Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
Глава 3. Организация хирургической помощи в травматологическом пункте 56
3.1. Медико-социальная характеристика больных, нуждавшихся в оперативном лечении в амбулаторных условиях 58
3.2. Временные характеристики обращаемости в травматологические пункты за хирургической помощью 63
3.3. Анализ сроков обращения за хирургической помощью от момента травмы 68
3.4. Место оказания первой помощи до обращения в травматологический пункт 70
3.5. Обеспеченность пострадавших, нуждавшихся в оперативном лечении в травматологическом пункте, диагностическими исследованиями 71
3.6. Характеристика хирургической работы травматологического пункта 72
3.7. Медицинская реабилитация больных после хирургического лечения в травматологическом пункте 77
3.8. Сроки и исходы лечения пострадавших 78
Глава 4. Анализ хирургической помощи, оказанной в приемном отделении стационара 85
4.1. Медико-социальная характеристика больных, оперированных в приемном отделении 86
4.2. Обеспеченность пострадавших, получивших оперативное лечение в приемном отделении, диагностическими исследованиями 90
4.3. Характеристика хирургической работы приемного отделения 93
4.4. Исходы лечения пострадавших 94
Глава 5. Сравнительная оценка объема деятельности, качества и стоимости услуг при оказании хирургической помощи пострадавшим с травмами ОДС при разных формах организации лечения 96
5.1. Сравнительная оценка трудозатрат при оказании специализированной травматологической помощи в приемном отделении стационара и травматологическом пункте 97
5.2. Сравнительная оценка затрат времени на оказание специализированной помощи в приемном отделении стационара и в травматологическом пункте 98
5.3. Сравнительная оценка стоимости оказания специализированной травматологической помощи в приемном отделении стационара и травматологическом пункте 107
5.4. Стандарт медицинской помощи РНИИТО им. Р.Р. Вредена (открытые переломы или вывихи костей кисти или стопы) 112
Заключение 118
Выводы 123
Предложения для внедрения в практику 124
Список литературы 125
Приложение 1 157
Приложение 2 159
Приложение 3 160
- Медико-социальная характеристика больных, нуждавшихся в оперативном лечении в амбулаторных условиях
- Характеристика хирургической работы травматологического пункта
- Сравнительная оценка затрат времени на оказание специализированной помощи в приемном отделении стационара и в травматологическом пункте
- Стандарт медицинской помощи РНИИТО им. Р.Р. Вредена (открытые переломы или вывихи костей кисти или стопы)
Медико-социальная характеристика больных, нуждавшихся в оперативном лечении в амбулаторных условиях
Среди пострадавших преобладали мужчины (56,1%). Лица трудоспособного возраста (19 - 59 лет) составили 71,9%: мужчин - 79,6%, в то время как женщин всего 51,9%о (табл. 3).
Обращает внимание большое число детей и подростков: почти каждый десятый (9,5%) был моложе 19 лет. Это обстоятельство важно потому, что хирургическая тактика и методы обезболивания у детей имеют свои специфические особенности, поэтому врачи травматологических пунктов должны быть подготовлены по вопросам как взрослой, так и детской травматологии и ортопедии.
В современных социально-экономических условиях представляет интерес распределение пострадавших по видам травматизма, т.к. это связано с особенностями оплаты временной нетрудоспособности и возможностями получения лечебными учреждениями компенсации затрат за проведенное лечение при производственных травмах. Наши данные показали, что 53,3% пациентов пострадали в быту (дома, на лестнице, во дворе, в гараже). У 21% пострадавших травма произошла на производстве, у 20,1% - на улице, в т.ч. в пути на работу и с работы, у 4,8% - при занятиях организованным спортом, а у 0,8% -при дорожно-транспортных происшествиях (табл. 4).
В молодом (15 - 29 лет) и пожилом (старше 60 лет) возрасте значительно-преобладали бытовые травмы. Удельный вес производственных травм был выше в возрастной группе от 30 до 59 лет, а уличных - у лиц моложе 19 лет. Отспор-тивных травм, потребовавших оперативного лечения, больше всего страдали дети до 15 лет и молодые люди 19-20 лет.
Нам представлялось интересным проанализировать социальный состав пострадавших, нуждавшихся в оперативном лечении, т.к. именно он определяет потребность в проведении экспертизы временной утраты трудоспособности. Более половины (61,9%) изученного контингента травмированных составили работающие люди, в том числе рабочие промышленных предприятий - 27,9%, служащие - 25,3%, работающие пенсионеры - 8,7%. Каждый шестой пострадавший (15,2%) - пенсионер, каждый седьмой (13,9%) - учащийся (табл. 5).
