Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организация и деятельность диагностической службы различных стран (обзор литературы)
1.1. Организация и деятельность ЛПУ, оказывающих диагностическую помощь в странах ближнего и дальнего зарубежья (опыт работы).
1.2. Оценка эффективности работы диагностических центров до и на современном этапе
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Оценка организации и деятельности ЛПУ, оказывающих диагностическую помощь населению Республики Таджикистан на современном этапе
3.1. Организация и структура диагностической службы в Республике Таджикистан
3.2. Оценка деятельности ЛПУ, оказывающих диагностическую помощь до перехода РДЦ в условия хозяйственного расчета и самоуправления.
3.3. Деятельность службы по оказанию диагностической помощи населению РТ в современных социально-экономических условиях
.Заключение
Практические рекомендации
Список литературы
- Организация и деятельность ЛПУ, оказывающих диагностическую помощь в странах ближнего и дальнего зарубежья (опыт работы).
- Оценка эффективности работы диагностических центров до и на современном этапе
- Организация и структура диагностической службы в Республике Таджикистан
- Деятельность службы по оказанию диагностической помощи населению РТ в современных социально-экономических условиях
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время основная цель здравоохранения, повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в квалифицированной качественной медицинской помощи [Олейниченко В.Ф., с соавт., 1999г.; Руководство по управлению качеством, Россия-США, 2000 г.; Саркисян А.Г. с соавт.,2007 г.; Стратегический план рационализации медицинских учреждений Республики Таджикистан на период 2011-2020 годы. Постановление Правительства Республики Таджикистан № 169 от 1 апреля 2011 г.]. Качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций – эффективности, адекватности, экономичности, морально-этических норм и становится стратегией многих организаций и рассматривается как основная составляющая конкурентного преимущества [Ахмедов А.А., Мирзоева З.А., Одинаев Ф.И., 2002 г.; Герасименко Н.Ф.,2002 г.; Злобин Э.В. 2003г.; Левинсон У.Н. 2006 г.; Брескина Т.Н., 2007г.; Arunanodchai J. 2006].
Недостаточное информационное обеспечение, неудовлетворительная подготовка врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, по вопросам рационального использования диагностических возможностей и интерпретации новых диагностических методик, принципов доказательной медицины, привели к тому, что в лечебно профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения от 20 до 70% диагностических исследований, особенно при проведении массового скрининга, назначаются без учета клинических потребностей, специфичности и чувствительности тестов [Кучеренко В.З. с соавт. 2003г.; Шуршуков Ю.Ю. 2007г.; Хайт Г. 2008г; M.Swits et aLL 2005].
Исследованиями установлено, что рост объёмов диагностических исследований значительно отстает от численности кадрового состава врачей по различным направлениям диагностики. В то же время отмечается возрастание кадровой диспропорции между численностью врачебного и среднего медицинского персонала, особенно в подразделениях рентгенологической и лабораторной клинической диагностики [Кузин В.Ф. 1998г.; Ливщиц С.А. 2004г.; Щепин О.П. 2005г.; Саркисян А.Г., Пиддэ А.Л.,Злодеева Е.Б. 2007; White K.L. 1990; Bhargavan M.R. and Sunshinc J.H. 2005]
Современная тенденция развития здравоохранения, особенно с учетом финансово-экономического кризиса, направленная на более эффективное использование материальных и кадровых резервов, усиление профилактики, повышения качества лечебно-диагностического процесса, требует проведения системных структурных организационных преобразований отрасли [Сквирская Г.П., 2000 г.; Ахмедов А.А., Мирзоева З.А., Одинаев Ф.И., 2002 г.; Стратегия Республики Таджикистан по охране здоровья населения в период до 2010 г. Постановление Правительства РТ от 5 ноября 2002 г. № 436].
Анализ диагностического обеспечения лечебно-профилактической помощи, особенно на догоспитальном этапе, показал, что на протяжении последних 30-40 лет амбулаторно-поликлинические учреждения Республики Таджикистан (РТ) были крайне недостаточно оснащены медицинской аппаратурой и оборудованием для диагностических исследований на уровне достижений медицинской науки и инновационных технологий соответствующего времени [Ахмедов А.А., Мирзоалиев Ф.С.2010 г.].
