Введение к работе
,00/. „_»- .
Список сокращений.
Актуальность.
Проблема лечения больных ОИМ остается до настоящего времени актуальной и, несмотря на предпринимаемые усилия по лечению данной патологии, летальность и число осложнений достаточно высокие (Оганов Р.Г., 2003, Государственный комитет России по статистике, 2005).
С введением в комплексную терапию ОИМ агрессивных технологий: тромболизиса, чрескожных коронарных вмешательств возрастает значимость антитромботической терапии (Langeveld В., 2001, Kitamoto S., et al., 2003, Аверков О.В., 2006, Кремнева Л.В., 2006). Для оценки адекватности применения данных технологий, во избежание таких опасных осложнений как кровотечения и рецидивирующие тромбозы, необходим динамический контроль за системой гемостаза (Балуда В.П., 1995, Баркаган З.С., 2001).
4KB - эффективный метод лечения больных ОИМ (Бокерия Л.А., 2002). Основу антитромботического лечения при выполнении этих процедур составляют антитромбоцитарные средства (White С, 1987, Schwartz L„ 1988, Rupprecht Hi. et al., 1997, Henry P. et al., 1998 Tschope D., 1998). Клиническую эффективность применения аспирина и клопидогреля /плавикса/ доказали многоцентровые рандомизированные исследования (CLASSICS, 2000, CURE,
2 2001, CREDO, 2001, PCI-CURE, 2001, RACS, 2002, ISAR-COOL, 2003, ISAR-REACT, 2003). Однако настораживают опубликованные данные (Gurbel P. A. et al. 2003, Lepantalo A. et al., 2004, Natetzky S. et al., 2004) о наличии резистентности к этому препарату у 20-25 % ишемической болезнью сердца. В то же время анализ работ, представленных на Европейском конгрессе кардиологов, проходившего в Мюнхене, позволяет рассматривать назначение высокой нагрузочной дозы плавикса (600мг) как способ преодоления резистентности к препарату (Angioollio A. et al, 2004). Назначение антикоагулянтов при 4KB дополняет антитромбоцитарную терапию. Проведенный сравнительный анализ показал, что низкомолекулярные гепарины эффективнее и безопаснее, чем нефракционированный гепарин и непрямые антикоагулянты (Petersen LC, 1995, Kjalke М et al., 1997, Muhlfelder TW et al., 1999,, Gori AM et al., 2001, Noguchi S et al., 2002).
Однако по данным рекомендаций Европейских кардиологов (2005) и Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций по чрескожным коронарным вмешательствам (2005) отсутствуют данные и результаты анализов рандомизированных многоцентровых исследований, в которых проводилась бы оценка исходов 4KB и медикаментозной терапии в лечении ОИМ с подъемом сегмента ST при наличии противопоказаний к фибринолизу. Изложенный материал позволяет считать проблему подбора антитромботической терапии у больных с ОИМ при наличии противопоказаний к тромболизису практически не изученной, а исследование системы гемостаза у данной категории больных оправданным.
Следует также заметить, что показатели гомеостататических систем жизнеобеспечения имеют ритмическую природу и определяют реакцию организма на повреждение (Габинский Я.Л., Оранский И.Е., 1994, Балуда В.П., 1995). Конкурирующим по значимости методом лечения ОИМ является тромболитическая терапия (Бабунашвили A.M., 2004, Явелов И.С., 2005, Европейские рекомендации кардиологов, 2005), а наиболее широко применяемым из тромболитиков и изз'ченным препаратом является стрептокиназа в дозе 1 500 000 ЕД (Сидоренко Б.А., 1996, Добровольский А.Б.,
1999, GISSI-1, ISIS-2, TIMI, GUSTO). В настоящее время исследователями накоплен материал по изучению сезонных изменений коагуляционного гемостаза и фибринолитической активности крови у больных ОИМ (Баркаган З.С., 2000, Белоусов Ю.Б., 2004), но окологодовая вариабельность показателей гемостаза у больных ОИМ после тромболитической терапии не изучалась.
В последнее время в лечении ОИМ используется метод экстракорпоральной гемокоррекции, который снижает коагуляционнную активность крови за счет удаления из сосудистого русла фибриногена и увеличивает фибринолитическую активность крови (Балуда В.М., 1996, Гофман Е.А., 2006). В ряде случаев плазмаферез бывает не эффективным (Люсов В.А., 1996), одной из причин которого предполагается повышение функциональной активности тромбоцитов.
Изложенное позволяет считать проблему оценки эффективности проводимой антитромботической терапии у больных ОИМ не решенной и актуальной для современной кардиологии, что и послужило мотивом для данного исследования.
Объект исследования - больные с острым инфарктом миокарда.
Предмет исследования - система гемостаза у больных ОИМ.
Цель работы. Изучить изменения основных показателей гемостаза и их
сезонную вариабельность у больных острым инфарктом миокарда при
различных видах проводимой терапии. ц
Задачи исследования:
-
Проанализировать динамику показателей системы гемостаза при применении комбинированной терапии (гепарин, аспирин, плавике) у больных ОИМ после ангиопластики со стентированием.
