Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы лечения заболеваний мочеполовой системы (обзор литературы)
1.1. Анализ медико-социальных аспектов развития заболеваний мочеполовой системы и организация урологической помощи населению на современном этапе
1.2. Обзор результатов региональных исследований по оценке уровня урологической заболеваемости и её причин
Выводы 35
Глава 2. Программа, методы и объём исследования 37
Глава 3. Оценка состояния и характера изменения заболеваемости болезнями мочеполовой системы различных групп населения Воронежской области
3.1. Теоретическое обоснование организации и реализации мероприятий по лечению заболеваний мочеполовой системы с учетом региональных особенностей
3.2. Сравнительный анализ заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы по данным обращаемости за медицинской помощью в поликлинические учреждения
3.3. Кадровый потенциал урологической службы Воронежской области
3.4. Оценка воздействия экзогенных факторов риска, включая питьевую воду, на формирование мочекаменной болезни и уровень заболеваемости населения инфекциями почек Выводы 86
Глава 4. Формирование процесса лечения больных с заболеваниями мочеполовой системы
4.1. Анализ данных госпитального этапа организации оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью и с инфекциями мочеполовой системы
4.2. Обоснование сочетания стандартов лечения и индивидуального подхода для повышения эффективности организации оказания медицинской помощи
4.3. Оптимизация схем диагностики и лечения мочекаменной болезни при различных типах камней почек
4.4. Оценка информативности методов диагностики и клинических признаков при оказании медицинской помощи больным мочекаменной болезнью и с инфекциями мочеполовой системы
Выводы 112
Глава 5. Система управления процессом оказания медицинской помощи по профилактике и лечению заболеваний мочеполовой системы и реализация результатов исследования в клинической практике
5.1. Обоснование и реализация мероприятий региональной 115
программы «Урология» на базе урологического центра БУЗ «ВГКБ СМП №10»
5.2. Мероприятия по первичной профилактике заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы и снижению уровня воздействия экзогенных факторов риска
Выводы 131
Заключение 132
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 140
- Обзор результатов региональных исследований по оценке уровня урологической заболеваемости и её причин
- Сравнительный анализ заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы по данным обращаемости за медицинской помощью в поликлинические учреждения
- Обоснование сочетания стандартов лечения и индивидуального подхода для повышения эффективности организации оказания медицинской помощи
- Мероприятия по первичной профилактике заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы и снижению уровня воздействия экзогенных факторов риска
Обзор результатов региональных исследований по оценке уровня урологической заболеваемости и её причин
В этой связи, возрастает значимость проблемы совершенствования оказания урологической помощи населению, которая в настоящее время является одной из важнейших в системе здравоохранения. В проекте Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2020 г. предусмотрено расширение объемов первичной медико-санитарной помощи, в том числе, стационарозамещающих технологий. По данным научных исследований по-прежнему, остается высокий уровень необоснованной госпитализации, смещение акцентов оказания лечебно диагностической помощи в пользу стационара. В передовых странах мира дорогостоящая стационарная помощь максимально обоснованно заменена амбулаторной и время пребывания больного в стационаре минимально. Вопросы решения проведения оперативного лечения того или иного заболевания решаются на уровне амбулаторного звена.
Неполноценность догоспитальной диагностики при плановой госпитализации отрицательно сказывается на сроках лечения в стационаре, приводит к потерям экономического, социального и медицинского характера [125, 126].
В соответствии с МКБ-X в классе «болезни мочеполовой системы» (МПС) выделяют 11 блоков: гломерулярные болезни, тубулоинтерстициальные болезни почек, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, другие болезни почки и мочеточника, другие болезни мочевыделительной системы, болезни мужских половых органов, болезни молочной железы, воспалительные болезни женских тазовых органов, не воспалительные болезни женских половых органов и другие нарушения мочеполовой системы. Каждый из блоков содержит от 9 до 96 отдельных диагнозов. Например, в блоке «мочекаменная болезнь» в соответствии с МКБ-Х выделено 14 диагнозов: камни почки и мочеточника, камни почки, камни мочеточника, камни почек с камнями мочеточника, мочевые камни неуточненные, камни нижних отделов мочевых путей, камни в мочевом пузыре, камни в уретре, другие камни в нижних отделах мочевых путей,
камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные, камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках, мочевые камни при шистосомозе [бильгарциозе], камни мочевых путей при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках, почечная колика неуточненная [65, 66, 72].
