Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы организации скорой медицинской помощи сельского здравоохранения (обзор литературы) . 14
1.1. Медико-экономические предпосылки реформирования сельского
здравоохранения, службы скорой медицинской помощи .14
1.2. Нормативно-правовое регулирование организации и финансового обеспечения скорой медицинской помощи .19
1.3. Информатизация здравоохранения на селе. Применение медицинских информационных систем (МИС) в работе службы скорой медицинской помощи .23
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования 39
2.1. Программа и этапы, материалы и методы исследования 39
2.2. Характеристика базы исследования 46
2.2.1. Экономико-географическая характеристика 46
2.2.2. Анализ демографических показателей Пермского района 48
2.2.3. Маятниковая миграция: медико-социальные проблемы 50
2.2.4. Характеристика структуры сети медицинских учреждений и коечного фонда базы исследования 51
2.3. Методы статистической обработки 55
ГЛАВА 3. Анализ медико-демографических показателей, состояния здоровья населения пермского района пермского края
3.1. Динамика основных медико-демографических показателей населения Пермского района за 2005-2013 гг 57
3.2. Заболеваемость населения Пермского района за 2005-2013 гг . .
ГЛАВА 4. Анализ деятельности службы скорой медицинской помощи пермского муници пального района 82
4.1. Динамика обращаемости населения Пермского района за скорой медицинской помощью в 2005-2013 гг. 82
4.2. Организационно-технологические мероприятия по улучшению оказания скорой медицинской помощи сельскому населению Пермского района в 2005-2013 гг 89
4.3. Организационные технологии реформирования скорой медицинской помощи в сельском здравоохранении 97
4.3.1. Информационные технологии реформирования деятельности СМП на догоспитальном этапе 109
4.3.2. Показатели и оценка качества оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе 116
4.4. Организация проведения тромболитической терапии на догоспи
тальном этапе при остром инфаркте миокарда в сельском районе..
ГЛАВА 5. Результаты внедрения организационных мероприятий по совершенствованию деятельности службы скорой медицинской помощи и улучшению качества ее оказания в пермском районе пермского края 123
5.1. Сравнительная оценка деятельности отделений СМП и централизованной службы по интегрированным критериям показателей (2005-2013 гг.) 5.2. Экспертная оценка качества оказания скорой медицинской помощи сельскому населению Заключение 139
Выводы и предложения 148
Список литературы
- Нормативно-правовое регулирование организации и финансового обеспечения скорой медицинской помощи
- Анализ демографических показателей Пермского района
- Заболеваемость населения Пермского района за 2005-2013 гг
- Организационные технологии реформирования скорой медицинской помощи в сельском здравоохранении
Нормативно-правовое регулирование организации и финансового обеспечения скорой медицинской помощи
Деятельность организаций, обеспечивающих оказание скорой медицинской помощи, в России регламентируется законодательством самых разных уровней.
С 1 января 2014 г. работа службы скорой медицинской помощи регламентирована приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 388н от 20.06.2013 г. «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи».
В настоящее время в рамках Концепции развития здравоохранения до 2020 года предусматривается модернизация системы оказания скорой медицинской помощи (Концепция развития здравоохранения до 2020 года).
По мнению президента Национальной ассоциации медицинского права, профессора Ю.Д. Сергеева (2003), причиной того, что уровень отечественного здравоохранения существенно отстает от мирового, является несовершенство медицинской законодательной базы, почти полное отсутствие реальных (а не декларативных) правовых механизмов обеспечения охраны здоровья.
Согласно приказу Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации предписывается разработать территориальные программы развития службы СМП, предусмотрев в них «постепенное расширение объема скорой медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими бригадами, с сохранением врачебных бригад в качестве бригад интенсивной терапии и, при необходимости, других узкоспециализированных бригад» (Приказ Минздрава России № 100 от 26 марта 1999 г.).
