Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком стр. 12.
Глава 2. Методика исследования стр. 56.
Глава 3. Комплексный анализ характеристик пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком стр. 69.
Глава 4. Обоснование выбора организационных технологий оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на догоспитальном этапе стр. 101.
Глава 5. Травмоцентры различного уровня как основная организационная технология оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком стр. 133.
Глава 6. Потребность населения в различных видах медицинской помощи, оказываемой в травмоцентрах, и формирование маршрутов пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком стр. 170.
Глава 7. Меры экономического характера, направленные на формирование системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком стр. 220.
Выводы стр. 268.
Практические предложения стр. 271.
Список литературы
- Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком
- Комплексный анализ характеристик пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком
- Обоснование выбора организационных технологий оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на догоспитальном этапе
- Травмоцентры различного уровня как основная организационная технология оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком
Введение к работе
Актуальность проблемы определяется высокой распространенностью травматизма, его тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. По оценкам ВОЗ в европейском регионе ежегодно регистрируется более 80 млн. несчастных случаев (травм, падений, отравлений и т.д.) вследствие которых погибает более 500 тыс. человек (Стародубов В.И., 2002). В Российской Федерации механическая травма занимает второе место среди причин смерти, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а среди лиц моложе 45 лет - первое (Измеров Н.Ф., 2005). Смертность от травм по годам недожитой жизни превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Багненко С.Ф., Ермолов А.С., 2008).
Сочетанные, множественные и изолированные травмы, сопровождающиеся шоком, составляют лишь около 2% от всех травм, однако в основном они определяют уровень смертности, связанный с травматизмом, являясь причиной 35% летальных исходов при травмах (Озеров В.Ф. и соавт., 2003).
Сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (Багненко С.Ф., 2007). Частота осложнений при сочетанных травмах достигает 80% и более, уровень инвалидизации - 32%, летальности от 33% до 89% (Ерюхин И.А., 2003; Охотский В.П., 2004).
Последнее десятилетие характеризуется увеличением доли сочетанных и множественных травм (Агаджанян В.В., 2003). При этом в настоящее время нет единой концепции оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой (И.С. Элькис, М.Г. Вартапетов., 2004). Существует ряд проблем в организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Только 20% вызовов к пострадавшим при травмах обслуживаются реанимационными бригадами, что не позволяет обеспечить должное качество помощи на догоспитальном этапе. В работе бригад СМП не используется алгоритм диагностики тяжести состояния пострадавшего и его лечения (Садчиков Д.В. и соавт., 2005). В многопрофильном стационаре при оказании помощи пострадавшим зачастую многие диагностические службы отделены от экстренных операционных, что ведет к несогласованности их действий и многочисленным внутрибольничным перемещениям пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, что может привести к прогрессированию тяжести заболевания (Ерюхин И.А., 2005).
Тяжесть повреждений и отсутствие единых медико-организационных подходов ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, колеблясь от 20 до 60% (Плаксин С.А., 1995; Шевалаев Г.А. и соавт., 2002; Бондаренко А.В. и соавт., 2004; Altemeyer K.H. еt аl., 2004).
Формирование системы оказания медицинской помощи должно включать комплекс мер организационного, технического, технологического, административного и экономического характера (Архипов В.В. и соавт., 2003).
Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость изучения вопросов, касающихся организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.
Целью исследования является разработка организационных, правовых, и экономических мер по формированию системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
-
На основе данных литературы, определить основные тенденции в изучении проблем организации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в России и за рубежом.
2. Изучить характеристики пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
3. Определить оптимальные организационные технологии оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
4. Обосновать выбор организационных технологий оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
5. Определить статус травмоцентра и его структуру.
6. Установить требования, предъявляемые к стационарам, на базе которых возможно формирование травмоцентров.
7. Определить потребность населения в различных видах стационарной медицинской помощи, оказываемой в травмоцентрах.
8. Выработать механизм отбора медицинских учреждений в качестве травмоцентров различного уровня.
9. Выработать логистический канал оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
10. Обосновать механизмы привлечения дополнительных источников финансирования для ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественном здравоохранении дано научное обоснование системы организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на догоспитальном и стационарном этапах. Представлено научное обоснование использования реанимационных бригад для оказания догоспитальной помощи пострадавшим указанной категории. Приведено научное обоснование организации оказания стационарной медицинской помощи больным с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, в условиях травмоцентров. Определен уровень потребности населения в трамоцентрах различного уровня и выработаны критерии выбора медицинских учреждений в качестве баз для возможного формирования травмоцентров. На основе критериев определен механизм формирования логистического канала транспортировки пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, в травмоцентры. Определены механизмы привлечения дополнительных источников финансирования для ресурсного обеспечения указанного вида медицинской помощи.
