются неотъемлемой частью общей медицины и здравоохранения; с другой - это самостоятельная часть со своей значительной спецификой, как научной, так и практической [Вильк М.Ф:, 2002].
Необходимость реструктуризации отрасли обусловлена следующими факторами: появлением новых потребностей у потребителей медицинской помощи (демографические процессы, эпидемиологическая ситуация), изменением потребностей производителей медицинской помощи (новые возможности в средствах, условиях труда), ограниченностью ресурсов, всех видов, развитием новых технологий [Герасименко Н.Ф., 1997].
Общая характеристика хирургической службы
Нами проведен анализ ситуации и поиск резервов повышения эффективности и оптимизации оказания хирургической помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях Восточно-Сибирской железной дороги.
Хирургическая служба представлена 14 ЛПУ: дорожная клиническая больница (ст. Иркутск), Отделенческие больницы (ст. Улан-Удэ, Северобайкальск, Тайшет), узловые больницы (ст. Слюдянка, Нижнеудинск, Зима, Мысовая, Коршуниха, Усть-Илимск, Новая Чара, Таксимо, Новый Уоян, Вихоревка). Структура и режимы хирургической службы представлены на рисунке 1.
Объектами исследования ввиду его многоаспектности, необходимости разработать общие для хирургической службы вопросы управления здравоохранением явились: показатели деятельности хирургической службы; ее ресурсного обеспечения в системе железнодорожного транспорта; пациенты с травмами и страдающие хирургическими заболеваниями, находившиеся на лечении в одном из ЛПУ железнодорожного транспорта; труд врачей-хирургов, работающих на госпитальном уровне и оказывающих квалифицированную хирургическую помощь.
На первом этапе работы- нами- проанализированы, структура и деятельность хирургической службы. Хирургическая служба представлена 14-ю больнично-поликлиническими объединениями и тремя самостоятельными поликлиниками, имеющими в своем составе кабинеты врачей хирургического профиля. В 2005 году в лечебно-профилактических учреждениях дороги было развернуто 999 коек хирургического профиля (таблица 1). Обеспеченность хирургическими койками на 10 000 населения составила 32,6, в том числе 15,6 — хирургическими, 17,7 — гинекологическими, 2,6 — травматологическими, 2,3 - офтальмологическими и 1,5 - нейрохирургическими и урологическими.
В структуре коечного фонда преобладают хирургические — 47,7%, гинекологические — 20,5% И травматологические койки — 8,0%.
Высокая укомплектованность врачебными кадрами в значительной мере достигается за счет совместительства. Высокий коэффициент совместительства отмечается у хирургов (1,6), анестезиологов (1,53), онкологов (1,9), оториноларинголов (1,5) в связи с отсутствием специалистов данного профиля в узловых и отделенческих больницах, а также совместительством врачей-хирургов и анестезиологов в оказании экстренной и неотложной медицинской помощи во время дежурств в ночное время, выходные и праздничные дни. У врачей других специальностей он
значительно ниже: до 1,16-1,13 у травматологов, офтальмологов, урологов и гинекологов.
Из 263 врачей хирургического профиля 248 или 94,3% имеют сертификат специалиста, а среди урологов, нейрохирургов, торакальных хирургов - 100,0%. Аттестационную категорию имеют 201 врач (76,4%), в том числе высшая категория присвоена 83 (31,6%), первая - 86 (32,7%), вторая-32 (12,1%).
Врачи хирургических специальностей несут большую нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи. Так, функция врачебной должности составила у хирургов 7533 посещения, у травматолога — 8069, уролога — 5304, нейрохирурга — 2630, онколога — 5253, офтальмолога — 7693, оториноларинголога — 7675, гинеколога — 5356 посещений на одного врача.
Как и в общей лечебной сети врачи ВСЖД проводят работу по диспансеризации декретированных контингентов, однако эту работу нельзя признать вполне удовлетворительной. Так, в 2005 г. среди больных с новообразованиями состояли под диспансерным наблюдением 9,1%, заболеваниями глаз — 5,0%, болезнями уха — 4,4%, травмами — 0,5% в удельном весе от всех, состоящих на диспансерном учете.
Вместе с тем, они довольно активно оперируют в амбулаторных условиях: за год ими выполнено 16134 операции, в т.ч. хирургами — 4559, травматологами - 2177, оториноларингологами - 3127, офтальмологами — 1115.
Для целей данного исследования наибольшее значение имела характеристика стационарной хирургической помощи. Здесь, прежде всего, важно установить обеспеченность обслуживаемого контингента хирургическими койками, по которой в определенной мере можно судить о доступности различных видов специализированной помощи. Для характеристики объемов деятельности специализированных коек хирургического профиля мы проанализировали основные показатели (использование койки в год, средний койко-день, оборот койки) по профилю коек и по отдельным лечебным учреждениям (таблица 5).
