Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние здоровья населения старше трудоспособного возраста и проблемы организации медицинской помощи 18
1.1. Тенденции здоровья населения в период социально-экономических реформ 19
1.2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом и старческом возрасте 22
1.3. Основные направления профилактики и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 30
1.3.1. Особенности медикаментозного лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста 34
1.3.2. Гиполипидемические препараты в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний 39
1.3.3. Коррекция углеводного обмена при сахарном диабете в пожилом возрасте как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний 42
1.4. Организация медицинской помощи населению старше тру доспособного возраста 45
Глава 2. Материал и методы исследования 49
Глава 3. Региональные особенности состояния здоровья населения Хабаровского края 70
3.1. Демографические процессы в Хабаровском крае, их значение для развития Дальневосточного региона 70
3.2. Основные показатели здоровья населения Хабаровского края 78
3.3. Характеристика здоровья населения старших возрастных групп 89
Глава 4. Структура и частота встречаемости модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц пожилого и старческого возраста 97
4.1. Частота встречаемости ишемической болезни сердца, сосудистых заболеваний головного мозга и их факторов риска в различных возрастных группах 98
4.2. Состояние липидного обмена у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста 112
4.3. Значение социальных факторов в развитии сердечнососудистых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста 120
Глава 5. Организация медицинской помощи и основные показатели деятельности системы здравоохранения Хабаровского края 133
5.1. Структура здравоохранения Хабаровского края на современном этапе 134
5.2. Ресурсная база основных производственных фондов и кадровое обеспечение лечебно-профилактических учреждений 141
5.3. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» 149
5.4. Результаты исполнения территориальной программы государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи 152
5.5. Финансирование здравоохранения Хабаровского края 155
5.6. Организация кардиологической помощи больным пожилого и старческого возраста 156
Глава 6. Мониторинг реализации различных подходов к профилактике болезней системы кровообращения в пожилом и старческом возрасте 164
6.1. Эффективность профилактического обучения больных артериальной гипертонией пожилого возраста 165
6.2. Вопросы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан 172
6.3. Результаты антигипертензивной терапии пациентов пожилого и старческого возраста на амбулаторно - поликлиническом этапе 175
6.4. Эффективность гиполипидемической терапии у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста 183
Глава 7. Основные направления совершенствования медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста (на примере Хабаровского края) 190
7.1. Необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста на уровне субъекта Федерации 190
7.2. Содержание организационно-функциональной модели Гериатрической службы на уровне субъекта Федерации
7.3. Медико-социальная эффективность внедрения организационно-функциональной модели медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста
7.4. Медико-социальная эффективность передвижной формы оказания медицинской помощи 212
7.4. Этапы организации Гериатрической службы в Хабаровском крае 216
Заключение 218
Выводы 232
Практические рекомендации 235
Приложение 1 236
Приложение 2 275
Приложение 3 297
Список литературы 324
Список сокращений 365
- Тенденции здоровья населения в период социально-экономических реформ
- Демографические процессы в Хабаровском крае, их значение для развития Дальневосточного региона
- Частота встречаемости ишемической болезни сердца, сосудистых заболеваний головного мозга и их факторов риска в различных возрастных группах
- Структура здравоохранения Хабаровского края на современном этапе
Введение к работе
Социально-экономический кризис в период 90-х годов XX века затронул все сферы жизни общества, но особенно сильно он сказался на состоянии здоровья населения России. Это отразилось на медико-демографических процессах, показателях смертности, заболеваемости, стойкой и временной утрате трудоспособности. В течение короткого периода времени (1987—1993 гг.) уровень рождаемости снизился вдвое, смертность к 2005 г. увеличилась с 10,5 до 16,0-16,5 на 1000 населения, что являлось беспрецендентно высоким уровнем за весь послевоенный период времени. Наиболее быстрыми темпами происходил рост смертности населения трудоспособного возраста, преимущественно за счет мужчин [2, 29, 161, 187-189]. Вследствие естественной депопуляции с 1992 г. до настоящего времени страна потеряла более 10 361,4 тыс. человек [42]. Все это придает проблеме демографического развития населения страны значение предмета национальной безопасности во всех ее составляющих - политической, экономической и государственной [69, 188]. Решение демографических проблем на основе повышения рождаемости и сокращения смертности признаны главными направлениями работы в социальной сфере на период 2006-2008 гг.
Следствием происходящих демографических процессов явилось увеличение абсолютной численности и доли лиц пожилого и старческого возрастов [29, 155]. Старение населения, как демографическое явление, наблюдается не только в России, но и в ряде других стран мира [50, 51, 168, 174]. Пожилые люди старше 60 лет - самая быстро растущая группа населения страны. При сравнении с 1959 г. ее численность на начало 90-х годов XX века удвоилась, а удельный вес в структуре населения повысился до 16% и продолжает расти. К 2015 г. доля лиц пожилого и старческого может достичь 20%. Каждый третий из числа пожилых будет относиться к возрастной группе 75 лет и старше [155]. Согласно международным критериям, население считается старым, если доля людей в возрастах 65 лет и старше превышает 7% [35]. Вступление в пенсионный возраст очередного, самого многочисленного поколения граждан, родившихся после Второй мировой
войны, приведет к резкому увеличение числа пенсионеров и усугублению демографической нагрузки трудоспособных контингентов нетрудоспособными, обострению социальных проблем в стране [188].
