Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные тенденции развития амбулаторно-поликлинической помощи в России
Глава 2. Материалы и методика исследования 38-50
Глава 3. Особенности заболеваемости прикрепленного контингента в связи с социально-гигиенической характеристикой пациентов 51 - 89
Глава 4. Особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению, проживающему в городских условиях 89 - 122
Глава 5. Медицинская, социальная и экономическая эффективность работы поликлиники использующей новые организационные технологии 123-169
Выводы
- Материалы и методика исследования
- Особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению, проживающему в городских условиях
Введение к работе
Актуальность концепции развития медицинской науки в Российской Федерации, одобренной Правительством РФ в 1997 году в качестве основного направления в совершенствовании медицинской помощи определено развитию первичной медико - санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторно - поликлинической.
Действующая в настоящее время амбулаторно - поликлиническая служба, где обслуживается большинство населения не в состоянии обеспечить достойную и квалифицированную медицинскую помощь. Стали очевидными недостатки в её ресурсной обеспеченности и организации, которые требуют реорганизации (В.И. Стародубов, 1992г; В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, Ю.А. Кротков, 2002г.)
Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно- поликлинической и стационарной помощи с акцентом на последнюю, ограничивают развитие материально - технической базы и внедрение современных ресурсосберегающих технологий на до госпитальном этапе и расширяют показания к стационарному лечению (О.П. Щепин, 1996г, Ю.П. Лисицин, 1999г.)
Реформа системы управления здравоохранением привела к редкому возрастанию ответственности регионов за состояние здоровья населения, уровень оказания медицинской помощи, переложив всю тяжесть решений с федеральных на региональные структуры управления, поставив их перед лицом реально возрастающих потребностей населения в охране здоровья и снижающихся возможностей системы здравоохранения (P.A. Хальдфин, 1998).
Московская область, являющаяся после Москвы крупнейшим регионом Российской Федерации, по подушевому финансированию здравоохранения относится к градации ниже среднего уровня. Область не относится к числу благоприятных и по показателям здоровья населения (В.А. Солодкий, 1999) «Концепцией» развития здравоохранения Московской области на период до 2005 года намечается проведение существенных преобразований в организации поликлинической помощи населению. На первом этапе (до 2005 г.) совершенствования поликлинической помощи предусматривается введение внутриучрежденческого подряда как прообраза общей врачебной практики, создание в поликлиниках лечебно-диагностических центров, центров амбулаторной хирургии.
Практическая реализация структурных преобразований и внедрения новых организационных технологий в оказание поликлинической помощи населению требует научного обоснования и оценки для дальнейшего реформирования системы здравоохранения.
Цель исследования - научное обоснование эффективности внедрения новых организационных технологий в практику работы городской поликлиники.
Задачи исследования
Разработать программы социально- гигиенического исследования эффективности внедрения новых организационных технологий в практику работы городской поликлиники.
Изучить заболеваемость населения в динамике за 1997 - 2001 г., проживающего в районе обслуживания поликлиники № 2 г. Мытищи Московской области.
Проанализировать организационно - функциональную структуру поликлиники, включающую дневной стационар, лечебно-диагностический центр, центр реабилитации амбулаторной хирургии и кабинет традиционной медицины.
Исследовать динамику показателей, характеризующих деятельность поликлиники за 1997 - 2001 г.
Дать оценку медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности поликлиники в результате внедрения новых организационных технологий.
Разработать предложения по дальнейшей реорганизации поликлинической службы.
Научная новизна исследования:
В первые проанализирована организационно - функциональная структура городской поликлиники, имеющей в своем составе лечебно - диагностический, реабилитационный и амбулаторной хирургии центры, дневной стационар и отделение традиционной медицины.
Рассмотрено взаимодействие бригадного подряда врачей специалистов и новых организационных структур в качестве первого этапа перехода к общей врачебной практике.
Исследовано применение краткосрочных (на 1-3 месяца и более) программ добровольного медицинского страхования традиционной и нетрадиционной медицины.
Определен комплекс показателей, характеризующих медицинскую, экономическую и социальную эффективность работы городской поликлиники.
На защиту выносятся следующие положения.
Дальнейшее развитие поликлинической помощи городскому населению должно предусматривать создание в поликлинике лечебно- диагностического, реабилитационного, амбулаторной хирургии центров и дневного стационара, что расширяет возможность данного этапа обслуживания населения и сокращает объемы стационарной помощи.
Объединение основного медицинского персонала поликлиники, оказывающего лечебно - профилактическую специализированную помощь в бригады, позволит в дальнейшем трансформировать их в общие врачебные практики.
Использование краткосрочных программ ДМС, имеющих сравнительно невысокую стоимость, объединяющих консультации врачей - специалистов, диагностические исследования, реабилитационные процедуры и методы народной медицины, имеют больший спрос, чем долгосрочные программы.
