Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Сравнительная характеристика санитарных потерь от огнестрельных ранений в великую отечественную войну, локальных войнах и вооруженных конфликтах 13
1.1 . Санитарные потери от огнестрельных ранений в Великую Отечественную войну 14
1.2. Санитарные потери от огнестрельных ранений в локальных войнах и вооруженных конфликтах 21
ГЛАВА 2. Организация ЛЭМ на эмэ раненым и пораженным в годы великой отечественной войны, локальных войнах и вооруженных конфликтах 38
2.1. Организационно-структурное построение ЛЭМ на ЭМЭ при оказании медицинской помощи раненым в годы Великой Отечественной войны .: 39
2.2. Организационно-структурное построение ЛЭМ на ЭМЭ при оказании медицинской помощи раненым в ходе боевых действий в ДРА 56
2.3. Организационно-структурное построение ЛЭМ на ЭМЭ при оказании медицинской помощи раненым в ходе вооруженного конфликта в Чеченской Республике 72
ГЛАВА 3. Методика оценки ісачества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза 99
3.1. Построение функциональных математических моделей межгрупповых различий при ранениях и травмах таза 99
ГЛАВА 4. Анализ и интерпретация результатов имитационного моделирования системы ЛЭО и пути совершенствования оказания медицинской помощи раненым с повреждениями таза 114
4.1 Структура и характер ранений и травм таза у пострадавших при землетрясениях и дорожно-транспортных происшествиях (ЧС мирного времени) 114
4.2. Сравнительная оценка влияния структурно-организационного построения ЛЭМ на качество и эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с ранениями и травмами таза во время 1 -го и 2-го вооруженных конфликтов в ЧР : 119
4.3. Пути повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с ранениями и травмами таза на этапах медицинской эвакуации 152
Заключение и общие выводы 158
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
Приложения 182
- Санитарные потери от огнестрельных ранений в Великую Отечественную войну
- Организационно-структурное построение ЛЭМ на ЭМЭ при оказании медицинской помощи раненым в годы Великой Отечественной войны .:
- Построение функциональных математических моделей межгрупповых различий при ранениях и травмах таза
- Структура и характер ранений и травм таза у пострадавших при землетрясениях и дорожно-транспортных происшествиях (ЧС мирного времени)
Введение к работе
Завершившееся столетие вошло в историю человечества не только двумя мировыми войнами, унесшими жизнь 64 млн. человек, но и возрастанием числа локальных войн и вооруженных конфликтов. Активизация мирового терроризма, вероятность развития техногенных аварий, увеличение числа природных катастроф и катаклизмов с возникновением очагов массовых санитарных потерь приведут к усложнению условий работы всех звеньев воєнно- медицинской службы и органов гражданского здравоохранения.
В условиях вооруженных конфликтов, при различных катастрофах мирного времени, особенно если они приобретают крупномасштабный характер, значительно увеличатся санитарные потери среди войск и гражданского населения, с одномоментным появлением раненых с комбинированными и сочетан-ными поражениями, что, несомненно, скажется на качестве и эффективности оказываемой медицинской помощи.
Глубокие структурные и качественные изменения, происшедшие в Вооруженных Силах под воздействием научно-технического прогресса, требуют от медицинской службы активного поиска и внедрения в практику наиболее эффективных форм медицинского обеспечения войск, научно-обоснованных методов лечения раненых и больных.
Результаты исследований, а также анализ теоретических разработок, выполненных в последнее время, показали, что принятая в настоящее время система медицинского обеспечения не в полной мере отвечает изменившимся условиям и новому характеру боевой деятельности войск (3,12,14,141,143,151). Одной из определяющих тенденций в дальнейшем качественном развитии медицинского обеспечения войск является совершенствование оказания всех видов медицинской помощи, среди которых наиболее актуальной является специализированная медицинская помощь. Ввиду того, что исследование и развитие организационных форм построения системы оказания специализированной
7 медицинской помощи, применительно к условиям военного времени, вплоть до середины 90-х годов осуществлялось только на моделях крупномасштабных боевых операций, то в современных условиях ЛВ и ВК, а также в ЧС мирного времени необходимо было провести более детальную оценку ее качества и эффективности.
