Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы и перспективы развития лучевой диагностики 12
1.1. Современное состояние лучевой диагностики в системе здравоохранения Российской Федерации 13
1.2. Основные проблемы организации и перспективы развития высокотехнологичных видов лучевой диагностики в Российской Федерации 23
1.3. Роль методов лучевой диагностики в обеспечении качества медицинской помощи 30
1.4. Вопросы планирования и финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи 35
1.5. Вопросы организации дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» 47
Глава 2. Материал и методы исследования 54
2.1. Характеристика объекта и баз исследования 54
2.2. Методика собственного исследования 56
Глава 3. Ресурсная база лучевой диагностики. заболеваемость и обращаемость населения как факторы, определяющие потребность в лучевой диагностики 74
3.1. Ресурсная база лучевой диагностики 74
3.2. Заболеваемость и обращаемость населения, как факторы, определяющие потребность в высокотехнологичных видах лучевой диагностики 95
Глава 4. Комплексная оценка организации лучевой диагностики на примере Новосибирской области 112
4.1. Доступность методов лучевой диагностики и удовлетворенность пациентов организацией проведения исследований по данным социологического опроса населения 112
4.2. Уровень организации лучевых методов исследования, доступность высокотехнологичных видов лучевой диагностики по данным социологического опроса врачей лучевой диагностики 122
4.3. Основные проблемы и перспективы развития лучевых методов исследования по данным экспертных оценок 134
4.4. Комплексная оценка организации лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации и перспективы развития высокотехнологичных видов лучевой диагностики 158
Глава 5. Основные направления совершенствования организации лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации 167
5.1. Основные направления совершенствования и модель службы лучевой диагностики 174
5.2. Методические подходы к определению потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики 210
Заключение 222
Выводы 234
Практические рекомендации 237
Список литературы 240
Приложения 281
- Основные проблемы организации и перспективы развития высокотехнологичных видов лучевой диагностики в Российской Федерации
- Вопросы организации дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»
- Заболеваемость и обращаемость населения, как факторы, определяющие потребность в высокотехнологичных видах лучевой диагностики
- Уровень организации лучевых методов исследования, доступность высокотехнологичных видов лучевой диагностики по данным социологического опроса врачей лучевой диагностики
Введение к работе
Актуальность исследования
Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием новых диагностических методов и методик (магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, позитронно-эмиссионая томография, многосрезовая спиральная компьютерная томография и др.), появлением дополнительных возможностей классической диагностики, иных подходов к использованию диагностической техники (Л.Д. Линденбратен, и др. 2001).
Прогресс в области фундаментальных исследований и внедрение их результатов в практику предопределяет углубление содержания и расширение границ лучевой диагностики в будущем. Внедрение хозрасчетных отношений в отечественной медицине ярко продемонстрировало высокую стоимость лучевой диагностики. Высокая стоимость рентгеновского исследования стала входить в противоречие с медико-экономическими стандартами (О.С. Антонов, и др., 2001).
Реализация технологий лучевой диагностики осуществляется в рамках рентгенологической службы, включающей подразделения рентгенологической диагностики, рентгеновской (РКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) компьютерной томографии. Вполне допустимо воспринимать службу лучевой диагностики как индустрию оказания медицинских услуг, принципы применения которой должны быть подчинены концепции здравоохранения. Следовательно, возникает необходимость в последовательной структуризации данного высокотехнологичного производства – высокотехнологичных видов лучевой диагностики (ВВЛД). Для этого необходима реальная оценка службы лучевой диагностики. Объективная оценка ситуации затруднена, так как официальные документы учета и отчетности содержат только общие сведениями о кадровом составе, парке аппаратуры и выполненных исследованиях (А.В. Зубарев, В.В. Китаев, 2001).
Полностью отсутствует регламентированная отчетность о качественной стороне – касающейся точности и скорости распознавания заболевания, вклада службы лучевой диагностики в лечебно-диагностический процесс. Из-за отсутствия единых стандартов оценки эффективности деятельности, научно обоснованных потребностей в различных диагностических методиках возникает хаотичность в формировании структур лучевой диагностики и как результат неэффективное использование оборудования, удорожание диагностического процесса, увеличение времени на установление диагноза. Построение службы лучевой диагностики, номенклатура рабочих мест, как правило, однотипны. Нет привязки медицинских технологий, а соответственно и табеля оснащения, к месту медицинской организации в иерархии отрасли и клиническому направлению. Каждое звено диагностической цепи действует как автономная инстанция: большинство врачей диагностики не координирует весь процесс распознавания болезней и не отвечает за конечный результат (Семенов В.Ю., Портной Л.М., Крушинский А.Г., 2006).
Актуальность исследования определяется отсутствием оптимальной структуры штатов и средств; отсутствием принципа этапности с разграничением уровней и унификацией методов на каждом этапе; необходимостью нормативов, преемственности, сортировки и регламентации каналов движения пациентов; необходимостью создания учета и отчетности, позволяющей оценивать работу службы по конечному результату.