Важно также отметить, что непосредственно повсеместное и бесплатное оказание скорой медицинской помощи гарантируется государством лишь в пределах норматива объема, утверждаемого ежегодно Правительством РФ в специальной Программе. С 2003 года норматив не менялся и составляет 0,318 вызова на 1 человека в год. Ежегодная федеральная программа определяет бюджетные ассигнования местных бюджетов как источник финансирования скорой медицинской помощи в пределах норматива финансовых затрат на единицу медицинской помощи. В 2011 году этот норматив составил 1710,1 руб. на 1 вызов (О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011), а в 2013 г. – 2690,2 руб. на 1 вызов. Помимо этого, федеральным ведомством принят пакет документов, утверждающий стандарты оказания скорой медицинской помощи, регламентирующие минимальный обязательный объем медицинских услуг пациенту с тем или иным заболеванием.
В частности, в период 2006-2007 гг. Министерством здравоохранения и социального развития РФ были утверждены стандарты медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи различным категориям больных, в том числе пациентам с острым инфарктом миокарда, пострадавшим с соче-танной травмой и др. (Приказы Минздравсоцразвития России № 582 от 02.08 2006 г., № 565 от 28.08.2007 г, № 643 от 5.09.2006 г.).
Кроме того, был утверждён перечень лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, обязательных к оснащению медицинской укладки выездной бригады (приказ Минздравсоцразвития России № 445н от 11.06.2010 г.), табельное оснащение автомобилей скорой медицинской помощи разного профиля медицинским оборудованием (Приказ Минздравсоц-развития Росии № 752 от 1.12.2005 г.). Необходимо отметить, что с 1 января 2012 года полномочия по организации оказания медицинской помощи населению передаются на уровень субъекта Российской Федерации. Соответствующие изменения нашли отражение в Уставе муниципального образования «Пермский муниципальный район» (статья 54). С 1 января 2012 года в перечень полномочий администрации входит лишь «создание условий для оказания медицинской помощи населению района в соответствии с территориальной программой государственных гарантий» (Устав муниципального образования «Пермский муниципальный район».
В итоге, несмотря на формальное нормативное закрепление полномочий по организации скорой медицинской помощи, её финансового обеспечения, порядка и условий предоставления населению, остается нерешённым ряд проблем.
Одной из них является проблема информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, а так же право на отказ от медицинского вмешательства (Иванский В.П., 1999; Коробенкова М.А., 2010; Шевченко Ю.Л., 2000).
Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», несомненно, устранила часть проблем получения информированного согласия пациента на догоспитальном этапе, а именно в отношении пациентов с нарушениями сознания.
Тем не менее, требуется дальнейшая нормативно-методическая проработка подобных ситуаций при отсутствии законных представителей пациента, если медицинское вмешательство осуществляется при оказании скорой медицинской помощи.
Другим важным аспектом представляются существенные законодательные ограничения возможности предоставления населению экстренной медицинской помощи на платной основе, о которых упоминается в работах Гришина В.В. (1992), Девятковой Г.И. (1995), Ковшевной В.А. (2000), Шкре-дова В.В. (1999).
В государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации № 2511-р от 24 декабря 2012 г.) отмечено, что в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» служба скорой медицинской помощи вышла на новый уровень развития. В период с 2006 по 2007 г.г. в рамках мероприятий проекта «Здоровье» для служб скорой медицинской помощи субъектов страны было поставлено 93 реанимобиля и 6722 единицы санитарного автотранспорта, что позволило снизить до 10,0% количество автомобилей, которые эксплуатировались более 5 лет.
Анализ демографических показателей Пермского района
Также следует отметить, что третье место занимают новообразования, и их уровень выше, чем в Пермском крае (10,8% против 8,0% - 2005 г., 13,7 против 11,2%- 2011 г.) с тенденцией роста величины как районного, так и краевого показателя.
Остальные ранговые места причин смертности среди трудоспособного населения в Пермском районе в 2005 и 2011 гг. не имеют характерных особенностей, по сравнению с Пермским краем.
Но при анализе причин смертности среди трудоспособного населения в 2013 г. отмечены ряд изменений.