Практическое значение исследования. Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет с научных позиций подойти к формированию системы организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на догоспитальном и стационарном этапах. Выработанные нами предложения легли в основу Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.12.2009г. № 991н.
В ходе проведения исследования был выработан необходимый перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи реанимационных бригад, который был взят за основу при формировании Приложения № 16 «Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи специализированной бригады для оказания помощи пострадавшим при дорожно-транспортном происшествии» к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.12.2005г. № 752 "Об оснащении санитарного автотранспорта".
Результаты исследования были использованы Комитетом Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению Федерального собрания РФ (письмо Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению Федерального собрания РФ от 14.01.2009г. № 3.13-24/19).
Научно обоснованный подход к выработке системного проекта использован в рамках мероприятий, направленных на совершенствование организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в Воронежской области (письмо Департамента здравоохранения Воронежской области от 07.04.2010г. №1/05-2123), в Липецкой области (письмо Управления здравоохранения Липецкой области от 31.03.2010г. №105/1296), в Тульской области (письмо Департамента здравоохранения Тульской области от 07.04.2010г. №30-05/154), в Краснодарском крае (письмо Департамента здравоохранения Краснодарского края от 13.04.2010г. № 48.08-124/10-31), в Архангельской области (письмо Департамента здравоохранения Архангельской области от 11.06.2010г. № 01-14/д1380), в Вологодской области (письмо Департамента здравоохранения Вологодской области от 29.03.2010г. №2/599), Московской области (письмо Министерства здравоохранения Московской области от 30.09.2009г. № 02-50/1498), в Ивановской области (письмо Департамента здравоохранения Ивановской области от 24.09.2009г. №01-10/5929), в Республике Башкортостан (письмо Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 06.10.2009г. №04-39/2394), в Чувашской Республике (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 22.09.2009г. №03/19-6610), в Нижегородской области (письмо Министерства здравоохранения Нижегородской области от 24.09.2009г. №315-00/237), в Пермском крае (письмо Министерства здравоохранения Пермского края от 23.09.2009г. №34-01-12к), в Республике Калмыкия (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия от 25.09.2009г. №11-07/6590), в Ростовской области (письмо Министерства здравоохранения Ростовской области от 22.09.2009г. № МЗ-02/2993), в Республике Татарстан (письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 24.09.2009г. № 09/5691), во Владимирской области (письмо Департамента здравоохранения Владимирской области от 28.09.2009г. № ДЗ-6800-03), в Удмуртской Республике (письмо Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 23.09.2009г. №08-86/5419).
Материалы исследования были использованы при подготовке методических рекомендаций «Алгоритм действий по преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях», утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 19.01.2009г., «Алгоритм действий по преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях с ожогами в условиях участковой больницы, центральной районной больницы, специализированного отделения в многопрофильном стационаре», утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 19.01.2009г. Материалы исследования легли в основу Методических рекомендаций «Организационные, правовые и финансовые механизмы возмещения расходов на стационарное лечение пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве», утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 06.12.2007г. и Санкт-Петербургским региональным отделением Фонда социального страхования от 11.12.2007г.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 5 конференциях, 1 конгрессе, 4 коллегиях и 1 совещании в том числе на:
- Научно-практической конференции «Общественное здравоохранение и проблемы медико-социальной реабилитации» (Санкт-Петербург, 23 ноября 2006г.);
- Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «Роль скорой медицинской помощи в снижении предотвратимой смертности» (Санкт-Петербург, 16 ноября 2006г.);
- Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2007 (Санкт-Петербург, 20-21 июня 2007г.);
- Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «О состоянии и развитии хирургической помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 01 февраля 2007г.);
- Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2008 Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» (Санкт-Петербург, 16-17 октября 2008г.);
- XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008г.);
- Ежегодном совещании главных врачей лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга в Санкт-Петербургском региональном отделении Фонда социального страхования РФ (Санкт-Петербург, 04 декабря 2008г.);
- Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2009 (Санкт-Петербург, 28-29 мая 2009г.);
- Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «О состоянии оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 24 декабря 2009г.).
- Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Совершенствование службы скорой помощи» (Москва, 05 марта 2010г.);
- Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2010 (Санкт-Петербург, 24-25 июня 2010г.).
Личный вклад автора. Автором полностью осуществлялось: планирование диссертационного исследования, формирование рабочих гипотез, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении и обработке информации, разработке статистических карт наблюдения, наборе фактического материала, подготовке его к статистической обработке - более 80 %, в обобщении материала - 100 %.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Комплексная оценка медико-демографических характеристик пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.
2. Реанимационные бригады как основная организационная технология оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком, на догоспитальном этапе.
3. Травмоцентры различного уровня как основная организационная технология оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком.
4. Определение потребности в различных видах стационарной медицинской помощи, оказываемой в травмоцентрах.
5. Правовые и финансовые механизмы обеспечения оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 318 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 537 источников, в том числе 142 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 79 таблицами.
Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком
Травматология (от греческого trauma - рана, повреждение и logia -учение), раздел клинической медицины, изучающий травмы: их причины, виды, течение, методы профилактики и лечения. Ортопедия (от греческого orthos - прямой, правильный и paideia - воспитание), раздел клинической медицины, изучающий врождённые и приобретённые деформации и нарушения функций опорно-двигательного аппарата. Вместе с ортопедией травматология в Российской Федерации составляет единую врачебную специальность, что отражено в названиях научно-исследовательских институтов, кафедр, научных обществ и журналов (Российский энциклопедический словарь., 2001). Травматология в широком смысле включает в себя многие вопросы различных хирургических дисциплин, таких как нейрохирургия, торакальная хирургия и так далее (Большая медицинская энциклопедия., 1968).
По характеру повреждения все травмы делят на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные травмы. Изолированная травма - повреждение одного внутреннего органа; повреждение одного сегмента конечности. Сочетанная травма - повреждение двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности). Множественная травма - повреждение двух и более органов одной анатомической области; повреждение двух и более сегментов конечности. Комбинированная травма - патологическое состояние, вызванное одновременным или последовательным воздействием двух и более поражающих факторов (термическая травма, механическая травма, электротравма и т.д.) Все вышеуказанное может объединяться термином политравма, который более уместно употреблять в качестве своего рода сигнала для оказания экстренной медицинской помощи (Haas N.P. et al., 1995).
Таким образом, в целом предметом нашего исследования явились вопросы травматизма в широком понимании этого термина и в частности вопросы организации оказания медицинской помощи пострадавшим с изолированными, множественными и сочетанными травмами. Развитие травматологии следует разделить на исторические этапы, во время которых личности, политика и экономика формировали конкретную философию этой отрасли медицины. Для нас период древнего Египта или древней Греции не представляют большого интереса, поскольку это вопросы истории медицины. Нашей задачей является создание исторической хроники развития травматологии в России, позволяющей оценить основные тенденции научно-практических исследований в данной области медицинской науки. В связи с этим следует отметить, что любая область знаний начинается со школы. В 1707 году в России было открыто первое профессиональное медицинское учреждение - Московская медико-хирургическая школа (задолго до университетской подготовки обеспечивавшей пополнение лекарского с института). Голландец Н. Бидлоо, приглашенный Петром I для организации этой школы, написал «Наставление по хирургии», на многие годы ставшим основным учебно-практическим пособием в хирургии. Удивительно просто и логично Бидлоо формулировал постулаты хирургии. Нельзя не привести его определение хирургии и основных ее понятий: «Хирургия это предмет, созданный опытом, на основе познания и изучения хорошо сложенного человеческого тела, для восстановления и сохранения, неестественно измененного случайными болезнями тела и красоты его, что достигается приложением рук извне, применением внутрь лекарств, а также инструментов. К хирургии относятся анатомия, химия, ботаника и операция. Последнее есть хирургическое вмешательство, сознательно и научно применяемое на больных частях человеческого тела, осуществляемое для его сохранения, восстановления и красоты» (Пашков К.А., 2004). Московский военный госпиталь был первообразом русского, не существовавшего еще университета, правда, с одним медицинским факультетом (Алелеков А.Н., 1907).