Новые экономические условия работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) также определяют актуальность и необходимость создания оптимальной службы лучевой диагностики, чтобы максимально сократить сроки установления диагноза, снизить затраты на диагностический процесс, используя в каждом конкретном случае наиболее эффективные способы диагностики.
В связи с вышеизложенным возникает необходимость в систематизации существующих методов лучевой диагностики, определении приоритетных способов диагностики в зависимости от поставленной задачи.
Цель исследования
Разработать и обосновать модель и направления совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации (на примере Новосибирской области) на основе социально-гигиенического исследования.
Задачи исследования
1. Изучить основные проблемы и тенденции в организации службы лучевой диагностики на основе данных литературы.
2. Разработать методику исследования проблем организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.
3. Дать оценку ресурсов и объемов деятельности службы лучевой диагностики в Новосибирской области.
4. Провести оценку организации службы лучевой диагностики в медицинских организациях на основе статистических данных, данных социологического опроса и экспертных оценок.
5. Разработать и обосновать организационную модель и направления повышения эффективности организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.
6. Разработать и обосновать методические подходы к определению потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования состоит в том, что оно позволило комплексно оценить состояние организации службы лучевой диагностики в субъекте РФ, ее кадрового состава, материально-технического обеспечения в современных условиях, выявить основные проблемы, разработать и обосновать основные направления совершенствования организации и оказания лучевой диагностики в медицинских организациях.
Обоснованы приоритетные виды профессиональной подготовки для каждой категории врачей лучевой диагностики.
Разработана и обоснована организационная модель службы лучевой диагностики, направленная на повышение доступности и качества проведения лучевой диагностики в субъекте РФ нуждающимся контингентам пациентов, более рациональное использование дорогостоящего медицинского оборудования.
Обоснованы приоритетные направления совершенствования организации оказания высокотехнологичных видах лучевой диагностики (ВВЛД) в субъекте РФ.
На основании анализа потребности в лучевых исследованиях обоснованны методические подходы к формированию потребности в ВВЛД в субъекте РФ.
Практическая значимость работы
Реализация мероприятий в рамках приоритетных направлений развития службы лучевой диагностики в субъекте РФ позволяет повысить доступность проведения этих видов исследования наиболее нуждающимся в них контингентам пациентов и более рационально использовать дорогостоящее медицинское оборудование.
Результаты исследования внедрены в практику работы органов управления здравоохранением и медицинских организаций различных организационно-правовых форм (федеральные медицинские центры, областные и муниципальные ЛПУ, частные медицинские организации), что позволяет более рационально и обоснованно проводить отбор нуждающихся пациентов для проведения ВВЛД, повысить доступность этих видов исследования, сократить сроки постановки диагноза и лечения больных и, в конечном счете, будет способствовать снижению уровня инвалидизации и преждевременной смертности населения.
Организационные технологии проведения ВВЛД позволяют более рационально использовать дорогостоящее медицинское оборудование за счет обоснованного отбора больных, сокращения объемов малоинформативных и необоснованных методов диагностики.
Методика оценки деятельности службы лучевой диагностики может быть использована для планирования объемов и видов медицинской помощи населению в медицинских организациях разных организационно-правовых форм.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наиболее значимыми проблемами в организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации являются: низкий уровень оснащенности медицинских организаций аппаратурой, длительное ожидание исследования для пациентов; высокая стоимость для пациентов высокотехнологичных видов лучевой диагностики; отсутствие системы отбора и направления пациентов на обследование; необоснованное направление пациентов на лучевые исследования; низкий уровень знаний этих видов лучевой диагностики у врачей поликлиник и стационаров; недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей лучевой диагностики по высокотехнологичным видам лучевой диагностики.
2. Основными направлениями совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации являются: оснащение оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем медицинской организации; повышение квалификации врачей лучевой диагностики и лечащих врачей по вопросам высокотехнологичных видов лучевой диагностики; определение в субъекте Российской Федерации государственного (муниципального) заказа для медицинских организаций и муниципальных образований на высокотехнологичные виды лучевой диагностики.
3. Разработанная организационная модель службы лучевой диагностики предполагает технологическую этапность диагностических мероприятий от скрининговых лучевых исследований в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до высокотехнологичных видов лучевой диагностики в региональных медицинских центрах, в том числе с использованием телемедицинских технологий, обеспечивает доступность этих технологий для населения вне зависимости от места проживания.
4. Разработаны и обоснованы методические подходы к формированию потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации используются в практической работе учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Новосибирской области и Алтайского края.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», учреждение РАМН «Центр профилактики здоровья семьи и репродукции человека РАМН».
Апробация работы
Результаты исследования доложены и одобрены на всероссийских, межрегиональных и региональных научно-практических конференциях: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007); Научно-практической конференции «Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2008); проблемной комиссии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Новосибирск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работы, 12 работ опубликовано в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ к опубликованию материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Личный вклад автора заключается в разработке методики исследования, самостоятельном сборе информации, статистической обработке и анализе результатов, в разработке модели и направлений совершенствования организации службы лучевой диагностики, а также потребности в ВВЛД в субъекте РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Общий объем диссертации составляет 298 страниц машинописного текста, включает в себя 87 таблиц и 15 рисунков. Список литературы содержит 413 источников, в том числе 165 иностранных.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» (НИР 032 № 0120.0504988).