Обращает на себя внимание, что довольно много пострадавших (8,2%) позиционировали себя как неработающие, причем в наиболее трудоспособных возрастных группах (21-39 лет) их удельный вес достигал 13,5 - 17,5%.
Известно, что травматизм тесно связан с таким социальным фактором как,пьянство. Поскольку диагноз алкогольного опьянения в.момент травмы не может быть выставлен без- лабораторного подтверждения (анализа крови- на содержание этанола), судить о наличии алкоголя.в крови в момент обращения можно лишь на основании записи в истории болезни «запах алкоголя изо рта». Не секрет, что многие пациенты, получившие травму в состоянии алкогольного опьянения, обращаются за помощью через сутки и более после травмы, когда факт опьянения уже нельзя установить. Поэтому в амбулаторных картах пациентов травматологических пунктов имелись лишь единичные (у 2,2% больных) указания на наличие алкогольного опьянения. Чаще всего в этом состоянии получали травмы люди молодого и среднего возраста: 19-20 лет 3,2%; ЗО - 39 лет - 3,9%; 40 - 49 лет - 3,4%; 20 - 29 лет - 2,2%. В возрасте 50 -59 лет этот показатель снижался до 1,4%, а среди лиц пенсионного возраста -до 1,1%.
Для планирования и оценки оперативной (хирургической) деятельности наиболее важную роль играет характер патологии. Нами установлено, что ереди оперированных преобладали пострадавшие с неосложненными ранами мягких тканей (32,1%). У каждого пятого оперированного (19,5%) диагностирован перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков и/или с отрывом шиловидного отростка лучевой кости. Третье место (15,8%о) занимали переломы мелких костей кисти, стопы или запястья. Другие травмы, потребовавшие хирургического лечения, встречались гораздо реже: удельный вес повреждений связок, гематом, переломов луча в типичном месте без смещения, вывихов, осложненных ран (с повреждением сухожилий, нервов, крупных сосудов) колебался от 5,1% до 4,5%. На долю остальных повреждений приходилось от 2,4% до 0,4% (таблица 6).
При этом отмечено, что соотношение травм разного характера меняется в зависимости от возраста пострадавших. У молодых людей до 20 лет значительно выше, чем в других возрастных группах, удельный вес ран и переломов костей кисти, стопы и запястья. У лиц старше 60 лет более половины всех травм приходится на переломы луча в типичном месте. В возрасте 40 - 49 лет выше удельный вес переломов костей голени, множественных и сочетанных повреждений.
Тяжесть травмы усугубляется при наличии алкогольного опьянения. Если доля пострадавших в состоянии алкогольного опьянения составила в среднем 2,2%, то среди пациентов с ранами - 4,4 - 4,5%, с вывихами - 8,7%, с множественными и сочетанными травмами - 8,3%).
Мы изучили зависимость характера травм от вида травматизма. При бы- , -товых травмах чаще, чем в среднем, пациенты получали раны и переломы костей кисти, при производственных - переломы луча в типичном месте со смещением отломков, при уличных - ушибы мягких тканей, переломы луча в типичном месте и переломы длинных трубчатых костей, при дорожно-транспортных — множественные и сочетанные травмы, при спортивных - ушибы мягких тканей, повреждения связок, гематом и переломы мелких костей кисти и стопы (табл. 7).
Характеристика хирургической работы травматологического пункта
Методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, регламентирован перечень оперативных вмешательств, которые могут и должны выполняться в условиях травматологического пункта. Чаще всего в амбулаторных условиях производится первичная хирургическая обработка ран. Этот вид вмешательства был выполнен 203 (40,8%) пострадавшим, из них туалет раны - 191 (94,1%), иссечение тканей -11 (5,4%), удаление костных отломков при открытом переломе - 1 (0,5%).
Шов поврежденных тканей произведен 172 больным (34,6% от числа обратившихся, 84,7% от числа больных с ПХО). В большинстве случаев (55,8%) эта операция ограничилась наложением швов на кожу, однако у каждого третьего сшивались и мышцы, у 1,7% - сухожилия, двум больным произведен шов сухожилий, сосудов и нервов. К сожалению, до настоящего времени в травматологическом пункте хирурги края раны сводят лейкопластырем («лей-копластырные швы»), было выявлено 7,6 % таких случаев (табл. 14).