С изменением экономической ситуации в стране оборудование большинства действующих центров выработало свой ресурс, дорогостоящие диагностические технологии не корреспондируется с платежеспособностью населения, а возможности местных бюджетов не позволяет обеспечить его полноценную замену. Недостаточное финансирование учреждений первичного звена здравоохранения и сокращение в них обычных широко используемых методов исследования, необходимость привлечения средств за счет проведения банальных исследований привело к тому, что функционирующие диагностические центры отмечают увеличение объёмов рутинной диагностики.
Анализ литературных данных по вопросу совершенствования консультативно-диагностической помощи, а также отсутствие Национальной программы ее развития в Республике Таджикистан, позволяет прийти к выводу, что интереса и внимания к данной проблеме недостаточно. Вышеуказанное стало основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Изучить организацию и деятельность диагностической службы Республики Таджикистан на различных этапах развития отрасли здравоохранения.
Задачи исследования.
1. Изучить организацию и состояние диагностической службы в Республике Таджикистан.
2. Оценить уровень оказываемых диагностических услуг в условиях государственного финансирования отрасли здравоохранения.
3. Изучить эффективность работы диагностической службы отрасли здравоохранения Республики Таджикистан в условиях перехода на новые формы хозяйствования.
Научная новизна. Впервые проведен углубленный анализ деятельности, организационно-экономических проблем диагностической службы до переходного периода и в современных экономических условиях. Были изучены данные о состоянии оказания консультативно-диагностической помощи и показано влияние от уровня обеспечения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) республики медицинским оборудованием обоснованной на качество и эффективность оказанных услуг.
Установлено, что показатель оснащенности по всем административным территориям был ниже установленных нормативов обусловленное финансированием по остаточному принципу и неадекватному распределению. Проведен анализ показателя численности и структуры персонала, укомплектованность специалистами-диагностами, изучена производительность труда основного персонала по подразделениям.
Установлено, что основным фактором развития диагностических подразделений в современных условиях развития отрасли здравоохранения Республики Таджикистан является эффективное управление, включая системный анализ качества медицинской помощи, улучшение финансирования, рациональное использование кадрового и технического потенциала.
Практическая значимость. Выявленные организационно - структурные и экономические проблемы в лечебно-профилактических учреждениях республики и в частности Национальном диагностическом центре (НДЦ) г. Душанбе дало научное обоснование необходимости совершенствования системы диагностической службы страны. Использованный в работе метод оценки качества оказываемых медицинских услуг может быть широко использован в диагностических подразделениях республики для совершенствования их деятельности,
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Основными факторами развития подразделений по оказанию диагностической помощи населению Республики Таджикистан в современных социально-экономических условиях являются эффективное управление, улучшение финансирования, рациональное использование кадрового и технологического потенциала
-
Для оказания качественной диагностической помощи необходимо наличие современных медицинских технологий и квалифицированный персонал.
-
Оценка качества оказываемых медицинских услуг способствует улучшению оказания медицинской помощи и совершенствованию деятельности диагностических подразделений республики. Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2 статьи в реестрированных журналах ВАК Российской Федерации.
Апробация результатов исследований. Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции ассоциации работников частной медицинской деятельности Республики Таджикистан «Роль частной медицинской деятельности в оказании медицинских услуг населению» (Душанбе 2011 г.), на Республиканской научно-практической конференции «Качественная диагностика – основа лечения» посвященная 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе 2011 г.); на ежегодной научно практической конференции «Роль последипломного и непрерывного образования в деле улучшения качества медицинских услуг» Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе 2011 г.); заседании межкафедральной экспертной комиссии по терапевтическим и общественным дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе 2012г.)
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в работу диагностических служб лечебно-профилактических учреждений различных административных территорий Республики Таджикистан. Данные диссертации также используются в учебном процессе на кафедрах: общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранения с курсом медицинской статистики; терпи с курсом фтизиатрии; семейной медицины; сестринского дела в терапии; сестринского дела в семейной медицине Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками. Список используемой литературы включает 240 источников, из которых 168 из стран Содружества Независимых Государств и 72 из стран дальнего зарубежья.