Анализ качества и эффективности оказываемой медицинской помощи при ранениях и травмах таза заслуживает особого внимания. Данная патология определяет тяжесть боевого травматизма и потребность в оказании медицинской помощи по неотложным жизненным показаниям. Во время ВК в ЧР в структуре санитарных потерь отмечали снижение показателей ранений и травм таза (1,9-3,3%) по сравнению с Великой Отечественной войной (6,0%) и боевыми действиями советских войск в Афганистане (3,8%), с летальными исходами 2,16%, 6,6% и 1,39%, соответственно (24,25).
До настоящего времени окончательно не определена система ЛЭО, концепция и принципы организации оказания медицинской помощи раненым с различными формами поражений таза в локальных войнах, вооруженных конфликтах и чрезвычайных ситуациях мирного времени (39, 69,144).
Одной из определяющих тенденций в оказании качественной и эффективной медицинской помощи при ранениях и травмах таза является необходимость создания наиболее оптимальных условий для быстрейшей доставки раненых с различными формами поражений таза на этап СМП, обеспечивающей оказание им исчерпывающей медицинской помощи. Однако, возможности оказания медицинской помощи ограничиваются реальными условиями медико-тактической обстановки, которые определяются закономерностями построения элементов организационно-структурных единиц медицинской службы в военное время, а также сил и средств ВСМК, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС мирного времени. Поэтому, при решении проблемы оказания качественной и эффективной медицинской помощи при ранениях и травмах таза ведущая роль принадлежит этапам догоспитальной и специализированной ме-
8 дицинской помощи , для которых должен быть установлен оптимальный объем лечебно-диагностических и сортировочно-эвакуационных мероприятий, направленных на обеспечение процесса движения этих раненых по назначению.
С этих позиций проблема оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи раненым с различными формами поражений таза на этапах медицинской эвакуации в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени не нашла своего полного разрешения и научного обобщения в теории и практике военной медицины, что объективно обусловливает актуальность исследования.
Цель исследования: на основе анализа сложившейся системы взглядов отечественных ученых и практиков здравоохранения на построение системы ЛЭО при организации медицинской помощи пострадавшим при ликвидации ЧС социального и природного характера, разработать пути совершенствования оказания качественной и эффективной медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза.
Задачи исследования:
1. Исследовать и проанализировать структуру санитарных потерь во время
вооруженных конфликтов в Чеченской Республике (1994-1996 гг., 1999-2002 гг)
в сравнении с данными ВОВ, боевых действий советских войск в Афганистане
и чрезвычайных ситуаций мирного времени.
Разработать и апробировать методику оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.
Изучить и выделить наиболее значимые показатели качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза.
Разработать лечебно-эвакуационную характеристику раненых при различных формах поражения таза с разделением входящих потоков и обосновать предложения по совершенствованию системы ЛЭО для оказания качественной и эффективной медицинской помощи данной категории пострадавших в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.
9 5. Обосновать пути совершенствования системы ЛЭО при ранениях и травмах таза на ЭМЭ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.
Основные положения, выносимые на защиту:
Сравнительная оценка особенностей ранений и травм таза во время Великой Отечественной войны, боевых действий в ДРА, ВК в ЧР, а также в ЧС мирного времени.
Методика определения качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза.
Наиболее значимые показатели качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза во время ВК в ЧР.
Пути совершенствования оказания качественной и эффективной медицинской помощи при ранениях и травмах таза в системе ЛЭО в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.
Объект исследования - организация лечебно-эвакуационных мероприятий на этапах медицинской эвакуации при ранениях и травмах таза.