В целом по Российской Федерации в структуре заболеваний мочеполовой системы отмечено преобладание мочекаменной болезни -33,9%, хронического пиелонефрита - 11,1%, онкологических урологических заболеваний - 9,61% [150]. Вместе с тем, несмотря на многообразие болезней мочеполовой системы (МПС), можно выделить группу заболеваний, наиболее значимых в медико-демографическом отношении, определяющих в сумме, по различным оценкам от 69 до 83% вклада в общей уровень болезней МПС. В их числе мочекаменная болезнь, инфекции почек, заболевания предстательной железы, хронический пиелонефрит, онкоурологические заболевания [9, 33, 80, 117, 130]. Уролитиаз или мочекаменная болезнь встречается не менее чем у 1-3% населения России, причем у людей в трудоспособном возрасте 20-50 лет наиболее часто [109].
Эти заболевания занимают ведущие доли в структуре болезней мочеполовой системы. При этом их прогрессирование во многих случаях сопровождается значительным количеством различных осложнений и требует специализированного лечения в урологических отделениях стационаров или у специалистов-урологов поликлинических учреждений.
Заболеваемость населения России мочекаменной болезнью имеет тенденцию роста. Как показал анализ официальных статистических данных с 2002 по 2008 год, в Российской Федерации отмечался устойчивый рост уровня случаев общей заболеваемости населения МКБ с 521,4 случая до 609,3 случая на 100000 населения соответственно, т.е. за 7 лет рост заболеваемости МКБ составил 16,9% [33]. В 2009-2011 гг. уровень заболеваемости населения мочекаменной болезнью в России несколько снизился по отношению к 2008 году, и по последним опубликованным данным (2011 г.), составляет 539,5 на 100 тыс. населения (снижение на 11,4% по отношению к 2008 г.), однако, он не достиг уровня 2002 года, когда его значение за последнее десятилетие было минимальным [150].
При этом больные уролитиазом составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров [109].
Проблема распространения мочекаменной болезни характерна не только для территории России. Более 1 млн. американцев ежегодно госпитализируется по поводу камней почек и мочевыводящих путей. У 2-3 % жителей Германии хотя бы один раз в жизни отмечался симптом уролитиаза [187].
Факторы, способствующие развитию мочекаменной болезни, можно разделить на экзогенные и эндогенные. К первой группе относятся характер питания (большое количество в рационе белка, недостаточное потребление жидкости, дефицит некоторых витаминов и др.), гиподинамия, не последнюю играют роль возраст, пол, а также экологические, географические, климатические факторы, жилищные условия, условия труда (профессия), прием некоторых лекарственных препаратов. К эндогенным факторам относятся генетические факторы, инфекции мочевыводящих путей и их анатомические изменения, приводящие к нарушению оттока мочи, эндокринопатии, метаболические и сосудистые нарушения в организме и почке [58, 80, 114, 181].
Точные причины образования камней в почках на данный момент не известны. Большинство специалистов склоняются к мнению, что не существует какой-то одной определенной причины мочекаменной болезни, а есть ряд факторов и состояний, которые способствуют развитию мочекаменной болезни [9, 160, 124].
Сравнительный анализ заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы по данным обращаемости за медицинской помощью в поликлинические учреждения
Правомочность и результативность принимаемых управленческих решений оценивается с использованием индикаторов результативности.
Проанализированные в исследовании показатели являются мерой измерения явления, процесса, позволяют получить количественную характеристику критериев, используются для сопоставления фактической деятельности с эталонной, определения дефектов и их корректировки.
