Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные направления совершенствования медицинской мощи сельскому населению и ее особенности на территориях с низкой плотностью населения 8
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования 37
2.1. Методика исследования 37
2.2. Характеристика базы исследования 41
ГЛАВА 3. Общая характеристика заболеваемости населения сургутского района и организация оказания ему медицинской помощи 48
3.1. Заболеваемость населения Сургутского района 48
3.2. Особенности организации медицинской помощи населению Сургутского района 54
ГЛАВА 4. Социологическая оценка медицинской помощи населению сургутского района 69
4.1. Результаты опроса населения 70
4.2. Результаты опроса врачей 86
ГЛАВА 5. Анализ деятельности выездных бригад сургутской ЦРКБ и пути ее совершенствования 101
Заключение 119
Выводы и предложения 125
Список литературы
- Характеристика базы исследования
- Заболеваемость населения Сургутского района
- Особенности организации медицинской помощи населению Сургутского района
- Результаты опроса врачей
Характеристика базы исследования
Десятилетиями тенденции развития городского населения, в том числе и в отношении здоровья, а также мер по его охране, служили ориентиром для села. Однако девяностые годы ознаменовали начало крайне негативной тенденции "обратного развития", когда ситуация в городе ухудшалась быстрее, чем в селе, что, по мнению ряда исследователей (Стародубов В.И. с соавт., 2002), объясняется исчерпанием потенциала ухудшения здоровья сельского населения, достижением своеобразного предела при существующей структуре быстро стареющего населения. А это требует, как в отношении городского, так и сельского населения, принятия комплекса мер для преодоления сверхсмертности населения.
Численность сельского населения составляет 27% от общей численности населения РФ. В то же время в 22 регионах страны сельские жители составляют более 40%.
Следует отметить, что существует тенденция к снижению доли сельского населения. При этом темпы депопуляции сельского населения ниже чем городского как за счёт большей роли миграционного фактора, так и за счёт административного источника (преобразования городских населенных пунктов в сельские).
Глубокая депопуляция в селе сложилась, если исключить фактор миграции, главным образом, за счёт интенсивной естественной убыли. Темпы роста коэффициента естественной убыли на селе в два с лишним раза выше, чем в городе, а уровень её превышает городской на 15%.
Структура сельского населения по возрасту имеет свою специфику. По сравнению с городским населением выше доля детей и меньше процент лиц трудоспособного возраста. Эти особенности связаны с более высокой рождаемостью на селе и долговременной тенденцией миграции трудоспособных контингентов из сельских поселений в городские.
На фоне всеобщего демографического старения населения страны, доля пожилых на селе составляет 20,4%. При этом примерно в четверти регионов России демографическая нагрузка на трудоспособное населения лицами старше трудоспособного возраста превышает нагрузку лицами младше трудоспособного возраста, причём нагрузка пожилыми в 1,5-2 раза выше.
На селе более выражены диспропорции полового состава населения, что обусловливает высокий уровень внебрачной рождаемости и разводимо-сти сельского населения. В свою очередь, внебрачная рождаемость основной источник формирования неполных семей в селе. В неполных семьях, где часто неблагополучие сочетается с многодетностью, неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями, хроническими заболеваниями детей, больше потребность в оздоровлении (Рогожников В.А., 2003).
Социальные и экономические условия жизни на селе значительно ниже, чем в городе. Среди работников сельского хозяйства меньше доля лиц с высшим образованием, ниже общеобразовательный уровень. Здесь хуже условия работы, ниже доходы и выше число многодетных семей со средними денежными доходами ниже прожиточного уровня. Отставание в материальном благосостоянии сельских жителей постоянно увеличивается (Лакунин К.Ю., 2001). Наблюдается недостаточная общая и санитарная культура сельского населения.
Здоровье сельского населения определяется целым рядом факторов. Одно из первых мест занимают условия жизни и труда сельских жителей. Характерны большая занятость низкоквалифицированным трудом, суточная миграция работников, сезонность работ, дополнительная работа в домашнем подсобном хозяйстве, необустроенность быта. На иммунологическое состояние сельского населения оказывают влияние многочисленные вредные факторы: физические (пыль, вибрация, шум); химические (пестициды, удобрения); биологические (туберкулёз, бруцеллёз), резкие климатические колебания.
