Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организационные формы и качество медицинской помощи жителям сельской местности (обзор литературы) 11
Глава 2. Программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования 35
Глава 3. Комплексная оценка здоровья сельского населения ярославской области (2001-2005 гг.) 47
3.1. Медико-демографические особенности сельских административных территорий 47
3.2. Анализ общей и первичной заболеваемости сельского населения .53
3.3. Особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности и факторы риска производственной деятельности основных профессиональных групп рабочих сельско-хозяйственных объектов 72
3.4. Оценка заболеваемости сельскохозяйственных рабочих по данным медицинских осмотров 78
3.5. Уровень и структура инвалидности 79
3.6. Особенности заболеваемости сельских жителей по данным госпитализации на этапах их стационарного лечения 80
Глава 4. Клинико-статистический анализ качества и эффективности госпитализации сельских жителей на различных этапах медицинской помощи 83
4.1. Организационные особенности этапной госпитализации сельских жителей .' 83
4.2. Структура госпитализированных больных на различных этапах медицинской помощи 91
4.3. Сравнительный анализ использования коечного фонда на различных этапах госпитализации сельских жителей 101
4.4 Качество и эффективность стационарного лечения в сельских больницах 105
Глава 5. Анализ и обоснование организационных форм стационарной медицинской помощи сельским жителям 117
5.1. Организационные формы и состояние системы этапной госпитализации сельских жителей Ярославской области в современных социально-экономических условиях 117
5.2. Медико-социологический анализ субъективных оценок сельских жителей (как потребителей медицинских услуг) и врачебно-экспертная оценка качества и эффективности госпитализации 125
5.3. Обоснование организационных мероприятий по улучшению качества и эффективности стационарной медицинской помощи
в сельском здравоохранении 134
Заключение 140
Выводы 147
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
Приложения 190
- Медико-демографические особенности сельских административных территорий
- Особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности и факторы риска производственной деятельности основных профессиональных групп рабочих сельско-хозяйственных объектов
- Организационные особенности этапной госпитализации сельских жителей
- Организационные формы и состояние системы этапной госпитализации сельских жителей Ярославской области в современных социально-экономических условиях
Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важных направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин 0:П, 2006; Денисов И.Н., 2006; Лисицын Ю.П., 2006; Старо-дубов В.И., 2007; Михайлова Ю.В., 2007; Кучеренко В.З., 2008 и др.).
Реализация приоритетных национальных проектов обосновывает необходимость оптимизации организационных форм и качества медицинской помощи различным социально-профессиональным и возрастно-половым группам населения (Вялков А.И., 2006; Щепин В.О., 2005; Артамонова В.Г., 2006; Маймулов В.Г., 2006; Медик В.А., 2007; Лузин С.Н., 2007; Михайлова Ю.В., 2007; Вишняков Н.И., 2007; Поляков КВ., 2007; Юрьев В.К., 2007; Орел В.И., 2007; Кича Д.И., 2007; Чавпецов В.Ф., 2007; Филатов В.Н., 2007; Кротин П.Н., 2007; Лучкевич B.C., 2008 и др.). При этом сельское здравоохранение остается наиболее проблемным звеном в общей системе медицинского обеспечения населения (Гаджиев Р.С., 1997; Галкин Р.А., 2002; Ти-щукЕ.А., 2002; Филатов В.Б., 2003; Павлов В.В., 2005; Водяненко И.М., 2005; Степанов В.В., 2005 и др.). Не решены вопросы обеспечения доступности и качества основных видов медицинской помощи жителям сельских административных территорий (Лакунин К.Ю., 2001; ГехтИ.А., 2002; Рогож-ников В.А., 2004; Рыбкин Л.И., 2004; Суслин С.А., 2006; Медик В.А., 2007; Федорова Н.А., 2007 и др.). Необходимо методологическое и методическое обоснование реструктуризации стационарной медицинской помощи на различных этапах ее оказания (Ковалев И.В., 1997; Тришин В.М., 2005; Светличная Т.Г., 2006; Каширин А.Н., 2007 и др.).
