Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Демографические тенденции в мире и в России 12
1.2. Особенности хирургической стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста
1.3. Нестероидные противовоспалительные средства и их применение в медицине
1.3.1. Побочное действие и противопоказания к применению нестероидных противовоспалительных средств у пожилых пациентов
1.4. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в стоматологии
1.5. Мелатонин как маркер репаративных процессов 32
1.6. Мелатонин и старение 36
1.7. Мелатонин в слюне 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материал исследования 40
2.2. Исследование концентрации мелатонина в слюне 45
2.3. Методы статистической обработки материалов исследования 49
Глава 3. Результаты исследований 50
3.1. Медико-социальная характеристика исследуемого контингента 5 0
3.2. Общесоматическая характеристика исследуемого контингента 54
3.3. Стоматологическая характеристика исследуемого контингента 59
3.4. Эффективность использования нестероидных 66 противовоспалительных препаратов в амбулаторной хирургической геронтостоматологии
3.5. Мелатонин - как маркер репаративных процессов при проведении хирургического стоматологического пособия в полости рта у пациентов различных возрастных групп
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 94
Заключение 115
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
Приложение 141
- Демографические тенденции в мире и в России
- Особенности хирургической стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста
- Исследование концентрации мелатонина в слюне
- Медико-социальная характеристика исследуемого контингента
Введение к работе
Актуальность темы
Расширение перечня и объемов оперативных стоматологических вмешательств, осуществляемых в амбулаторных условиях, предопределяет необходимость поиска новых медикаментозных средств для комбинированного лечения пациентов с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями, особенно для контингента пациентов пожилого и старческого возраста. Последнее является крайне актуальным вследствие прогрессивного постарения населения с одной стороны [Лазебник Л.БД999; Хавинсон В.Х. и др., 2003] и высокой распространенности одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [Яременко А.И. и др., 1998; Соловьев М.М. и др., 2004; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004] с другой стороны.
Пациенты старших возрастных групп зачастую имеют сомнительный клинический прогноз течения острого одонтогенного воспалительного заболевания вследствие множества отягощающих немодифицируемых факторов: возраст, сопутствующая патология, коморбидные состояния, иммунодефицит, социальное положение и пр.
Уровень интенсивности проводимого лечения при сомнительном прогнозе должен быть выше: оперативное вмешательство необходимо дополнить не только антибактериальной терапией в среднетерапевтических дозах, но и следует уделять большее внимание мероприятиям патогенетической терапии, направленным на ускорение ликвидации гнойно-воспалительного процесса. У пациентов с острым одонтогенным периоститом челюсти реакция организма на инфекционно-воспалительный очаг имеет гиперергический вариант. Следовательно, проводимая в поликлинических условиях терапия должна быть направлена на коррекцию воспалительной реакции в сторону ее ослабления, дополнительно включая гипосенсибилизирующие
б и нестероидные противовоспалительные препараты [Соловьев М.М., Большаков О.П., 1997].
Одним из относительно новых представителей нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) является "Лорноксикам" ("Ксефокам"), который относится к группе оксикамов и сочетает в себе противовоспалительное и мощное обезболивающее действие. По анальгетическому действию "Ксефокам" альтернативен группе опиоидов [Балабанова P.M. и соавт., 1999; Браньенберг П.Э., 1998]. Исследования in vivo и in vitro продемонстрировали и подтвердили данное положение. Препарат хорошо зарекомендовал себя в терапевтической практике, в первую очередь, при лечении ревматологических заболеваний [Балабанова P.M. и соавт., 1999; Долгалева и соавт., 1999; Дума P.M. и соавт., 1999; Berry Н. et al., 1992; Bellamy N. et al., 1993; Berstein R.M., Frenzel W.A., 1992, 1995; Coruzo I. et al., 1994; Domlijan Z., Pbcar I. et al., 1990; Kidd B. et al., 1989]; неврологической практике - корешковый синдром, мигрень [Павленко С.С, Кукушкина Н.В., 1999; Kurstein F.M. et al., 1994], а также в общей хирургии [Moote С, 1992; Rosenow D.E. et al., 1996], травматологии [Rosenow D.E. et al., 1996], гинекологии [Llias W., Jansen M., 1996] и в онкологической практике [Брюзгин В.В., 1999] как эффективный обезболивающий препарат. Заслуживают внимания и работы, свидетельствующие о хорошей переносимости и эффективности препарата у людей пожилого и старческого возраста [Ankier S.L et al., 1988; Арьев А.Л. и соавт., 1999].