Организация и деятельность ЛПУ, оказывающих диагностическую помощь в странах ближнего и дальнего зарубежья (опыт работы).
Диагностическая служба играет значительную роль в общей системе оказания медицинской помощи. От качества деятельности подразделений диагностической службы зависит уровень диагностики, эффективность и безопасность лечебных мероприятий и т.д. [69,70].
Важным средством укрепления здравоохранения является модернизация учреждений здравоохранения путем внедрения высоко -технологичных средств диагностики и лечения [1,41,63].
Консультативно-диагностические центры (КДЦ) являются методическим и лечебно диагностическим учреждением (центром) по оказанию высококвалифицированной, высокотехнологической медицинской помощи населению региона [33,37,38,64,65,87,141].
История организации диагностической службы исчисляется сотнями лет. Диагностика, как научная дисциплина, развивалась вместе со становлением биологии, химии, физики и прочих наук, поэтому история диагностики представляет собой неотъемлемый компонент общей истории медицины. Ещё со времен существования первобытной медицины обычные и доступные признаки болезней — переломы и ранения, рвота и сильный понос или восприятия боли и жара и др.— являлись базовыми компонентами примитивной диагностики. Для выявления заболеваний использовались простейшие приемы исследования, такие как осмотр, ощупывание, которые применялись, но без досконального исследования симптомов изучаемого заболевания [34,44,76,89,125,142]. По мнению современных исследователей, оценка первобытного врачевания не может быть однозначной. С одной стороны, его рациональные традиции и огромный эмпирический опыт явились одним из истоков традиционной медицины последующих эпох и, в конце концов, - современной научной медицины [44,71,76,89,125,145,146].
В Древнем Египте и Индии большое внимание уделяли температуре тела, использовались методы выслушивания и ощупывания, в Китае родилось учение о роли пульса в лечении организма - Пульсовая диагностика. Также использовался метод диагностики по радужной оболочке глаза – иридодиагностика и др. [44,72,76,89].
Большое значение для развития диагностики болезней того времени имела медицина Древней Греции. Диагностические исследования базировались на анамнезе, учении об этиологии, прогнозе, темпераментах, внимательном наблюдении у постели пациента с методом сравнения со здоровым или прошлым его состоянием. В ряде случаев использовались различные воздействия на пациента для обнаружения некоторых реакций или симптомов (больных заставляли двигаться или делали встряхивание грудной клетки). Для диагностики применялся и ряд инструментов - специальный зонд для изучения матки, маточное и заднепроходное зеркала и др. Также ощупывали печень и селезенку, прослушивали хрипы в легких и шум трения плевры. Гиппократ считал, что главная задача диагностики заключается в оценке общего состояния пациента, а не выявлении областей поражения и обозначению болезни. Он полагал, что «здоровье части зависит от целого» [76,89,125,145,146]. В диагностическое исследование непременно входило выявление стадии или периода болезни, а также обнаружение источника заболевания. Немалый вклад в развитие медицины и науки о диагностике внесли Гален и, особенно, Авиценна, влияние трудов которого ощущалось до XVI века, как в арабских, так и в европейских странах [34,76].
В эпоху Возрождения появились новые диагностические методы. В тот период стали предприниматься попытки применять методы химического и физического исследования. Тогда были открыты явления ферментации и доказано значение равновесия кислот и щелочей, впервые был найден способ измерения обмена веществ и начато изучение работы сердца и скелетных мышц [76,89,144].