Нуждаются в научном обосновании новые организационные формы доступной и гарантированной медицинской помощи сельским жителям на этапах догоспитального и стационарного лечения. При этом актуальным и практически целесообразным является проведение экспертной оценки каче-
ства и эффективности этапной медицинской помощи с учетом состояния здоровья населения сельских территорий и существующих социально-экономических условий.
Цель исследования— сравнительный анализ качества и эффективности госпитализации сельских жителей и обоснование организационных форм на этапах их медицинского обеспечения.
Задачи исследования:
— представить комплексную оценку здоровья сельского населения в
динамике за 5 лет (2001-2005 гг.) с учетом особенностей жизнедеятельности
и социально-экономических условий;
- изучить структуру, уровень и причины экстренной и плановой,госпи
тализации на этапах стационарной медицинской помощи;
— проанализировать показатели деятельности сельских стационаров;
- провести сравнительный анализ качества и эффективности госпита
лизации на этапах стационарного лечения;
— на основе экспертной оценки врачей-специалистов и результатов ме
дико-социологического исследования среди сельских жителей (как потреби
телей медицинских услуг) проанализировать потребность, доступность и ка
чество стационарной помощи;
- обосновать организационные мероприятия по совершенствованию
стационарной медицинской помощи на этапах лечения сельских жителей.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен комплексный сравнительный анализ качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на этапах медицинской помощи сельским жителям. Выявлены медико-демографические особенности сельских административных территорий, проанализированы показатели общей заболеваемости и временной утраты трудоспособности сельского населения с учетом особенностей их жизнедеятельности и социально-экономических условий. Определена структура инвалидности и выявляемость патологии по данным меди-
7 цинских осмотров. Представлен клинико-статистический анализ деятельности сельских стационаров на различных этапах госпитализации. Впервые выявлены медико-организационные особенности структуры, причин и обоснованности экстренной и плановой госпитализации (участковые, районные и областная больницы). Проведен углубленный анализ госпитализированной заболеваемости сельского населения. Впервые проведена экспертная оценка качества и эффективности стационарной помощи на этапах ее оказания. Впервые на основе медико-социологического анализа проведен анализ потребности, доступности и качества госпитализации сельского населения. Представлен расчет показателей объемов оказания стационарной помощи при планировании деятельности многопрофильной больницы. Обоснованы организационные направления по совершенствованию госпитализации сельских жителей, способствующие повышению качества, социальной, медицинской и экономической эффективности.
Научно-практическая; значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить структуру, уровень и причины госпитализации сельских жителей и использовать эти показатели для совершенствования^ амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи на всех этапах медицинского обеспечения. Выявленные закономерности распространенности заболеваний у населения сельских административных территорий позволяют врачам лечебно-профилактических учреждений определять потребность сельских жителей в основных видах специализированной медицинской помощи, соблюдать показания; к госпитализации, планировать' и осуществлять системные медицинские мероприятия, совершенствовать диспансерное наблюдение и этапную» госпитализацию: Результаты экспертной оценки качества,и эффективности/стационарноймедицинской помощи могут использоваться: участковыми врачами, врачами общей практики и врачами-специалистами районных и областной больницы для совершенствования системы экстренной и плановой госпитализации, для улучшения организационно-функциональной деятельности специализированных стационаров. Меро-
8 приятия по совершенствованию этапной госпитализации способствуют обеспечению преемственности и координации деятельности медицинских учреждений на догоспитальном этапе и при послестационарном наблюдении (диспансеризации, восстановительно-реабилитационных мероприятиях и др.).
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Ярославской области; представлены в методических рекомендациях: «Анализ качества и эффективности работы стационаров, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению» (утв. департаментом здравоохранения Ярославской области, 2008 г.); включены в учебное пособие «Организация амбулаторно-поликлинического обслуживания населения» (2008); используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии и СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: международной конференции «Экология и развитие общества (СПб., 2007), Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2007), научных конференциях молодых ученых и сотрудников ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и Ярославской медицинской академии (2007, 2008), региональной научной конференции «Актуальные аспекты управления здоровьем населения» (Нижний Новгород, 2007) и др.
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых журналах, учебном пособии и в методических рекомендациях.
Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации участковых, районных и областной больницы и поликлиник; про-
9 ведено медико-экспертное исследование качества и эффективности госпитализации сельских жителей. Проведено медико-социологическое исследование среди врачей и среди сельских жителей. Проанализированы основные показатели здоровья сельских жителей в динамике за 5 лет. Представлено обоснование мероприятий по совершенствованию организационной деятельности сельских медицинских учреждений (участие — 100%). Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).
Основные положения, выносимые на защиту:
Неблагоприятные показатели состояния здоровья и высокий уровень госпитализации сельских жителей обуславливает необходимость совершенствования организационно-клинических форм, повышения качества и эффективности стационарной медицинской помощи на различных этапах ее оказания.
Особенности структуры госпитализированной заболеваемости оказывают существенное влияние на доступность, своевременность, качество и эффективность специализированной медицинской помощи. Длительность и эффективность стационарного лечения зависят от состава пациентов, клинического состояния по основному заболеванию, наличия сопутствующей патологии, вида стационарного учреждения на этапах медицинской помощи, своевременности оказания консультативной и лечебной специализированной помощи.
Основной объем стационарной специализированной медицинской помощи приходится на центральные районные больницы, куда госпитализируются сельские жители преимущественно с заболеваниями системы кровообращения, органов пищеварения, органов дыхания и костно-мышечной системы. Тяжесть заболевания и функционально-клинические возможности каждого этапа медицинской помощи определяют выбор специализированного медицинского учреждения.
Состав больных областной клинической больницы, как центра специализированной медицинской помощи, представлен сельскими жителями с
10 наличием тяжелой и сложной патологии. Клинико-статистический анализ деятельности специализированных отделений свидетельствует о качестве и высокой эффективности лечебно-диагностического процесса, что обеспечивается квалификацией врачебного персонала и использованием современных медицинских технологий.
5. Эффективность медицинской деятельности областной клинической больницы находится в прямой зависимости от уровня и качества стационарной помощи в участковых и районных больницах. Необходимо совершенствование организационной, методической и консультативной деятельности областных главных специалистов, обеспечение преемственности при оказании этапной медицинской помощи и обоснованности госпитализации, проведение внутриведомственной экспертизы качества и внедрение эффективных лечебно-диагностических технологий и стандартов качества лечения, совершенствование системы постгоспитального лечебно-восстановительного процесса.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 332 источника, из них 251 российских и 81 иностранных авторов.
Медико-демографические особенности сельских административных территорий
Одним из критериев, используемых для оценки общественного здоровья, являются медико-демографические процессы. По данным текущего учета численность населения Ярославской области на конец 2006 года составила 1 320 140 жителей (из них 81,3 % городское население и 18,7 % - сельское). Возрастная структура населения Ярославской области относится к регрессивному типу и находится в устойчивом состоянии «демографической старости». С 2000 года в регионе население уменьшилось на 92 157 человек, причем сокращение сельского населения области идет более быстрыми темпами, чем городского (рис. 1). Число городских жителей за последние шесть лет сократилось на 4,9 %, а сельских - на 8,9 %.
Результаты медико-демографического анализа свидетельствуют, что удельный вес сельских жителей в общей структуре населения области составляет 18,7 %. Возрастная структура населения Ярославской области относится к регрессивному типу и находится в устойчивом состоянии «демографической старости», обусловленном увеличением доли лиц в возрасте 60 лет и старше. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ш городское население сельское население
Удельный вес лиц пожилого возраста за последние 7 лет не изменился и составляет 24,1 ±0,2 % от общей численности населения, в то же время доля детей и подростков ежегодно сокращается (с 20,2 % в 2000 году до 16,7 % в 2007 году).
Наиболее благоприятная ситуация наблюдается среди лиц трудоспособного возраста, число которых за данный период практически не изменилось, а удельный вес этой когорты возрос в городских поселениях с 60,6 % до 62,7 % и в сельских - с 52,8 % до 55,9 %. Индекс молодости, представляющий отношение численности населения возрастной группы младше трудоспособного возраста к численности населения старше трудоспособного возраста, снизился в целом по области с 0,96 в 2000 году до 0,88 в 2005 году (в сельской местности с 0,88 до 0,76). Более выражено снижение наблюдается среди сельского населения области. Увеличение числа жителей трудоспособного возраста обусловлено миграцией населения. Миграционные процессы на территории Ярославской области за последние пять лет лишь на 20,0 % восполняют естественную убыль сельского населения. Таким образом, состав населения Ярославской области характеризуется снижением численности постоянно проживающего населения, особенно сельского, что характерно для демографической ситуации в России в целом; регрессивной структурой населения; снижением коэффициента демографической нагрузки на трудоспособное население за счет уменьшения доли детей и подростков, что в будущем обострит проблемы экономического и социального характера. Наиболее ярко негативные демографические процессы выражены в сельской местности, чему способствует неблагоприятная социально-экономическая обстановка (спад производства, снижение уровня жизни сельского населения).