Основные проблемы организации и перспективы развития высокотехнологичных видов лучевой диагностики в Российской Федерации
На рубеже XX-XXI веков в мире сохранялась тенденция к ускорению научно-технического прогресса, затронувшего все сферы жизни, в том числе медицину. В ряду самых значимых для общества достижений стоят открытия и внедрение в медицинскую практику новых технологий лучевой диагностики, называемой за рубежом медицинской или диагностической радиологией. Фундаментом медицинской радиологии является единство методов лучевой диагностики независимо от физических принципов получения изображения (Рейнберг С.А., 1964; Переслегин И.А., 1981; Фейгин М.И., 1984; Симбирцева М.А., 1987; Юкелиса Л.И., 1988; Суслова О.Л., 1989; Бакланова В.Ф., Филипкин М.А., 1988, 1995; Ширяев СВ. с соавт., 1995; Ясинская Д.И., 1996; Петкевич Г.В. с соавт., 1997; Наркевич Б.Я., 1999; Тажединов И.Т. с соавт., 1999; Харченко В. П. с соавт., 1994, 2002; Портной Л.М. с соавт., 1995, 2004; Хмелев А.В. с соавт., 2004; Терновой С. К. с соавт., 1998, 2005; Rosenstain М. et al., 1976, 1979; Rawlings D.J. et al., 1991; Petterson H. et al., 1993; Bushberg J.T. et al., 1994; De-laneyB., 1998).
Общепризнано, что к ее базовым технологиям относятся: общая (классическая) рентгенодиагностика, УЗИ, РКТ, МРТ. Из этого перечня непосредственно к современной медицинской радиологии, в нашей стране - лучевой диагностике, принято относить УЗИ, РКТ и МРТ. Уже сейчас большинство из их заняли достойное место в повседневной практике здравоохранения многих стран. В арсенале отечественной медицины появились передовые разработки, существенно продвинувшие вперед всю отрасль. Они имеют широкий диапазон возможностей, реализуемый в целой гамме аппаратов по каждому из направлений. Все они созданы для решения практических задач различного уровня сложности. Буквально каждая модель рассчитана на определенного пользователя, имеет свой производственный потенциал. Столь разумная дифференциация продиктована целью достижения оптимального баланса стоимости оборудования и практической значимости результатов исследования. В настоящее время СРКТ с одновременным получением двух слоев (двухслойные системы) становятся наиболее распространенными на современном рынке РКТ, поскольку такое техническое решение существенно расширяет возможности применения РКТ, особенно при кардиоваскулярных исследованиях, в интервенционной радиологии, при скрининге легочных патологий. Широко развиваются методы "виртуальной эндоскопии", основанные на компьютерной обработке трехмерных (3D) изображений (Наркевич Б.Я., 2000; Федоров В.Д. с соавт., 2003; Миронов Н.П. с соавт., 2004; Семенов В.Ю. с со-авт., 2006; Hounsfield G.J., 1973; Zinreich SJ. et al., 1993; Gait J.R., 1994; Giraud P. et al., 1995; Shrimpton P.C., 1995; Tinberg A. et al., 1995; Hidajat N. et al., 1997; Huda W. et al., 1997; Jung В., et al., 1997; Mayo J.R. et al., 1997; Sosna J. et al., 1997; Abrachamsson P.A., 1998; Remy-Jardin M., 1999; Danielson В., Willen J., 1998, 2001; Diederich S. et al., 2002; Brindle K.M., 2003; Li A.E., Fischman E.K., 2003; Boudiaf M. et al., 2004; Bronstein Y.L. et al., 2004; Giuliano V. et al., 2004; Macari M. et al., 2004; Munera F. et al., 2004; Carrascosa P. et al., 2005; Lmamoto K. et al., 2005; Mahnken A.H. et al., 2005; Swensen SJ. et al., 2005).
Одновременно продолжается совершенствование MPT систем открытого типа на постоянных магнитах с напряженностью на уровне 0,3 Тесла при весе магнита до 20 тонн. Еще одной тенденцией является создание малых МРТ систем для исследования конечностей, для диагностики остеопороза. Малый диаметр магнита позволяет существенно удешевить систему при высоком качестве изображения (Doughty A. et al., 1992; Kaiser W.A., 1992; Heywang-Kobrunner S.H. et al, 1997; Rosengaus E.W., Beresin S.M., 1999; Herborn C.U. et al., 2004; Aytekin Oto et al., 2005; Goehde S.C. et al., 2005; Birchard K.R. et al., 2005; Ver-beeten K.M. et al., 2005).