Ключевым этапом в развитии науки о диагностике можно считать возрождение древнейшего метода Гиппократа - постоянное наблюдение у постели пациента. Существенным этапом для развития диагностики стала разработка метода систематического опроса — анамнеза и методической пальпации органов брюшной полости, а также клиническая оценка термометрии [71,76,144,145]. Почти до начала XX века важнейшими и основными способами клинического обследования больных были наблюдение и физическое исследование путем ощупывания, выслушивания, измерения температуры тела, взвешивания и т.п. Однако наряду с использованием и развитием традиционных клинических методов практическая медицина в течение XIX века стала обогащаться новыми учебными центрами [61,71,76,89,146]. В 1900 году стала применяться цитологическая диагностика. 1904 году разработана методика рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. В 1907 году введена кожная аллергическая проба для диагностики туберкулеза. Активно исследуется состав крови, разрабатываются методы её анализа и влияние на состоянии организма пациента. До 1914 года разработаны методы стернальной пункции и функциональной диагностики почек, сфигмометрия, осциллометрия, запись звуков сердца. В 1937 году в диагностику введена ангиокардиография, затем были применены баллистокардиография, лапароскопия и другие методы [15,30,71,89,146]. С 1970 года применяется метод тепловидения. Все большее значение для диагностики приобретает биопсия различных органов. С 1970 года проводятся морфометрические исследования. В клинической практике стали активно использоваться методы, дающие наиболее точную информацию о функциональном состоянии различных внутренних органов, - велоэргометрия, пробы с "нагрузкой" глюкозой, гистаминовая, пентагастриновая и др. [16,89,133,146,196,201,209].
Следующим шагом в развитии диагностической службы стало использование видеоэндоскопов, которые позволили значительно улучшить качественную сторону проведения исследования и стали бурно внедряться в практику в 2004-2005 годах. С их внедрением улучшилась визуализация объектов, повысилась возможность обработки изображения с использованием компьютерных технологий. Одним из последних и самых удивительных достижений науки в области эндоскопии является разработка эндоскопической капсулы, которая уже апробирована учеными Англии, Японии, США и России [15,37,65,120,126,157,193,196].
Использование уникальной техники особенно ярко выявило эффективность самостоятельных диагностических центров. Проблема разумного сочетания собственного диагностического потенциала обычных больниц и высокоэффективных дорогостоящих диагностических технологий в самостоятельных ДЦ находится в центре внимания владельцев и менеджеров медицинских служб за рубежом. Однако число таких многопрофильных самостоятельных диагностических центров в мировой практике ограничено. К ним можно отнести крупные центры в Мюнхене, Висбадене (Германия), Хьюстоне (США), Флоренции (Италия) [17,195,228].
Самостоятельные многопрофильные диагностические центры обеспечивают комплексное лабораторно-инструментальное обследование (200-400 видов)[21]. Основная задача таких центров - качественное проведение дифференциальной диагностики. Обычно они состоят из 8-13 лабораторных отделений, это лаборатории рентгенологической, радиоизотопной и ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики, эндоскопии, общеклинической, гематологической, иммунологической, гормональной лабораторной диагностики и др. Средняя мощность таких центров - 1000-5000 исследований в день [170,206,220,221].
Оценка эффективности работы диагностических центров до и на современном этапе
Сегодня качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций – эффективности, адекватности, экономичности, морально-этических норм. Когда говорят о целях здравоохранения, то называется, как основная цель, повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в квалифицированной качественной медицинской помощи [85,122,140,199,239].
В основу оценки эффективности деятельности ЛПУ положены следующие показатели качества: качество структуры (организационно–техническое качество ресурсов: материально–техническая база, оснащение, кадровый потенциал); качество процесса – соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных и других мероприятий); качество результата – оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности [10,14,18,55,217,219].
Создание диагностических центров позволило значительно повысить уровень диагностики на территориях республики, ускорить внедрение в практику современных медицинских технологий. Например, в регионах России, имеющих диагностические центры, постоянно улучшались качество диагностики, показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения. Так, по данным диагностических центров г. Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Анапы, благодаря раннему выявлению и точности диагностики заболеваний хирургического профиля за последние 8 лет послеоперационная летальность снизилась в 10-15 раз, количество проведенных оперативных вмешательств увеличилось в 3-5 раз. Выявление ранних форм онкологических заболеваний возросло с 25 до 35%, повысилась эффективность лечебных мероприятий. Использование в диагностических центрах современных высокоинформативных технологий и внедрение в регионах уровневой системы организации диагностики позволяли сокращать сроки пребывания больных в стационарах, снижать потребность в диагностических койках в больничных учреждениях, экономический эффект составил 15,3 млрд.россий.руб. (более 540 млн.долларов США) [87,123,129, 130,135,198,226].