В течение нескольких лет в среднем по ЛПУ ВСЖД показатели работы хирургической койки остаются стабильными- (334,8). Вместе с тем, использование койки в хирургическом отделении отделенческой больницы на ст. Тайшет (319,0), узловых больницах на станциях Вихоревка (320,0), Коршуниха (319,2), Зима (309,1) ниже плановой. Перевыполнили плановые нормативы отделения хирургии отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ (374,4), узловых больниц на станциях Слюдянка (348,0) и Новая Чара (348,3). С перегрузкой работали травматологическая (353,0) и офтальмологическая (359,5) койки. Ниже нормативных показатели работы койки урологической (314,8) и гинекологической (318,2) коек.
Средняя длительность пребывания больного на койке достигла оптимального показателя по всем хирургическим специальностям: хирургия — 10,5, травматология — 13,4 урология — 14,1 и др. Дальнейшее снижение среднего койко-днЯ В стационаре без ухудшения качества лечения возможно только за счет внедрения современных малотравматичных высокотехнологичных методов лечения.
Показатели, характеризующие хирургическую активность, в значительной мере зависят от сложности проводимых вмешательств (таблица 7).
Всего проведено операций в стационаре — 20173, прооперированных больных — 18 379. 65,7% операций выполнены под общей анестезией. В 2005 году выполнено операций с использованием эндоскопической аппаратуры 611 (3,0%).
Одним из показателей для оценки качества медицинской помощи является больничная летальность. После операций умерло 40 пациентов, послеоперационная летальность составила 0,2% (таблица 8).
За исследуемый период в хирургические отделения медицинских учреждений дороги госпитализировано 1 542 пациента с экстренной хирургической патологией, из них 601 (39%) доставлен после 24 часов от начала заболевания. Аналогичные показатели 2004 года — 1638 пациентов, из них 462 (28,3%) госпитализированы после 24 часов. Из всех поступивших умерло 23 пациента, что составляет 1,5 % летальности (2004 г. — 28 пациентов — 1,7%). Среди умерших оперированы 18 (78,3%), не оперированы 5 больных (21,7%). Не оперированы 658 (42,7%) пациентов, поступивших с экстренной хирургической патологией, их них 275 (41,8%) поступили после 24 часов. Из неоперированных больных умерли 5 пациентов (0,8%о): трое с желудочно-кишечными кровотечениями, двое с острым деструктивным панкреатитом.
Характеристика коечного фонда хирургической службы
На современном этапе деятельности здравоохранения в условиях бюджетно-страховой системы изучение спроса на медицинские услуги, в частности, на хирургические, приобретает актуальный характер. Хирургам и пациентам предоставляется большой выбор методов хирургического лечения (традиционные методы оперативных вмешательств, видеоэндоскопических, микрохирургических, лазерных и других технологий). На деятельность хирургической службы ЛПУ в современных условиях влияет ряд общих для здравоохранения процессов, связанных с местными особенностями, характером патологии, организацией хирургической помощи.
Обеспеченность койками хирургического профиля соответственно несколько уменьшилась и составила 20,5 на 10 000 населения, что несколько ниже по сравнению с 2003 годом (20,7). Данный показатель составляет в Иркутской области 19,6; в Российской Федерации — 20,0.
Количество коек в ЛПУ ВСЖД влияет на обеспеченность хирургическими койками на 10 000 населения (рис.3). В Нижнеудинске, Тайшете, Северобайкальске, Слюдянке она выросла, в других населенных пунктах снизилась (Вихоревка, Зима).
Для сравнения можно сказать, что по Республике Бурятия обеспеченность хирургическими койками в 2003 г. составила 14,0 на 10 000 населения.
Сокращение коечного фонда в первую очередь происходит за счет интенсификации его деятельности, т.е. повышения оборота койки (рис. 4А)5 сокращения времени подготовки к приему больного и дооперационного обследования на госпитальном этапе, а также сокращения, средней длительности лечения (рис. 4Б), сокращения простоя койки и увеличения числа дней работы койки в году.
Из приведенных диаграмм видно, что несколько снизилась средняя длительность пребывания на койке в хирургических отделениях ЛПУ, однако это снижение статистически незначимо (t 3).
На высоком уровне занятость хирургической койки, особенно в дорожной и в отделенческой больнице на ст. Улан-Удэ. Средний койко-день имеет тенденцию к уменьшению, в основном, за счет внедрения в хирургическую практику высокотехнологичных методик.