Значительные изменения возрастного состава населения оказывают отчетливое влияние на общество и состояние экономики, требуют принятия масштабных безотлагательных комплексных мер юридического, административного, экономического, социального, медицинского и культурного характера. Одной из первоочередных задач, определенных «Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», является увеличение продолжительности жизни к 2015 г. до 70 лет, к 2025 г. - до 75 лет [69]. Решение поставленных задач возможно при обеспечении здорового старения, под которым понимается естественный процесс, сопровождающийся постепенным угасанием функций человеческого организма [139, 174]. Крайне негативное воздействие на процесс старения оказывают различные ФР, снижающие КЖ. Согласно определению ВОЗ КЖ характеризует состояние физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанное на субъективном восприятии человека [75, 99, 337, 376]. Физическое здоровье -показатель, который самым непосредственным образом связан с реализацией права на жизнь и охрану здоровья. Он оценивается по уровню заболеваемости, инвалидности, продолжительности жизни и смертности. За последние годы отмечалось общее ухудшение показателей здоровья пожилых, что проявлялось в сокращении продолжительности жизни, увеличении заболеваемости, инвалидности и смертности [9, 51, 79]. Население старших возрастных групп страдает множественными тяжелыми хроническими заболеваниями, протекающими на фоне сниженных компенсаторных возможностей. Имеющиеся потребности в получении ими квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах удовлетворяются не в полной мере [14, 102, 128, 139], следствием чего является высокий уровень смертности, обусловленный хроническими неинфекционными заболеваниями, и, в первую очередь, ИБС (47,2%) и ЦВБ (37,3%) [3, 16, 112, 177].
Происходившие в России демографические процессы распространились и на Хабаровский край. За период 1990-2007 гг. удельный вес лиц старше трудоспособного возраста вырос с 12,4% до 17,9%. На фоне снижения общей численности населения стремительно увеличивалась доля лиц пожилого и старческого возраста [62-64, 126]. Процессы старения населения продолжатся и в будущем. К 2026 г. прогнозируется увеличение доли населения старше трудоспособного возраста до 22,6%. Удельный вес лиц в возрасте 65 лет и старше в течение 2-х десятилетий увеличится с 10,6% до 14,7% и составит 190,5 тыс. человек [96, 126, 129].
Здоровье населения Хабаровского края в течение 90-х - начала 2000-х гг. характеризовалось неуклонным ростом уровня заболеваемости, смертности, сокращением ожидаемой продолжительности жизни. В 2006 г. показатель ожидаемой продолжительности жизни в крае составлял 62,1 года (для мужчин - 55,8 лет, для женщин - 69,4 лет) [49, 190]. Основной причиной смертности являлись БСК (54,6%о), травмы и отравления (16,9%>), новообразования (13,3%). Структура смертности в крае не имела существенных различий с общероссийскими показателями. Смертность лиц старше трудоспособного возраста была в 4 раза выше показателя смертности населения трудоспособного возраста, ведущей причиной ее являлись БСК (41,8 на 1000 населения соответствующего возраста) [29, 48, 64, 152]. Сложившаяся ситуация требует принятия неотложных мер, направленных на улучшение медико-демографической обстановки в регионе.
В соответствии с направлениями политики и деятельности системы здравоохранения государств-членов ВОЗ основной целью является достижение "положительного состояния здоровья", которое становится возможным при воздействии на 4 фундаментальных раздела, определяющих его состояние: образ жизни, ФР, влияющие на здоровье населения и окружающую среду, переориентация и реформирование системы здравоохранения, мобилизация политической, управленческой и технологической поддержки с целью осуществления необходимых изменений [165, 379].
8 На современном этапе развития российского государства оказание гарантированной бесплатной медицинской помощи населению определено «Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» [130]. Реформирование системы здравоохранения на уровне государства и регионов осуществляется посредством реализации ПНП "Здоровье", основной целью которого является повышение доступности и качества медицинской помощи населению, укрепление материально-технической базы первичного звена здравоохранения и улучшение его кадрового потенциала. На реализацию ПНП в 2006 г. было выделено 88,4 млрд. рублей. [54, 105, 106, 156]. Хабаровский край в числе 19 территорий РФ с 01 июля 2007 г. участвовал к реализации «пилотного» проекта. Общий объем привлеченных инвестиций в здравоохранение края, благодаря «пилотному» проекту, составил почти 770 млн. руб. Эти средства направлены на оплату труда медицинского персонала, закупку медикаментов и оборудования.
Изменениями, внесенными постановлением правительства РФ от 30 декабря 2005 г. N 856 «О внесении изменений в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год», для улучшения оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам предусматривалось динамическое медицинское наблюдение, проведение диспансеризации, иммунизации, реализация мероприятий по раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также дополнительная медицинская помощь, предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами.
Численность неработающих пенсионеров, которым оказана амбулаторно-поликлиническая помощь в рамках реализации ПНП «Здоровье» в 2006 г., по отношению к общей численности неработающих пенсионеров составила в среднем 23,4% [54, 105, 135]. Отмечена положительная динамика числа амбу-латорно-поликлинических посещений на одного неработающего пенсионера в месяц - показатель увеличился в 1,5 раза с 2,8 до 4,1. Фактические затраты на
9 одно амбулаторно-поликлиническое посещение по территориальной программе
ОМС с учетом 25% суммы оплаченных счетов составили 97 руб. Несмотря на это, проводимые мероприятия по улучшению доступности первичной медико-санитарной помощи для лиц старше трудоспособного возраста явно недостаточны. Согласно научным исследованиям [14, 82, 144], потребность в амбула-торно-поликлинической помощи у населения пенсионного возраста в 2-4 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста, потребность в госпитализации составляет 260 случаев на 1000 населения соответствующего возраста, при фактической госпитализации 154-165 случаев. По отдельным видам специализированной медицинской помощи (кардиология, эндокринология, пульмонология, урология и др.) потребность в 1,5-3 раза превышает аналогичные показатели для трудоспособного населения. Необходимость в медико-социальной стационарной помощи по расчетам составляет 49 случаев госпитализации на 1000 лиц старше трудоспособного возраста [9, 28].
Высокая потребность в медицинской помощи лиц старших возрастных групп обусловлена накоплением хронических неинфекционных заболеваний, которое формируется, начиная с трудоспособного возраста. Как показали результаты диспансеризации граждан, работающих в сфере образования и здравоохранения, проведенной в рамках реализации ПНП в 2006 г., только 18,1% человек были практически здоровы, еще 19,1% имели риск развития заболеваний [54]. Улучшение показателей здоровья населения, сокращение уровня смертности, в первую очередь от ССЗ, возможно за счет создания комплексной системы профилактики ФР, ранней диагностики с применением передовых технологий, внедрения образовательных программ, направленных на предупреждение развития указанных заболеваний и их осложнений [20, 22, 114, 115].