Предмет исследования - организационные аспекты деятельности медицинских подразделений и формирований на различных ЭМЭ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени (порядок, принципы и способы использования сил и средств медицинской службы в различных условиях формирования очага СП).
Научная новизна исследования.
Впервые разработана методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза. При этом, на основе построения математических моделей межгрупповых различий, впервые выявлены наиболее значимые показатели, влияющие на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза во время 1-го и 2-го ВК в ЧР, с анализом показателей сроков оказания медицинской помощи, числа ЭМЭ, длительности лечения, воз-
10 вращаемости в строй, увольняемости из ВС, частоты развития осложнений и летальности.
Предложена схема движения основных эвакуационных потоков, определены передовые и конечные пункты эвакуации для раненых с различными формами поражения таза в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.
На большом архивном материале ВММ МО РФ определено организационно-структурное построение ЛЭМ при оказании медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза в крупномасштабной и ЛВ, ВК и ЧС мирного времени, результаты анализа которого положены в основу совершенствования системы медицинского обеспечения войск и гражданского населения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС мирного и военного времени.
Практическая значимость.
Представленные материалы уточняют и дополняют сведения о структуре ранений и травм таза в общих санитарных потерях во время ВК в ЧР (1994-1996 гг., 1999-2002 гг.) по сравнению с данными ВОВ, боевых действий на территории ДРА и ЧС мирного времени.
Разработанная система ЛЭО раненых с различными формами поражения таза с предложениями по совершенствованию ЛЭМ и разделением входящих эвакуационных потоков в межведомственной унифицированной системе, позволяет оптимизировать организацию оказания медицинской помощи, повысить ее качество, сократить сроки госпитализации и улучшить исходы лечения.
Предложенная методика оценки качества и эффективности оказываемой медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза, основанная на построении математических моделей межгрупповых различий, может быть использована при организации ЛЭМ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.
Важное практическое значение имеет разработанная схема оказания качественной и эффективной медицинской помощи и варианты проведения меди-
11 цинской сортировки раненых с различными формами поражения таза, которые можно применять как в военное, так и в мирное время.
Разработанная методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза позволяет совершенствовать систему ЛЭО в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени. Кроме того, имеется возможность оценить и спрогнозировать основные лечебно-диагностические алгоритмы в практической деятельности военно-медицинских специалистов и врачей гражданского здравоохранения при осуществлении ЛЭМ данной категории пострадавших.
Апробация и внедрение результатов.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
межвузовской научно- практической конференции « Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях » г. Санкт- Петербург, СПбГПМА, 2000.;
врачебной научно- практической конференции Санкт-Петербургского гарнизона «Диагностика, лечение и медицинская реабилитация ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастрофах»
г. Санкт-Петербург,2000;
научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг. г. Санкт-Петербург, 2005;
всероссийской научно-практической конференции «Социально-правовые и медицинские проблемы граждан, пострадавших в радиационных авариях и катастрофах » г. Санкт-Петербург,2006;
научно-практической конференции « Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения » г. Санкт-Петербург, СПбГПМА, 2006;
всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени »
г. Санкт-Петербург, ВМА, 2006.
12 Материалы исследования опубликованы в 10 научных работах. По результатам исследования получены 5 актов о внедрении.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 181 странице, содержит 69 таблиц, 15 рисунков и 14 приложений.
Список литературы включает 203 источника, из них - 47 иностранных.
Санитарные потери от огнестрельных ранений в Великую Отечественную войну
В ВОВ общее число санитарных потерь составило 18 344 148 человек, в том числе 15 205 592 раненых, контуженных и обожженных, среди них соотношение различных категорий было следующим: раненые составляли 95-97%, контуженные - 2-4%, обожженные - 0,5-1,0%.