Как видно из приведенных выше диаграмм, оборот хирургической койки и средняя длительность лечения за последние годы стабилизировались, что позволяет на данном этапе состояния здравоохранения считать их оптимальными.
Поскольку показатель средней длительности стационарного лечения является одним из ведущих для оценки объемов и качества медицинской помощи, мы на примере отделений ЛПУ на ст. Удан-Удэ и ст. Нижнеудинск углубленно проанализировали факторы, влияющие на величину этого показателя. Средняя длительность пребывания в хирургическом стационаре одного больного за три года составила 11,2 дня. Однако в связи с тем, что на величину средней длительности пребывания в хирургическом стационаре могут оказывать значительное влияние колебания этого показателя у отдельных больных из-за случайных причин, целесообразно анализировать сгруппированные сроки пребывания в стационаре.
Для выявления степени влияния на общую продолжительность госпитализации различных факторов мы разделили их на три группы: I — социально-биологические (связанные с больным: пол, возраст, диагноз, сопутствующие заболевания), II — связанные с лечением (особенности оперативной техники, осложнения в ходе операции, кровопотеря), III — зависящие от лечения в послеоперационном периоде и организационные (послеоперационные осложнения, а у экстренных — сроки доставки в стационар после начала (обострения) заболевания.
К первой группе отнесены факторы, на которые лечащий врач не может повлиять, но которые, тем не менее, необходимо учитывать при организации лечения и при выработке организационных стандартов хирургической помощи. Установлено, что наибольшее влияние в этой группе оказывают характер заболевания и необходимость коррекции сопутствующей патологии у плановых больных (табл. 11).
Достоверность различий в удельном весе длительно (свыше средней величины) лечившихся определялась по критерию Фишера, а сила влияния -по отношению факториальной и общей вариации.
Есть 15,8 22,2 28,4 20,4 13,2 100,0 В среднем 18,3 28,2 28,8 18,1 9,6 100,0 Анализируя подобным образом вторую группу факторов, связанных с проведением операции, можно установить, что наибольшее влияние оказывают особенности оперативной техники (rj ф = 8,9) и операционная кровопотеря (г2ф = 2,4). Так, эндоскопическое проведение холецистэктомии позволило снизить среднюю длительность госпитализации в 2,5 раза — с 13,6 до 5,8 дней.
К третьей группе факторов, определяющих средний срок стационарного лечения, мы отнесли те, которые были связаны с послеоперационным периодом (послеоперационные осложнения, характер заживления послеоперационной раны) и организацией медицинской помощи (организацией постстационарного лечения и сроки доставки экстренных больных в стационар после начала заболевания или его обострения при хроническом течении). Наибольшее влияние имели послеоперационные осложнения ((п ф — 2,6) и поздняя (свыше 24 часов) доставка больного в стационар (п2ф = 2,1).
Полученные данные позволили определить приоритетные направления в организации стационарного лечения пациентов с хирургической патологией. Несмотря на снижение количества коек, число пролеченных больных и количество операций, выполненных в хирургических отделениях, постоянно увеличивается. Это доказывает, что закономерности развития хирургической службы в муниципальных и ведомственных учреждениях здравоохранения имеют общие тенденции.
Методы стимулирования деятельности хирургической службы железнодорожного транспорта
В современных условиях с целью стимулирования работы врача-хирурга и его материальной заинтересованности целесообразным является дополнение повременной системы оплаты труда таким элементом рыночного регулирования как гонорарная оплата. В хирургическом стационаре гонорарный метод целесообразно применить к сделанным операциям, проведенным наркозам, некоторым врачебным манипуляциям. Гонорарная оплата за операцию должна складываться из оплаты за хирургическую активность. Коэффициент трудоемкости операции измеряется в условных единицах труда и определяется коэффициентом сложности операции, наркоза, средним временем, затрачиваемым на операцию и функциональным вкладом участника операции. Коэффициент сложности и среднее время, затрачиваемое на операцию, нами установлен путем опроса экспертов — наиболее опытных хирургов. Общий принцип при определении коэффициента сложности следующий: I степень сложности — предполагается для простых хирургических манипуляций: вскрытие абсцесса, удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки, лапароцентез, операция Иванисевича и т.д. II степень сложности — это простые, непродолжительные несложные рутинные операции типа неосложненной аппендэктомии, грыжесечения, флебэктомии, операции Бергмана и Винкельмана. III степень сложности — рутинные операции средней степени сложности: холецистэктомия, грыжесечение при послеоперационной грыже. IV степень — рутинные операции высокой степени сложности: лапароскопическая холецистэктомия, аденомэктомия, резекция желудка. V степень сложности — это особо сложные, нерутинные операции: гастрэктомия, реконструктивные операции на желчных путях, кишечнике и т.д. В таблице 17 приведены данные о средних временных затратах на то или иное хирургическое вмешательство в зависимости от категории сложности. Трудоемкость плановых операций V степени сложности значительно выше, чем I, что подтверждается статистически значимыми различиями во времени, затраченном на их проведение, составившем 20,1±4., 9 мин. и 119,8±32,2 мин соответственно (t=3,l). Трудоемкость оперативных вмешательств, выполненных в порядке экстренной помощи, в целом не уступает плановой хирургии (таблица 18). В среднем на производство операций V степени сложности затрачивается 120,3 мин., а при операциях I степени сложности - лишь 23 минуты (t=3,0).