Основные требования к критериям (индикаторам) результативности: формализация, инвалидность, специфичность.
Для мочекаменной болезни и инфекций почек индикаторами результативности или повышения эффективности профилактики и лечения могут выступать повышение активной выявляемости данных заболеваний на первичном этапе оказания медицинской помощи; снижение удельного веса больных, поступающих с данными диагнозами в стационар по экстренной (скорой) медицинской помощи; снижение удельного веса установления диагноза при поздней диагностике, снижение летальности при лечении в стационаре, в том числе методами оперативного вмешательства и др.
Не последнюю роль в управлении урологической медицинской службой в том или ином медицинском учреждении имеют новые данные по текущей и прогнозной информации медико-экологического мониторинга.
Например, если главный врач районного медицинского стационара не смог организовать обследование категорий риска или в ЛПУ (медицинских организациях) врачи не ориентированы в «сигналах тревоги» по мочекаменной болезни, необходимы срочные административные меры по устранению дефектов, зависящих от организаторов здравоохранения.
Одной из особенностей медицины в России является самообращение на поздних стадиях развития заболеваний. Это напрямую касается многих заболеваний мочеполовой системы, в том числе и мочекаменной болезни. Чаще всего больные поступают в стационар для оказания экстренной помощи. Вследствие позднего обращения за медицинской помощью прогрессивно повышается количество осложнений, на устранение которых государство затрачивает дополнительные немалые средства. Такая ситуация приводит к тому, что пациенты умирают не от самого заболевания, а от его осложнений. Поэтому приоритетным направлением становится раннее выявление болезни, основанное на диспансеризации, проведении скринингов, активном выявлении заболеваний (не по обращаемости, а по выявляемости), повышении медицинской грамотности населения. В перспективе профилактика и ранняя диагностика заболеваний, в том числе и мочеполовой системы, приведут к относительно быстрому излечению, короткому реабилитационному периоду, сокращению затрат государства.
В настоящее время речь идет не просто об улучшении качества, а о непрерывном улучшении. Это означает управление качеством на всех этапах медицинской помощи с выявлением отклонений и их устранением в динамическом режиме. Стремление к максимально полному догоспитальному обследованию больных в сжатые сроки, сокращение времени пребывания в стационаре за счет профилактики послеоперационных осложнений, внедрение в медицинскую практику органосберегающих технологий, унификация периодичности и объема диспансерного обследования пролеченных больных, стандартизация и, вместе с этим, индивидуализация лечения - основные вехи управления процессом непрерывного улучшения качества.
Система управления качеством медицинской помощи больным в урологической службе слагается из её обеспечения и контроля. Обеспечение качества основывается на использовании следующих методов: программно целевого управления, медико-экологического мониторинга, прогнозирования, скринингового медицинского обследования контингентов риска.
Инструментами обеспечения качества являются федеральные и региональные стандарты, алгоритмы и модели лечебно-диагностического процесса, совершенствование медицинских технологий, новые формы управления и организации.
Система контроля качества основана на мониторинге всех этапов медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы и использовании индикаторов результативности.
Обобщение материалов по теоретическому обоснованию планирования и реализации мероприятий по профилактике и лечению заболеваний мочеполовой системы с учетом региональных особенностей, позволило выделить следующие подсистемы в системе оказания медицинской помощи пациентам с болезнями мочеполовой системы: 1) подсистему информационного мониторинга, обеспечивающую текущую и прогнозную оценку по средним годовым и многолетним уровням заболеваемости и смертности, средним уровням их динамики, территориальной распределённости; 2) подсистему первичной и уточняющей диагностики; 3) подсистему госпитальной медицинской помощи. Рассмотрение и анализ эффективности функционирования подсистем, блоков и элементов всей системы оказания медицинской помощи больным ориентированы на идентификацию территорий риска по данной патологии, оценку качества госпитальной помощи, выявление типовых ошибок в первичной, уточняющей диагностике и лечении, что необходимо для формирования комплекса оперативных и стратегических мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения, снижение смертности от заболеваний почек, рационализацию методов управления урологической службой.