Изменение зависимости и соотношение между категориями санитарных потерь в тот ли иной период военных действий на фронтах Великой Отечественной войны, представлено на рис. Из рис. 1 видно, что потери растут или уменьшаются в строгой зависимости от напряженности боевых действий на фронте. Наглядным отражением событий на фронте является увеличение числа раненых, контуженных и обожженных, особенно они возросли летом 1943 года, достигнув 65% всех потерь.
Соотношение безвозвратных и санитарных потерь по годам войны наглядно отражено на рис. 2. Данные рис. 2 показывают, что в 1941 году, в ходе оборонительных боев и отступления, высокий процент составляли безвозвратные потери (27,8%) и сравнительно низкий (7,3%) - санитарные. Разумеется, санитарные потери могли быть и большими, но учесть их полностью было невозможно, так как многие раненые оставались на территории, занятой противником и попадали в число пропавших без вести.
Это соотношение значительно изменилось в 1942 г. По-прежнему, безвозвратные потери были велики (28,9%). Однако, возросли санитарные потери, хотя в начале года значительная часть раненых также попадала в число пропавших без вести.
Несколько сократились безвозвратные потери в 1943 г. - во многом за счет уменьшения числа пропавших без вести и оказавшихся в плену. Организо ваннее проводилась эвакуация раненых. Полнее стал учет, в т.ч. и в лечебных учреждениях.
В период наступательных боев (1944 г.), крупных операций Красной Армии, число безвозвратных потерь снизилось, а санитарные потери увеличились почти вдвое. Примерно такое же соотношение сохранилось и в 1945 г.
Проведенный нами анализ 25960 историй болезни раненых периода Великой Отечественной войны позволил дать характеристику боевого травматизма, влияющего на качественную сторону работы медицинской службы в системе ЛЭМ Распределение раненых по локализации повреждений суммировано в табл.1.
Современные военные конфликты ограниченного масштаба XX века характеризовались участием различных крупных государств ( к которым относился и СССР) в боевых действиях вооруженных сил, развернутых по штату мирного времени.
За период с 1979 года по 1988 год военными медиками в ДРА проводилось медицинское обеспечение боевых действий и повседневной деятельности войск в сложных медико-географических условиях горно-пустынной местности с жарким климатом.
По сведениям Генерального штаба ВС СССР общие потери советских войск в ДРА составили 64148 человек, из них погибших - 13833, раненых -49985 и пропавших без вести -330. Некоторые данные о сопоставимости их с потерями армии США во Вьетнаме представлены в табл. 3.
Из данных табл.3 следует, что в ходе ограниченных военных действий значительный процент боевых потерь связан с огнестрельными ранениями (83,6%). Об этом также свидетельствует структура санитарных потерь от применявшихся видов оружия по видам поражений, приведенная в табл. 4.
Из данных табл. 4 видно, что огнестрельные ранения в структуре санитарных потерь составляют 62,3 %, травмы - 30,2 %. Оказание медицинской помощи пострадавшим с такими повреждениями и обусловило значительный объем деятельности медицинской службы в целом.
На величину санитарных потерь в ходе боевых действий в ДРА оказывало прямое влияние активизация боевых действий и рост вооруженности боевых формирований противоборствующих сторон. Динамика санитарных потерь по периодам боевых действий представлена в табл. 5
Организационно-структурное построение ЛЭМ на ЭМЭ при оказании медицинской помощи раненым в годы Великой Отечественной войны .:
Одной из важных проблем, стоящих перед медицинской службой, является оптимизация системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Великая Отечественная война, небывалая по своим масштабам и ожесточенности, была самой тяжелой и кровопролитной из войн, какие знала история. Внезапное развитие военных действий, значительный первоначальный успех противника, захват территорий с громадными сырьевыми и людскими ресурсами, определили нарушения планового мобилизационного развертывания и значительные боевые потери медицинской службы. Следует отметить, что уже за первый год войны безвозвратные потери среди врачей достигли 1743 человека, а среди средних медицинских работников - 2666 человек. Это составило соответственно около 33 и 30% безвозвратных потерь медицинского состава за всю войну (6, 8,45,89,116,121,125).