Отрицательная динамика численности населения обусловлена, прежде всего, низким уровнем рождаемости и высоким уровнем смертности населения. Несмотря на то, что в последние пять лет в области отмечается прогрессивный рост рождаемости в среднем на 0,4 % в год (рис. 2), ее уровень в 2005 году составил 9,2 %о, что ниже среднероссийского показателя (10,4%о). Уровни рождаемости и в городских, и в сельских поселениях, практически одинаковы и достоверной разницы не имеют.
Отрицательная динамика численности населения обусловлена, прежде всего, низким уровнем рождаемости и высоким уровнем смертности населения (табл. 2). Та блица 2 Динамика показателей естественного движения населения Ярославской области (2001-2005 гг., на 1000 населения) Показатель Годы 2001 2002 2003 2004 2005 Рождаемость 8,0 8,5 9,0 9,3 9,3 Общая смертность 19,5 20,3 20,7 20,0 19,9 Естественный прирост населения -11,5 -11,8 -11,7 -10,7 -10,6 Младенческая смертность 13,2 12,9 10,7 10,3 7,5 Смертность населения в трудоспособном возрасте 8,7 9,3 10,1 10,0 10,0
Наиболее значимой медико-демографической и социально-экономической проблемой является общая смертность населения области (19,9 %о, причем сельского населения до 25,0 %о). Уровень смертности в области превышает среднероссийские показатели. Установлена существенная разница в уровнях показателя смертности среди городских и сельских жителей (рис. 3).
Особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности и факторы риска производственной деятельности основных профессиональных групп рабочих сельско-хозяйственных объектов
По официальным статистическим данным в Ярославской области в 2005 году зарегистрировано 296 сельскохозяйственных предприятий, на которых занято 22 826 человек. Сельскохозяйственное производство имеет свои существенные особенности, которые определяют условия труда рабочих в сельской местности и влияют на их здоровье. Научно-технический прогресс, достижения которого активно внедряются в производство на современном этапе, многое изменяет: одни особенности утрачивают значение, другие становятся более выраженными. В целом же научно-технический прогресс не ослабляет зависимость сельскохозяйственного производства от природной среды. В настоящее время сельскохозяйственное производство характеризуется рядом специфических особенностей и факторов риска производственной деятельности.
Первая особенность сельского хозяйства - это сезонность и конкретная срочность работ, обусловливающее большое напряжение в определенные пе 73 риоды года. Эта особенность с продвижением земледелия в северные районы становится более выраженной.
Вторая особенность состоит в том, что работы в поле на открытом воздухе с ранней весны до поздней осени и частично зимой. Это обусловливает воздействие на работающих меняющихся сочетаний метеорологических факторов, которые зависят от климатической зоны, времени года и погодных условий. Механизация и замена ручного труда в поле машинным трудом, оборудование тракторов, комбайнов и других машин улучшенными кабинами, выращивание и возделывание культур в условиях закрытого грунта частично сглаживают эту особенность, но полностью не ликвидируют.
Третья особенность сельскохозяйственного производства— относительно частая смена рабочих операций, выполняемых одним и тем же лицом. Она наиболее выражена- при выполнении ручных работ членами полеводческих бригад.
Четвертая особенность заключается в том, что сельскохозяйственное производство территориально рассредоточено, ведётся на больших расстояниях. Отсюда отдалённость- мест работы от места постоянного жительства. Гигиеническая сущность этой особенности состоит в значительных энергозатратах на преодоление пешком больших расстояний, в организации полевых станов для временного жилья на период сезонных работ.