Сохранение здоровья населения старше трудоспособного возраста во многом определяется доступностью первичной медико-санитарной помощи, поскольку главным оперативным звеном в оказании медицинской помощи пожилым является участковый терапевт по месту жительства [84, 88, 111, 156]. Среди заболеваний, ухудшающих состояние здоровья и КЖ, ведущее место за-
10 нимают БСК, причиной большинства которых является атеросклероз [15, 16 , 203]. К его развитию и прогрессированию приводят основные ФР: АГ, курение, гипергликемия и дислипидемия, частота встречаемости которых значительно увеличивается с возрастом [71, 73, 136, 175, 238]. Независимое влияние ФР на заболеваемость и смертность диктует необходимость их изучения, раннего выявления и контроля на локальном, региональном и национальном уровнях, т.к. имеют место существенные различия в распространенности ФР и в показателях смертности при ССЗ между регионами и странами [191, 192, 228].
Результатами крупных клинических исследований, проводившихся как в России, так и за рубежом, доказана возможность улучшения некоторых показателей здоровья населения, в частности снижения смертности и частоты новых случаев ССЗ путем выявления и коррекции отдельных ФР или их сочетания [12, 56, 171, 320]. Однако, различные организационные модели оказания профилактической медицинской помощи, имеющиеся в настоящее время за рубежом, не могут быть перенесены в условия российского здравоохранения по многим причинам, основными среди которых следует считать социальные, культурно-бытовые, экономические и эпидемиологические [114]. С позиций совершенствования и оптимизации оказания медицинской помощи населению необходимо проведение новых фундаментальных исследований общественного здоровья в современных условиях с учетом региональных особенностей с целью реформирования системы здравоохранения на основе современных принципов [21,22,91,186].
Применительно к ДВФО и Хабаровскому краю ранее уже проводилось изучение состояния здоровья населения [40, 48, 49, 148, 150], распространенность ССЗ, АГ у лиц трудоспособного возраста, внедрены профилактические программы, направленные на улучшение основных показателей здоровья [17, 123, 179, 180]. Наряду с этим, изучение состояния здоровья населения старших возрастных групп не проводилось, мероприятия по совершенствованию оказания им медицинской помощи не разработаны. С целью улучшения здоровья населения старше трудоспособного возраста, увеличения продолжительности
жизни требуется выявление региональных особенностей основных тенденций показателей здоровья, системы организации медицинской помощи. Оптимальное использование ресурсов здравоохранения, обеспечение доступности, ранней диагностики, профилактики. Своевременное лечение заболеваний у лиц старших возрастов позволит пожилым как можно дольше сохранить способность к самообслуживанию и вести активную интегрированную в общество жизнь [79, 172, 174].
Динамика социально-экономической жизни Хабаровского края требует совершенствования управления здравоохранением на основе реализации программно-целевых методов, координации социальных и экономических сфер деятельности со службой здравоохранения, реализации территориальных, отраслевых и федеральных целевых программ, дальнейшего научного обоснования стратегии и тактики развития здравоохранения на территориальном уровне, определения его приоритетных направлений, оценки эффективности реализуемых мероприятий. Это позволит обеспечить достижение намеченных целей в конкретные сроки, рационально используя ресурсы здравоохранения края [84], что особенно важно для территорий, характеризующихся низкой плотностью населения и высоким потенциалом экономического и социального развития [21, 190], к которым в настоящее время относится дальневосточный регион и, в частности, Хабаровский край.
Таким образом, на современном этапе социально-экономического развития общества необходимо проведение комплексных исследований, направленных на изучение, анализ, разработку и внедрение в практику новых моделей организации оказания медицинской помощи населению с учетом региональных и демографических особенностей.
Цель исследования: обоснование мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе системного анализа показателей здоровья, модифицируемых ФР и ресурсного обеспечения системы здравоохранения (на примере Хабаровского края).
12 В задачи исследования входило:
Изучить тенденции медико-демографических процессов в период социально-экономических реформ.
Выявить региональные особенности состояния здоровья населения старше трудоспособного возраста и его динамику в результате реализации мероприятий ПНП «Здоровье».
Изучить структуру и частоту встречаемости основных модифицируемых ФР ССЗ среди лиц пожилого и старческого возраста.
Проанализировать ресурсное обеспечение и показатели деятельности здравоохранения Хабаровского края, особенности организации медицинской помощи и льготного лекарственного обеспечения лиц старше трудоспособного возраста.
Научно обосновать необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста на современном этапе.
Разработать и внедрить организационно-функциональную модель оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста с учетом распространенности ФР ССЗ, оценить ее медико-социальную эффективность.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
- на примере Хабаровского края проанализированы тенденции медико-
демографических процессов, выявлены региональные особенности состояния
здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста; впер
вые изучено влияние реализации ПНП "Здоровье" на основные показатели здо
ровья населения;
исследована структура и частота встречаемости модифицируемых ФР БСК у лиц пожилого и старческого возраста;
проведен анализ ресурсного обеспечения здравоохранения края на современном этапе, организация и фактические объемы оказания медицинской по-
13 мощи населению в возрасте 60 лет и старше на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах лечения;
- впервые изучены вопросы льготного лекарственного обеспечения лиц
старше трудоспособного возраста;
научно обоснована необходимость формирования Концепции охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста на территории с низкой плотностью населения (на примере Хабаровского края), методические подходы и методологические требования;
впервые разработана и частично внедрена в практику организационно-функциональная модель Гериатрической службы, включающая оказание медицинской помощи лицам, страдающим ССЗ, доказана ее медико-социальная эффективность.