С начала 90-х годов "Лорноксикам" стал использоваться в хирургической стоматологии после операции экстракции третьего моляра [Norholt S.E. et al., 1995]; при наличии болей после любого стоматологического хирургического вмешательства [Patel A. et al., 1991]. В 1996 г. Norholt S.E. было проведено двойное контролированное, рандомизированное исследование по использованию "Лорноксикама" в сравнении с морфином в практике стационарной хирургической стоматологии. В ходе исследования было показано преимущество
7 "Лорноксикама" и это позволило говорить о «золотом стандарте» в комплексной терапии.
Известно, что одним из механизмов действия НПВП является торможение синтеза простогландинов, в процессе которого выделяются свободные радикалы, обладающие высокой токсичностью, которые способствуют развитию и прогрессированию ВП и, как следствие, болевого синдрома. С другой стороны, показано, что МТ является одним из сильнейших эндогенных поглотителей свободных радикалов [Reiter R.J.et al.,1993; 1994; 1999; Кветная Т.В., Князькин И.В., 2003]. В таком контексте клинических работ, посвященных исследованию соотношений ВП и роли МТ в нем, нам не встретилось.
Таким образом, научно обоснованные клинические данные об эффективности применения НПВП последнего поколения у пациентов гериатрического профиля в амбулаторной практике стоматолога-хирурга и, в особенности, о роли МТ в ВП, в доступной нам литературе отсутствуют, что предопределило необходимость настоящего исследования.
Цель исследования: на основе клинического и радиоиммунологического исследования определить эффективность препарата Ксефокам у пациентов пожилого и старческого возраста с острым одонтогенным периоститом челюсти при проведении стоматологического хирургического лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.
Задачи исследования
1. Разработать специализированную анкету-опросник, объективизирующую характеристику и динамику болевого синдрома, ассоциированного с острым одонтогенным периоститом челюсти, при проведении стоматологического хирургического лечения у пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях.
2. Исследовать эффективность комплексного лечения (оперативное и
фармакологическое) одонтогенного периостита челюсти с использованием
существующих алгоритмов (стандартных схем) при присоединении препарата
Ксефокам у пациентов пожилого и старческого возраста на амбулаторно-
поликлиническом стоматологическом приеме.
3. Изучить возможность использования показателя концентрации мелатонина
в слюне, как интегрального маркера скорости регресса воспалительного
процесса при одонтогенном периостите челюсти у пациентов различных
возрастных групп на амбулаторном хирургическом стоматологическом
приеме.
4. Исследовать скорость регресса воспалительного процесса, как эквивалента
репаративного процесса в целом, у пациентов различных возрастных групп с
острым одонтогенным периоститом челюсти в интра- и постоперационных
периодах на стандартной схеме ведения при присоединении препарата
Ксефокам.
5. Обосновать возможность применения нестероидных противо
воспалительных препаратов последнего поколения на примере препарата
Ксефокам в амбулаторной хирургической геронтостоматологии.
Научная новизна
Научно обоснована клиническая эффективность нестероидного противовоспалительного препарата Ксефокам при лечении острого одонтогенного периостита челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста на амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме.
Доказано, что показатель концентрации мелатонина в слюне может расцениваться как интегральный маркер скорости регресса воспалительного процесса при лечении острого одонтогенного периостита челюсти в условиях амбулаторного хирургического стоматологического приема.
Показано, что концентрация мелатонина в слюне не всегда уменьшается с возрастом.
Показано, что чем выше показатель концентрации мелатонина в слюне на высоте воспаления, тем быстрее регрессирует воспалительный процесс в полости рта и, как следствие, ускоряется репаративный процесс в целом.
Впервые установлено, что уровень концентрации мелатонина в слюне у пациентов, переживших в детстве блокаду Ленинграда, достоверно значительно выше, чем у контингента пациентов аналогичного возраста, не подвергавшихся многофакторному стрессорному воздействию в детстве.