Наивысшим достижением в области МРТ по-прежнему являются сверхпроводящие томографы с напряженностью 3-4 Тесла, позволяющие проводить исследования всего тела. Особенно существенное расширение диагностических возможностей в таких системах достигается при исследовании головного мозга. Наблюдается резкий прогресс в области производства двухфотонных эмиссионных (или позитронно-электронных) томографов (ПЭТ). В 2000 году впервые появились на международном рынке комбинированные системы, позволяющие проводить ПЭТ и РКТ исследования одновременно, что обеспечивает сопоставление в одном исследовании морфологических и анатомических характеристик исследуемого объекта, особенно существенных для онкологии (Gould K.L. et al., 1989; Poline J.B. et al., 1996; Valk PE. et al., 1996; Kuweit T. et al., 1997; Wagner U. Jr., 1997; Weissleder R. et al., 2001; Massoud Т.Е., Gambhir S.S., 2003)
В ультразвуковые сканеры широко внедряются методы формирования трехмерного изображения, при которых двухкоординатная детекторная УЗ-система обеспечивает одновременный сбор данных из зоны интереса под разными углами. Программы компьютерной обработки позволяют исключить артефакты и искажения, присущие УЗ-изображению, и облегчают его интерпретацию. Новые методы УЗИ: цветное доплеровское картирование (ЦДК) и ангиография на основе цветового кодирования доплеровского сдвига частоты многократно расширяют диагностические возможности УЗИ кровотока, сосудов и сердца (Рябиков А.Н., Малютина С.К., 1996; Никитин Ю.М. с соавт., 1997; Митьков В.В., 1996, 2000; Озерская И.А. с соавт., 2001; Насникова И.Ю. с соавт., 2004; Стулин И.Д. с соавт., 2005; McGahan J.P., 1990; Chang T.S., Lepanto L., 1992; Heller M.B.,Verdile V.P., 1992; Hamper U.M. et al., 1994; Weston M.J. et al., 1994; Wellford A.L., Snoey E.R., 1995; Muller RJ., et al., 1996; Lopei-Ben R. et al., 2004; Sturm E.J. et al., 2004 и др.)
Отечественная рентгенотехника, хоть и уступает по технологическим возможностям производства ведущим зарубежным производителям, однако же продолжает активно развиваться по генеральному пути мирового рентгеноап-паратостроения: компьютеризации рентгеновского исследования. Таким образом, в РФ в достаточных количествах и на достаточно современном уровне производится аппаратура и оборудование для общей рентгенологии и флюорографии, в том числе и цифровой, а также все виды рентгенозащитного оборудования. В этих разделах медицинской техники МЗ РФ может ориентироваться на отечественных производителей. В то же время в РФ не выпускаются следующие виды специализированной медицинской рентгеновской техники: РКТ, ангиографические комплексы, ортопантомографы, остеоденситометры, рентге-ноурологические аппараты. В этих классах техники неизбежна зависимость от зарубежного импорта.
На протяжении последних двух десятилетий частота рентгенологических исследований в развитых странах практически не изменилась. И это несмотря на появление новых эффективных методов лучевой диагностики, обеспеченных современной аппаратурой и технологиями (Власова М.М., 2002; Gottsching Н., 1979; Seltzer S.E. et al., 1992, Best J. et al., 1993, Mettler F.A. et al., 1993; Hughes J.S., Oriordan M.C., 1993; Angerstein W. et al., 1994; Conway B.J. et al., 1994; Hert-ler L. et al., 1997; Meyer J.S., Markowitz R.I., 1997; Sunshine J.Y. et al., 1998; Kal-nitsky S.A. et al., 2000, 2001).
Вопросы организации дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»
МЗСР РФ разработан приоритетный национальный проект "Здоровье", в рамках которого планируется реализовать подпроект "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью". В рамках данного проекта предполагается увеличить удовлетворенность населения высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) с 10 до 45% за счет увеличения ее финансирования, строительства новых федеральных медицинских организаций и модернизации порядка предоставления ВМП (В.А. Солодкий, В.И. Перхов, И.Н. Ступаков, И. В. Самородская, 2006).
Основным документом, регламентирующим ДВМП, является ежегодно обновляемый совместный приказ МЗ РФ и РАМН "Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН". Приложениями и рекомендациями данного приказа являются: "Положение о порядке направления больных на консультацию и (или) лечение больных в клиники учреждений здравоохранения федерального подчинения для оказания специализированных высокотехнологичных видов медицинской помощи; "Перечень видов дорогостоящей медицинской помощи"; "Перечень научно-исследовательских медицинских учреждений и центров Минздрава России и РАМН, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, финансируемые из республиканского бюджета РФ"; "Примерное закрепление субъектов РФ за медицинскими учреждениями федерального подчинения по оказанию высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи"; "Количество больных из субъектов РФ, которым могут быть оказаны высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения (квоты)"; временная форма "Лист ожидания госпитализации". Однако указанные документы, прежде всего, касаются деятельности федеральных специализированных медицинских учреждений, что вполне логично, так как это соответствует принципу разделения полномочий, заложенному в нашем законодательстве. Таким образом, вне правового поля оказываются реально существующие мощности крупных региональных и муниципальных клиник по оказанию ДВМП.