Компетентность, быстрота обслуживания, современный уровень диагностики, широкий спектр выполняемых исследований (лучевых, ультразвуковых, функциональных, эндоскопических, лабораторных и т.д.) на основе последних достижений медицинской техники, культура и качество обслуживания – отличительные черты диагностического процесса в диагностических центрах [68,126,128,136,137,138,235].
Практика реализации приказа Минздрава СССР от 30.05.1986 № 770 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения" показала всю глубину отставания отрасли в сфере массовой и высокотехнологичной диагностики, связанной, в первую очередь, с неудовлетворительной материально-технической базой медицинской диагностики. В связи с этим в 80-х гг. прошлого столетия Министерство здравоохранения РСФСР начало более широко осуществлять централизованные закупки и поставки в основном импортного автоматизированного и полуавтоматизированного лабораторного оборудования и расходных материалов к нему. Однако за период с конца 80-х гг. прошлого века до 2005 г. это оборудование в основном исчерпало свой ресурс, морально и физически устарело, и ситуация опять стала приближаться к критической [1,30,61,87,99,110,135,141,143,184]. Рост объемов диагностических исследований значительно отстает от увеличения численности кадрового состава врачей по различным направлениям диагностики. В то же время отмечается возрастание кадровой диспропорции между численностью врачебного и среднего медицинского персонала, особенно в подразделениях рентгенологической и лабораторной клинической диагностики [52,60,114,127,163,164,165,166,173,177,236]. Недостаточное информационное обеспечение, неудовлетворительная подготовка врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, по вопросам рационального использования диагностических возможностей и интерпретации новых диагностических методик, принципов доказательной медицины, привели к тому, что в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения от 20% до 70% диагностических исследований, особенно при проведении массового скрининга, назначаются без учета клинических потребностей, специфичности и чувствительности тестов [57,122,152,161,229,237]. Современные тенденции развития здравоохранения, особенно с учетом финансово-экономического кризиса, направлены на более эффективное использование материальных и кадровых ресурсов, повышение качества диагностического процесса, что требует проведения системных структурно- организационных преобразований отрасли. В организации лечебно-профилактической помощи акцент переносится на усиление роли первичного звена здравоохранения, на формирование центров общей врачебной практики и семейной медицины, центров здоровья, а также консультативных диагностических центров и центров высоких технологий [3.51,54,134,140,158,164].
Своевременная надежная, безопасная и необременительная система медицинской диагностики – основа раннего выявления отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, оказание адекватной и контролируемой лечебно-профилактической помощи, снижение трудопотерь и иных экономических затрат, связанных с заболеваемостью, инвалидизацией и преждевременной смертностью населения [4,41,81,130,134,139,211,220,233].
Анализ диагностического обеспечения лечебно-профилактической помощи, особенно на догоспитальном этапе, показал, что на протяжении практически всего ХХ века амбулаторно-поликлинические учреждения Российской Федерации и Республики Таджикистан были крайне недостаточно оснащены медицинской аппаратурой и оборудованием для диагностических исследований на уровне достижений медицинской науки и технологий соответствующего времени [4,5,12,136,137,138,219].
По данным Минздрава и соцразвития России, только в 2006-2007 гг. в рамках Национального проекта «Здоровье» за счет средств федерального бюджета в 9966 лечебно-профилактические учреждения первичного звена было поставлено 42487 единиц диагностического оборудования на сумму свыше 29,3 млрд. руб. К концу 2007 г. на новом оборудовании было проведено уже более 10 млн. исследований, при этом время ожидания исследований пациентами сократилось с десяти до семи дней [3,29,39,92, 127].