В Пермском районе на первом месте смертности трудоспособного населения продолжают оставаться травмы и отравления, но показатель продолжает снижаться (41,4% - 2005г., 35,0% - 2011г. и 33,5% - 2013г.), на втором месте – болезни системы кровообращения, которые так же имеют тенденцию к снижению (29,2% - 2005г. и 28,4% в 2013г.), в то время, как в Пермском крае причины смертности среди трудоспособного населения от травм, отравлений и от болезней системы кровообращения оказались в одинаковом процентном соотношении – 32,1%. Это произошло в связи с тем, что в крае снижается смертность трудоспособного населения по причине травм и отравлений (35,9% - 2005г. и 32,1% - 2013г.), но отмечен рост от болезней системы кровообращения (31,2% - 2005г. и 32,1% - 2013г.)
Так же анализ причин смертности трудоспособного населения за 2013 г. показал, что смертность от новообразований в районе выше, чем в крае (19,3% и 11,8% соответственно). Выше краевых, несмотря на тенденцию к снижению, продолжают оставаться причины смертности трудоспособного населения от травм, отравлений. Но ниже краевого показателя и с тенденцией к снижению в Пермском районе по итогам 2013 г. смертность трудоспособного населения от болезней системы кровообращения.
Динамика показателей младенческой смертности Пермского района и Пермского края за 2005—2013 годы (на 1000 родившихся живыми). В районе младенческая смертность снизилась с 12,0 до 7,8 на 1000 родившихся живыми (в Пермском крае – с 11,2 до 9,4 на 1000 родившихся живыми). При этом, по итогам каждого года к исходным данным по району приписываются умершие дети до года, которые не наблюдались в учреждениях здравоохранения Пермского района, но их матери имели прописку на территории муниципального района. По этой причине показатель резко возрастает. Без учета таких детей показатель по району сохраняется на уровне 5%0, что ниже показателя по Пермскому краю в целом.
За 2005-2013 г.г. в районе отмечается снижение первичной инвалидности взрослого населения с 126,3 до 62,7 на 1000 взрослого населения (в Пермском крае – с 139,5 до 69,0), первичной инвалидности трудоспособного населения – с 59,3 до 39,4 на 1000 соответствующего населения (в Пермском крае - с 64,4 до 42,2).
Анализ первичной инвалидности взрослого населения и лиц трудоспособного возраста (рис.3.7) показал, что начиная с 2010 г. наметилась тенденция к снижению показателя первичной инвалидности взрослого населения (118,9 – 62,7 на 1000 соответствующего населения) и лиц трудоспособного возраста (73,1 – 39,4 на 1000 соответствующего населения) в Пермском районе. Данному факту способствовали: - проведение дополнительной диспансеризации лиц трудоспособного возраста, позволяющей выявлять заболевания на ранней стадии, не допускать их хронизации и инвалидности в дальнейшем, а с 2013 года проведение всеобщей диспансеризации взрослого населения. - работа «Института Сердца» в Пермском крае, который проводит раннюю оперативную коррекцию заболеваний системы кровообращения, с последующей реабилитацией пациентов и возвращением их к трудовой деятельности.
Сравнительная динамика показателей первичной инвалидности населения Пермского района и Пермского края за 2005-2013 гг. (на 1000 соответствующего населения).
повышением доступности СМП после травм и дорожно-транспортных происшествий, изменением схем госпитализации, сокращением времени догоспитального этапа.