Для остановки кровотечения при ранах было достаточно применение давящей повязки, лишь в двух случаях потребовалось наложить сосудистые швы.
Одним из распространенных вмешательств в условиях травматологического пункта является репозиция отломков. Она проведена 88 (17,7%) пациентам, из них у 83 ось конечности была восстановлена полностью, у 4 - частично, у одного репозиция не удалась, и больной был госпитализирован (табл. 15).
Вправление вывихов произведено 26 (5,2%) больным, в 25 случаях вывих удалось устранить, а в одном вывих остался не устраненным, больной направлен в стационар.
Чрезвычайно редко проводились пункции (4) и блокады (1) - всего 1,0% больных, у 2 больных удалена ногтевая пластина. В реанимационных мероприятиях никто из пациентов не нуждался.
Указание об использовании анестезии имеются в историях болезни 56,5% больных, во всех случаях это была местная анестезия новокаином (табл. 16).
Повторные операции потребовались всего 4 больным: одному - с неос-ложненной раной мягких тканей, одному - с раной мягких тканей и повреждением сухожилий, сосудов и нервов, одному - с переломом костей кисти и одному - с гемартрозом.
Значительное место в работе персонала травматологического пункта занимает наложение гипсовой иммобилизации и мягких повязок, они понадобились 91,1% больных (таб л .17).
Каждому четвертому пострадавшему (26,4%) производились перевязки, а 13,4% больных было назначено медикаментозное лечение (преимущественно обезболивающие препараты). Вызывает удивление низкий охват пострадавших мероприятиями по профилактике столбняка: несмотря на то, что более 200 пациентов имели раны и открытые переломы, противостолбнячная сыворотка была введена всего двум, а противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин - четырем пострадавшим (табл. 18).
Сравнительная оценка затрат времени на оказание специализированной помощи в приемном отделении стационара и в травматологическом пункте
В среднем затраты времени на оказание специализированной хирургической помощи в травматологическом пункте значительно меньше, чем в стационаре: в травмпункте на одного больного затраты времени составили 42,8 минут (против 92,2 в стационаре), на одну услугу - 6,6 минут (против 10,7) (табл. 39). Различия средних статистически достоверны. Мы попытались выяснить, на каком этапе оказания специализированной хирургической помощи возникают наибольшие потери времени (табл. 40 -42).
Независимо от места обращения можно выделить несколько этапов оказания неотложной специализированной помощи:
- ожидание приема,
- заполнение медицинской документации,
- осмотр врача,
- рентгеновское исследование,
- оперативное лечение,
- наложение гипсовой или мягкой повязки.
Все больные проходили первые три этапа, а в дальнейшем число оказанных услуг зависело от характера и локализации травмы.
Независимо от статуса медицинского учреждения (травмпункт или стационар), лечение любого пациента начиналось с ожидания приема (время от момента входа человека в медицинское заведение до оформления амбулаторной карты пациента или истории болезни).
Ожидание приема было более длительным в приемном отделении стационара, чем в травмпункте: при неосложненных ранах - в 5,3 раза, при открытых переломах или вывихах костей кисти /стопы - в 4,3 раза. Это можно объяснить тем, что пациенты с открытыми повреждениями принимаются в амбулаторных условиях вне очереди. В стационаре у этой категории пострадавших такого преимущества нет, поскольку в приемном отделении всегда есть более сложные больные.
Ожидание приема пациентом с переломом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков в приемном покое стационара занимало в 1,7 раза меньше времени, чем в травмпункте. По всей видимости, это обусловлено сезонностью данного повреждения и тем, что пациентам с указанным диагнозом весь необходимый объем медицинской помощи был оказан на этапе обращения в поликлинику, и только при очень значительном смещении отломков и(или) интерпозиции мягких тканей пациент может быть направлен в стационар.
Следующий этап - оформление медицинской документации, под которой подразумевалось только заполнение средним медицинским персоналом регистрационного журнала обратившихся за помощью, заведение карты на амбулаторного пациента и статистического талона - для травмпункта, внесение данных о пациенте в компьютерную базу данных с последующей распечаткой титульного листа истории болезни, а также листа страхового и эпидемиологического анамнеза - для стационара. Не учитывалось время заполнения вышеперечисленных документов дежурным врачом. У персонала приемного покоя уходило на оформление медицинской документации в 2,1 раза больше времени по сравнению с травмпунктом.
Осмотр пациента врачом в приемном покое стационара (в этот же раздел включалось и время, необходимое для заполнения истории болезни или амбулаторной карты травматологического больного) также длился в 2,5 раза дольше, чем в травмпункте.