Организация и структура диагностической службы в Республике Таджикистан
В результате проведенных нами исследований установлено, что в Республике Таджикистан по состоянию на декабрь 1990 г. функционировало 345 лечебных учреждения госпитального типа и 1868 амбулаторно-поликлинического профиля, в структуре которых действовало 510 лабораторий и вспомогательных диагностических кабинетов для обследования пациентов и больных. Численность ЛПУ госпитального типа представлена на рис.1Как видно из рисунка 1, до 1990 г. численность учреждений госпитальной службы республики увеличивалась из года в год. Разница в количестве ЛПУ, по сравнению с 1981 годом, составляла 27,7%. Нами также изучена структура учреждений амбулаторно-поликлинического звена за тот же период (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, отмечалось совокупное увеличение количества амбулаторно-поликлинических учреждений на 158 единиц (табл.1). Следует отметить, что самостоятельных функционирующих учреждений, оказывающих только диагностические услуги, на тот период в республике не было вообще. В ходе исследования установлено, что ПМСП на селе в основном оказывалась фельдшерско-акушерскими пунктами (ФАП), сельскими врачебными амбулаториями (СВА), амбулаториями сельских участковых больниц (СУБ), где в большинстве отсутствовали лаборатории и вспомогательные диагностические кабинеты. А там, где они действовали, выполнялись лишь рутинные методы исследования. Учитывая, что коечный фонд в 139 функционирующих СУБ-ах, вполне мог обеспечить госпитализацию и лечение больных, преобладающая масса обращалась за помощью в Центральную районную больницу (ЦРБ), минуя СУБ-ы (87,7%). В то же время, как было отмечено нами раннее, несмотря на чрезмерное развитие стационарной службы, по данным проведенного нами анализа, оснащенность материально-технической базы ЛПУ республики лабораторно-диагностическим оборудованием, включая реактивы, находилась на достаточно низком уровне. Так, по данным наших исследований, 65% лабораторий, диагностических и вспомогательных кабинетов действующих ЛПУ были построены и оснащены оборудованием в период с 1938 по 1990–е годы, что не отвечало установленным нормативам. В совокупности на модернизацию и закупку оборудования выделялось инвестиций в недостаточном объёме. Имеющиеся амортизационные фонды не выполняли своих функций, что ограничивало возможность медицинского персонала и, соответственно, отрицательно сказывалось на качестве диагностических услуг. Данные об оснащенности диагностическим оборудованием в ЛПУ республики отражены в табл.2. Как видно из таблицы 2, из общего перечня диагностических услуг в ЛПУ республики превалировали обще-клинические лабораторные исследования. Возможность проведения рентгендиагностики имели лишь 27% учреждений. Что касается проведения таких диагностических исследований, как биохимические, флюорографические и патологоанатомические, то возможности стационаров в этом аспекте были весьма ограничены и составляли соответственно: 27: 9,98; 39,7;13,3; 17,3 и 2,4. В то же время следует отметить, что оснащенность диагностическим оборудованием ЛПУ различных административных территорий республики была неодинаковой и резко варьировала. Наилучшая оснащенность ЛПУ республики отмечена в г.Душанбе. Хуже всего обстояли дела в ГБАО. Например, удельный вес учреждений, имеющих рентгенкабинеты, в г.Душанбе в период с 1985-1988 гг. в среднем составлял 73,7, что превышало аналогичный показатель ГБАО в 3,5 раза (21,02%) .
Анализ нормативно-правовых документов показал, что на республиканском уровне медицинскими услугами управляло Министерство здравоохранения республики, а на региональном уровне - местные органы власти (областные, районные). Республиканские (Министерство здравоохранения) и областные управления здравоохранения являлись владельцами учреждений, оказывающих диагностические услуги, и осуществляли их управление. В то же время, будучи привязанными к бюджетным статьям, вышеуказанные учреждения не имели право действовать самостоятельно. Средства, выделяемые медицинским учреждениям, были ориентированы на количество коек и штатных единиц.