Практическая значимость
Полученные данные о роли мелатонина, как интегрального маркера скорости регресса воспалительного процесса, как этапа репаративного процесса в целом, могут служить основой для новых подходов к оценке эффективности не только стоматологического хирургического, но и общехирургического лечения.
Определены показания для назначения нестероидного
противовоспалительного препарата Ксефокам в качестве анальгетического и противовоспалительного средства в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с острым одонтогенным периоститом челюсти в условиях амбулаторно-поликлинического стоматологического приема.
Выявлен «особый» контингент пациентов пожилого и старческого возраста, переживших в детстве блокаду Ленинграда, отличающийся более высокой скоростью регресса воспалительного процесса после проведения амбулаторного хирургического стоматологического лечения острого одонтогенного периостита челюсти по сравнению с пациентами
10 аналогичного возраста, которые не подвергались многофакторному стрессорному воздействию в детстве.
Положения, выносимые на защиту
Нестероидный противовоспалительный препарат Ксефокам является препаратом выбора в послеоперационном амбулаторном ведении стоматологических пациентов пожилого и старческого возратса с одонтогенным периоститом челюсти.
Включение нестероидных противовоспалительных препаратов последнего поколения в схему лечения острого одонтогенного периостита челюсти способствует ускорению репаративного процесса после выполнения амбулаторного хирургического стоматологического лечения.
Показатель концентрации мелатонина в слюне является интегральным маркером скорости регресса воспалительного процесса при проведении хирургического стоматологического лечения.
Концентрация мелатонина в слюне у пациентов старших возрастных групп, переживших в детстве блокаду Ленинграда, выше, чем у пациентов аналогичного возраста, не подвергавшихся длительному многофакторному стрессорному воздействию в детстве.
Реализация и апробация работы
Основные результаты исследования и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были представлены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (Великий Новгород, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Геронтологические
11 проблемы в стоматологии» (Великий Новгород, 2006); научно-практической конференции «Болевой синдром в гериатрической практике» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Мечниковские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); IV Национальном Конгрессе геронтологов и гериатров Украины (Киев, 2005); Юбилейной X научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005); I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005). Результаты работы используются в практической деятельности Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на кафедрах стоматологии (для подготовки интернов) и ортопедической стоматологии. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Демографические тенденции в мире и в России
Объективный процесс старения общества характерен для всех развитых и многих развивающихся стран. Именно за счет увеличения численности пожилых и старых людей в начале XXI века происходит рост общей продолжительности жизни населения [Россет Э., 1968; Чеботарев Д.Р., Вержиковский Н.В., 1983; Безруков В.В., 1989; Гехт И.А., 1995; Сбоева СТ., Ряженов В.В., 2003; Ettinger R.L., 1993].
Хронологически различают следующие фазы жизни человека: [Алимский А.В., 1999]. - начало старения и старение - 45-49 лет; - пожилой возраст - 60-74 года; - преклонный (старческий) возраст - 75-89 лет; - очень преклонный возраст (долгожители) - с 90 лет
В 1980 г. по решению ООН возраст 60 лет стали рассматривать как границу, когда население переходит в группу пожилых [United Nations. Problems of the elderly and the aged, 1980]. Несовпадение хронологического возраста с биологическим не требует особого разъяснения. Термин «пожилой человек» используется, когда речь идет о возрастном периоде с 60 лет, независимо от того, работает пациент или нет, без учета состояния здоровья и других биологических, медико-социальных и организационных аспектов [Алимский А.В. и др., 2004].
Пожилые и старые люди старше 60 лет представляют собой наиболее быстро растущую группу населения России [Веселкова И.Н. и др., 1997]. По сравнению с 1959 годом ее численность в 1996 г. увеличилась в 7,3 раза, а доля повысилась до 16,8% и продолжает расти. С 1982 г. прирост группы лиц пожилого и старческого возраста составляет от 1 до 1,8% в год [Акулович А., Орехова М., 1997]. По данным за 1998-1999 гг. в России численность пенсионеров, состоящих на учете в органах социальной защиты, достигла 38,5 млн. человек (26,3% от общей численности населения) [Балыгин М.М., Бруй Б.И., 1999; Шабашова Н.Я. и др., 2001].