Пятая особенность сельского хозяйства характеризуется широкой химизацией и использованием пестицидов, неотвратимость загрязнения- ими воздуха рабочей среды. В .настоящее время к этому следует добавить и применение многих других биологически активных веществ: стимуляторов роста, минеральных пищевых добавок и пр. Биологически активные вещества также широко применяются и в животноводческих хозяйствах, что также влияет на здоровье работающих как при производстве этих веществ, так и при использовании их в сельском хозяйстве. Особенности сельского хозяйства на современном этапе формируют следующие проблемы, влияющие на здоровье работающих, среди которых приоритетное место занимают такие, как: физическое напряжение, опасность травматизма, нервно-эмоциональное напряжение, перегревание, переохлаждение, пылевые заболевания легких, воздействие шума и вибрации, сенсибилизация организма, аллергические заболевания, зооантропонозные заболевания и др. Для более полного представления об особенностях заболеваемости работников сельского хозяйства нами было проведено исследование состояния здоровья работников двух крупных сельскохозяйственных производственных комплексов. Для общей характеристики и анализа заболеваемости нами была изучены сведения о составе рабочих предприятий. Всего на данных предприятиях было обследовано 350 человек (животноводы, полеводы, механизаторы и работники птицефабрик).
По результатам исследования средний возраст работников составляет 43,7±1,1 года. Женщины составили в среднем 46,6%, мужчины- 53,4%. Средний возраст работающих мужчин несколько старше женщин. В связи с особенностями оказания медицинской помощи сельским жителям, заключающихся- в этапности оказания медицинской помощи, изучение заболеваемости проводилось в несколько этапов. Первый этап заключался в сборе информации о заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди основных профессиональных групп сельскохозяйственных рабочих (животноводов, полеводов, механизаторов и работников птицефабрик) данных предприятий методом выкопировки из листков нетрудоспобности, на специально разработанный бланк учета заболеваемости с ВУТ. На втором этапе был произведен сбор информации о заболеваемости работников сельскохозяйственного предприятия путем выкопировки из медицинских карт амбулаторного больного в сельской врачебной амбулатории. Третий этап заключался в дополнительном сборе информации из сельский участковой больницы, центральной районной и областной больниц о случаях обращений за медицинской помощью в эти учреждения по талонам амбулаторного пациента и картам выбывшего из стационара. На четвертом этапе проведен персонифи 75 цированный учет заболеваний с целью повышения его достоверности и исключения дублирования заболеваний; зарегистрированных по обращаемости и на медицинских осмотрах. Для более полного представления; об-уровне и структуре заболеваемости, были сделаны выкопировки из медицинских карт амбулаторного больного сотрудников данного предприятия, обратившихся за медицинской помощью в сельскую врачебную? амбулаторию; участковую больницу, поликлинику центральной районной больницы и областную консультативную поликлинику. Кроме этого, были проанализированы данные, профилактических осмотровJ работников. Уровень общей заболеваемости с временной утратой трудоспособности на обследованном предприятии составил в среднем за изучаемые годы,82,6 случая и 815,3 дней;нетрудоспособности наЮОработающих. Величинаэтого показателя выше средних данных, по району. В 2005 году число случаев на 100 работающих было 68 1Г.. Однако, средняя-,длительность.нетрудоспособности по нашим данным (9,9 дня) ниже средних данных (15;9»дней) порайону.