В этой связи был проведен анализ показателей заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы по данным обращаемости за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (поликлиники) и показателей госпитального этапа оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью и с инфекциями мочеполовой системы, а также оценены экзогенные факторы риска возникновения данной патологии.
Обоснование сочетания стандартов лечения и индивидуального подхода для повышения эффективности организации оказания медицинской помощи
Болезни почек и мочевыводящих путей, а также половой системы взаимосвязаны и взаимообусловлены, так как эти системы имеют общее эмбриональное происхождение. Для разработки тактики лечения болезней мочеполовой системы в урологическом отделения Бюджетного учреждения здравоохранения «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» были выбраны два наиболее распространенных заболевания – мочекаменная болезнь и воспалительные заболевания, в том числе, инфекции почек. В 2012 году в стационаре получили медицинскую помощь и лечение 960 пациентов с мочекаменной болезнью.
При диагностике мочекаменной болезни методы обследования пациентов включали: ультразвуковое исследование мочеполовых органов, обзорную и экскреторную урографию, антеградную пиелоуретерографию, компьютерную томографию, лабораторные тесты, включая общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мочи.
Как известно, эффективность диагностики острой урологической патологии, к которой относится мочекаменная болезнь, часто зависит от правильного выбора последовательности диагностических шагов с момента поступления больного в стационар. При этом при обосновании применения комплекса диагностических методов имеется цель упрощения процесса диагностики, сокращения его времени, но в тоже время обеспечения своевременного, аргументированного и обоснованного принятия решения по дальнейшей тактике ведения больного. С одной стороны, необходимо качественно оказать медицинскую помощь и обеспечить лечение, с другой стороны - уменьшить время пребывания больного в стационаре. Процесс диагностики заболевания - это процесс, протекающий в условиях неполной априорной информации, каким бы не был полный перечень симптомов.
Рассмотрим процесс диагностики заболеваний на конкретном примере урологического отделения.
В стационар по скорой медицинской помощи поступил пациент с жалобами на боли в области поясницы и повышение температуры тела. Возраст пациента 43 года. При медицинском осмотре и последующем лабораторном обследовании установлены изменения в показателях мочи (в частности зафиксировано высокое содержание лейкоцитов и эритроцитов). Поскольку данные диагностические признаки являются характерными в клинической картине мочекаменной болезни, врач-уролог, ведущий лечение больного, на основе положений стандарта лечения болезни, принимает обоснованное решение провести необходимые клинические и лабораторные обследования. В рассматриваемом конкретном случае больной был направлен на ультразвуковое исследование почек. На основе полученных результатов УЗИ почек по таким параметрам как гиперэхогенное включение, акустическая тень, расширение ЧЛС был сформулирован диагноз и принято решение о целесообразности применения других диагностических методов. В частности, у обследуемого больного пациента было выявлено наличие гиперэхогенного включения с акустической тенью, но вместе с тем, расширения ЧЛС не регистрировалось. В данном случае последующим этапом диагностики заболевания была рекомендована и проведена обзорная урография. На её основе у пациента было выявлено наличие конкремента.
При этом, необходимым элементом являлся также анализ функционального состояния почки на основе использования ренографии и пробы Реберга. На следующем этапе диагностики, в случае отсутствия конкремента, назначалась экскреторная урография и компьютерная томография. Таким образом, при индивидуальном подходе, тактика ведения больного обосновывается только после проведения рекомендуемых диагностических мероприятий и фиксирования результатов в истории болезни. Применяя результаты диагностики лечащий врач урологического отделения выбирает наиболее информативные показатели.
Тактика последующего ведения пациента зависит от того, отсутствует ли гиперэхогенное включение и имеется ли расширение ЧЛС. Если факты отсутствия гиперэхогенного включения и наличие расширения ЧЛС, то пациенту назначается ультразвуковое исследование с проведением пробы с лазиксом, после чего целесообразно провести ретроградную пиелографию, а в последующем и компьютерную томографию. После анализа данных диагностики принимается аргументированное решение о последующей тактике ведения пациента.