К сожалению, подобная ситуация закреплена и во всех принятых в последние годы законах, посвященных вопросам разграничения полномочий между федеральным, региональными и муниципальными уровнями государственного управления: Федеральный закон от 4 июля 2003 № 95-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»; Федеральный закон от 22 августа 2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации...»; Федеральный закон от 29 декабря 2006 № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий». Таким образом, в действующем законодательстве ничего не говорится о возможности оказания ДВМП как на уровне субъекта РФ, так и в муниципальном здравоохранении. Именно поэтому Приказ МЗСР РФ от 13 октября 2005 № 633 «Об организации медицинской помощи» вполне определённо относит оказание данной помощи исключительно к компетенции федеральных медицинских учреждений. И это в тех условиях, когда распределение объёмов фактически оказанной ДВМП между федеральными и территориальными медицинскими учреждениями составляет 27 и 73%, соответственно. Следует отметить, что планируемый МЗСР РФ механизм изменения финансирования медицинских учреждений не учитывает, что на сегодня в некоторых регионах клиники успешно оказывают многие виды ДВМП, в том числе современные методы лучевой диагностики, за счет средств местного бюджета, так как изначально они не были включены в перечень клиник, финансируемых из средств федерального бюджета. И в этом случае не ясно, как будут компенсироваться расходы этих клиники. В то же время федеральный Перечень ДВМП не включает и не может включать многочисленные технологии ДВМП, имеющиеся в субъектах РФ и в отдельных муниципальных образованиях. На многих территориях тарифы по ОМС никак не покрывают затраты не только на такие распространенные и ресурсоёмкие исследования, как РКТ или МРТ, но и на многие другие. В результате большинство подобных технологий в медицинских учреждениях субъектов РФ и муниципальных образований для плановых больных чаще всего выполняются на платной основе. Очевидно, что в таких случаях «желание» гражданина получить медицинскую помощь за плату прямо или косвенно индуцируется как недостаточным финансированием, так и несовершенной организацией выполнения затратных медицинских вмешательств (Д.В. Пивень, П.Е. Дудин, 2007).
В работе М. В. Гришиной (2001) отмечено, что в настоящее время нет адекватных методик определения потребности в новых методах лечения и планирования ресурсного обеспечения ДВМП. Сегодня даже в экономически благополучных странах существуют ограничения в доступности, очереди ("листы ожидания") на определенные виды медицинской помощи. Длительность периода ожидания, по данным литературы, составляет от 2 недель до 2 лет в зависимости от страны и вида медицинской помощи. Большинство специалистов связывают это с ограниченными ресурсами и их неэффективным использованием. Кроме того, клинико-экономический анализ показал, что для общества в целом целый ряд новых и более дорогостоящих методик имеет очень незначительное преимущество по таким значимым показателям, как смертность или число последующих осложнений болезни по сравнению с их менее дорогостоящими аналогами. А на показатели инвалидности и нетрудоспособности влияет не только и не столько соматическое состояние, сколько социальная среда и психологическая адаптация пациента к болезни. Иногда желаемые результаты не достигаются за счет слишком широкого использования вмешательства — расширения показаний, стремления выполнить новое вмешательство всем больным с данным заболеванием, а не только пациентам с определенными морфологическими характеристиками болезни, в отношении которых эффект вмешательства доказан. Число возможных осложнений и расходы общества растут быстрее, чем предполагаемая польза. Вместе с тем интенсивное развитие и внедрение в течение последнего десятилетия новых медицинских технологий привели не только к повышению эффективности лечебно-диагностического процесса, но и к стремительному росту стоимости медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения федерального подчинения.
В условиях структурной реформы здравоохранения и федеральных органов исполнительной власти необходим жесткий, строго организованный и системный подход к решению вопросов, касающихся распределения ограниченных ресурсов здравоохранения по различным направлениям их применения, в том числе для оказания населению ДВМП. Основные цели установления государственного заказа на ДВМП - рост доступности для населения и повышение каче 51 ства ДВМП, оказываемой в федеральных специализированных медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета путем внедрения системы оплаты согласованных объемов ДВМП по тарифу, формируемому на основе обоснованных нормативов финансовых затрат на единицу учета объемов медицинской помощи.
При любой модели финансирования система оплаты медицинской помощи - это, прежде всего, механизм обеспечения эффективности системы здравоохранения и ограничения роста затрат. Федеральные тарифы на ДВМП должны выполнять следующие основные функции: обеспечить максимально полное возмещение обоснованных затрат медицинского учреждения по оказанию плановых объемов ДВМП, оплачиваемой за счет средств федерального бюджета; создать условия для развития эффективно работающих медицинских учреждений; стимулировать повышение качества медицинской помощи при эффективном использовании ресурсов федерального бюджета; обеспечить возможность финансового планирования, мониторинга государственных заданий и возмещения затрат в единых учетных единицах. По мнению Солодкого В.А., Перхова В.И., Ступакова И.Н., Самородской И.В. (2006); Пивень Д.В., Дудина П.Е. (2007) механизмы обеспечения населения гарантированной ДВМП нуждаются в модернизации. Прежде всего, это касается уточнения предмета государственного финансирования, развития системы учета результатов медицинской деятельности в направлении автоматизации накопления и персонификации данных о пролеченных больных, а также установления государственного заказа, однозначно определяющего объемы и состав медицинской помощи, которую медицинское учреждение должны оказать в счет своего бюджетного финансирования.