Организационные особенности этапной госпитализации сельских жителей
В общей системе оказания медицинской помощи больничные учреждения продолжают занимать ведущее место по объему финансирования и использованию трудовых ресурсов. Стационарная помощь является одним из самых затратных видов медицинской помощи населению. Поэтому важно, чтобы лечение больных в условиях стационара было качественным и эффективным. Необходимо, чтобы врачи стационаров в наиболее кроткие сроки максимально использовали весь свой материальный и интеллектуальный потенциал для лечения больных. В настоящее время материально-финансовые ресурсы сельских медицинских учреждений не приведены в необходимое соответствие с государственными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи, а это ведет не только к снижению качества медицинской помощи, но и к снижению ее доступности для большого количества сельских жителей. С целью рационального перераспределения ресурсов системы здравоохранения со стационарного звена на амбулаторный, в, настоящее время особенно актуальным является изучение потребности населения в стационарной помощи. Главной особенностью в организации медицинской помощи сельскому населению является этапность, сущность которой состоит в том, что на вышестоящем этапе v больные получают соответствующую медицинскую помощь, которая не была им обеспечена на предыдущем этапе. Стационарную медицинскую помощь жители области получают в 11 участковых, 15 центральных, 3 районных и областной больнице. Ведущим учреждением по оказанию стационарной помощи сельским жителям являются центральные районные больницы (рис.12). Доля госпитализации в них составляет 56,7 % всех нуждавшихся в госпитализации жителей районов области (от 50,5 % до 76,1 % в зависимости от удаленности района от областного центра) (табл. 18). Центральные районные больницы 56,7% Сельские участковые больницы Областная больница 29,1% 14,2% Рис. 12. Удельный вес госпитализаций в больницы разного типа (%). Та б л ица 18 Удельный вес госпитализаций сельских жителей в зависимости от удаленности стационарного учреждения (%) Степень удаленности стационара (района) Виды медицинского учреждения Участковая ЦРБ Областная Всего Пригородный 15,4 50,5 34,1 100,0 Среднеудаленный 14,2 76,1 9,7 100,0 Удаленный 9,8 59,7 30,5 100,0 Итого 14,2 56,7 29,1 100,0
При общем уровне госпитализации (222,9 на 1000 населения) более высокий уровень госпитализации сельских жителей отмечается в максимально удаленном районе (303,6%о) при госпитализации в ЦРБ (191,6%о) И областную больницу (84,8 на 1000 жителей) (табл. 19). Та б я ища 19
Уровень госпитализации сельских жителей, проживающих в районах области с разной степенью удаленности от областного центра (на 1000 населения) Район области Всего СУБ ЦРБ ОКБ В районе Пригородный 208,2 28,2 116,8 63,2 145 Среднеудаленный 226,2 27,1 180,6 18,6 207,7 Удаленный 303,6 27,2 191,6 84,8 218,8 Всего 222,9 27,9 137,7 57,4 165,5
В составе госпитализированных преобладали женщины как в участковых (51,3 %), в центральных районных (51,7 %), так и в областной больнице (51,3%).
При анализе распределения больных по полу на койках разного профиля установлены те же закономерности, что и в целом по больнице, исключение составляют лишь койки хирургического профиля в центральных районных больницах, на которых наблюдается, преобладание доли мужчин-(56,6 %). При расчете показателя, госпитализированной заболеваемости на 1000 населения получаются данные, которые подтверждают более высокий уровень госпитализации мужчин в стационары всех типов. Уровень госпитализации в областную больницу в 2005 году составил 20,6 на 1000 мужчин и» 18,2 на 1000 женщин. Уровень госпитализации мужчин в 1,2 раза выше, чем женщин (практически в стационарах всех типов).
Среди госпитализированных наибольшую часть составили пациенты трудоспособного возраста (20-59 лет) в центральных районных и областной больнице (60,8 % и 66,9 % соответственно) (табл. 20), в участковых больницах их доля составила 40,8 %. Значительную часть среди госпитализированных больных составляют пациенты пенсионного возраста (от 56,8 % в участковых больницах, до 33,1 % в областной больнице). Обращает на себя внимание то, что доля лиц трудоспособного возраста в целом и в каждой возрастной группе в отдельности растет по мере увеличения специализации лечебного учреждения, а доля лиц пенсионного возраста, напротив, уменьшается, в связи с чем можно предположить, что для пациентов трудоспособного возраста необходима узкоспециализированная и высококвалифицированная помощь для уточнения диагноза и выбора лечения, которую можно получить в учреждениях третьего этапа оказания медицинской помощи сельским жителям. Для жителей пенсионного возраста, госпитализация на третий этап проводится в большей степени по экстренным показаниям, когда недостаточно возможностей в оказании экстренной помощи в. учреждениях первых двух этапов.
Организационные формы и состояние системы этапной госпитализации сельских жителей Ярославской области в современных социально-экономических условиях
Одним из основных направлений развития отечественного здравоохранения является совершенствование организации оказания медицинской помощи сельскому населению. Главной особенностью в организации медицинской помощи сельскому населению является этапность, сущность которой состоит в том, что на вышестоящем этапе больные получают соответствующую медицинскую помощь, которая не была им обеспечена на предыдущем этапе.