Практическая значимость:
Результаты проведенного исследования позволили выявить медико-демографические тенденции, получить данные о региональных особенностях состояния здоровья различных возрастных групп населения, впервые изучить результаты реализации ПНП «Здоровье» в 2006-2007 гг. в условиях Хабаровского края путем оценки основных показателей здоровья населения, состояния ресурсов здравоохранения. Выявлены особенности структуры и частоты встречаемости ФР БСК среди лиц пожилого и старческого возраста.
При анализе ресурсного обеспечения системы здравоохранения и объемов оказания медицинской помощи населению, в том числе лицам старше трудоспособного возраста, обнаружена диспропорция фактически выполненных объемов. Дефицит первичной медико-санитарной и специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе и превышение расчетных нормативов стационарной и скорой медицинской помощи наиболее характерны для отдаленных северных и сельских районов края. Потребность лиц в возрасте 60 лет и старше в медицинской помощи не обеспечена имеющимися ресурсами здравоохранения.
Полученные результаты позволили разработать и частично внедрить в практику перспективную модель Гериатрической службы, функционирующую на основе организации многоуровневого подхода и соблюдения принципа этап-ности. Применение современных форм оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, передвижной формы оказания медицинской помощи на базе передвижного консультативно-диагностического центра (поезда) (ПКДЦ) "Терапевт Матвей Мудров" в условиях территории с низкой плотностью населения позволит обеспечить доступность первичной медико-санитарной и специализированной помощи лицам старше трудоспособного возраста. Результатами работы доказана медико-социальная эффективность предлагаемой модели.
Материалы исследования использованы для обсуждения вопросов организации оказания медицинской помощи на встрече Губернаторов краев и областей ДВФО, на заседании Координационного совета по здравоохранению в ДВФО в 2007 г., а также органами управления здравоохранением субъектов федерации ДВФО при организации оказания медицинской помощи населению.
На основании полученных результатов обоснована необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста в современных условиях.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Увеличение численности лиц старше трудоспособного возраста за счет граждан в возрасте 65 лет и старше, обуславливает рост потребности населения в медицинской помощи в Хабаровском крае.
2.0рганизация медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста, направленная на раннее выявление, профилактику, лечение и реабилитацию, является актуальной, о чем свидетельствуют высокая распространен-
15 ность модифицируемых ФР ССЗ, смертность мужчин пожилого возраста вследствие БСК и недостаточная выявляемость ССЗ. Уровень заболеваемости по обращаемости лиц пожилого и старческого возраста основными классами болезней в 1,3 - 2,7 раза выше краевых показателей.
3.Реализация мероприятий ПНП «Здоровье» способствовала увеличению рождаемости и снижению смертности, в том числе среди лиц старших возрастных групп, сопровождалась качественными и количественными изменениями показателей распространенности и первичной заболеваемости по некоторым классам болезней среди населения в возрасте 18 лет и старше. Несмотря на проводимые мероприятия, направленные на укрепление первичного звена здравоохранения, не удалось устранить дефицит первичной медико-санитарной помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе.
4.В Хабаровском крае отсутствует система оказания гериатрической помощи населению. Имеющиеся ресурсы здравоохранения не позволили обеспечить потребность лиц пожилого и старческого возраста в объемах и видах медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах. В результате отказа определенной части граждан, имевших право на набор социальных услуг, численность лиц, получающих дополнительное лекарственное обеспечение, в течение трех лет сократилась на 19%.
5.Полученные результаты обосновывают необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста и организацию Гериатрической службы.
6.Разработанная и частично внедренная в практику организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста (на примере Хабаровского края) доказала ее медико-социальную эффективность.
Апробация работы и публикации: результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на "Первой Хабаровской краевой геронтологической конференции: Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения", (Хабаровск, 2000), I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г.), 1
международной научно-практической конференции "Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения" (Новосибирск, 2005 г.), XII Российско-японском международном медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005 г.), XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2007 г.), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007 г.), VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007 г.), научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008 г.), II съезде врачей железнодорожной медицины (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.). Результаты исследования представлены в 26 печатных работах.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, 7 глав, содержащих основные результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 380 источников, в том числе 193 отечественных и 187 зарубежных, приложений. Работа изложена на 235 страницах основного текста, содержит 42 таблицы, 34 рисунка.
Личное участие автора: автором проанализированы медико-демографические тенденции в Хабаровском крае за период 1990-2007 годы, распространенность БСК на территории края, изучены основные показатели здоровья населения старших возрастных групп, структура и частота встречаемости ФР БСК среди лиц пожилого и старческого возраста. Изучение социальных факторов проводилось на основании анкеты, разработанной автором. Для анализа влияния основных ФР ССЗ на КЖ проведено анкетирование пациентов методом интервьюирования. Статистическая обработка с оценкой показателей проводилась лично автором.
Выполнен анализ работы системы здравоохранения по использованию специалистов, коечного фонда, материальных и финансовых ресурсов в системе оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи населению края, организации и фактически выполненного объема медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста.
С участием автора разрабатывалась и внедрялась организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста для лиц, страдающих БСК, на основе выявления модифицируемых ФР, их профилактики и лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, проводились индивидуальное и групповое консультирование пациентов, исследования по изучению льготного лекарственного обеспечения, ретроспективный анализ эффективности основных классов антигипертензивных и гиполи-пидемических препаратов у пациентов с АГ старших возрастных групп. Автором доказана эффективность и безопасность симвастатина в дозе 10-20 мг/сут у больных пожилого возраста при сочетании АГ и СД 2 типа.
Автором изучена медико-социальная эффективность использования передвижной формы оказания медицинской помощи населению, проживающему в отдаленных территориях. Проведенные исследования позволили научно обосновать необходимость формирования Концепции охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста для территорий с низкой плотностью населения (на примере Хабаровского края), разработать и частично внедрить модель Гериатрической службы. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.
Благодарность за консультации в процессе выполнения работы, содействие в выполнении работы, организации исследования и предоставления статистического материала, первичной медицинской документации автор выражает: В.Г.Дьяченко - профессору кафедры организации здравоохранения ДВГМУ, научному консультанту;
С.С.Рудь - профессору, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ, научному консультанту; В.М.Салашнику - начальнику Региональной дирекции медицинского обеспечения на Дальневосточной железной дороге;
В.В.Пак - главному врачу МУЗ «Городская поликлиника № 11»; Л.В.Штука - зам. главного врача по лечебной работе МУЗ «Городская клиническая больница № 11» и другим коллегам.