Открытая репозиция перелома костей кисти или стопы в условиях трав-мпункта длилась ровно в 2 раза меньше по сравнению со стационаром, ПХО раны — в 1,4 раза меньше, ПХО раны + шов сухожилия - в 2,1 раза, МОС костей кисти или стопы - в 1,3 раза.
Рентгенограммы, как первичные, так и рентген-контроль, наложение мягких и гипсовых повязок выполнялись в обоих лечебных учреждениях примерно одинаковое количество времени.
В целом на оказание медицинской помощи в полном объеме в травмпункте требовалось на 48,5 минут меньше, чем в приемном покое.
Следует отметить, что в амбулаторных условиях шов сухожилий сгибателей кисти не выполняется, а данное повреждение является показанием для госпитализации пациента в специализированный стационар (центр кисти). Восстановление же сухожилий разгибателей кисти, согласно нормативным документам, должно производиться амбулаторно.
Почти в 4 раза дольше длится в стационаре осмотр пациента с повреждением сухожилий и (или) нервов по сравнению с травмпунктом, однако следует отметить, что отчасти это объясняется необходимостью более подробного изложения анамнеза, объективных данных, проведенных исследований и манипуляций в медицинской карте стационарного больного. Карта амбулаторного травматологического пациента заполняется более кратко.
Рентгеновское исследование пациентов данной нозологической группы в стационаре длилось в 1,2 раза, дольше, рентген-контроль выполнялся только пациентам, обратившимся за медицинской помощью в приемное отделение РНИИТО.
Времени на выполнение ПХО раны и шов сухожилия и (или) нервов в условиях приемного отделения стационара тратилось в 1,3 раза больше, чем в травмпункте. Но и степень сложности оперативных вмешательств, осуществляемых в центре хирургии кисти, была на несколько порядков выше.
М0С (преимущественно спицами Киршнера) производился только в условиях приемного покоя института, указаний в медицинских картах амбулаторных пациентов о данной манипуляции не значилось.
В 1,7 раза медленнее накладывалась мягкая повязка пациентам в приемном покое стационара и в 1,4 раза - гипсовая по сравнению с теми же манипуляциями в травмпункте.
Пациентам данной нозологической группы лечение в приемном покое стационара с последующим отказом от госпитализации «стоило» на 62 руб. 36 коп. дороже, чем в травмпункте и длилось на 64,4 мин. дольше.
Время ожидания приема пациентами с ранами мягких тканей кисти без повреждения сухожилий и (или) нервов в приемном покое стационара было в 5,3 раза длиннее. На оформление медицинской документации в приемном отделении стационара также уходило в 1,4 раза больше времени, чем в травматологическом отделении районной поликлиники. В 2 раза дольше в стационаре длился осмотр врача и заполнение истории болезни пациента с ранами- мягких тканей без повреждения различных структур по сравнению с травмпунктом. Первичные рентгенограммы и рентген-контроль при этой патологии ВЫПОЛНЯЛИСЬ только в, приемном отделении, поэтому сравнить их с данными трав-мпункта не представляется возможным. ПХО неосложненных ран кисти в травмпункте выполнялась в 1,4 раза-быстрее, чем в приемном покое стационара. Для-наложения мягкой повязки на кисть после оперативного вмешательства как в. условиях, приемного покоя РНИИТО им: Р.Р! Вредена; так ив травмпункте требовалось примерно одне и то же время. Таким образом, затраты времени на пациента из данной нозологической группы в приемном покое стационара были на 38,3 минуты больше, чем в травмпункте.
При обращении за медицинской помощью пациентов с закрытыми переломами или вывихами костей кисти или стопы время ожидания приема в стационаре было в 1,7 раза больше. В 1,3 раза дольше оформлялась первичная медицинская документация в стенах приемного покоя по сравнению с травмпунктом пациентам из данной нозологической группы. Осмотр врача, в свою очередь, занял на этапе пребывания пациента в приемном покое в 2,7 раза больше времени, чем в травмпункте. На выполнение рентгенограмм поврежденного сегмента, как и на рентген-контроль после выполненных манипуляций, в стационаре требовалось в 1,4 больше времени. Закрытое вправление вывиха в суставах кисти или стопы выполняется врачами приемного покоя в 1,5 раза дольше. Наложение гипсовой лонгетной повязки после всех проведенных манипуляций занимало в травмпункте в 1,6 раза меньше времени, чем в приемном отделении. Таким образом, время, затраченное на оказание медицинской помощи пациентам данной нозологической группы в стационаре, было на 52,62 мин. больше, чем в травмпункте.