Заболеваемость и обращаемость населения, как факторы, определяющие потребность в высокотехнологичных видах лучевой диагностики
В классических работах по планированию здравоохранения изучение потребности населения в медицинской помощи проводится на основании анализа обращаемости, заболеваемости населения и других показателей (Бреев М.В., 1975; Венедиктов Д.Д. с соавт, 1976; Попов Г.А., 1976; Клементьев А.А., 1981; Шиган Е.Н., 1982; Кант В.И., Пустовой И.В., 1983; Лисицина Ю.П., 1987, Гас-парян С.А., 1990; Кравченко Н.А., 1996; Филатов В.Б., 1996 и др.].
Обращаемость в основном определяет спрос на медицинскую помощь, но помимо этого, определение потребности на ближайшую и долгосрочную перспективу необходимо проводить с учетом уровня показателей, рассчитанных с применением экспертных оценок (Фомичев Н.Г., 1997). В то же время практика показывает, что планирование ресурсной базы диагностических служб осуществляется, как правило, без серьезной проработки ее экономических аспектов и всестороннего анализа уровня и структуры заболеваемости населения. При этом не всегда изучается потребность учреждений здравоохранения и населения в различных видах диагностической помощи (Кузин В.Ф., 2000; Блинов Н.Н., Губенко М.Б., Уткин П.М., 1999; Яковец В.В., 2007). По данным государственного комитета по статистике на 1 января 2007 года численность населения Новосибирской области составляла 2 640 тыс. человек, из них более половины 52,7% проживают в областном центре Новосибирске. В структуре населения мужчины составляют 46,1%, а женщины 53,9% от общей численности населения. По данным государственных статистических отчетов учреждений здравоохранения общая заболеваемость за последние 5 лет увеличилась на 14,4% и составила в 2006 году 1420,3 на 1000 населения.
Заболеваемость активным туберкулезом за этот же период времени снизилась на 30,6% и составила 271,3 на 100000 населения, заболеваемость новообразованиями увеличилась на 8,6% и достигла 32,8 на 1000 населения. Следует отметить, что выявляемость туберкулеза и новообразований в значительной степени зависит от уровня организации и оснащения медицинским оборудованием службы лучевой диагностики в регионе. В структуре общей заболеваемости по всем группам населения преобладают болезни органов дыхания (338,7 на 1000 населения), системы кровообращения (199,1), костно-мышечной системы (109,9), табл. 25. У детей - болезни органов дыхания (1159,0), инфекционные болезни (113,7), болезни органов пищеварения (109,2), глаза и его придаточного аппарата (100,0). У подростков - болезни органов дыхания (684,1), травмы и отравления (119,9), болезни костно-мышечной системы (118,6), глаза и его придаточного аппарата (117,7). У взрослых - болезни системы кровообращения (241,3), органов дыхания (176,2), костно-мышечной системы (116,5), мочеполовой системы (102,5). При этом суммарная доля заболеваний, в диагностике которых используются методы ВВЛД (новообразования, болезни нервной системы, уха и сосцевидного отростка, системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы, мочеполовой системы, травмы и отравления), составляет 67,5% от общей заболеваемости. У детей этот показатель составляет 70,7%, у подростков 67,4%, у взрослых 66,7%. Таким образом, при организации и планировании ВВЛД по уровню заболеваемости наиболее значимыми являются следующие классы болезней: - у детей - болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной и мочеполовой систем; - у подростков — болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни костно-мышечной, мочеполовой и нервной систем; - у взрослых - болезни системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной и мочеполовой систем, травмы и отравления. Таблица 25
Ежегодно регистрируется (в среднем за 2004 - 2006 годы): около 86,3 тыс. новообразований, из них 37,2 тыс. впервые зарегистрированных; 153,1 тыс. болезней нервной системы, из них 30,3 тыс. первичных; 93,4 тыс. болезней уха и сосцевидного отростка, из них 54,2 тыс. первичных; 327,6 тыс. болезней органов кровообращения, из них 67,2 тыс. первичных; 897,6 тыс. болезней органов дыхания, из них 720,4 тыс. первичных; 419,5 тыс. болезней костно-мышечной системы, из них 65,0 тыс. первичных; 253.3 тыс. болезней мочеполовой системы, из них 112,9 тыс. первичных; 13,0 тыс. врожденных аномалий, из них 3,9 первичных; 238,8 тыс. травм и отравлений, из них 237,8 первичных (рис. 3.2.1).