Вслед за открытием медицинского факультета Московского университета в 1766 году потребность в большом количестве образованных врачей была реализована открытием в 1798 году Петербургской медико-хирургической академии. Первый президент академии Я. Вилле будучи лейб-хирургом и искусным оператором, проявил себя талантливым организатором во время Аустерлицкого сражения, прусской кампании 1807 года. Этот период по праву можно назвать торжеством русской военно-полевой хирургии. «Пруссия в отношении исправления своих врачебных заведений многим обязана образцу, поданному ей в сем отношении Россиею». Действия полевых хирургов в период Отечественной войны 1812 года были высокопрофессиональными и можно с уверенностью сказать о том, что эют период является периодом становления российской военно-полевой хирургии и травматологии опорно-двигательного аппарата одновременно (Долинин В.А., 1984).
Комплексный анализ характеристик пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком
Специфика проблемы травматизма, характеризуется тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. При этом хочется отметить, что уровень смертности вследствие травм в основном определяют сочетанные, множественные и изолированные травмы, сопровождающиеся шоком. Последние годы характеризуются ростом числа пострадавших указанной категории в результате техногенных и природных катастроф, террористических актов, локальных войн и военных конфликтов. Тяжесть повреждений при указанной патологии ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, колеблясь от 20 до 60%. При этом около 80% летальных исходов происходят в первые 12 часов, а более половины пострадавших с сочетанной шокогенной травмой погибают в течение первых суток от момента получения повреждений. Уровень инвалидности вследствие сочетанных травм, достигает 23%. Частота развития инфекционных осложнений при политравмах, по данным различных авторов, составляет от 70 до 98%. Сроки стационарного лечения зависят от общей тяжести повреждений и могут достигать девяти месяцев и более. Таким образом, становится очевидным необходимость изучения характеристик пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Характеристики пострадавших, в целях всестороннего изучения, были проанализированы в разных группах: - умерших в результате травм; - лиц, получивших инвалидность вследствие механической травмы; пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, для оказания скорой медицинской помощи, которым были направлены выездные бригады; - пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, госпитализированных в стационары.
Травмы являются одной из основных причин управляемой смертности (Стародубов В.И., 2004), при этом по наши данным 48,6% умерших в результате травм составляют лица с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. В этой связи, в целях выработки предложений по снижению смертности вследствие травм, важным представляется изучение характеристик лиц, умерших в результате травм, сопровождающихся шоком.
Как уже было отмечено в предыдущей главе, анализ причин смерти у пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, проводился на основе учетной документации Городского бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга (протоколов вскрытий погибших указанной категории в течение 2008 года).
Следует отметить, что три четверти погибших вследствие получения сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком, составили мужчины (72,8%) и лишь немногим более четверти погибших данной категории были женщины (27,2%). Средний возраст погибших составил 45,6 лет.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, в том числе позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, что является, несомненно, важным при изучении факторов, влияющих на уровень частоты и смертности вследствие травм, сопровождающихся шоком. Таким образом, с целью выработки мер по предупреждению травматизма нами были выделены группы пострадавших в зависимости от обстоятельств получения травм (рисунок 3.1). ДТП ? Криминальная травма ? Кататравма ? Производственная травма ? Иные травмы Рисунок 3.1 Распределение погибших по обстоятельству получения травмы (в %) Так, в ходе проведения исследования выяснилось, что наибольшая доля погибших (42,1%) пострадали в дорожно-транспортных происшествиях. Более трети погибших (33,9%) от сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком, получили увечья вследствие различных противоправных действий (Y00 Нападение с применением тупого предмета, Y30 Падение, прыжок или сталкивание с высоты с неопределенными намерениями и т.д.). Каждое пятое лицо погибло вследствие падения с высоты. Небольшое число погибших (2,7%) получили травмы на производстве (рисунок 3.1).
Следовательно, снижение уровня дорожно-транспортного травматизма и смягчение медико-социальных последствий ДТП позволят решить проблему высокой смертности вследствие сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком.
Обоснование выбора организационных технологий оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на догоспитальном этапе
Важным элементом системы организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, является ее догоспитальный этап. В данной главе представлено научное обоснование применения реанимационных бригад при оказании медицинской помощи пострадавшим указанной категории на догоспитальном этапе.
Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в понятие «травматическая болезнь». Наиболее характерным патологическим процессом острого периода травматической болезни является травматический шок. Сложность патогенеза травматического шока определяется практически одновременным вовлечением в данный процесс всех функциональных систем организма. Ведущими патогенетическими факторами травматического шока являются нарушения кровообращения, расстройства дыхания, нарушения функций поврежденных органов, болевая импульсация из очагов повреждений. Коррекция этих расстройств во многом определяет исход течения травматической болезни. Следовательно, интенсивная терапия должна быть направлена на восстановление нарушенных функций организма, с учетом ведущих факторов, обуславливающих его критическое состояние.