Организация медицинской помощи в сельской местности имеет ряд особенностей, которые следует учитывать при создании и функционировании современной модели сельского здравоохранения. Главной целью развития таких форм организации медицинской помощи сельским жителям является уменьшение показателей госпитализации в круглосуточные стационары и соответственно снижение расходов системы здравоохранения при сохранении качества оказания медицинской помощи и ее доступности. Реорганизация структуры сельских ЛПУ, их ресурсного обеспечения допускает различные формы организации и проведения преобразований, но с сохранением общих подходов. Это касается развития деятельности врача общей практики, развертывания специализированных служб на базе ЦРБ, организации в крупных НРБ межрайонных центров, приведения коечной мощности к реальным потребностям населения, организации выездного консультативного и клинико-диагностического обследования и др.
Необходимым является оснащение кабинетов минимумом (по перечню) диагностической и лечебной аппаратурой и инструментарием; организация качественной диагностики и медицинской помощи больным с хронической патологией в приемном отделении больниц; формирование региональных стандартов по клинико-реабилитационному и медикаментозному обеспечению (особенно препаратами пролонгированного действия). Перечисленные проблемы в соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью требуют решения с использованием научно-обоснованных методов планирования на основе углубленного анализа существующей системы оказания помощи, структуры и рациональности использования коечного фонда, состава больных, обеспеченности населения врачебными кадрами на территориях и качества предоставляемой медицинской помощи.
Органами управления здравоохранением на уровне региона и местного самоуправления на основе социально-демографических показателей, статистических данных, нормативов, цен и тарифов, исходя из гарантированных минимальных стандартов объемов оказания медицинской помощи, необходимо формировать годовой муниципальный заказ, представляющий собой совокупность медицинских услуг, предоставляемых населению сельского района. При реструктуризации сельского здравоохранения, необходимо предусмотреть развитие и активное внедрение системы общеврачебной практики с обязательной организацией выездных врачебных бригад с ежегодным медицинским осмотром прикрепленного населения. Наиболее выгодно вводить ВОП в удаленных малонаселенных районах, в сельской местности.
Одним из важных направлений работы сельского здравоохранения, (не теряющего своей актуальности при любой форме его организации), является приближение специализированной и квалифицированной помощи непосредственно к сельскому населению и проведение системной диспансеризации. Особенно важно решать эту проблему в сельской местности из-за высокого числа лиц старше трудоспособного возраста и недостаточной доступности сельского населения во всех видах медицинской помощи.
Применение самых совершенных и дорогостоящих методик обследования хронических больных (особенно старших возрастных групп) без надлежащей организации оказания медицинской помощи не может обеспечить оп . . .:- 136- тимальные: результаты, лечения сельских жителей. При анализе качества, и эффективности деятельности специализированных отделений центральных районных и областной больницы в модели оценки конечных результатов их работы практически целесообразно вводить обязательные критерии выполнения показаний к госпитализации сельских жителей при различных заболеваниях, травмах и экстренной госпитализации. Необходимо регулярно осуществлять и внедрять формы. внутри и межведомственного контроля.; качества и эффективности- деятельности стационарных медицинских учреждений- с оценкой по таким критериям как: уровень, доступности: и своевременности; качество диагностики и лечения расчетом; частоты, расхождения; диагнозов; полнотам выполнения и соответствие клинико-диагностических мероприятий региональным стандартам на,догоспитальном1 и стационарном уровнях; кратность обращенияза медицинской помощью к. специалисту и. госпитализации;: динамика соотношения числа впервые выявленных; сельских жителей с хронической патологией ш охват диспансерным; наблюдением (особенно на по-слестационарном; этапе), уровень инвалидности пролеченных в стационаре больных,, уровень, летальности: и др. Необходимо проведение: медико-социологических исследований среди сельских жителей;и госпитализированг ных больных с анализом? потребности;, доступности, своевременности И: удовлетворенности качеством и эффективностью клинико-диагностического процесса и восстановительно-реабилитационных мероприятий.