Если имеется наличие только гиперэхогенного включения (без расширения ЧЛС), то рекомендуется использование в диагностике мониторинга на основе ультразвуковых методов исследования. Компьютерную томографию рекомендуется проводить только в случае необходимости дифференциального диагноза между конкрементом и опухолью маленьких размеров.
При наличии гиперэхогенного включения, а также возможном присутствии или отсутствии акустической тени и расширения ЧЛС необходимо четко выявить отсутствие или наличие нарушений со стороны функций почек. При выявлении нарушений функции почек следует использовать ретроградную пиелографию, а в случае необходимости уточнения диагноза компьютерную томографию.
Процесс клинической диагностики состоит в последовательном накоплении информации с целью уменьшения (вплоть до устранения) неопределенности в оценке состояния пациента, наличия и характера патологии у него. Основными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и инструментальные исследования.
Для совершенствования схемы диагностики и лечения мочекаменной болезни, в значительной степени зависящей от типа камней, пациенты с мочекаменной болезнью были разделены на 3 группы: группу I (50 человек) составили больные с оксалатным типом камней; группу II (50 человек) больные с уратным типом камней; группу III (50 человек) - больные со струвитными кораллобразными камнями. На начальном этапе проанализировано среднее количество обследований тем или иным методом на одного пациента.
Критериями, по которым проводился сравнительный анализ трех изучаемых групп больных, были методы обследования, методы оперативного лечения, методы медикаментозного лечения, средняя длительность пребывания больного на койке в лечебном стационаре, средняя стоимость лечения в период пребывания в стационаре.
Среднее число обзорных урографий на 1-го пациента в обследуемых группах составило: в I группе 2,24±0,21, во II группе 1,48±0,20, в III группе -1,74±0,18. Обзорная урография для диагностики и последующей оценки эффективности лечения применяется практически при всех типах камней за время лечения от 1 до 3 раз (табл. 4.4).
Мероприятия по первичной профилактике заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы и снижению уровня воздействия экзогенных факторов риска
Анализируя информацию о процессе оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью и с инфекциями почек, мы, как и ряд других исследователей, пришли к заключению: стратегия управления любым видом медицинской помощи должна строиться на комплексном подходе, учитывающем все звенья обеспечения охраны здоровья от популяционного до индивидуального уровня.
Оптимизация управления процессом медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы и планирования мероприятий по первичной профилактике популяционной заболеваемости населения основана на сочетании анализа данных района проживания (оценке уровня воздействия экзогенных факторов риска, уровней заболеваемости по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью в разрезе отдельных территорий и возрастных групп, уровня медицинского обеспечения организации урологической помощи).
В алгоритме предлагаемого нами анализа использованы количественные методы, в частности оценка корреляций между многолетним воздействием негативных факторов окружающей среды (на примере качества питьевой воды) и уровнем заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы, в том числе мочекаменной болезнью и инфекциями почек, позволившие на основе полученных результатов выявить популяционные факторы риска, связанные с территорией постоянного проживания, техногенным воздействием факторов окружающей среды, возрастом). В сочетании с результатами анализа данных госпитального этапа оказания медицинской помощи это позволило обоснованно сформировать практические рекомендации и предложения.
Таким образом, в алгоритме организации оказания медицинской помощи больным с заболеванием мочеполовой системы исходным блоком является мониторинг, информация которого обеспечивает качество управленческих решений по профилактике и лечению рассматриваемой патологии и обеспечивает реализацию принципа всестороннего аргументирования принятия решений. Установлено, что на популяционном уровне показатели медицинской и экологической статистики остаются достаточно значимыми для обеспечения первичной профилактики заболеваемости населения. При этом, как показали наши исследования, уровень заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы варьируется в зависимости от ряда региональных факторов (качества питьевой воды, организации медицинской деятельности, возрастного состава населения). На уровне региона ежегодно необходимо осуществлять мониторинг уровня заболеваемости населения и факторов её риска.