Необходимо отметить, что в практике интенсивной терапии травматического шока важное место занимает инфузионно-трансфузионная терапия, включающая три основных этапа: - восстановление висцерального кровообращения и транспорта кислорода; - восстановление параметров системной гемодинамики и минимизация последствий системной гипоксии; нормализация параметров гемодинамики, водных секторов и функционирования поврежденных систем гомеостаза.
Кроме базисной интенсивной терапии острого периода травматической болезни целесообразно использовать дополнительные методы коррекции изменений гомеостаза у пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, которые позволяют считать проводимую терапию комплексной. Они призваны уменьшить последствия гипоксических и реперфузионных повреждений и включают в себя антиоксидантную терапию, назначение ингибиторов протеолиза, применение ингибиторов NO-синтазы, использование препаратов с газотранспортными свойствами.
Наиболее вероятной причиной дыхательных расстройств у пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, может быть механическая асфиксия. Один из самых распространенных ее вариантов - западение языка, является следствием коматозного состояния, медикаментозного сна и других причин, вызывающих нарушения сознания. Для обеспечения проходимости дыхательных путей, в этом случае, необходимо выполнение приемов Сафара. Если эти простые приемы в полной мере не обеспечивают восстановление проходимости дыхательных путей, то при достаточной глубине анестезии или коматозном состоянии, пострадавшему устанавливается орофарингеальный воздуховод с жестким загубником. Нередко причиной острой дыхательной недостаточности, возникающей при механических повреждениях, является аспирационный синдром. Затекание кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево представляет реальную угрозу для жизни пострадавшего с травмой, сопровождающейся шоком. Экстренные меры по профилактике аспирации включают выполнение приема Селика. Голове пострадавшего придается возвышенное положение, производится тщательное удаление содержимого из ротовой полости. Последующая интубация трахеи позволяет защитить воздухоносные пути от повторного попадания в них содержимого ротовой полости и создает благоприятные условия для проведения искусственной вентиляции легких и дальнейшей эффективной санации трахеобронхиального дерева. В тех редких случаях, когда интубация трахеи по каким либо причинам не удается (травматическая деформация хрящей гортани, выраженный отек, затрудняющий определение расположения голосовой щели, анатомические особенности верхних дыхательных путей и т.д.), необходимо прибегать к экстренной коникотрахеостомии, которую, в условиях дефицита времени, удобнее всего производить с помощью коникотомов. Другой причиной дыхательных расстройств у пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, является тяжелая травма груди (множественные переломы ребер, нарушение каркасности грудной клетки, наличие ушибов и разрывов легких, сопровождающихся пневмо - и (или) гемотораксом. Пострадавшие указанной категории нуждаются в экстренном дренировании плевральной полости. Эта операция должна предшествовать или совпадать с началом проведения искусственной вентиляции легких.
Хочется отметить, что сильная и продолжительная боль, вызванная травмой, кроме нарушения вегетативных функций, сопровождается психомоторным возбуждением, беспокойством, тревогой, страхом, которые, в свою очередь, приводят к еще большему напряжению механизмов пассивной защиты, от состоятельности которых в значительной мере зависит тяжесть течения травматического шока и, в конечном счете, исход травматической болезни. Таким образом, анестезия является необходимым компонентом интенсивной терапии пострадавших с травматическим шоком и, по этой причине, средства, дозы, способ и кратность (ритм) введения препаратов, использующихся для этой цели, должны быть такими, чтобы выбранный вид анестезии не приводил к срыву реакций адаптации и ухудшению состояния пострадавшего. При выборе способа обезболивания (при механической травме возможно использование местной, проводниковой, эпидуральной, спинальной и общей анестезии), необходимо учитывать характер и локализацию повреждений, тяжесть состояния пострадавшего и выраженности сопутствующей патологии:, Другими словами методика анестезиологического пособия тесно увязана с тяжестью травмы и ориентирована на прогноз.