По прогнозам ООН, к 2025 г. в мире будет 1100 млн. людей старше 60 лет, следовательно, численность пожилых людей возрастет почти в 2 раза по сравнению с 2000 г. (590 млн.). В связи с этим расширение и улучшение оказания зубопротезной помощи людям пожилого и старческого возраста является одной из важнейших проблем современной стоматологии.
Проводимая зарубежными службами здравоохранения и социального обеспечения политика в отношении населения старших возрастных групп приносит положительные плоды. Так, большой опыт накоплен в странах Северной Европы, где все пожилые люди имеют возможность получить частично или полностью компенсированную стоматологическую помощь. В Дании лица с полным отсутствием зубов признаются инвалидами, и им выплачивается пенсия [Пак А.Н., 1991]. К сожалению, в России ситуация значительно хуже. А.В. Алимский и др. [2004] пишут о неудовлетворительном уровне ортопедической стоматологической помощи в Москве и Подмосковье лицам преклонного возраста, большинство которых либо просто не имеют протезов (около 30%), либо пользуются негодными зубными протезами (37,3%).
Исследования К. Луцкой [1979, 1995] показали, что в возрасте 60-69 лет стоматологически здоровыми могли считаться только 5,5% обследованных, а в возрасте 70-79 лет - 1,2%. По ее данным, полная потеря зубов в возрасте 60-69 лет наблюдались у 9,9% обследованных, в возрасте 70-79 лет - у 29,5%, а старше 80 лет - у 40,2%.
Более позднее обследование, проведенное Е.Н. Борисовой и др. [1999] в тех же возрастных группах, выявило несколько лучшие показатели - 10,9%; 13,3% и 25,3%о соответственно.
Э.М. Кузьмина [1995] проводила в период с 1979г. по 1995 г. комплексное стоматологическое обследование ключевых возрастных групп населения 7 основных регионов России. По ее данным, распространенность кариеса зубов в ключевой группе ВОЗ 65-74 года в различных регионах нашей страны составляет 100%, а интенсивность (индекс КПУ- сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов) колеблется от 15,8 до 23,7%. В среднем у каждого пожилого человека в полости рта сохранилось лишь 5-6 зубов. Распространенность заболеваний пародонта колеблется от 97 до 100%.
Результаты исследования И.И. Козыревой [1999] показали, что среди городских и сельских жителей Краснодарского края в возрасте 55-64 лет распространенность кариеса составила 100% при очень высокой его интенсивности (стандартизированный показатель ЮТУ). В возрасте 65-74 лет отмечено снижение распространенности кариеса до 95%. У лиц старшей возрастной группы пенсионеров (78-84 года) распространенность кариеса в среднем 94%).
По данным Е.Б. Ольховской [1997] интенсивность кариеса в пожилом возрасте очень высока - 24,4%. Основным структурным компонентом КПУ являются удаленные зубы - 18,8 (77%), а сохраняется в среднем 13 зубов в полости рта. Из 250 обследованных пожилых людей 41 (16,4%) были с полной потерей зубов.
О низком уровне сохранности зубов у пожилых и престарелых жителей различных регионов России свидетельствуют также исследования А.Н. Пака [1991], В.К. Леонтьева и др. [1998, 2000], A.M. Хамадеевой и др. [1998].
При исследовании состояния ротовой полости у 268 женщин старше 60 лет, проведенном А.И. Кирсановым и В.Ф. Носовой [1998] в геронтологическом отделении Максимилиановской больницы № 28 Санкт-Петербурга, потеря зубов выявлена у 146 больных (54,5%). Среди пожилых потеря зубов встречалась в 28% наблюдений (36 человек из 130), среди старых - в 76% (у 84 из 110), а у долгожителей - в 92% (у 26 из 28 обследованных). Столь же закономерно изменялось и среднее количество сохранившихся зубов: в группе пожилых - 10 зубов, старых - 6 зубов, долгожителей - 2 зуба.