В 1941 году в армии и на флоте насчитывалось всего 12418 военных врачей, в ходе войны были призваны из запаса еще около 80000 врачей, из них, более 45000 (в т.ч. досрочно закончивших обучение студентов медицинских институтов) вступили в состав медицинской службы в первый год боевых действий. Призыв в армию большого количества медицинских работников, которые не имели достаточной военно-медицинской подготовки и опыта практической работы в мирных и, тем более, боевых условиях обусловил основные дефекты в организации оказания качественной и эффективной медицинской помощи раненым в начальном периоде войны. Поэтому, уже 27- 28 июня 1941 года на 4-м пленуме УМС ГВСУ был принят важнейший документ военно-медицинской службы «Указания по военно-полевой хирургии». Именно в них была четко сформулирована основа военно-медицинской доктрины, знание которой становилось обязательным для всех военных врачей. Суть военно-медицинской доктрины (ВМД) (21,76,130) составляли следующие четыре положения: - единое понимание происхождения и развития болезни, принципов хирургической и терапевтической работы в военно-полевых условиях; - наличие единых взглядов на методы профилактики и лечения поражений и заболеваний; - преемственность в выполнении медицинских мероприятий на различных этапах эвакуации; - обязательное наличие краткой, четкой медицинской документации, позволяющей проводить полноценную сортировку пораженных и обеспечивающей преемственность и последовательность в выполнении ЛЭМ (70, 82).
Опыт Великой Отечественной войны наглядно подтвердил громадное значение ВМД для организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил. Единое понимание задач медицинской службы, единый взгляд на принципы и методы ее работы обеспечивали согласованность, преемственность и четкое взаимодействие в проведении лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятий во всех звеньях медицинской службы - от передовых этапов до медицинских учреждений глубокого тыла.
Созданная научно обоснованная система медицинского обеспечения войск позволила организовать чёткое руководство всеми его сторонами, оказание медицинской помощи раненым и больным как непосредственно на фронте, так и в тылу. Сравнительные данные по видам санитарных потерь и исходам лечения в ВОВ, по сравнению с таковыми в Афганистане, представлены в табл.14.
Количество раненых, погибших на поле боя, служит адекватным показателем эффективности и своевременности оказания медицинской помощи (5, 6, 7, 70, 131). При анализе качества оказания догоспитальной медицинской помощи следует подчеркнуть, что сбор, вынос, вывоз раненых с поля боя и оказание им первой медицинской помощи затрагивают все стороны ЛЭМ войск. Этот сложный процесс начинается с подготовки личного состава войск по вопросам оказания первой помощи, само- и взаимопомощи, степени подготовленности и обученности медицинского персонала, начиная с санитара, санитара-носильщика, санитарного инструктора и заканчивая изучением отдаленных последствий и влияния неправильного выноса и оказания первой помощи на исходы ранений и повреждений. Своевременность оказания первой медицинской помощи сохраняет жизнь раненых, о чем свидетельствуют данные паталого-анатомических исследований В.Л.Бялика (1, 26, 30,111,124).
В связи со значительными санитарными потерями среди личного состава медицинской службы, которые составили 125 808 человек, на рядовой сержантский состав приходилось 88,2%. Исходя из этого, НКЗ СССР осуществлял массовую подготовку медсестер запаса и сандружинниц. В 1941 г. медицинские школы выпустили 52 тыс. средних медработников, а за первое полугодие 1943 г. на всех фронтах было подготовлено 10190 санитарных инструкторов и 25117 санитаров. С 1 января 1942 года по 1 июля 1944 года в штатных школах и на курсах подготовлено 53456 санитарных инструкторов, что, в среднем, в месяц составляло 1782 человека (65,121,124).