Под воздействием основного загрязнителя окружающей среды - животноводческих предприятий - ухудшаются показатели физического состояния сельских жителей, неспецифической резистентности состава крови, функционального состояния дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Существует проблема качества воды, увеличивающая риск эпидемий острых кишечных инфекций.
Химические загрязнители окружающей среды вызывают неспецифические функциональные отклонения, заболевания органов дыхания, сердечнососудистой, нервной, костно-мышечной систем, желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями, особенно у детей, намного выше. Отмечаются высокие показатели производственного травматизма и напряжённая эндемическая обстановка по антропозоонозным инфекциям.
Картина специфических условий труда и состояния здоровья определяют роль здравоохранения, как фактора, обеспечивающего выживание сельских жителей.
На сегодняшний день организационно медицинская помощь сельскому населению характеризуется: худшей обеспеченностью медицинской помощи, чем городскому; удалённостью одного медицинского учреждения от другого; несоответствием объёма и качества потребностям сельского населения; спецификой номенклатуры учреждений - участковая больница, сельская врачебная амбулатория, фельдшерско-акушерский и фельдшерский пункты.
Заболеваемость населения Сургутского района
В ЦРКБ представлены все профили терапевтической помощи населению и большинство хирургических профилей. В других стационарах района оказывается преимущественно общетерапевтическая помощь, хирургическая (52% хирургических и травматологических коек района входят в состав городских и участковых больниц), родовспоможение (34% родильных коек находится в ЛПУ за пределами г. Сургута) и при инфекционных заболеваниях (6%).
Обеспеченность населения района стационарной помощью составляет 159,7 койки на 10000 населения (табл. 3.4).
При этом число коек в районе сократилось за последние пять лет на 5,2%, а обеспеченность койками - почти на 20%). Сокращение коечного фонда происходило в основном за счет общетерапевтических коек, их число снизилось почти на 20%), и инфекционных коек - более чем на 30%.
Снижение обеспеченности населения района коечным фондом сопровождалось снижением уровня госпитализации, если в 1998 году на каждые сто жителей района в среднем приходилось 42 случая госпитализации, то в 2003 году - 39,1. Сокращение числа коек привело к повышению эф 59
фективности их использования, средняя длительность лечения во всех типах стационаров снизилась на 12,4% (с 13,7 дня в 1998 году до 12 дней в 2003 г.), занятость койки возросла на 3,2%, а оборот койки - на 18,4%).
Тем не менее, сопоставление уровня обеспеченности населения района стационарной помощью и основных показателей использования коечного фонда с аналогичными показателями по Ханты-Мансийскому автономному округу, Уральскому федеральному округу и стране в целом свидетельствует о том, что эффективность работы стационаров района серьезно уступает сравниваемым показателям (табл. 3.5).
При обеспеченности коечным фондом, в 1,6 раза превосходящей число коек на 10 тысяч населения в автономном округе и в полтора раза - в среднем по стране, использование коечного фонда во всех типах учреждений, оказывающих стационарную помощь в районе, отстает от показателей по округу и стране на 23 дня. И, если каждая койка в центральной районной больнице функционирует в течение календарного года всего на 8 дней меньше, чем в ХМАО и на 11 дней меньше, чем в РФ, то использование коечного фонда участковых больниц отстает от аналогичных показателей соответственно на 39 и 45 дней в году.
Средняя длительность стационарного курса лечения в ЛПУ района самая низкая из всех сопоставляемых показателей. Отметим, что такое сопоставление уместно, так как в районе, несмотря на невысокую численность населения, представлено большинство видов специализированной стационарной помощи, исключение составляет психиатрическая служба, дерматовенерология и такие виды хирургической помощи, как торакальная, кардиохирургия и нейрохирургия.