Таким образом, проведенный анализ показал, что в Пермском районе: уровень рождаемости в районе за весь период исследования имеет тенденцию к росту и превышает средние значения по краю (с 2005 г. по 2013 г. рост показателя рождаемости в районе на 21,5%). С 2008 г. в районе сохраняется положительный естественный прирост населения (-5,2 в 2005 г., 0,4 в 2008 г. и 3,8 в 2013 г. По краю за аналогичный период: - 7,0 в 2005 г., -2,5 в 2008 г. и 0,7 в 2013г.); по большинству классов заболеваний уровень смертности населения в районе ниже уровней смертности по краю; отмечается наиболее заметное снижение показателей общей смертности населения Пермского района в 2010-2013 гг. (12,8 - 12,0 на 1000 населения) по отношению к 2009г. (15,5 на 1000 населения) (при темпе снижения 2009/2013гг. составившем 22,6 %). ведущими причинами смертности населения в 2005-2013 гг. являются болезни системы кровообращения (54,5-60,9% случаев всех смертей), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (17,4-10,0%) и новообразования (10,2-16,7%), при этом отмечается тенденция к снижению смертности от травм и отравлений; ведущими причинами преждевременной смертности (в трудоспособном возрасте) за исследуемый период являются травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (41,4-33,5% от всех причин), болезни системы кровообращения (29,2-28,4%) и злокачественные новообразования (10,8-19,3%). Так же, как и в структуре общей смертности, отмечается тенденция к снижению преждевременной смертности по причине травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин и болезней системы кровообращения. уровень смертности от новообразований, травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин среди трудоспособного населения в Пермском районе выше по сравнению с Пермским краем в целом. начиная с 2010 г. наметилась тенденция к снижению показателя первичной инвалидности взрослого населения (118,9 - 62,7 на 1000 соответствующего населения) и лиц трудоспособного возраста (73,1 -39,4 на 1000 соответствующего населения) в Пермском районе, что обусловлено, в первую очередь, повышением доступности СМП после травм и дорожно-транспортных происшествий, изменением схем госпитализации, сокращением времени догоспитального этапа.
Заболеваемость населения Пермского района за 2005-2013 гг
Но, несмотря на увеличение нагрузки на скорую медицинскую помощь за период исследования, по ряду оперативных показателей наметилась тенденция к улучшению, о чем было сказано выше. Также стало возможно оценивать полноту и оперативность получения данных, возможность их детализации, что стало доступно только с внедрением компьютерных технологий.
Например, можно детализировать нерациональное использование ресурсов СМП: перевозки (экстренные, плановые, хозяйственные, перевозки крови), информацию по хроническим больным, особенно в часы работы поликлиник, что было невозможно выполнить в 2005 г., по некоторым позициям данные отсутствуют и восстановить их нет технической возможности, они просто не регистрировались в бумажных технологиях.
За период реорганизации СМП служба стала выполнять более свойственные экстренной помощи обращения, доля экстренных вызовов увеличилась с 16,7% в 2005 г. до 43,9% в 2013 г.
Ежегодно увеличивается количество вызовов по поводу внезапных заболеваний - со 136,9 на 1000 населения в 2005 г. до 238,3 в 2013г. (или с 45,2% до 62,5% от всего количества вызовов).
Снизились амбулаторные обращения с 11,3% в 2005 г. до 2,0% в 2013г. Наметилась тенденция к снижению количества вызовов к хроническим больным - 34,7 на 1000 населения в 2013 г. (в 2009 г. данный показатель составлял 38,9 на 1000 населения). Но, к сожалению, продолжает оставаться высоким такой показатель, как вызова к хроническим больным в часы работы поликлиник. И если данные за 2005 г. во время работы поликлиники получить не удалось, то в 2009 г. данный показатель составлял 9,4 вызова на 1000 населения, а в 2013 г. - 18,4 вызова на 1000 населения производится во время работы поликлиник, что, несомненно, требует дальнейшего совершенствования взаимодействия скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими учреждениями Пермского района, даже несмотря на что в структуре вызовов отмечается снижение вызовов СМП к хроническим больным с 11,3% в 2005 г. до 9,1% в 2013г.
Улучшились аспекты взаимодействия СМП со стационарами во время госпитализации пациентов: если в 2005 г. возврат сопроводительных талонов составлял всего 46,5%, то к 2013 г. эта цифра возросла до 69,3%.
Таким образом, несмотря на увеличение нагрузки на скорую медицинскую помощь за период исследования, мы можем констатировать улучшение ряда оперативных показателей, характеризующих качество оказания СМП по конечному результату. Но остаются низкими или без тенденции к улучшению ряд показателей (например, вызова к хроническим больным в часы работы поликлиник или нерациональное использование ресурсов СМП: перевозки плановые, хозяйственные, перевозки крови), что требует дальнейшего совершенствования работы СМП.