Следующим важным моментом при организации ЛЭМ является качество выноса раненых с поля боя. Основными средствами выноса и оттаскивания раненых во время ВОВ являлись: солдатская шинель, лодочка-волокуша, волокуши из лыж, фанеры, жести, железа, санитарные носилки, санитарные лямки и солдатская плащ-палатка. Использование подручных средств выноса нередко приводило к дополнительной травме раненых и, несмотря на огромные усилия санитара, к летальному исходу еще до момента выноса раненого из зоны огня (28,29,59,80,82).
Таким образом, основной упор при организации розыска и выноса раненых в звене рота- батальон делался на мускульную силу и физическую выносливость санитара-носильщика. Данные о способах доставки раненых на войсковые ЭМЭ, в зависимости от способа выноса, вывоза с поля боя представлены в табл. 15.
Построение функциональных математических моделей межгрупповых различий при ранениях и травмах таза
Статистический анализ достоверности различий между показателями сопоставляемых групп выполнялся по следующим формулам (4,56,95). 1. Выборочные значения показателя Xj Xj — (X]j, X2J, X$j, ,,,, Xy, ..., Xnj), где rij - количество объектов в выборке (объем выборки). 2. Среднее (среднее арифметическое) значение показателя Xj XJ=±(Xy+X2j+...+XIJ+... + XnJ) = }-fdXij. 3. Дисперсия а] и средне-квадратическое отклонение а} (сигма) для показателя Xj Различие средних значений) и Хк для показателей X) и Хк считается достоверным с доверительной вероятностью р, например, 0,95 (или, что одно и то же, при уровне значимости 1-р, то есть 0,05), если выполняется условие экспер табл (P» v
Иногда по значению t - критерия Стьюдента для числа степеней свободы v вычисляется уровень значимости 1-р. При этом средние значения Xj и Хк для показателей Xj и Хк считаются достоверно различающимися, если 1-р не превышает заданное значение (в нашем примере, 0,05).
В результате статистической оценки различных форм поражения таза и степени тяжести по 135 изученным признакам были обобщены и представлены исследованные материалы историй болезни в табл. 48, 49, 50 и Приложении 1.
Машинная распечатка результатов этого анализа представлена в Приложениях 2-9.
Каждое приложение содержит следующую информацию: - наименование форм поражения - от ранений мягких тканей таза ( код 1501) до закрытых травм таза с переломами костей без нарушения целостности тазового кольца (код 1507). - блоки статистических параметров состояния пораженных для взятых в рассмотрение показателей, представленных в табл. 51 (Приложение 10). Таблица 51 Основные показатели оценки состояния пораженных с ранениями и травмами
Результаты, полученные в ходе анализа историй болезни пораженных с ранениями и травмами таза и данные табл. 51, стали основой компьютерной базы данных (БД), созданной с помощью программы СУБД Excel, ANBANK , применением пакета статистических программ STATISTICA 6, а также корреляционного и кластерного анализов (4,20, 31,40, 67,108,109,110,154).
Общая характеристика БД: число записей - 1275, из которых формировались изучаемые группы по формам поражения с использованием избранных информативных полей (параметров, признаков, показателей состояния пациентов) — 7, в соответствии с «Классификацией боевых поражений для статистической медицинской отчетности» (1999 г.), устанавливающей для изученных форм повреждения таза (Xi): 1. 1501 - ранения мягких тканей таза; 2. 1502 - ранения таза с повреждением костей; 3. 1503 - ранения таза с повреждением тазовых органов; 4. 1504 - ранения таза с повреждением костей и тазовых органов; 5. 1505 -ранения таза с повреждением наружных половых органов; 6. 1506 - закрытые травмы таза без повреждения костей и внутренних органов (ушибы мягких тканей ); 7. 1507 - закрытые травмы таза с переломом костей без нарушения тазового кольца.