Длительность лечения в ЦРКБ немного (на 6,5-9%) ниже, чем по сопоставляемым территориям, в участковых больницах она практически равна среднему по стране показателю. Особое внимание в проводимом сравнении следует обратить на уровень госпитализации. Из данных таблицы следует, что из каждых 100 человек, проживающих в сельской местности, в ЛПУ, обслуживающие преимущественно сельское население, в 2003 году поступило в стационары в среднем по стране 24,9 человека, в Уральском ФО - 23,6, в ХМАО - 31,3, а в Сургутском районе - всего 10,8 человека. Это не совсем так, потому что при расчете указанного показателя все госпитализированные в ЦРБ и участковые больницы относятся к численности сельского населения, в то время как в ЦРБ получает стационарную помощь и значительная часть городского населения, особенно если это учреждение расположено в городе и является в нем единственной больницей. В нашем случае такое сопоставление просто некорректно, так как ЦРКБ является не только единственной многопрофильной больницей г. Сургута, но и самым крупным учреждением района, в котором преобладает городское население. Уровень госпитализации городского и сельского населения Сургутского района в 2003 году (в расчете на 100 человек соответственно городского и сельского населения) представлен на рисунке 3.3.
При среднем уровне госпитализации 39,1 на 100 жителей района на каждые сто сельских жителей в 2003 году приходилось 13,7 случая госпитализации, в то время как на городское население - 51,6. Основной объем стационарной помощи обе категории населения получают в ЦРКБ (76% городского населения и 60% сельского населения), горожане дополнительно 15,1% стационарной помощи получают в двух городских больницах района, а 19% всей стационарной помощи сельским жителям оказывают в участковых больницах. Всю специализированную помощь сельские жители получают в ЦРКБ. Рассмотрим структуру госпитализации сельского населения в это учреждение по профилям коек (табл. 3.6).
Основной объем стационарной помощи (57,7% всех поступивших в ЦРКБ сельских жителей) сельское население получает в инфекционных отделениях, педиатрическом, патологии беременности и гинекологическом, включая койки для производства абортов. Отметим, что в состав ЦРКБ входит единственное в районе отделение патологии беременности, все специализированные койки для детей, включая инфекционные, и почти все койки для производства абортов, за исключением двух коек в Лянторской городской больнице. Еще 26,5% в структуре госпитализации сельских жителей в ЦРКБ составляет поступление больных в неврологическое (7,0%), лор (5,9%) и офтальмологическое (3,4%) отделения, а также на специализированные койки терапевтического профиля (пульмонологические - 3,8%, эндокринологические - 3,4%, кардиологические - 3,0%). Хирургическая помощь сельскому населению оказывается в ЦРКБ преимущественно на хирургических (2,6% всех госпитализированных в ЦРКБ), стоматологических (2,9%) и урологических (1,6%) койках.
Особенности организации медицинской помощи населению Сургутского района
Было выявлено, что в неблагоприятных территориях медицинская помощь населению оказывается, в основном, в участковых больницах и фельдшерских пунктах. Поэтому особое место в организации медицинской помощи в Сургутском районе должна занимать работа выездных бригад.
Однако, в настоящее время серьезные проблемы имеются с частотой выездов бригад в отдаленные населенные пункты: по данным респондентов, бригады, сформированные на базе ЦРКБ, осуществляют выездные обследования населения чаще всего один раз в год. Вряд ли можно признать такую организацию работы эффективной с точки зрения динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.
В качестве основы для существенного улучшения медицинской помощи населению труднодоступных поселков большинство врачей рассматривает укрепление участковых больниц, повышение преемственности в оказании медицинской помощи жителям отдаленных поселков. Реализация этих целей предполагает, по мнению врачей, создание, по меньшей мере, фельдшерско-акушерских пунктов в каждом поселке; расширение консультаций специалистов первичного звена врачами специализированных отделений с использованием современных средств связи; повышение периодичности выездов врачей Суругутской ЦРКБ в отдаленные поселки и др.
В целом, полученные в результате проведенного социологического исследования данные могут быть использованы в целях принятия управленческих решений, направленных на повышение доступности и качества медицинского обслуживания населения, проживающего в отдаленных от Сургутской ЦРКБ территориях.