-
Сравнить в динамике изменение показателей системы гемостаза у больных ОИМ до и после введения стрептокиназы в том числе и в разные периоды года.
-
Изучить роль плазмафереза в изменениях показателей системы гемостаза у больных в остром периоде ИМ.
Результаты исследования:
На основании анализа динамических исследований системы гемостаза у больных ОИМ получено:
-
У больных после ангиопластики со стентированием комбинированная терапия аспирином и плавиксом снижает активность и агрегацию тромбоцитов, но используемая общепринятая схема гепаринотерапии недостаточно эффективна и не предупреждает развития гиперкоагуляции и гиперфибриногенемии и нуждается в оптимизации.
-
Выявлена зависимость вариабельности системы гемостаза от разных сезонов года, Показано, что неблагоприятными периодами года являются осенний и весенний сезоны, характеризующиеся повышением скорости агрегации тромбоцитов на 1,2 ристомицин, 20 мкМ АДФ и удлинением ПВ на 3 сутки.
-
У больных ОИМ с ранней постинфарктной стенокардией проведение .. плазмафереза провоцирует активацию и агрегацию тромбоцитов, тем самым снижает клиническую эффективность метода. Учитывая эти данные целесообразно при проведении плазмафереза контролировать функциональную активность тромбоцитов в динамике для коррекции антитромбоцитарной терапии.
Научная новизна.
-
Впервые проведено исследование тромбоцитарного звена гемостаза у больных ОИМ с зубцом Q после ангиопластики со стентированием с использованием таких оценивающих методик как: средний размер агрегатов, степень спонтанной агрегации тромбоцитов, 4 ТФ, степень агрегации и дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ, расширивших представление о внутренней структуре гемостаза у больных ОИМ и раскрывающих механизмы адекватности антитромбоцитарной терапии.
-
Показано, что низкая эффективность гепаринотерапии у больных ОИМ в определенной мере связана с использованием в качестве мониторинга АПТВ, а не активированного времени свертывания. На основании проведенного анализа предложено мониторирование антикоагулянтной терапии по достигаемому антитромботическому эффекту, основным проявлением которого является ликвидация тромбинемии. .
-
Впервые изучена динамика изменений показателей системы гемостаза у больных ОИМ с зубцом Q до и после введения стрептокиназы на 3,10,20 сутки
5 в том числе в разные сезоны года. С помощью корреляционного анализа установлены положительные взаимосвязи между ухудшением показателей системы гемостаза и осложнениями ОИМ.
4. На основании оценки тромбоцитарного гемостаза показано различие в эффективности плазмафереза у больных ОИМ, осложненного ранней постинфарктной стенокардией.
Практическая значимость.
1. Разработан комплекс исследований тромбоцитарного гемостаза,
позволяющий оценить эффективность проводимой терапии и вносить изменения
в схемы лечения антитромботическими препаратами.
2. Предложены оптимизированные схемы контроля лечения больных ОИМ
с первичным чрескожным коронарным вмешательством.
-
Показана целесообразность коррекции нарушений тромбоцитарного звена у больных ОИМ с учетом сезонной вариабельности показателей системы гемостаза.
-
Предложено использовать для оценки эффективности плазмафереза у больных ОИМ и ранней постинфарктной стенокардией не только принятые лабораторные исследования параметров коагуляции и фибринолиза, но и показатели агрегационной активности тромбоцитов.
-
Для определения адекватности проводимой терапии и прогнозирования осложнений у больных ОИМ целесообразно использовать комплексную многофакторную оценку всех звеньев системы гемостаза.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: в докладе на 3-ей Всероссийской конференции по геморрагаям и тромбозам «Изменения в системе гемостаза под воздействием плазмафереза у больных в остром периоде инфаркта миокарда» (Москва, 1997), в докладе на 4-ом пленуме всероссийского научного общества кардиологов «Состояние гемостаза у больных острым инфарктом миокарда и лечебная тактика» (Екатеринбург, 1998), в докладе на 1-ом съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов «Проблема ведения больных ОИМ после ангиопластики со стентированием» (Пермь, 2003), в докладе на конференции «Актуальные вопросы экспресс -
диагностики в хирургии» на тему «Оценка адекватности антитромботической терапии у больных ОИМ после ангиопластики со сгеитированием по состоянию системы гемостаза» (Москва, 2003). Публикации.
По результатам исследования опубликовано 19 научных работ, из них 8 в центральной печати.
Личный вклад автора.
Материал диссертации выполнен, собран, статистически обработан и проанализирован лично автором. Все основные положения, выводы, составляющие содержание диссертации, разработаны соискателем лично. Соавторы принимали участие на этапе постановки задач исследований и обсуждений полученных данных. Из материалов работ, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включена только та часть, которая получена лично соискателем.
Структура и объем диссертации.