На оформление медицинских документов больных с переломом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков в приемном покое стационара уходит в 2,7 раза больше времени; чем в травмпункте.
Осмотр врача и заполнение им карты пациента травматологического профиля в приемном покое происходит в 3 раза медленнее. А вот первичное выполнение рентгенограмм занимало одинаковое время независимо от типа медицинского учреждения, в то время как на рентген-контроль в травмпункте, наоборот, тратилось в 1,3 раза больше времени и средств.
Стандарт медицинской помощи РНИИТО им. Р.Р. Вредена (открытые переломы или вывихи костей кисти или стопы)
Оказание помощи при травмах опорно-двигательной системы предполагает выполнение определённого, необходимого и достаточного комплекса лечебно-диагностических услуг.
Закон о государственных гарантиях регламентирует получение полного объёма медицинской лечебно-диагностической помощи при экстренных обращениях пациентов с травмами ОДС в федеральные и муниципальные лечебные учреждения.
Независимо от вида лечебного учреждения (стационар или поликлиника), объём диагностических мероприятий и характер помощи пациенту, не нуждающемуся в.госпитализации, в количественном и качественном выражении должен быть приблизительно одинаковым. Эта задача решается путём стандартизации, предполагающей как нормативы перечня услуг, квалификационных и временных требований, точного расчёта и учёта расходуемых на оказание помощи материальных ресурсов так и возможность унифицированной оценки его качества.
На заключительном этапе исследования нами разработан стандарт медицинской помощи пострадавшим с открытыми переломами или вывихами костей кисти / стопы.
1.Мод ель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма и код по МКБ-10: Вывих запястья (кисти) S63.0. Вывих пальцев кисти S63.1. Вывих пальцев стопы S93.1. Множественные открытые раны запястья и кисти S61.7. Перелом ладьевидной кости кисти открытый S62.01. Перелом другой(их) кости(ей) запястья открытый S62.ll. Перелом первой пястной кости открытый S62.21. Перелом другой пястной кости открытый S62.31. Множественные переломы пястных костей открытые S62.41. Перелом большого пальца кисти открытый S62.51. Перелом другого пальца кисти открытый S62.61. Множественные переломы пальцев открытые S62.71. Размозжение большого и другого пальца(ев) кисти S67.0. Травматическая ампутация большого пальца кисти (полная, частичная) S68.0. Травматическая ампутация др. одного пальца кисти (полная, частичная) S68.1. Множественные открытые раны голеностопного сустава и стопы S91.7. Перелом костей плюсны открытый S92.31. Перелом большого пальца стопы открытый S92.41. Перелом другого пальца стопы открытый S92.51. Множественные переломы стопы открытые S92.71. Размозжение пальца (пальцев) стопы S97.1. Травматическая ампутация одного пальца стопы S98.1. Фаза: острая Стадия: любая Осложнение: без осложнений Условие оказания: амбулаторная помощь
Критерии оценки качества первичной помощи:
1. Общее удовлетворительное состояние.
2. На контрольных рентгенограммах соотношения в суставе - правильные,-стояние отломков - удовлетворительное.
3. Состоятельная иммобилизация, компенсация кровообращения в конечности, отсутствие признаков нарастания отёка.
4. Боли не требуют дневного применения анальгетиков, нет признаков воспаления.
5. Возможно успешное долечивание и в амбулаторных условиях.
6. Пациент получил подробные рекомендации, исключающие неверное толкование.
Резюме
Следует учитывать, что даже при стандартном решении каждой из задач, суммарные различия в динамике травматической-болезни и непредсказуемость осложнений и рецидивов с соответствующими затратами ресурсов на борьбу с ними могут сделать лечебный процесс в данных подгруппах нестандартным. Столь же индивидуализированным и комплексным здесь должен быть подход и к оценке качества.
Современный уровень оснащённости и квалификации врачей поликлинических учреждений позволяет оказывать комплекс услуг не уступающий по объему стационару. В свою очередь, стационары, используя новые методы лечения, в т.ч. стационарозамещающие технологии, могут шире использовать свои мощности, тем самым снижая издержки на лечение и привлекая дополнительный поток пациентов с соответствующим финансированием.
В условиях рынка медицинских услуг пациент может самостоятельно выбирать тип лечебного учреждения и тем самым стимулировать качественный рост медицинской помощи на местах.