Выездные бригады для оказания медицинской помощи населению, проживающему на труднодоступных территориях Сургутского района, формируется на базе ЦРКБ с начала семидесятых годов XX столетия. Зона обслуживания выездных бригад - все отдаленные поселки района, максимальный радиус выезда составляет 1050 км (по рекам Большого и Малого Югана).
Бригада оснащена портативным медицинским оборудованием, в состав которого входят: аппарат ультразвуковой диагностики; эндоскоп; электрокардиограф; передвижной флюорограф, базирующийся на автомобиле или теплоходе. В качестве транспортных средств для передвижения выездной бригады используются автотранспорт, теплоход или вертолет. Кратность посещения выездной бригадой каждого населенного пункта один раз в год.
Для оказания медицинской помощи населению наиболее отдалённых посёлков, в которых, как правило, проживает коренное населения района, в состав бригады дополнительно включают: психиатра, фтизиатра, дерматовенеролога, эндокринолога (взрослого и детского для проведения мониторинга по йод-дефицитным состояниям), кардиолога, эндоскописта, врача УЗИ, бактериолога.
Ежегодно врачами выездных бригад выявляется значительное число впервые зарегистрированных заболеваний. Так, на 100 человек осмотренного населения в 1998 г. выявлено 24,8 заболевания, в 2003 г. их число составило 30,6. Структура выявленной патологии по классам болезней представлена в таблице 5.1.
Колебания размеров выявленной патологии обусловлены в основном различиями в числе острых заболеваний и травм. Из хронических заболеваний обращает на себя внимание значительное увеличение числа выявленных болезней эндокринной системы и органов зрения. В структуре выявленных заболеваний преобладают болезни глаз, органов дыхания, костно-мышечной и мочеполовой системы, органов пищеварения, а также нервной и эндокринной систем. В целом структура заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах населения, проживающего в труднодоступных районах, соответствует структуре вновь выявленных заболеваний по району в целом, с той Разницей, что среди населения, обследуемого выездными бригадами, выявляется больше эндокринной патологии и заболеваний органов зрения.
В ходе осмотров населения выявляется достаточно высокая доля больных с социально-значимыми болезнями, основную часть которых составляют больные туберкулезом (табл. 5.2).
Результаты опроса врачей
Оказание медицинской помощи населению района с низкой плотностью и неравномерным распределением населения по территории имеет значительную специфику. Высокая обеспеченность стационарной помощью сопровождается низкими коэффициентами использования коечного фонда, особенно в участковых больницах, которые служат единственным местом получения врачебной, а часто и просто медицинской помощи для населения огромных по площади территорий. В Сургутском районе при высокой обеспеченности населения коечным фондом (159,7 на 10000 населения) отмечаются значительные различия в уровне доступности стационарной помощи. Так, при уровне госпитализации на 100 человек городского населения 51,6 в 2003 году число получивших стационарную помощь сельских жителей составляло всего 13,7. Основной объем стационарной помощи, почти 60%, сельское население получает в ЦРКБ, причем в большинстве случаев это те виды помощи (инфекционные болезни, помощь при гинекологической патологии и производство абортов), которые в других субъектах РФ сельское население, как правило, получает в участковых больницах.
На одного городского жителя Сургутского района в 2003 году в среднем приходилось 11,7 посещения, число посещений сельских жителей - 5,7 на одного жителя в год, при этом основной объем амбулаторной помощи этой категории населения выполняется фельдшерами, число посещений к которым за последние пять лет растет быстрее, чем общий объем посещений сельского населения.