Травмоцентры различного уровня как основная организационная технология оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком
Как мы уже отмечали в предыдущих главах, течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в понятие «травматическая болезнь». Выраженность травматической болезни зависит, прежде всего, от тяжести травмы и связанного с ней травматического шока, степени кровопотери, степени нарушений функции головного мозга, системы дыхания и других жизненно важных функций организма, а также от своевременности и качества реанимационной и хирургической помощи. Выделяя периоды травматической болезни, большинство авторов, несмотря на определенные различия в формулировках, сходятся на необходимости выделения острого периода. Его наиболее характерными патологическими процессами являются травматический шок (как самостоятельный патологический процесс), острая кровопотеря, травматический токсикоз, непосредственное повреждение органов и жировая эмболия. Доминирование какого-либо из этих патологических процессов определяет клиническую картину и дальнейшее течение травматической болезни. Травматический шок и острую кровопотерю следует рассматривать как ведущие патологические процессы первого (острого) периода реакции пострадавшего на тяжелую механическую травму. Безусловно, основным условием развития травматической болезни является наличие шокогенной травмы, то есть механической травмы, сопровождающейся -шоком. Есть множество определений травматического шока. Нам представляется наиболее удачным следующее: «Травматический шок - типовой фазово развивающийся патологический процесс, характеризующийся несогласованными системными изменениями в обмене веществ и их циркуляторном обеспечении» (Селезнев С.А., 1986). Эти изменения, неодинаковые в разных органах, возникают вследствие нарушений производительности сердечной мышцы и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, вызванных чрезвычайными воздействиями. Таким образом, ведущим патологическим процессом травматического шока является срыв адекватной перфузии важнейших органов и систем жизнеобеспечения, возникающий вследствие тяжелого механического повреждения. В основе этого срыва лежат два главных механизма - снижение сердечного выброса и нарушение регуляции сосудистого тонуса. Сердечная недостаточность (сниженная производительность сердечной мышцы) практически до конца двадцатого столетия считалась одним из малозначимых компонентов гемодинамических реакций при травматической болезни, за исключением, случаев первичного повреждения миокарда (ушибов сердца). Объяснение этому находили в длительном сохранении адекватного коронарного кровотока. Однако последующие исследования позволили сделать вывод о прогрессирующем снижении сердечного выброса по мере утяжеления шока. Подобные изменения рассматривались большинством авторов как последствие гиповолемии и, следовательно, были связаны с уменьшением венозного возврата. Впоследствии- были получены данные о снижении производительности сердца, сохраняющемся на протяжении нескольких суток от момента получения травмы, несмотря на восстановленный ОЦП и объем внеклеточной жидкости. Это позволило сделать вывод о первичном нарушении насосной функции сердца в начальном периоде травматической болезни (Багненко С.Ф:, 2004).
Изучение большинством ведущих ученых органного кровоснабжения позволило заключить, что во время травматического шока его перераспределение зависит от функциональной важности органа. Меньше всего страдают мозговой и коронарный кровоток, а наиболее значительные изменения происходят в кровоснабжении двигательных мышц и кожного покрова. Промежуточное положение занимают висцеральные органы. Разная степень нарушения кровотока в различных тканях объясняется тем, что свойство гомойотермности, присущее человеку, относится не ко всему организму, а прежде всего к его внутренней части - «ядру», в которое входят органы жизнеобеспечения. Таким образом, в экстремальных ситуациях, каковыми являются тяжелые травматические повреждения, наблюдается «жертвование» метаболизмом покровных органов ради сохранения адекватной перфузии «ядра». Степень централизации кровообращения напрямую зависит от тяжести травматического шока. Выраженная болевая реакция, даже без серьезных повреждений, тоже может вызвать нарушение перфузии, но, как правило, они кратковременны и не приводят к серьезным метаболическим последствиям. Такие реакции принято именовать коллапсом. В тех случаях, когда травматический шок приводит к длительным нарушениям перфузии висцеральных органов, неизбежно возникают их гипоксические и реперфузионные поражения. Это сопровождается развитием полиорганной недостаточности в постшоковом периоде (период ранних проявлений травматической болезни). В последующем, в силу нарушения естественных барьеров, нередко развиваются инфекционные осложнения, что в самых тяжелых случаях приводит к основному осложнению позднего периода травматической болезни - тяжелому сепсису.
Следовательно, ключевой задачей профилактики и лечения травматической болезни является сокращение периода системных перфузионных нарушений в периоде острой реакции организма на травму. Важнейшими мероприятиями оказания медицинской помощи являются протезирование всех жизненно важных функций организма, которые могут нарушаться в остром периоде травматической болезни. При этом все лечебные мероприятия подчинены главной цели - уменьшению выраженности гипоксических поражений центральной нервной системы и висцеральных органов, вызванные перфузионными нарушениями в ответ на тяжелую механическую травму.