Такие грозные воспалительные процессы в челюстных костях, как одонтогенный остеомиелит, в отличие от своего течения в молодом возрасте, у пожилых протекают очень вяло. Из-за этого часто встречаются запущенные случаи этих заболеваний, сопровождающиеся сопутствующей соматической патологией (гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и т.д.). Это утяжеляет сочетание воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, затрудняет их лечение.
Особенности хирургической стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста
Науку об особенностях поведения в старческом возрасте ввел Н.А. Рыбников [1929]. Он писал: «Долженствующая быть созданной наука об особенностях поведения в старческом возрасте - геронтология - должна быть организована по типу педологии как со стороны основных методов изучения объектов, так и со стороны целостного охвата объекта изучения.
Геронтология, равно как и акмеология, должна быть по своему построению аналогична структуре педологии, как науки об особенностях поведения в детском возрасте. И это должно быть сделано не только потому, что педологии принадлежит приоритет в деле изучения возрастных особенностей, но и потому, что все они - педология, акмеология, геронтология - изучают по существу один и тот же объект на различных лишь его возрастных ступенях» [Цит. по: Алимский А.В. и др., 2004].
По заключению экспертов ВОЗ [Здоровье пожилых. Докл. Комиссии экспертов ВОЗ, 1992], такие общие понятия, как «старение» и «заболеваемость», подводят к определению старения как естественного результата действия всех процессов, ведущих к снижению способности к адаптации. Эксперты рекомендуют учитывать следующие особенности заболеваемости пожилых: множественные патологические состояния; быстрое ухудшение состояния в случаях поздней обращаемости за медицинской помощью; высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением; необходимость реабилитации.
Обсуждение проблем геронтостоматологического обслуживания в 1984 г. в Любляне и в 1986 г. в Эрфурте на конференциях президентов и генеральных секретарей стоматологических обществ показало, что стоматологии пожилого возраста почти во всем мире придается все большее внимание, что свидетельствует, с одной стороны - о социальном прогрессе, а с другой — о демографических изменениях в мире [Алимский А.В. и др., 2004].
L. Kozak et al. [2005] отмечают, что согласно обследованию, проведенному в Венгрии в 2001 г., почти треть пациентов, обратившихся к стоматологу (27%), были пожилыми людьми. В будущем ситуация вряд ли изменится. В связи с увеличением продолжительности жизни увеличивается таюке вероятность серьезных осложнений для пациентов старше 60 лет при проведении обычных стоматологических процедур. Соответственно возрастает количество пациентов, планы лечения которых необходимо пересматривать из-за возможности сердечных или каких-то иных осложнений.
С возрастом происходят глубокие преобразования скелетной основы лица, мягких тканей. Резко трансформируется зубочелюстной аппарат. С выпадением зубов атрофируются альвеолярные отростки челюстей. Внешним признаком старения зубов является появление трещин, изменение окраски эмали. Она становится более темной, приобретая желто-коричневый оттенок. Потемнение зубов объясняется образованием вторичного дентина, ретракцией, изменениями в пульпе, а также проникновением красящих веществ из слюны и пищи в эмаль и дентин. В процессе старения увеличивается твердость эмали, отмечается возрастное утолщение вестибулярной, оральной и контактных поверхностей зубов. С возрастом толщина окклюзионных стенок полости зубов в области фиссур увеличивается, а в области большинства бугров уменьшается [Архипов В.Д. и др., 1995]. При исследовании слизистой оболочки полости рта у пожилых и старых людей выявляется целый ряд характерных особенностей [Паникаровский В.В., 1989; Архипов В.Д. и др., 1995; Baum B.J., Bodner L., 1983; Pisanty S., Mersel A., 1989; Haugen L.K., 1992; MacEntee M.I. et al., 1998].
Слизистая оболочка полости рта старых людей обычно бледная, нередко с цианотичным оттенком; особенно выражены эти изменения при отсутствии зубов. В этих случаях слизистая полости рта приобретает серовато-белый цвет, становится менее подвижной [Архипов В.Д. и др., 1995].
Многочисленные эпидемические обследования, проводимые за рубежом, выявили неудовлетворительное состояние полости рта у лиц старших возрастных групп. Среди стоматологических изменений на первое место выступает утрата зубов с последующими функциональными нарушениями [Wysokinska-Miszczuk J., 1989; Cassado I. et al., 1990; Kuc I. M. et al., 1990; PhippsK.R. etal., 1991].