Сравнение временных затрат на производство плановых и экстренных вмешательств при одних и тех же операциях представлено в таблице 19. Во всех случаях различия временных затрат статистически несущественны (t 3), поэтому при планировании и тарификации работ, связанных с оперативной деятельности можно пользоваться усредненными цифрами трудозатрат. Основными персонифицированными участниками операции являются: - хирург; - первый ассистент; - второй ассистент; - операционная медсестра; - анестезиолог. Вклад остальных участников проведения операции менее персонифицирован, и оплата их должна производиться по обычной, повременной системе. При этом за основу мы взяли балльную оценку труда. Вклад операционной медсестры и второго ассистента оценивается в 1 балл, вклад ведущего оператора и первого ассистента — в 3 и 2 балла соответственно. Коэффициент сложности установлен на основании заключения наиболее опытных врачей-хирургов совместно с ассистентами кафедры хирургических болезней медицинского факультета БГУ. Среднее время, затраченное на операцию, установлено эмпирическим путем методом анализа фактических данных за три последних года. Гонорарная итоговая оплата складывается из гонорарной оплаты всех персонифицированных участников операции. Гонорарная оплата труда каждого участника операции (ОТ) определяется как произведение коэффициента сложности операции, среднего времени операции и балльной оценки вклада участника операции: ОТ = КСхТхБ, где КС — коэффициент сложности операции; Т — среднее время в часах для данной операции; Б — степень участия в операции в баллах. Оплату условной единицы труда целесообразно установить в долях от минимальной заработной платы, что обеспечит ее автоматическое индексирование (таблица 20). Методика оценки трудозатрат с оплатой труда врачей-хирургов в зависимости от объема и качества выполненных операций позволяет: — обеспечить дифференцированный подход к оплате труда каждого врача-хирурга в зависимости от результатов работы; — частично решить проблему компенсации трудозатрат врачей хирургов при проведении операций; — создать мотивацию труда для повышения эффективности работы врачей-хирургов; — использовать систему оценки труда врачей-хирургов для принятия управленческих решений в целях оптимизации деятельности хирургических отделений; — создать стимулы для повышения профессионального мастерства врачей-хирургов, овладения ими новейшими технологиями в хирургической практике. Нами предложены и внедрены в практику методы регулирования деятельности хирургической службы в условиях реформирования железнодорожного транспорта. Изменение системы оплаты труда хирургов направлено на разделение оплаты операций (с приоритетным ростом этой части) и остального (общего) рабочего времени. Рабочее время врача-хирурга оплачивается следующим способом: 1. Выплата базовой заработной платы, которая не зависит от количества выполняемых операций. При фактическом начислении хирургам гарантированной заработной платы на величину ее базовой части влияет лишь количество отработанного времени за расчетный период. 2. Выплата операционной надбавки. При фактическом начислении хирургам заработной платы операционная надбавка зависит от количества и сложности проведенных операций. Для каждой технологически родственной группы операций устанавливается соответствующая ей балльная оценка, комплексно отражающая количественные и качественные характеристики: - нормативную трудоемкость; - технологическую сложность; - психофизическую нагрузку; - степень риска.
Балльные оценки определяются экспертным методом, они увязаны между видами операций и медицинскими специальностями с учетом возможной нормативной суммы баллов (месяц, год), устанавливаемой хирургам.
Балльные оценки выполненных операций могут быть подвергнуты корректировке с учетом реальных обстоятельств. При этом учитываются факторы сложности, не учтенные для общего случая, но сложившиеся в конкретной операции и повлиявшие на ее ход и результаты (состояние пациента, возраст, другие особенности организма и, возможно, исход).
На следующем этапе устанавливается нормативная сумма баллов, которую хирург должен набрать за определенный период времени,. чтобы получить полную операционную надбавку. Расценку за 1 балл можно определить путем деления операционной надбавки на нормативную сумму баллов.