Тенденции здоровья населения в период социально-экономических реформ
Современное состояние здоровья населения России определяется колоссальным отставанием от европейского сообщества развитых стран. В 80-90-е годы прошлого века смертность населения и продолжительность жизни претерпевали существенные колебания. За период 1987-2005 гг. смертность населения страны увеличилась в 1,5 раза с 10,5 до 16,1%о [142, 161, 162]. Последствия социально-экономического кризиса 90-х годов тяжелее всего отразились на трудоспособном населении. Если за период 1979-1988 гг. смертность среди старших возрастных групп была выше, чем у лиц трудоспособного возраста, то в последующие годы смертность населения трудоспособного возраста стала расти более быстрыми темпами [2]. В 2006 г. более 30% от числа умерших россиян - люди трудоспособного возраста, и этот показатель в 4,5 раза выше, чем в странах Евросоюза. Продолжительность жизни в России в 2006 г. составляла 66 лет, в США больше на 12 лет, а в Китае - на 5 лет [2, 10, 54, 156]. Наиболее высокой продолжительность жизни в России была в 1986-1987 гг., в среднем 70 лет (у мужчин 64 года, женщин - 74 года), к 1994 г. она сократилась до 63 лет (для мужчин - 57 лет, для женщин - 71 год), после чего появилось медленное увеличение показателя [142]. Сохраняется значительная разница в продолжительности жизни мужчин и женщин (12-14 лет), превышая аналогичные показатели в экономически развитых странах в 3-5 раз [161, 162, 190].
В докладе Европейского бюро ВОЗ [103] представлена четкая взаимозависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и уровнем валового внутреннего продукта на душу населения. На долю стран с низким или средним доходом приходится более 80% ССЗ в мире [238].Среди задач государства в области демографической политики на современном этапе развития предусмот рено повышение средней ожидаемой продолжительности жизни к 2015 году до 70 лет, к 2025 году - до 75 лет [69].
В структуре причин смертности населения РФ стойко лидировали БСК (более 50%). За период 1989-2000 гг. смертность в результате ССЗ выросла с 600,9 до 844,0 на 100 тыс. населения. У лиц трудоспособного возраста смертность в результате причин этого класса болезней возросла почти вдвое [109, 112, 161]. Наряду с этим резко увеличилась смертность от травм и внешних причин, в том числе отравлений алкоголем, занимая второе место в структуре причин смертности. По мнению ряда исследователей [2,109] именно внешние причины, алкоголь и травмы вносят значительный вклад в смертность трудоспособного населения, особенно у мужчин молодого и среднего возраста. Доля БСК и злокачественных новообразований в причинах смертности трудоспособного населения постепенно снижается. При исследовании возрастной структуры смертности от ССЗ в одном из районов Московской области обнаружено, что лица моложе 60 лет составляли 20,2%, старше 70 лет - 58% [31]. В России смертность от БСК у мужчин в 3 раза, а у женщин в 4 раза выше, чем в таких странах как Финляндия, Великобритания, ФРГ [112], при этом 80% всех случаев смерти составляли ИБС и ЦВБ [142].
Анализ смертности за два последних десятилетия в зависимости от региональных особенностей выявил значительные различия. На территориях с минимальными уровнями продолжительности жизни, в которую вошли часть Восточной Сибири и Дальний Восток, смертность во всех возрастных группах заметно превышала среднероссийский уровень: от 25-30% в младших возрастных группах до 10% в старших. В 2000 г. территориальный разброс показателей продолжительности жизни составлял более 15 лет у мужчин и 12 лет у женщин. Это резервы сокращения демографических потерь на неблагополучных территориях. [162, 190].
В период 1990-2002 гг. общий показатель смертности населения Дальнего Востока (за исключением Республика САХА) имел выраженную тенденцию к росту. Если в РФ он увеличился на 45% (с 11,2 до 16,3%о), то на территории
ДВФО - на 67,1%, в Хабаровском крае - на 64,1% (с 9,2 до 15,1%о). Несмотря на более низкий общий показатель смертности населения, ДВФО имел самый высокий в России стандартизованный по возрасту коэффициент смертности. Более высокими темпами, чем по стране в целом, на Дальнем Востоке росла смертность трудоспособного населения, приводя к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста [64].
В структуре причин смертности в Хабаровском крае БСК занимали лидирующее положение (52,0%) [49, 64, 150], основными причинами являлись ИБС (46,9%) и ЦВБ (38,4%) [17, 180], соответствуя общероссийским показателям [112, 187]. Во всем мире ССЗ являются основной причиной смерти среди населения в возрасте 65 лет и старше [191]. В экономически развитых странах на уровень и тенденции смертности от БСК основное влияние оказывают ФР их развития, возраст и качество оказания медико-социальной помощи, возрастная структура популяции и частота распространенности атеросклероза [167, 251, 302]. В России, по мнению Е.И.Чазова [169], роль стандартных ФР в кардиаль-ной смерти небольшая; большую роль играют социально-экономические изменения в обществе и кризисное состояние системы здравоохранения.
В структуре заболеваемости населения РФ до 2006 г. БСК занимали второе место после заболеваний органов дыхания [29, 161, 188, 189]. Считается, что их распространенность увеличивается в связи со старением населения [191]. В структуре заболеваемости людей пожилого возраста БСК выходят на первое место, протекают тяжелее и чаще ведут к осложнениям и смертельным исходам [73, 79]. К развитию ССЗ приводят сочетание физиологических возрастных изменений в пожилом и старческом возрасте и нарушения, связанные с заболеваниями. Доказательством этого служит резкое увеличение распространенности атеросклероза, ИБС (43%), инсультов атеротромботической природы (26%), заболеваний периферического артериального русла (24%), АГ (38%), застойной сердечной недостаточности (22%) [71, 79, 173]. По результатам эпидемиологического исследования ЭПОХА [133] распространенность АГ в Европейской части России составляла 39,7%, средний возраст больных 57,9 лет.