Данные исследований показали, что от 21,4 до 64,2% обследованных были с полной потерей зубов [Carlos J.P. et al., 1989].
От 33 до 50% обследованныхпациентов сталкивались с проблемами пережевывания пищи [Slade G.D. et al., 1990; Locrer D., 1992]. По другим данным [Homan В.Т. et al., 1988], более 62% пожилых людей имели один или более патологических симптомов в полости рта, до 30% -чувствовали, в некоторой степени, социальную изолированность из-за состояния полости рта [Slade G.D. et al., 1990; Long H.L., Miller W.A., 1994].
Около 15% обследованных пациентов с сохранившимися зубами требовалась срочная стоматологическая помощь [Leake J.L et al., 1990]. От 69 до 90% пациентов нуждались в пародонтологическом лечении [Bergman J.D. et al, 1991; Mattin D., Smith J.M., 1991], от 29 до 81,8% - в удалении зубов по поводу заблолевания пародонта [Barleanu L.B. et al., 1990; Mattin D. et al., 1991]. И только от 26 до 37% пациентов нуждались в лечении зубов, пораженных кариозным процессом [Slade G.D. et al., 1990; Brunner Т., Busin M., 1991], правда, чаще всего - в пломбировании только одной полости [Bergman J.D. etal., 1991].
Датские ученые при стоматологическом эпидемиологическом обследовании выявили очевидную связь между социальной, физической активностью пациентов и состоянием полости рта. Среди обследованных (средний возраст 67 лет) лишь 10% вели активный образ жизни, а среди 36% пациентов с низкой жизненной активностью (5 заболеваний и более) 51% не имели зубов [Petersen Р.Е. et al., 1990].
Американские и японские ученые также считают физические нарушения фактором риска для заболеваний полости рта у пожилого населения [Jette A.M. et al, 1983; Unimo M. et al., 1993].
Даже сам возраст у пожилых людей оказывает влияние на отношение к стоматологическому лечению. Так, в Англии обследовали две группы пациентов в возрасте 55-64 и 65-74 лет. Хотели лечиться в 1-й группе 39%, во 2-й - 17%; были недовольны состоянием полости рта в 1-й группе 43% обследованных, во второй группе - 20% [Taylor СМ. et al., 1994].
Существенное значение имеет и половая принадлежность пожилых пациентов [Алимский А.В., 1999; Борисова Е.Н. и др., 1999, 2001]. Женщины имеют склонность к более ранней потере зубов, но чаще обращаются за стоматологической помощью. Деревенские женщины и домохозяйки имеют более высокий уровень потери зубов и полной адентии, чем работающие вне дома.
Исследование концентрации мелатонина в слюне
У 44 пациентов (мужчин - 17, женщин - 26) в возрасте от 26 до 80 лет, средний возраст 61,44±13,35 лет было проведено исследование концентрации основного метаболита МТ - 6-СОМТ в слюне в динамике: до и после хирургического стоматологического лечения (на 5 сутки). Исследуемый контингент был разделен на 3 возрастные группы: до 59 лет- 16 пациентов (47, 68± 10,49 лет); 60 - 74 года- 19 (66,78 =5,19 лет) и старше 75 лет - 8 (76,25±1,9 лет).
Забор материала (слюны) осуществлялся у всех пациентов в строго фиксированное время - 11.00 - 12.00 часов, при условии строгого соблюдения «Протокола» определения экскреции 6-СОМТ (табл. 3). Материал представлял собой смешанную нестимулированную слюьгу (слюна «покоя») и собирался путем выплевывания в капсулу Эппендорфа. В капсулу Эппендорфа отбирали по 1,0 мл слюны, которую немедленно замораживали и хранили до лиофилизации при температуре -20С.
Дополнительно к имеющейся стандартной анкете (протоколу) был разработан опросник, включающий характеристику медико-социальных параметров, общесоматического статуса и стоматологическую характеристику исследуемого контингента (Анкета-опросник представлена в приложении). Анкета заполнялась исследователем на основании данных, представленных пациентом, а также объективного статуса при первичном осмотре и в динамике. Пациенты осматривались на 3 и 5 сутки после хирургического лечения для оценки динамики регресса воспалительных явлений.