Проанализированы поступления вызовов на СМП по различным поводам и дана экспертная оценка в отношении своевременности, объема и качества их обслуживания. Она проводилась по картам вызова СМП (№ 110/у) и медицинской карты стационарного больного (№ 003/у) (150 случаев обращения за СМП) в соответствии с существующими методиками экспертных оценок Борцов В.А., 2005, Федорова Э.Г., 1985 по специально разработанной карте (приложение 5). Экспертная комиссия работала в следующем составе: главный врач РССМП Пермского района, заместитель главного врача по оперативной работе ГСМП г.Перми, специалист по организации здравоохранения в лице автора исследования.
По результатам, полученным в ходе экспертной оценки, выявлено, что 57,6% вызовов были приняты диспетчером станции (подстанции) СМП как угрожающее состояние и 43,3%, как не требовавшие оказания экстренной медицинской помощи. Процент ошибок диспетчера составил 14,1%, причем 26,7% от не экстренных вызовов имели грубые ошибки приема, когда на угрожающее состояние была послана непрофильная бригада.
Такая ситуация приводит к несвоевременному оказанию больному медицинской помощи. Это имело место в 5,6% случаев. Кроме того, положение усугубляется тем, что на вызов выезжает фельдшерская бригада, медицинский персонал которой нередко имеет недостаточную квалификацию. Такие специалисты оказывают требуемую медицинскую помощь в неполном объеме, либо вообще не могут ее оказать и вызывают на себя реанимационную бригаду СМП.
Представленные данные следует оценивать не только с точки зрения объема, своевременности и качества, но и с экономических позиций. Дубли 132 рованный выезд бригад значительно удорожает среднюю стоимость вызова (3122 руб.), по нашим расчетам, в среднем в 3-5 раз.
В Пермском районе на СМП прием вызова от населения производятся на основе алгоритмизации пошагового принятия решения программного комплекса «АДИС» диспетчером станции (подстанции) СМП. Практика показала, что этот метод позволяет свести возможные ошибки приема вызова к минимуму. Несмотря на это, проведенная нами экспертная оценка выявила значительную долю подобного рода ошибок (26,7%).
Следовательно, этап приема вызова диспетчером станции (подстанции) СМП мало управляем, так как в значительной степени зависит от вызывающего. Значительная часть (43,5%) вызовов обусловлена не нуждаемостью в скорой медицинской помощи, а нежеланием больного затруднять себя плановым посещением поликлиники.
Исходя из выявленных нами особенностей, усилия по оптимизирующему воздействию должны быть направлены на коррекцию алгоритма приема вызова и повышение информированности населения по части ознакомления его с «Правилами вызова СМП».
Анализ выезда бригад на вызов показал, что по угрожающим поводам в 93,4% случаев отправка их производилась сразу после поступления вызова. В 4,7% случаев бригады выезжали на вызов в течение 5-10 минут, в 1,9% -после 10 минут. Профильность соблюдалась в 69,8% случаев вызовов, то есть на вызов была послана та бригада, которая требовалась. В 30,2% имеет место нарушение профильности бригады, когда вместо реанимационной бригады СМП на вызов выезжала бригада с меньшими возможностями объема оказания медицинской помощи (фельдшерская или общеврачебная). В результате неправильного решения диспетчера были допущены грубые ошибки тактики ведения больного, обусловленные низкой квалификацией выездного персонала, это наблюдалось в 2,8% случаев.
Организационные технологии реформирования скорой медицинской помощи в сельском здравоохранении
Подстанции скорой помощи дополнительно оснащены комплектами компьютерной техники – 10 единиц, приобретено сетевое оборудование. Введен Регламент обязательного уровня электронного учета и документооборота.