Максимальная распространенность АГ выявлена в возрастной группе 60-69 лет, среди мужчин в 23,1%), среди женщин - 26,7% случаев. С увеличением возраста пациентов нарастает степень АГ. В возрасте 50 лет и старше эффективно лечатся не более 15% пациентов.
Структура заболеваемости населения в Хабаровском крае до 2006 г. соответствовала общероссийской. Показатель первичной заболеваемости ССЗ в возрастной группе населения 18 лет и старше в 2000 г. составлял 19,54 на 1000 населения, а распространенности - 149,5, и был ниже показателя по РФ. 82,4% случаев заболеваний приходилось на долю ИБС, ЦВБ и АГ. Высока доля лиц, впервые признанных инвалидами вследствие ССЗ (в 2001 году - 49%) [49, 180]. В официальных статистических документах данные о заболеваемости лиц старше трудоспособного, в том числе пожилого и старческого возраста, отсутствуют. О негативном влиянии БСК на состояние здоровья населения старших возрастных групп можно судить по числу лиц, впервые признанных инвалидами. В 1995 г. данный показатель составлял 5392 человека, доля БСК - 63,6%. К 2002 г. число лиц, впервые признанных инвалидами, увеличилось на 40,3%, доля БСК как причина инвалидности составила 65,4% [152].
Демографические процессы в Хабаровском крае, их значение для развития Дальневосточного региона
Динамика численности населения Хабаровского края в последние 17 лет определялась миграционным оттоком населения и уменьшением величины естественного прироста. За период 1990-2007 гг. край потерял более 215 тыс. человек, из края выехало 189,6 тыс. человек населения, естественная убыль составила 25,4 тыс. человек. Численность населения на 01.01.2007 г. составила 1405,5 тыс. человек. Наряду с уменьшением численности населения, второй фундаментальной тенденцией явилось перераспределение населения в южные районы края и преобладание городского населения над сельским. Доля лиц, проживающих в г.Хабаровске, Хабаровском и Бикинском районах увеличилась с 44,6% в 1990 г. до 49,5% в 2007 г. (табл. П-1.1, см. приложение 1). 80,5% жителей края проживали в городах и поселках городского типа, 19,5% - в сельской местности [126].
Динамика и структура населения Хабаровского края в значительной мере находилась под влиянием общих демографических процессов в России, главным содержанием которых вплоть до 2006 г. являлось снижение рождаемости, рост смертности, сокращение численности и старение населения (табл. П-1.2, см. приложение 1) [188, 189]. Естественная убыль населения, впервые зарегистрированная в Хабаровском крае в 1993 г. (- 2,8 на 1000 человек), продолжала нарастать вплоть до 2005 г.(- 5,5 на 1000 человек). Наиболее низкий уровень рождаемости был зарегистрирован в 1999 г. (7,9 на 1000 человек). Начиная с 2001 г., в крае наблюдался рост рождаемости (рис. 3.), который стал возможен вследствие наложения двух процессов: во-первых, увеличения повозрастных коэффициентов рождаемости, во-вторых, переходом в репродуктивный возраст более многочисленных поколений матерей. Именно в связи с этим общий коэффициент рождаемости в 2004 г. составил 11,3%о, против 7,9%о в 1999 г.
Существенное влияние на уровень рождаемости, возможно, окажет реализация ПНП "Здоровье". В пользу этого свидетельствует рост показателя в 2007 г. на 5,5% (р 0,001) в сравнении с 2006 г. Однако быстрого изменения демографической ситуации в Хабаровском крае не прогнозируется в связи с сокращением численности женщин репродуктивного возраста за последние 5 лет с 401,9 тыс. до 390,8 тыс. человек. В ближайшие годы можно ожидать медленного повышения общего коэффициента рождаемости, обусловленного ростом числа рождений на одну женщину и доведением нижнего значения коэффициента до 13%о, а верхнего - до 15 - 16 %о.
Второй показатель, характеризующий динамику естественного прироста - смертность населения. За период 1990-2003 гг. показатель смертности вырос в 1,8 раза с 9,2%о до 16,3%о, оставаясь на этом уровне в течение трех лет (рис.3).
Снижение смертности в первую очередь трудоспособного населения, повышение качества и продолжительности жизни лиц пожилого возраста, повышение средней ожидаемой продолжительности жизни являются основными задачами ПНП "Здоровье" [54]. Анализ итогов первого года реализации ПНП на. территории края выявил достоверное снижение уровня смертности населения с 16,3%о в 2005 г. до 14,9%о в 2006 г. (р 0,001), естественная убыль сократилась на 29% (табл. 6). В течение 2007 г. произошло дальнейшее сокращение уровня смертности до 14,2%о (р 0,001) в сравнении с 2006 г., естественная убыль населения сократилась на 32,5%.
Таким образом, реализация ПНП на территории края способствовала повышению рождаемости и снижению уровня смертности. В сравнении с показа телями по РФ изменения более значимы: уровень рождаемости выше, а смертности - ниже (р 0,05).
Происходящий длительное время рост смертности, как в России, так и в Хабаровском крае был обусловлен причинами, свойственными для трудоспособного населения. Прежде всего, обращала на себя внимание динамика смертности по классу травм и внешних причин (убийства, самоубийства, дорожно-транспортные происшествия, случайные отравления алкоголем и т.п.). Значительная доля факторов сокращения продолжительности жизни определяла сверхвысокую смертность трудоспособного населения. Наряду с этим отсутствовала негативная динамика в смертности пожилых групп населения страны [188], что привело к накоплению численности населения старше трудоспособного возраста в России до 20,7%, в ДВФО - до 15,4%.