Сочетание бригадного подряда в работе врачей с широкой возможностью использования инструментальной и лабораторной диагностики, лечения в дневном стационаре и реабилитационном центре имеет и медицинскую и социальную и экономическую эффективность.
Научно - практическая значимость состоит во внедрении результатов исследования в практику работы поликлиники № 2 г. Мытищи, в другие поликлиники города и Московской области. В процессе исследования разработана и внедрена методика оценки инноваций в работе поликлиники с помощью определения медицинской, социальной и экономической эффективности получения при проведении исследования многоаспектная информация используется при организации учебного процесса на кафедре управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей РГМУ.
Результаты исследования представляют интерес для руководителей управления здравоохранением, страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования.
Материалы и методика исследования
Международная организация по стандартизации (ИСО) подчеркивает, что улучшение качества достигается за счет улучшения технологических процессов [121].
В настоящее время становится очевидным, что оценивать качество медицинской услуги необходимо в соответствии со стандартом технологии ее выполнения. Наряду с унификацией и классификацией медицинских услуг создание системы обеспечения качества предполагает проведение работ по стандартизации технологий оказания медицинской помощи.
Анализ нормативного обеспечения технологий выполнения медицинских услуг выявил попытки создания стандартов в этой области. Так, например, по инициативе Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России, при поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации и участии World Vision International (WPI) United States Agency for International Development (USA ID) были созданы «Технологии выполнения услуг сестринским персоналом» (стандарт ассоциации), где объектами стандартизации были технологии выполнения простых и сложных медицинских услуг [89].
Другой пример - попытка создания медико-технологических стандартов специалистами Ханты-Мансийского округа при поддержке Фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского округа. Разработчиками были представлены конкретные методики выполнения медицинских услуг, включающие перечни оснащения для них [22].
В ходе анализа было выявлено отсутствие четких правовых норм в области технологий выполнения простых медицинских услуг, определяющих границы деятельности медицинских учреждений. Необходимость упорядочения существующих разрозненных данных в области технологий выполнения простых медицинских услуг, потребовала создания стандарта, устанавливающего общие требования к разработке стандартов технологии их выполнения. Данный стандарт должен явиться системообразующим документом, подводящим базу под создание стандартов по методикам выполнения простых медицинских услуг.
Может существовать несколько методов выполнения одной и той же услуги. Для выполнения услуги «исследование гемоглобина» можно использовать различные реактивы, приборы, инструменты. Существуют различия и в требованиях к специалисту, выполняющему ту или иную методику. Он может быть как с высшим, так и со средним специальным образованием. Измерение уровня гемоглобина может выполнять лаборант-химик и врач.
Таким образом, имеются различия технологий выполнения одной услуги. Возникает необходимость разработки формы единого подхода и представления информации о выполнении любой услуги.
Работа по созданию отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» проводилась в соответствии с организационно-функциональной моделью проведения работ по стандартизации в сфере медицинских услуг и была разбита на следующие этапы:
1. Разработка структуры отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования». На этом этапе выполнялись:
анализ определений технологии выполнения простой медицинской услуги, методики выполнения простой медицинской услуги;
разработка принципов построения нормативного документа.
2. Проведение работ по формализации разработки отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования»: подача Предложения о разработке нормативного документа в Экспертный совет Минздрава России по стандартизации в здравоохранении; разработка и утверждение технического задания на заседании профильной комиссии «Технологии и качество медицинской помощи» Экспертного совета Минздрава России по стандартизации в здравоохранении. Формирование первой редакции нормативного документа: разработка процедуры создания стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги; разработка требований к технологии выполнения простой медицинской услуги. Экспертиза первой редакции отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования»: экспертиза первой редакции нормативного документа проводилась в соответствии с техническим заданием на разработку нормативного документа в центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемеровской медицинской академии, Алтайском медицинском университете; дополнительная экспертиза проекта отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» осуществлялась путем публикации тезисов в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении» № 1, 2000 и презентации на II научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» 16-18 марта 2000 (Москва). Кроме того, документ прошел экспертизу в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (кафедра социальной медицины, организации и экономики), Научно-медицинском центре г. Самары;
обобщение результатов экспертизы, составление таблицы согласований предложений и их анализ, вынесение решения;
проведение апробации в соответствии с утвержденным техническим заданием.
5. Утверждение отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования»:
внесение изменений и дополнений в проект документа, разработка окончательной редакции отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования»;
вынесение окончательной редакции отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» на утверждение Министерством здравоохранения Российской Федерации в установленном порядке.
Особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению, проживающему в городских условиях
Немаловажная роль в оказании высоко качественной медицинской помощи отводится медицинским кадрам. Реформирование медицинского учреждения включает в себя не только преобразования структуры, организации и управления учреждением, но и приводит к существенным изменениям в профессиональной деятельности медицинского персонала и его социально-психологической ориентации, что, в свою очередь, способствует как повышению качества оказываемых медицинских услуг, так и стремлению к профессиональному росту.