Формирование выездных бригад на базе центральных районных больниц является наиболее прогрессивной формой повышения доступности и качества медицинской помощи сельскому населению труднодоступных районов. В Сургутском районе на базе ЦРКБ создана выездная бригада, укомплектованная врачами семи специальностей (терапевт, хирург, акушер гинеколог, педиатр, невролог, офтальмолог, отоларинголог), соответствующим числом среднего и младшего медицинского персонала. Выездная бригада оснащена портативным медицинским оборудованием и работает в круглогодовом режиме, посещая отдаленные населенные пункты района, как минимум, один раз в год. Выездная бригада проводит осмотры населения с целью выявления заболеваний и оказывает медицинскую помощь активно обратившемуся населению. Сегодня в работе выездной бригады превалирует проведение медицинских осмотров, их доля составляет 73,5% в общем объеме оказанных медицинских услуг. В ходе осмотров выявляется 30,6 впервые зарегистрированных заболеваний на каждые 100 осмотренных, среди которых около семи процентов приходится на долю социально-значимых болезней, прежде всего туберкулеза.
В ходе социологического опроса, проведенного в рамках настоящего исследования, 62,3% опрошенного населения труднодоступных территорий отметили, что они обращались за медицинской помощью к врачам выездной бригады. При этом для всех нуждающихся данный визит заканчивался назначением необходимого лечения под постоянным наблюдением в ФАП, 3,0% респондентов было выдано направление на госпитализацию в Сургутскую ЦРКБ. Практически все респонденты (97,2%) выразили удовлетворенность такой формой медицинского обслуживания, однако неудовлетворены редкой периодичностью выездов, недостаточным оснащением медицинским оборудованием, отсутствием.необходимыххпециалистов в составе-выездной бригады. Чаще всего отмечалась потребность в большем числе врачей неврологов в составе выездных бригад, а также о необходимости включения в нее эндокринологов и кардиологов.
По мнению врачей, работающих в различных типах ЛПУ района, основой для существенного улучшения медицинской помощи населению труднодоступных поселков может стать: - укрепление участковых больниц; - создание, по меньшей мере, фельдшерских пунктов в каждом поселке; - расширение консультаций специалистов первичного звена врачами специализированных отделений ЦРКБ с использованием современных средств связи; - повышение периодичности выездов врачей Суругутской ЦРКБ в отдаленные поселки.
Проведенное исследование показало, что население, проживающее на труднодоступных территориях Сургутского района, теряет значительно больше времени, сил и средств на получение медицинской помощи, причем затраты средств растут с ростом расходов на дорогу до мест оказания медицинских услуг. Среди населения неблагоприятных территорий ниже уровень обращаемости населения за медицинской помощью, хуже условия ее получения, ниже уровень квалификации персонала, оказывающего эту помощь, значительно хуже обеспечение медикаментами. У данной категории населения регистрируется больше запущенных форм заболеваний.
Основным направлением совершенствования медицинской помощи этой группе населения является расширение доступности и повышение преемственности на всех этапах ее оказания. Главная роль в этом процессе должна принадлежать выездным бригадам. Выездные бригады формируются на базе НРБ, осуществляют свою деятельность, как правило, в учреждениях первичного звена сельского здравоохранения, и поэтому являются естественным связующим звеном между различными уровнями оказания медицинской помощи сельскому населению.
Методическое обоснование и проведенный экономический анализ позволили сделать предложения об изменении численности и состава выездной бригады Сургутской ЦРКБ: включить дополнительно в состав бригады должности эндокринологов и кардиологов и увеличить число должностей терапевтов, педиатров, акушеров-гинекологов и неврологов в соответствии с фактически выполняемым объемом работы, что повысит доступность пере 124 численных видов помощи для населения, проживающего на труднодоступных территориях района.
На повышение преемственности в оказании медицинской помощи сельскому населению района направлены предложения по организации работы выездной бригады, предусматривающие разработку технологии, базирующейся на совместном приеме населения специалистами выездной бригады и врачами первичного звена сельского здравоохранения, по результатам которого врачи участковых больниц и сельских амбулаторий будут получать подробные рекомендации по ведению больных, и контроле за ходом лечения со стороны врачей выездной бригады с привлечением специалистов ЦРКБ. Реализация подобной технологии требует внедрения специальных алгоритмов ведения больного, а территориальная отдаленность участников процесса современных средств связи и, следовательно, применения компьютерных технологий, разработка которых ведется в районе в настоящее время.