Существенное место при оценке качества и эффективности оказываемой медицинской помощи раненым в таз занимала оценка степени тяжести поражений. Для количественной оценки тяжести повреждений таза нами использована шкала «ВПХ-П», разработанная сотрудниками кафедры ВПХ ВМА им. СМ. Кирова, которая включает 71 наименование наиболее распространенных повреждений с ранжированием их от 0,05 до 19 баллов и учитывает окончательный исход травмы (летальность, инвалидизацию и утрату трудоспособности). Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующего балла тяжести, являющимся преобразо ванным суммарным индексом и рассчитываемому по формуле: Y = ki X! + k2 x2 + k3 х3, (1) где xi - уровень летальности, %; х2- уровень инвалидизации, %; х3 - утрата трудоспособности, сутки; ki - коэффициент летальности, равный 10; к2 - коэффициент инвалидизации, равный 1; кз - коэффициент утраты трудоспособности, равный 0,3.
В реальных условиях тяжесть повреждения оценивалась путем сопоставления диагноза конкретного пострадавшего с перечнем повреждений шкалы « ВПХ -П » с присвоением соответствующего балла (Приложения 10,11,12,13).
В тех случаях, когда изучались некоторые виды повреждений, не вошедшие в перечень шкалы, проводился индивидуальный расчет суммарного индекса тяжести по формуле (4) с переводом его в балльную систему (Приложение 11).
Оценка тяжести повреждений определялась окончательным диагнозом и фиксировалась в изучаемых историях болезни, то есть в зависимости от точности диагноза степень тяжести характеризовалась в баллах в соответствии с табл. 52.
Структура и характер ранений и травм таза у пострадавших при землетрясениях и дорожно-транспортных происшествиях (ЧС мирного времени)
На основе анализа данных 1-го и 2-го ВК в ЧР установлено, что на формирование санитарных потерь и ЛЭО войск влияли следующие факторы: - преимущественное применение маневренных форм и способов вооруженной борьбы малыми группами и на изолированных направлениях; - ведение боевых действий в условиях города и населенных пунктов, «снайперская война» в начальные периоды конфликта и «минная война» в последующем; - климатогеографические особенности региона, сложная санитарно эпидемиологическая обстановка.
Выявлены характерные особенности санитарных потерь у пострадавших с ранениями и травмами органов таза: — значительное увеличение числа военнослужащих с повреждениями и заболеваниями органов таза на этапах медицинской эвакуации, наряду с утяжелением состояния пострадавших и разнообразием форм поражения; — преобладание пострадавших с ранениями мягких тканей таза в структуре повреждений; — преобладание минно-взрывной травмы; — при достаточно широком охвате комплексом диагностических меро приятий пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, охват исследова ниями пострадавших с более легкими ранениями и травмами был незначитель ным. Это приводило к возрастанию поздно диагностируемых осложнений, а иногда и к инвалидизации пострадавших в отдаленный период после травмы или ранения, что вызывало необходимость оценить качество и эффективность оказываемой медицинской помощи при различных формах поражения таза.
Для сравнительной оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи пораженным в первую группу были отобраны истории болезни 378 военнослужащих, участвовавших в 1-м вооруженном конфликте (ВК), а во вторую - 304 (2-й ВК). Результаты статистического и корреляционного анализов суммированы и представлены в табл. 56 и 58, а кластерный анализ приведен на рис. 8 (Приложение 2).
Анализ рис. 8 показывает, что исследованные показатели образуют два кластера. Один представляет собой совокупность показателей Х$ — длительности лечения и Хз - числа этапов, а второй образуют Х& - характер ранения, Х7 -тяжесть ранения, Х8 — исход и Х4- вид ранящего снаряда.
Показатель Х$ — длительности лечения был исключен из рассмотрения, т.к. имеет высокую корреляционную связь с тяжестью ранения.