Изучение социально-психологической характеристики медицинского персонала было проведено на основании анонимного анкетирования. При составлении социально-психологического портрета медицинского коллектива муниципальной поликлиники № 2 г. Мытищи Московской области особое внимание было уделено изучению психологического микроклимата коллектива, характеру взаимоотношений между сотрудниками, деонтологической стороне профессиональной деятельности, отношению к профессиональному долгу, к пациентам.
Необходимо отметить, что в новых условиях деятельности исследуемого медицинского предприятия произошла стабилизация кадрового состава врачей, среднего и младшего медицинского персонала за счет снижения текучести медицинских кадров всех уровней, которая в среднем составляет 7,1 случай на 100 медицинских работников. За исследуемый период (рис. 17) времени текучесть кадров достоверно (р 0,01) снизилась в 1,7 раза, колебания показателя составило от 9,5 случаев в 1997г. до 5,7 случаев в 2002г. в расчете на 100 медицинских работников.
Наметилась четкая тенденция роста укомплектованности штатов по должностям. В таблице 12 показано, что за период с 1997 по 2002 гг. укомплектованность штатами возросла среди врачей с 97,4% до 98,9%, медицинских сестер с 99,2% до 100,0%, младшего медицинского персонала с 98,1% до 100,0%, прочего персонала, в число которых входят социальные работники, с 97,9% до 100,0%. В то же время было
Динамика укомплектованности медицинских работников и прочих лиц по занимаемым ставкам за период 1997 - 2002гг. (в %) отмечено снижение укомплектованности медицинского персонала по физическим лицам по всем категориям перечисленных выше работников, кроме врачебного персонала. Так, показатель укомплектованности по физическим лицам за исследуемый период сократился среди медицинских сестер с 57,4% до 50,1% (в 1,2 раза), младшего медицинского персонала с 41,2% до 23,5% (в 1,8 раза), прочего персонала с 81,8% до 69,9% (в 1,2 раза). В то же время коэффициент укомплектованности врачебными кадрами по физическим лицам за то же период времени увеличился с 57,3% до 73,2% (в 1,3 раза).
Как отметили 82,3% опрошенных, более низкая укомплектованность физическими лицами в коллективе, нацеленном на интенсификацию труда в условиях бригадного подряда, и при этом направленную на повышение качества, оказываемой пациентам медицинской помощи, а так же на оптимизацию оплаты труда, наиболее оптимальна для работающих. В настоящее время коэффициент совместительства у врачей составляет 1,7, среднего медицинского персонала - 1,9, младшего медицинского персонала - 4,2 и прочего персонала - 1,4.
Об уровне профессиональной подготовки врачебного состава свидетельствуют данные о стаже работы по специальности, наличии квалификационной категории, сертификата специалиста, ученой степени. Обращает на себя внимание, что большинство опрошенных врачей (89,2%) убеждены, что перечисленные выше критерии свидетельствуют об уровне профессионализма. При этом в качестве одного из условий высокого профессионализма 96,8% врачей назвали стаж профессиональной деятельности, 90,3% врачей - квалификационную категорию, 80,4% врачей - наличие сертификата специалиста.
Анализ распределения медицинского персонала по стажу профессиональной работы показал, что основная часть врачей и медицинских сестер имеет стаж свыше 15 лет (соответственно 71,2% и 68,1%), Средний стаж врачебного персонала в анализируемой поликлинике составил 14,1 ± 0,9 лет, сестринского персонала - 19,9 ± 0,9 лет. Приведенные данные лишний раз подтверждают наличие строгих критериев подбора медицинских кадров в связи с необходимостью поддержки имиджа медицинского учреждения.
Результаты настоящего исследования показали, что медицинские работники, особенно среднее звено, в последние годы с введением экономических стимулов в оплату их труда, стали более добросовестно и инициативно, с высокой степенью персональной ответственности относиться к выполнению своих функциональных обязанностей. Работа в условиях рыночных отношений достаточно эффективно стимулирует трудовую активность и инициативу в профессиональной деятельности (93,2%), позволяет более полно проявить себя в труде (94,8%), способствует выработке желания трудиться на расширенной зоне обслуживания (94,6%), овладевать экономическими знаниями, смежными профессиями, новыми методиками, постоянно повышать свою квалификацию (89,7%).
Следует подчеркнуть, что в выполнении приоритетных задач, стоящих перед учреждениями здравоохранения вне зависимости от форм собственности, особое место принадлежит повышению квалификации медицинских работников. Неординарная экономическая ситуация в здравоохранении, сложившаяся к настоящему времени в стране, повышении престижности профессии медика способствовали стремлению врачей и медицинских сестер к повышению своей квалификации. Полученные результаты показали, что удельный вес врачей, прошедших курсы повышения квалификации в 2002г. (рис. 18) достоверно увеличился в 2,8 раза в сравнении с 1997г. (р 0,0001), а медицинских сестер за тот же период времени - в 3,3 раза (р 0,0001)