Аналогичная ситуация имела место в Хабаровском крае. В результате изменений в характере воспроизводства за период 1990-2007 гг. изменилась возрастная структура населения (рис. 4.). Несмотря на увеличение доли лиц трудоспособного возраста с 60,9% до 66,1%, абсолютная численность экономически активного населения сократилась на 4,7% и прогнозируется дальнейшее его уменьшение с 928,6 тыс. человек в 2007 г. до 744,6 тыс. человек в 2026 г. [129].
Частота встречаемости ишемической болезни сердца, сосудистых заболеваний головного мозга и их факторов риска в различных возрастных группах
Между процессом старения и рядом заболеваний человека существует тесная взаимосвязь. Доказательством этого служит резкое увеличение частоты заболеваний (атеросклероз, ИБС, сосудистые заболевания мозга, АГ, злокачественные новообразования и др.) и смертности у пожилых и старых людей. Возрастные изменения структуры и функции сердечно-сосудистой системы, метаболизма сосудистой стенки и миокарда, их нейрогуморальной регуляции создают основу для развития патологии сердечно-сосудистой системы. Однако для развития заболевания необходимы генетические, экзогенные и эндогенные воздействия. Особую остроту приобрела проблема взаимоотношения старения и атеросклероза [173, 191, 366].
В настоящее время общепризнанно участие эндотелия в местном контроле тонуса сосудистой стенки и склонности к росту подлежащих гладкомышеч-ных клеток. Для выполнения этой функции клетки эндотелия вырабатывают как сосудорасширяющие и подавляющие пролиферацию факторы - оксид азота (N0), простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор, так и сосудосуживающие и усиливающие пролиферацию вещества - супероксид-анионы, эндоперекиси, тромбоксан Аг, эндотелии 1, ангиотензин II [370, 371]. Роль каждого из этих веществ отличается в различных кровеносных сосудах.
Разные факторы могут усиливать или ослаблять способность клеток эндотелия вырабатывать «хорошие» (сосудорасширяющие и подавляющие рост) и «плохие» (сосудосуживающие и усиливающие рост) реагенты. Потребление ан-тиоксидантов, красного вина, зеленого чая и со-3 ненасыщенных жирных кислот, регулярные физические упражнения улучшают функцию эндотелия. Напротив, курение, чрезмерное потребление холестерина, гипергликемия и АГ оказывают сходное повреждающее действие на способность клеток эндотелия вырабатывать «хорошие» посредники (в основном NO) и усиливают их склонность к выделению «плохих». Наиболее важно снижение синтеза и выделения N0, т.к. этот эндотелиальный медиатор не только расслабляет гладкие мышцы сосудов, но тормозит некоторые процессы, чрезвычайно облегчающие развитие атеросклероза, что обеспечивает эндотелию главную роль в запуске процесса формирования атеросклеротической бляшки [267, 305, 339].
В настоящее время усиливается интерес исследователей к влиянию возраста на функцию эндотелия. В обзоре литературы [119] представлены результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о том, что при старении развивается дисфункция эндотелия, сопровождающаяся сокращением синтеза эндотелием факторов вазодилатации и усилением продукции вазокон-стрикторных субстанций. Одновременно обнаружено развитие структурных изменений эндотелия: появление в сосудах участков, лишенных эндотелиаль-ной выстилки. Возрастные изменения функции эндотелия более выражены у мужчин, у женщин развитие эндотелиальной дисфункции значительно нарастает после наступления менопаузы. К мерам, предупреждающим или уменьшающим возрастную эндотелиальную дисфункцию относят: отказ от курения, снижение потребления холестерина, лечение антиоксидантами, ИАПФ, а также регулярные физические упражнения. Иными словами, устранение воздействия основных ФР ССЗ предупреждает или уменьшает возрастную дисфукнкцию.
Исходя из вышеизложенного, изучение структуры и частоты встречаемости ФР БСК у населения дальневосточного региона в зависимости от пола и возраста является актуальным.
Клиническая характеристика больных пожилого и старческого возраста, включенных в исследование, представлена в табл. 12. Среди пациентов преоб ладали женщины, составляя 66,4% в группе лиц пожилого возраста и 57,3% - в группе лиц старческого возраста. Все пациенты имели один из наиболее значимых ФР - АГ И-Ш степеней (ВОЗ/МОАГ, 1999) либо ИСАГ.
Анализ ассоциированных клинических состояний в группе больных пожилого возраста выявил наличие МИ у 23,4% мужчин и 16,1% женщин, ИБС - у 75,2% мужчин и 81,7% женщин. В группе пациентов старческого возраста среди мужчин и женщин частота МИ (19,4% и 17,8% соответственно) и ИБС (71,6% 72,3% соответственно) существенно не различались. Сравнительный анализ частоты встречаемости МИ и ИБС в зависимости от возраста и пола пациентов значимых различий не выявил. ИБС диагностирована в 70-80% случаев среди лиц обоего пола независимо от возраста. Основными клиническими фор 100 мами ИБС являлись ИМ, стенокардия напряжения І-ІІІ ФК, нарушения ритма и проводимости. Среди пациентов пожилого возраста ИМ в анамнезе имел место у 29,3% мужчин и 22,6% женщин. С увеличением возраста пациентов выявлена тенденция к уменьшению доли больных, перенесших ИМ, в 1,4 раза. Значимых различий в частоте встречаемости ИМ в зависимости от возраста и пола больных не выявлено.
Другим проявлением ИБС являлась стенокардия напряжения преимущественно II- III ФК. Достоверных различий в частоте встречаемости данного патологического процесса между двумя возрастными группами в зависимости от пола не выявлено. Нарушения ритма и проводимости выявлялись с равной частотой независимо от возраста и пола больных, сочетаясь преимущественно с другими проявлениями ИБС, в частности, постинфарктным кардиосклерозом.
Сравнительный анализ частоты встречаемости МИ и ИМ в зависимости от возраста и пола пациентов, проживающих в различных районах края, значимых различий не выявил (табл. П-2.7, см. приложение 2).