По данным годовых статистических отчетов ЛПУ за 2006 год в Новосибирской области зарегистрировано более 238 тыс. травм и отравлений (табл. 26, рис. 3.2.2). ПрочиеПоследствия травм, отравленийОсложнения хирургических и терапевтических вмешательствОтравления Термические и химические ожоги-Травмы внутренних органов грудной и брюшной областей, тазаРазмозжения, травматические ампутацииТравмы нервов и спинного мозгаВывихи, травмы мышц и сухожилийПереломы позвоночника, костей туловища, других областей телаПереломы костей нижней конечностиПереломы костей верхних конечностейВнутричерепные травмыТравмы глаза и глазницыПереломы черепа и лицевых костейОткрытые раны, травмы кровеносных сосудовПоверхностные травмы 1 С 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000
В структуре травм ведущее место занимают поверхностные травмы -28.2%; переломы костей конечностей - 19.4%; открытые раны, травмы кровеносных сосудов - 18.0%; вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий - 12.8%. В совокупности они составляют 78,4% от всех видов травм.
У взрослых: поверхностные травмы составляют 26.2%; переломы костей конечностей - 18.9%; открытые раны, травмы кровеносных сосудов - 18.6%; вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий - 12.7%.
У детей и подростков: поверхностные травмы составляют 36.3%; переломы костей конечностей - 21.2%; открытые раны, травмы кровеносных сосудов -15.6%; вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий - 13.2%.
При этом суммарная доля травм, в диагностике которых используются методы ВВЛД (переломы черепа и лицевых костей, внутричерепные травмы, переломы позвоночника, костей туловища, других и не уточненных областей тела, травмы нервов и спинного мозга, травмы внутренних органов грудной и брюшной областей, таза, осложнения хирургических и терапевтических вмешательств), составляет 8,2% (19285 человек) от общего количества травм. У детей и подростков этот показатель составляет 7,0% (3331 человек), у взрослых 8,4% (15954 человек).
Уровень организации лучевых методов исследования, доступность высокотехнологичных видов лучевой диагностики по данным социологического опроса врачей лучевой диагностики
Среди опрошенных врачей крупных медицинских центров Новосибирской области по специальности респонденты распределились следующим образом: врачи-рентгенологи - 60,5±3,7%, врачи УЗИ - 37,2±3,7%, врачи, имеющие 2-3 специальности - 2,3±1,1%. По стажу работы по специальности: до 3-х лет - 14,0±2,6%, от 3 до 5 лет -4,7±1,6%, от 5 до 10 лет - 18,6 3,0%, свыше 10 лет - 62,7±3,7%. Имеют первичную специализацию 86,1±2,6%. Первичную специализацию по лучевым методам исследования более половины врачей (55,8±3,8%) получили на кафедре усовершенствования врачей медицинского вуза, 14,0±2,6% в ординатуре. Значительное число врачей (30,2±3,5%) указали другое место прохождения специализации, то есть юридически они не имеют специализации по лучевым методам исследования. Квалификационную категорию имеют 86,0±2,6% врачей, из них: высшую 58,1±3,8%, первую 11,б±2,4%, вторую 16,3±2,8%, не имеют категории 14,0±2,6 врачей. Большинство врачей 90,7% проходили курсы повышения квалификации с выдачей свидетельства, дающего право на присвоение (подтверждение) категории по специальности в течение последних 5 лет. Не проходили курсы 9,3% респондентов, в основном врачи со стажем работы менее 5 лет (табл. 41). Организацию обучение на курсах повышения квалификации и качество преподавания дисциплин врачи в основном оценили как высокую и удовлетворительную (95,3%) респондентов (табл. 42).