Также нами установлено, что ЛПУ этого периода (до 1990 г.) не имели стимула к эффективному расходованию средств, что привело к заметному спаду в деятельности медико-санитарных учреждений и ухудшению использования их услуг населением. Существующая система предоставления медико-санитарной помощи оказалась неспособной адекватно реагировать на возросшие проблемы здоровья и спрос населения. Технология и эффективность здравоохранительных мероприятий, а также КМП оставались недостаточно высокими. Так, нами выявлено, что в охране здоровья населения не была достигнута должная интеграция в деятельности всех заинтересованных секторов здравоохранения. При этом потребность республики в лекарственных препаратах, медицинской технике и изделиях медицинского назначения (за исключением некоторых галеновых препаратов) полностью покрывалась за счет централизованных поставок. Проведенная нами оценка деятельности 345 лечебных учреждений госпитального типа и 1868 амбулаторно-поликлинических учреждений отрасли здравоохранения республики, осуществлявших диагностические услуги до 1990, выявила некоторые негативные тенденции, обусловленные: финансированием по остаточному принципу и его неадекватным распределением; недостаточной материально-технической базой; необоснованным расширением и неэффективным использованием коечного фонда и людского ресурса, что, в конечном итоге, приводило к нерациональному наблюдению, обследованию и лечению пациентов на всех уровнях оказания медицинской помощи.
В целях обеспечения современного уровня медицинской диагностики, создания материально-технической базы для полноценного обследования и повышения КМП населению, широкого внедрения в практику современной медицинской техники и оборудования, согласно Постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 2 июня 1988 года № 764 «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения, укреплению материально-технической базы здравоохранения», Постановлению Совета Министров СССР от 19.05.1988 № 628 «Об организации диагностических медицинских центров», приказу Минздрава СССР от 27.05.1987 г. № 729 «Об организации диагностических центров в стране», приказу Минздрава СССР от 15.06.1988 г. № 480 «Об организации диагностических медицинских центров», приказу Минздрава СССР от 23.03.90 г. № 119 «Об организации консультативно-диагностических центров для детей» и от 30.08.90 г. № 360 «О дальнейшем развитии и совершенствовании работы медицинских диагностических центров» впервые в г. Душанбе на основании приказа Министерства здравоохранения Таджикской ССР от 11.12.1990 г. № 972 был открыт Республиканский диагностический центр (РДЦ), утверждено штатное расписание, укомплектованы должности медицинского и инженерно-технического персонала.
В последующем с целью повышения КМП населению республики, широкого внедрения в практику современных методов диагностики, эффективного использования медицинской техники и оборудования, а также во исполнение приказа МЗ СССР от 30.08.1990 г. № 360 «О дальнейшем развитии и совершенствовании работы медицинских диагностических центров» и приказов МЗ Таджикской ССР № 972 от 11.12.1990 г. «Об открытии Республиканского диагностического центра» и № 476 от 03.07.1991 г. «Об организации работы диагностического центра» утверждено Положение о Республиканском диагностическом центре с определением его структурных подразделений и персонала, включая перечень учреждений здравоохранения, являющихся клинической базой для осуществления специальных методов исследований.
Деятельность службы по оказанию диагностической помощи населению РТ в современных социально-экономических условиях
Для эффективной работы консультативно-диагностического центра необходима постоянно действующая система оценки качества, эффективности оказанной медицинской помощи [8].
Очень сложно оценить качество и эффективность работы ЛПУ республики, а тем более их структурных подразделений на местах, поскольку система анализа качества медицинской помощи (КМП) в ЛПУ гг. Душанбе, Курган-Тюбе, Худжанде, включая Национальный диагностический центр, на должном уровне не налажена, несмотря на её функционирование в нём.
Анализ нормативно-правовых документов показал, что в настоящее время, согласно Стратегического плана рационализации медицинских учреждений республики Таджикистан на период 2011-2020 годы, утвержденного постановлением Правительства РТ от 01.04.2011 г. (№169), организация оказания медицинских услуг в Таджикистане на современном этапе основана на четырёх административных уровнях: национальном (республиканском), областном, районном и сельском. По состоянию на 01.01.2011 г., в республике функционировало 445 учреждений с коечным фондом 38645, в том числе специализированных. Учреждения ПМСП (2866) были представлены районными и городскими центрами здоровья - 108(3,8%), сельскими центрами здоровья – 761(26,5%), специализированными амбулаторными центрами -310(10,8%), а также домами здоровья-1687(58,9%). Структура медицинских учреждений, предоставляющих диагностические услуги, представлена на рисунке 3.