В результате материальные, кадровые, технические и информационные ресурсы скорой медицинской помощи в настоящее время представлены: подстанциями скорой медицинской помощи (7 единиц); достаточной штатной численностью (167 физических лиц); укомплектованностью согласно штатному нормативу, квалифицированными медицинскими работниками (10 круглосуточных выездных бригад скорой медицинской помощи, в том числе 5 врачебных общепрофильных, 4 фельдшерских общепрофильных и 1 специализированная реанимационно-анестезиологическая). Все выездные бригады оснащены необходимым оборудованием и изделиями медицинского назначения согласно табелю оснащения (Приказ Минздравсоцразвития России № 752 от 1.12.2005); функционирующим в круглосуточном режиме постом старшего врача скорой медицинской помощи, в обязанности которого входит мониторинг текущей оперативной обстановки, управление выездными бригадами, контроль соблюдения порядка госпитализации пациентов, оповещение должностных лиц и непосредственное руководство формированиями службы медицины катастроф при угрозе или возникновении чрезвычайной ситуации в мирное время. С целью контроля местонахождения выездных бригад пост старшего врача оснащен системой спутникового слежения; оснащенностью рабочих мест дежурно-диспетчерского и руководящего персонала АРМ-ми системы «АДИС» для обеспечения информационного сопровождения деятельности службы, повышения оперативности в управлении бригадами; расширением автопарка СМП дополнительной спецтехникой в соответствии с государственными нормативами (Приказ Минздрава СССР № 300 от 25.03.1976 г.). Вся специализированная техника оснащена необходимым медицинским оборудованием и инструментами, а также бортовыми маршрутными регистраторами, фиксирующими нахождение автомобиля через систему глобального спутникового позиционирования.
Реализация организационных мероприятий по совершенствованию управления СМП в виде изменения организационно-штатной структуры одновременно с введением информационного обеспечения СМП за 20052013гг. позволили достигнуть следующих результатов.
За счет организационных мероприятий, направленных на сокращение времени обслуживания вызова, нам удалось сократить временные затраты на обслуживание 1 вызова: в 2005 г.- 72,3 мин., в 2013 г. – 52,7 мин.
Улучшились оперативные показатели, показатели материального обеспечения и качества услуг оказания СМП в условиях растущей нагрузки: снизилось среднее время выезда машины СМП на вызов с 3,5 до 1,3 мин.; доля повторных вызовов – с 3,4 до 1,9%; удельный вес необоснованных госпитализаций – от 5,7% до 0%, доля смертей до прибытия бригады СМП – от 4,8 до 1,8%.
За период реорганизации (2005-2013 г.г.) служба СМП стала выполнять более свойственные экстренной помощи обращения, доля экстренных вызовов увеличилась с 16,7% до 43,9%, частота выполнения выездов по поводу внезапных заболеваний и состояний - с 136,9 до 238,4 на 1000 населения (на 74,2%). В процентном соотношении увеличение составляло по разным годам от 45,2% до 62,5%.; уменьшилось дублирование работы, проводимой поликлиникой с хроническими пациентами - с 11,3 до 9,1 на 1000 населения. Улучшились аспекты взаимодействия со стационарами во время госпитализации пациента – если в 2005 г. возврат сопроводительного талона составлял всего 46,5%, то к 2013 г. возврат сопроводительных талонов составил 69,3%.
Поэтому в целом следует признать меры по реорганизации СМП Пермского района успешными, что подтверждается оценкой качества оказания скорой медицинской помощи населению при удовлетворительных оперативных показателях несмотря на неуклонно повышающуюся нагрузку на службу СМП (нагрузка на бригаду возрастает с 6,21 (2005 г.) до 10,63 (2013 г.).
Проведенная экспертная оценка качества оказания скорой медицинской помощи подтверждает положительные аспекты внедрения и нацеливает на направления дальнейшего его совершенствования. С помощью использования скорректированного коэффициента сопряженности (коэффициент информативности Кi) выявлены факторы, оказывающие наибольшее достоверное влияние на качество медицинской помощи на догоспитальном этапе. Это: тяжесть состояния пациента в присутствии бригады (Кi=0,632), своевременность постановки диагноза (Кi=0,525), р 0,01.
Можно отметить, что проведенная оценка эффективности внедрения мер по совершенствованию деятельности службы СМП Пермского района за 2005-2013 гг. позволяет в соответствии с интегрированными группами критериев констатировать улучшение оперативных показателей (временных), показателей кадрового, материального обеспечения и качества оказания услуг СМП в условиях непрерывно растущей нагрузки.
Изменения организационно-штатной структуры управления СМП с одновременным введением информационного обеспечения позволили соз 147 дать эффективный инструмент оперативного управления службой скорой медицинской помощи в условиях сельских территорий.