Хирургическое стоматологическое пособие, направленное на лечение ООВП, заключалось в удалении причинного зуба и вскрытии инфильтрата посредством внутриротового разреза с последующим дренированием раны. Медикаментозная терапия послеоперационного периода была направлена на подавление ВП и болевого синдрома и включала в себя общепринятую, стандартную схему лечения: антибактериальные - средства 1-го ряда (линкомицин), десенсибилизирующие (кларитин).
Выбор антибактериального средства определялся предложенной эмпирической антибактериальной химиотерапией при остром одонтогенном периостите [Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004; Consilium medicum, 2005]. Третьим компонентом схемы являлся НПВП (Ксефокам) в основной группе пациентов и анальгин — в контрольной.
Анализ динамики ВП проводился на основе объективных клинических признаков воспаления и расценивался как положительная динамика при их регрессе, отрицательная — при прогрессировании. Отсутствие динамики регистрировалось как стабилизация ВП (отсутствие сдвигов в ту или иную сторону). В случае полного подавления явлений острого воспаления (ликвидация признаков острого воспаления) ВП расценивался, как купированный.
Объем хирургического-стоматологического пособия строго соответствовал перечню допустимых вмешательств в условиях амбулаторно-поликлинического приема.
Круг нозологических состояний по поводу которых было предпринято оперативное лечение был минимизирован до одного состояния - острый одонтогенный периостит челюсти (поднадкостничный абсцесс), как исход осложненных воспалительных заболеваний пародонта или периодонта. Таким образом, в предпринятом исследовании акцент делался не столько на нозологию одонтогенного патологического процесса, сколько на степень выраженности ВП. Характер и выраженность ВП, взятого за основную единицу измерения, оценивались по объективным качественным и количественным клиническим признакам, характеризующим ВП в окружающих «причинный» зуб тканях.
Эффективность препарата НПВП оценивалась пациентом и исследователем по бальной системе (соответственно от 1 до 5): плохой, удовлетворительный, хороший, очень хороший, отличный эффект и его полное отсутствие. Оценка эффективности препарата проводилась пациентом самостоятельно и заключалась в суммации таких параметров, как болеутоляющий эффект препарата, его переносимость, жаропонижающий эффект, субъективное ощущение улучшения местного и общего «самочувствия».
Изолированное анальгетическое действие НПВП также оценивалось пациентом по 5-й бальной системе: отсутствие болеутоляющего действия, слабое, удовлетворительное, хорошее и отличное. В оценочной шкале учитывались не только сила обезболивающего действия препарата, но и скорость наступления анальгетического эффекта, его длительность и полнота, а также рецидивирование болевого синдрома.
Аналогичную 5-ти бальную оценку эффективности препарата выставлял исследователь, в свою очередь учитывающий анальгетическое действие и эффективность препарата, оцененные пациентом, а также побочные реакции и объективные клинические признаки динамики ВП. Таким образом, определялся суммарный эффект действия НПВП, регистрируемый как показатель «эффективность НПВП».
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики [Урбах В.Ю., 1975; Поллард Дж., 1982; Рунион Р., 1982]. Для оценки межгрупповых различий применяли: при сравнении двух групп - /-критерий Стьюдента и .F-критерий Фишера, а в случаях множественных сопоставлений групп - критерии Стьюдента-Ньюмана-Коулза, Краскела-Уоллиса, метод максимального правдоподобия. Для сравнения парных (сопряженных) выборок использовали парный /-критерий Стьюдента и парный Ш-критерий Вилкоксона. Использовали также методы одно-, двух- и трехфакторного дисперсионного анализа (ANOVA), а также методы линейного корреляционного анализа (/ -критерий Спирмена) и множественного линейного и нелинейного регрессионного анализа [Дрейпер Т., Смит Г., 1986]. Статистическая обработка материала выполнялась на IBM PC с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0, Statgraphics v.7.0, Statistix v.3.15 и др.). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторного влияния) принимали равным 0,05.