Оценка данных госпитального этапа оказания медицинской помощи пациентам урологического отделения позволила выявить, что в структуре заболеваний мочеполовой системы у пациентов лидирует мочекаменная болезнь (40,1%) и воспалительные заболевания, в т.ч. инфекции почек (26,4%). Среди других заболеваний наиболее часто встречались доброкачественная гиперплазия предстательной железы (16,0%), опухоли доброкачественные (3,7%), РВК (2,2%), опухоли злокачественные (2,0%), травмы (0,8%), на прочие урологические заболевания приходится 8,8%.
Анализ данных госпитализации показывает, что по экстренной медицинской помощи с диагнозом "мочекаменная болезнь" поступило 98,2% пациентов и лишь 1,8% по направлениям из лечебно-профилактических учреждений (поликлиник). Длительность пребывания в стационаре составляла от 6 до 20 дней, при среднем показателе 9 дней. Удельный вес больных мочекаменной болезнью в возрасте до 17 лет составляет 0,6%, в возрасте от 18 до 55 лет (жен.) до 60 лет (муж.) – 66,8%, в возрасте старше 55 лет (жен.) и 60 лет (муж.) – 32,5%.
При инфекциях почек удельный вес поступления больных по экстренной (скорой) медицинской помощи достаточно велик – от 94,4 до 97,2%. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет дней и значительно выше, чем при диагнозе мочекаменной болезни. Инфекции мочеполовой системы у мужчин встречаются несколько чаще (52,4%), чем у женщин (47,6%). Наибольшее число больных (65,6%) в возрасте от 18 до 55 лет (жен.) и до 60 лет (муж.).
Для лечения мочекаменной болезни в основном применялись методы оперативного лечения (43,5%), а для лечения воспалительные заболеваний, в т.ч. инфекций почек – консервативные методы лечения (92,3%).
Диагностика мочекаменной болезни в стационаре включала применение ультразвукового исследования мочеполовых органов, обзорной и экскреторной урографии, антеградной пиелоуретерографии, компьютерной томографию, лабораторных тестов, включающих общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мочи.
Переходя к оценке оперативных методов, которые включали выполнение дистанционной пиело/каликолитотрипсии, контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной пиело/каликолитотрипсии, и открытых оперативных вмешательств (нефролитотомия, пиелонефролитотомия, секционная нефролитотомия), следует отметить, что для повышения эффективности лечения в ряде случаев использовались комбинации данных методик, в частности дистанционная литотрипсия в сочетании с трансуретральной пиелолитотрипсией, контактная уретеролитотрипсия в сочетании с дистанционной литотрипсией, а также пиелолитотомия в сочетании с дистанциионной литотрипсией. Комбинированные методы и открытые операции чаще применялись при лечение пациентов со струвитным кораллобразным типом камней, по отношению к пациентам с оксалатным и уратным типами камней, где доминировали методы дистанционной литотрипсии и контактной литотрипсией.
Обобщая данные госпитального этапа оказания медицинской помощи, следует отметить, что каждый из критериев и методов диагностики дополняет друг друга и только их комплексное использование позволяет своевременно и правильно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. При этом установлено, что наиболее информативным клиническим признаком при мочекаменной болезни является отхождение кристаллов мочевой кислоты и конкрементов, при инфекциях почек – пиурия.
Важным представляется тот факт, что благодаря разработанной модели профилактики и оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы подобные программы могут быть созданы не только в урологии, но в других медицинских специальностях. Модель, реализованная на практике в данном исследовании, позволяет просчитывать кадровые, материальные и финансовые затраты на здравоохранение.
Подведение общих итогов проведенного исследования позволяет сформулировать практические рекомендации и сделать окончательные выводы, соответствующие поставленным задачам исследования.