Важнейшей составляющей подготовки и поддержания квалификации специалистов на современном уровне является систематическая работа с медицинской специализированной литературой (журналы, монографии и т.д.). Литературу по специальности выписывают лично 20,9 на 100 опрошенных респондентов, работают с литературой в библиотеке 67,4 врачей, получают информацию из сети Интернет 60,5. Практически не занимаются самоподготовкой 9,3 врачей (табл. 44). Традиционной формой повышения уровня знаний и квалификации специалистов является участие в работе общества (школы) врачей-рентгенологов. Вместе с тем в работе общества практически не принимают участие более половины респондентов (67,4%), что свидетельствует о недостаточной организации работы общества рентгенологов (табл. 45). Несмотря на формально высокий уровень квалификации врачей (квалификационную категорию имеют 86,0% опрошенных врачей) 51,2% респондентов в недостаточном объеме (удовлетворительно) знают нормативно-правовые документы (приказы), регламентирующие организацию работы лучевой диагностики, 18,6% респондентов их не знают (табл. 46). Организация рабочего места, соответствие установленным требованиям, своевременность и регулярность радиологического контроля и технического обслуживания медицинского оборудования, обеспечение расходными материалами и реактивами напрямую влияют на уровень, качество и безопасность проведения лучевых методов исследования. Полностью и в основном рабочее место (кабинет) соответствует установленным санитарно-гигиеническим требованиям - ответили 76,8% респондентов (табл. 47). При проведении исследования врачи лучевой диагностики помимо данных, получаемых с приборов и аппаратов (анализа изображений и др.) 76,7±3,2 на 100 опрошенных врачей в своей работе используют данные медицинской карты пациента в 58,5±3,8 случаев, собирают анамнез у пациента 90,7±2,2 врачей в 63,7±3,7 случаев, консультируются с лечащим врачом 55,8±3,8 врачей в 34,2±3,6 случаев, используют результаты предыдущих исследований 81,4±3,0 врачей в 53,6±3,8 случаев. В случаях сложности дифференциальной диагностики заболеваний, опрошенные врачи лучевой диагностики, в основном, консультируются с другими врачами лучевой диагностики (95,3 на 100 опрошенных), консультируются с лечащим врачом (55,8), рекомендуют пациенту пройти дополнительное исследование (72,1), проводят дополнительное исследование самостоятельно (62,8), оформляют заключение с рекомендациями и не более (11,6 респондентов), табл. 54. При оформлении результатов исследования врачи лучевой диагностики в основном выдают заключение пациенту «на руки» и объясняют результаты больному лично (44,2±3,8 на 100 опрошенных), выдают заключение пациенту «на руки» без объяснения результатов обследования (44,2±3,8), записывают результат в медицинскую карту больного (25,6±3,3) - в основном это врачи, работающие в стационарных медицинских учреждениях, направляют бланк заключения только лечащему врачу 14,0±2,6 респондентов. При этом врачебное заключение оформляется на формализованном бумажном бланке (39,5±3,7%), заключение печатается на компьютере и сохраняете в электронной базе данных (46,5±3,8%), печатается на компьютере без сохранения в базе данных (9,3±2,2%), пишется от руки (7,0±1,9%). По мнению респондентов, основными проблемами в организации высокотехнологичных видов диагностики (РКТ, МРТ) являются: высокая стоимость исследований для пациентов (55,8 на 100 опрошенных врачей), организационные (69,8), 4,7 респондентов ответили, что высокотехнологичные виды диагностики практически недоступны для пациентов (табл. 55).
Наиболее информативными видами исследований в классах болезней опрошенные врачи лучевой диагностики считают (табл. 56): - инфекционные и паразитарные болезни - УЗИ (48,8 на 100 опрошенных врачей) и РКТ (37,2); - новообразования - РКТ (83,7), УЗИ (76,7), МРТ (72,1) и рентгенологические (58,1) исследования; - болезни крови, нарушении иммунитета - РКТ (34,9), УЗИ (27,9), рентгенологические исследования (25,6), МРТ (23,6); - болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ - УЗИ (55,8) и МРТ (44,2); - психические расстройства и расстройства поведения - МРТ (37,2); - болезни нервной системы - МРТ (93,0) и РКТ (70,0); - болезни глаза - УЗИ (44,2), МРТ (41,7) и РКТ (34,9); - болезни уха - РКТ (62,8) и МРТ (25,8); - болезни органов кровообращения - УЗИ (60,5) и РКТ (58,1); - болезни органов дыхания - РКТ (76,7) и рентгенологические исследования (76,7); - болезни органов пищеварения - рентгенологические исследования (90,7), УЗИ (74,4) и РКТ (55,8); - болезни мочеполовой системы - рентгенологические исследования (81,4), УЗИ (81,4) и РКТ (72,1); - болезни кожи и подкожной клетчатки - УЗИ (46,5); - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - рентгенологические исследования (72,1) и РКТ (65,1); - беременность, роды и послеродовый период - УЗИ (95,3); - врожденные аномалии развития, деформации, хромосомные аномалии УЗИ (60,5), РКТ (46,5); - травмы, отравления и последствия травм - рентгенологические исследования (81,4), РКТ (69,8) . Наиболее информативными по видам исследований респонденты считают (ответили более половины опрошенных врачей), табл. 56: 132 - рентгенологические исследования при новообразованиях (58,1 на 100 опрошенных), болезнях органов дыхания (76,7), органов пищеварения (90,7), мочеполовой системы (81,4), костно-мышечной системы и соединительной ткани (72,1), травмах, отравлениях и последствиях травм (81,4); - УЗИ при новообразованиях (76,7), болезнях эндокринной системы и нарушении обмена веществ (55,8), органов кровообращения (60,5), пищеварения (74,4), мочеполовой системы (81,4), беременности, родах и в послеродовом периоде (95,3), врожденных аномалиях развития (60,5); - РКТ при новообразованиях (83,7), болезнях нервной системы (70,0), болезнях уха (62,8), системы кровообращения (58,1), органов дыхания (76,7), органов пищеварения (55,8), мочеполовой системы (72,1), костно-мышечной системы и соединительной ткани (65,1), травмах и последствиях травм (69,8); - МРТ при новообразованиях (72,1), болезнях нервной системы (93,0); - радиологические исследования преимущественно как дополнительный метод выбора при новообразованиях (20,9), болезнях мочеполовой системы (20,3).