Таким образом, среди обследованных больных пожилого и старческого возраста в 70-80% случаев имела место ИБС, в том числе в 18 - 32% случаев ИМ; в 16-24% случаев МИ. Частота встречаемости МИ и ИМ в зависимости от возраста, пола пациентов и территории проживания существенно не различалась. Для установления степени влияния основных ФР на развитие ИБС и ЦВБ у пациентов старших возрастных групп проведен анализ структуры, частоты встречаемости и корреляционный анализ ФР ССЗ.
Структура здравоохранения Хабаровского края на современном этапе
В период реформирования здравоохранения в крае сформировалась и развивалась сеть государственных и ведомственных ЛПУ. В 2006 г. населению края медицинская помощь оказывалась 65 стационарными лечебными учреждениями, 7 специализированными больницами, 9 специализированными медицинскими центрами, 24 поликлиниками, 15 диспансерами, 52 амбулаториями, 203 фельдшерско-акушерскими пунктами, 10 учреждениями охраны материнства и детства, 3 станциями «Скорой и неотложной медицинской помощи», 5 учреждениями здравоохранения особого типа, в том числе Дальневосточным центром «медицины катастроф», 25 ведомственными учреждениями здравоохранения. В 2007 г. число стационарных учреждений здравоохранения сократилось до 63 за счет уменьшение числа участковых больниц с 28 до 26. Число амбулаторий увеличилось до 53, фельдшерско-акушерских пунктов - сократилось до 198, остальные учреждения здравоохранения остались без динамики.
Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям Хабаровского края осуществлялась государственными, муниципальными и ведомственными ЛПУ. По данным ГУЗ «Медицинского информационно-аналитического центра» за 2000-2007 гг. реформирования отрасли число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось на 7,3% с 236 до 220 (табл. 27). Сокращение числа ЛПУ произошло в большей степени за счет городских учреждений здравоохранения (на 9,4%), чем за счет амбулаторно-поликлинических учреждений в сельской местности (на 3,6%).
Плановая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений увеличилась с 239,6 до 256,6 посещений на 10 тыс. жителей (табл. П-1.19, см. приложение 1) и, начиная с 2002 г. превышала среднероссийский показатель (рис. 20).
Города и районы края (табл. П-1.20, см. приложение 1) по-разному обеспечены ресурсами амбулаторно-поликлинической помощи (Cv = 31,9%). Наиболее высокий показатель обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью жителей Тугуро-Чумиканского (330,8 на 10 тыс. населения) и Советско-Гаванского районов (302,8 на 10 тыс. населения), менее всего - жителей района им.П.Осипенко (85,5 на 10 тыс. населения) и Хабаровского района (95,6 на 10 тыс. населения). По-видимому, сокращение числа врачебных ЛПУ при увеличении мощности амбулаторно-поликлинических учреждений не позволяет обеспечить доступность медицинской помощи на всей территории края. Об этом свидетельствует общее количество посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения, которое сократилось за период 2000-2007 гг. на 12,9% с 17395774 до 15411505 (в поликлинике + на дому).
Число посещений на одного жителя уменьшилось на 8,2% с 11,9 до 10,9. По данному показателю города и районы края имеют существенные различия (Су =32,6%) (табл. П-1.21, см. приложение 1). Только в краевом центре, г.Комсомольске-на-Амуре, Аяно-Майском и Николаевском районах число посещений на 1 жителя превышает нормативы ПГГ, в остальных районах края данных показатель значительно ниже [118].
Таким образом, за период реформирования отрасли с 2000 по 2007 гг. произошло сокращение фактически выполненных объемов амбулаторно-поликлинической помощи на всей территории края. Сохраняется дефицит ам-булаторно-поликлинической помощи в большинстве районов, наиболее выра-. женный в северных и отдаленных районах.
Структура стационарных учреяедений отрасли здравоохранения края представлена значительным числом ЛПУ (краевые + муниципальные + негосударственные) с общим коечным фондом в 2007 г. - 13307 коек (табл.28). Круглосуточная стационарная помощь в период реформирования здравоохранения претерпевала наиболее значимые изменения. За последние 8 лет число стационарных учреждений всех ведомств сократилось на 16,0% (на 17 единиц). Сокращение коечного фонда за период 1992-2007 гг. произошло на 52,9% с 20354 до 13307 коек (табл. П-1.22 см. приложение 1). Более быстрыми темпами происходило сокращение лечебных учреждений в сельской местности (29,4%) в сравнении с городами края (9,7%), а сокращение коек осуществлялось на уровне центральных районных больниц, районных и участковых больниц (см. табл. 28).
Обеспеченность населения круглосуточными койками сократилась со 125,8 до 94,8 на 10 тыс. населения, а в ряде районов края (Комсомольском, Би-кинском и др.) более чем в 1,5 раза. Параллельно увеличилась загруженность ко 138 ечного фонда с 280 дней в 1992 г. до 324 дней в 2007 г., уровень госпитализации увеличился с 213,7 до 232,4 на 1000 населения, увеличился оборот койки, сократилась средняя длительность госпитализации (табл. П-1.23 см. приложение 1).
Следствием особенностей организации медицинской помощи населению Хабаровского края явилось наличие маломощной больничной сети районного звена здравоохранения и тенденции к дальнейшему уменьшению этого показателя. Так, средняя мощность районных больниц за период 2000-2006 гг. снизилась со 147 коек до 127 коек, участковых больниц - с 27 коек до 21 койки, что является ниже предельно допустимого уровня (50 коек), необходимого для эффективного функционирования учреждений на селе [91].
Альтернативой сельским больницам явились новые структурные единицы медицинской помощи - центры организации специализированных видов медицинской помощи, функционирующие в Амурском, Бикинском, Верхнебуреин-ском и Вяземском районах.
Минимально допустимую мощность (150-300 коек) для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном уровне имели 11 ЛПУ, расположенных в районах края. Коечную мощность, достаточную для развертывания интенсивных медицинских технологий (300 коек и выше) в 2007 г. имел ГУЗ «Амурский центр специализированных видов медицинской помощи», 7 городских больниц в гг.Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре, 2 краевые клинические больницы, ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Хабаровск-1 ОАО «РЖД».