Медико-социальная характеристика исследуемого контингента
По образовательному цензу исследуемый контингент практически не отличался в различных возрастных группах (табл.5, рис.1). Преобладали пациенты с высшим образованием. Так, в возрастных группах до 44 лет, 45 -59 лет, 60 -74 года, 75 - 90 лет, а также в группах до 59 лет и старше 60 лет высшее образование имели 64,88; 52,94; 72,22; 58,06; и 58,06; 64,86%% соответственно. Остальной контингент приблизительно на 2/3 имел среднее специальное образование во всех исследуемых группах; среднее образование -у 1/3 исследуемых. Данное распределение характеризует более высокую мотивацию людей с высшим образованием к социальной адаптации в обществе - сохранение и поддержание внешнего вида, сохранности артикуляции, речи и другие.
Характер профессиональной деятельности во всех группах смещен в сторону умственного труда. Так, умственным трудом в возрастной группе до 44 лет занималось 64,28%; физическим трудом - 35,72%; а в группе 45 -59 лет 70,59% и 29,41% соответственно. В группе 60 - 74 летних пациентов соотношение было представлено - 77,78; и 22,22%%, а в группе 75 -90 лет -63,16 и 36,84%% соответственно. По профессиональному признаку во всех группах преобладали служащие.
Вредные привычки, потенциально являющиеся фактором риска развития патологии слизистой полости рта (табакокурение и табакожевание), отмечались у значительной части исследуемых: в группе до 59 лет у 51,62%, а после 60 лет - у 37,84% больных.
Анализируя группы больных в возрасте старше 60 лет, закономерно были выявлены люди, перенесшие блокаду Ленинграда во время Великой Отечественной войны. Так, в группе 60 -74 года было 38,89% «блокадников», а в группе 75 - 90 лет - 57,90% соответственно.
Данная группа представляла собой особый интерес при проведении настоящего исследования, так как пациенты этой группы были подвержены многофакторному длительному стрессу в детском или юношеском возрасте (голод, бомбежки, холод и др.).
Особый интерес представлял анализ нарушения сна у пациентов разных возрастных групп, т.к. методология исследования предполагала использование показателя концентрации МТ в слюне, как маркера репаративных процессов после выполнения хирургического стоматологического пособия. Хорошо известно, что выработка МТ имеет циркадианные ритмы, сохраняющиеся с возрастом. Максимальная секреция, а, следовательно, и его концентрация отмечается в ночное время, секреция МТ также зависима от качества сна (наличия или отсутствия его нарушений). Биологическим ритмам подвержен и процесс слюноотделения, который непосредственно связан с характером и ритмикой питания, нейрогуморальными влияниями, возрастом, полом и др.
У исследуемого контингента проблемы со сном сводились к плохому засыпанию, прерывистому сну в течение ночи и сокращению его продолжительности (недостаток сна).
Отмечено, что показатель нарушения сна нарастал с увеличением возраста. Так, в группе до 44 лет проблемы со сном регистрировались у 28,77% пациентов, а в возрастных группах 45 - 59 лет и 60 - 74 года - у 29,41% и 77,77% соответственно. А в группе 75 - 90 лет зарегистрировано достоверное уменьшение процента пациентов с нарушениями сна — 57,9%. А при сравнении в двух возрастных группах - до 59 лет и старше 60 лет нарушения сна регистрировались у 29,03% и 67,77% пациентов (рис.3).
Однако, достоверных корреляционных связей между нарушением сна и концентрацией МТ в слюне ни в общей выборке, ни в различных возрастных группах в настоящем исследовании получено не было (р 0,05).
При сопоставлении роста и веса пациентов в различных возрастных группах достоверных различий практически выявлено не было (табл. 7). Лишь группа пациентов в возрасте до 44 лет отличалась по показателю роста от группы в возрасте 45 - 59 лет (р 0,02). Последнее отражает хорошо известную тенденцию увеличения роста у молодых за последние 30 лет. По показателю веса были выявлены различия между возрастными группами 45 -59 и 60 - 74 года (р 0,04), а также между возрастными группами 60 -74 и 75 - 90 лет (р 0,02).
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")
![Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс]](/i/i/4605/179223.png "Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс] Борисов Константин Николаевич")