На основе полученных данных была построена функциональная модель межгруппового сравнения пострадавших во время 1-го (378 человек) и 2-го (304 человека) ВК: Z7.2 = 5.6979- 1.5952Х3 - 0.0372Х4-0.2187Хб-0.2176Х7-0.0689Х8, (5) где Z].2- критерий межгрупповых различий; Х3 - число этапов, (число); Х4- вид ранящего снаряда, (баллы); Хб - характер ранения, (баллы); - тяжесть ранения, (баллы); Х8 -исход, (баллы).
Ошибка модели (5) составила 26,5% (178 человек). При этом в группе 1 неверно классифицируется 95 человек (28,0%), а в группе 2-75 пострадавших (24,7%). С помощью модели (5) получено также решающее правило классификации объектов (раненых и травмированных): если Zi.2 0.090, то объект принадлежит 1-йгруппе если Z]_2 0.020, то объект принадлежит 2-й группе при 0.020 Zj.2 0.090 - неопределенное решение. (6)
После приведения модели (5) к виду, удобному для анализа, была оценена весомость вклада каждого из первичных показателей в критерий межгрупповых различий Zj.2 по абсолютной величине и знаку коэффициентов. Найденные значения образовали два ряда ранжированных по убыванию абсолютной величины коэффициентов и, следовательно, по величине вклада показателя в критерий межгрупповых различий Zj.2:
отрицательный ряд - число этапов эвакуации (Ьз = -0.8734), исходы (bg = -0.4604), вид ранящего снаряда (6 = -0.1223), характер ранения (b6 = -0.0718), тяжесть ранения (b f= -0.0715). Анализ этих рядов позволил получить следующие новые знания, извлеченные из БД с помощью функциональной модели (5):
Для 1-ой группы характерны более высокие уровни показателей положительного ряда (близкие к максимальным значениям в диапазоне варьирования (в данном случае положительный ряд отсутствует)) и низкие уровни (близкие к минимальным значениям в диапазоне варьирования) показателей отрицательного ряда. В данном сравнении это число этапов эвакуации, исходы, тяжесть ранения, вид ранящего снаряда и характер ранения.
Для 2-ой группы характерны более низкие уровни показателей положительного ряда и более высокие уровни показателей отрицательного ряда.
Проведенный статусметрический анализ межгрупповых различий ранений и травм органов в области таза 1-го и 2-го ВК позволил выявить следующее: 1) Ошибка классификации в 26,5% при доверительной вероятности около 75,0% свидетельствует о том, что различия в сопоставляемых группах по комплексу из 5 информативных показателей имеются, однако выражены они слабо. 2) Обнаружены следующие характеристики влияния информативных показателей на величину критерия межгрупповых различий Zj.2 (в нашем случае критерий является характеристикой принадлежности пострадавшего к одному или другому конфликту, т.е. обобщенным показателем функционирования системы оказания МП в конкретном конфликте): отрицательный ряд - число этапов эвакуации (b3 = -0.8734), исходы (b8 = -0.4604), вид ранящего снаряда (Ь4 = -0.1223), характер ранения (b6 = -0.0718), тяжесть ранения (bf= -0.0715).
По убыванию силы влияния (абсолютных величин преобразованных коэффициентов bi) эти показатели Xt выстраиваются в ряд: Х3, Х8, Х4, Х6, Х-] 3) Сравнение групповых средних, представленных в табл. 31 подтвержда ет качественную картину полученной выше оценки влияния показателей. Наиболее информативный «весомый» показатель, влияющий на качество и эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим 1-й и 2-й групп - количество этапов эвакуации - Х3 (2,35±0,04 против 3,40±0,05).
Другим весомым показателем являются исходы -Х8 (1,26±0,16 против 2,16±0,09). Увеличение балльной оценки исходов лечения для 1-й и 2-й групп можно связано с изменением характера боевых действий (преобладанием мин-но-взрывной травмы), а также увеличением числа сочетанных ранений (степени тяжести).