Кроме того, диагностические услуги оказываются и частными диагностическими центрами. С целью изучения обеспеченности оборудованием частных медицинских центров нами проведен анализ их оснащенности. Проведенный анализ показал, что оснащенность оборудованием неодинакова и варьирует от 2,9% до 16,4%. При этом имеющиеся в перечне аппараты различаются (в некоторых случаях полярно) по степени их информативности и технологичности. Нами установлено, что наиболее высокий уровень оснащенности отмечается в г. Душанбе (58,2%) и областных центрах республики (41,8%).
В то же время анализ людского ресурса показал, что при имеющемся определенном уровне высокотехнологического оборудования категорийность медицинского персонала была невысокой. В вышеуказанных медицинских учреждениях работает 585(3,9%) врачей и 426(1,3%) среднего медперсонала. Так, из общего количества имеющегося персонала врачи диагностической службы составили 23,9%, что значительно превышает аналогичный показатель госучреждений. Это свидетельствует о важности, придаваемой в этих учреждениях, диагностической помощи. Однако уровень категорийности врачей диагностической службы составил 58,4%, а среднего медицинского персонала - всего 19,4%.
Согласно справки службы контроля над медицинской деятельностью Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 01.02.2011 г., в республике зарегистрировано 417 субъектов частной медицины, из них 25 имеют койки, в том числе 37,8% - юридические лица и 62,2% - физические лица. Из общего числа учреждений 38,7% располагаются в г. Душанбе, 24,6% в Согдийской области, 18,4% в РРП и 1,8% в Хатлонской области и ГБАО. Из общего числа частных учреждений 27,6% занимаются только диагностикой.
Нужно отметить, что в Национальной стратегии здоровья населения РТ на период 2010-2020 г.г., утвержденной постановлением Правительства РТ 02.08.201 г.(№368), развитие частного сектора выделено в качестве приоритета, однако особого прогресса по данному вопросу до настоящего времени нет. Особого развития частная медицина достигла только в г. Душанбе.
Нами изучена оснащенность оборудованием ЛПУ Республики Таджикистан, предоставляющих диагностические услуги (табл. 19).
Как видно из таблицы 19, в основном медицинское диагностическое оборудование превалировало в ЛПУ г. Душанбе и Согдийской области -25,4% и 23,8% соответственно. Удельный вес оборудования, состоящего на балансе научно - исследовательских институтов, республиканских специализированных больниц и центров, – 19,9%. По другим административным территориям оснащенность диагностическим оборудованием была значительно ниже и составляла: Хатлонская область 16,7%, РРП- 8,3%, ГБАО – 5,9%. Из общего числа удельный вес высокотехнологического оборудования составляет 258(15,6%). Следует отметить, что 66% оборудования внедрено до 1990 г., 34% после 1990 года, 11% из них нуждается в ремонте, 25% в нерабочем состоянии. В целом уровень обеспеченность оборудованием ЛПУ республики на 01.01.2011 г составила 54,9%.
Данная неудовлетворительная ситуация складывалась несмотря на то, что на протяжении последних лет некоторые финансовые институты и страны - партнеры (Исламский банк развития, ОПЕК, Саудовский фонд развития, Немецкий банк развития, Госдепартамент США, Правительство Японии) вносили неоценимый вклад в развитие госпитального сектора, принимая активное участие в финансировании самой сложной части проекта, касающейся закупки современного диагностического оборудования. Проведенный нами анализ показал, что все инвестиции, будучи направлены на укрепление крупнейших лечебных учреждений республиканского значения, стали концентрироваться, естественно, в г. Душанбе. В то же время в областных и районных центрах при продолжающемся бедственном положении, старой инфраструктуре и прекращении обновления перечня медицинского оборудования существующая госпитальная база перестала отвечать даже минимальным требуемым стандартам, придя в итоге в полный упадок. С целью оценки состояния людского ресурса в диагностических подразделениях ЛПУ республики нами проведен анализ их кадровой обеспеченности (табл. 20).
