Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Развитие специализированной амбулаторной медицинской помощи в россии и зарубежом (обзор литературы) 10
1.1. История развития и современные подходы к оказанию специализированной амбулаторной медицинской помощи в России 10
1.2. Оказание амбулаторной специализированной медицинской помощи в некоторых европейских странах 23
1.3. Современная российская нормативно-правовая база по проблеме обеспечения и организации оказания населению амбулаторно-поликлинической медицинской помощи 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования, характеристика базы исследования 42
2.1. Характеристика базы исследования 42
2.2. Материалы и методы исследования 47
2.3. Современный понятийный аппарат по проблеме 54
ГЛАВА 3. Анализ демографического состава обслуживаемого населения и кадровых врачебных ресурсов амбулаторно- поликлинического объединения 58
3.1. Демографический состав населения 58
3.2. Кадровые врачебные ресурсы амбулаторного объединения 60
3.2.1. Динамика обеспеченности населения физическими лицами врачей, укомплектованности амбулаторного объединения врачами и их совместительства 60
3.2.2. Фактическая и расчетная обеспеченность населения штатными должностями врачей амбулаторного объединения 79
ГЛАВА 4. Анализ посещаемости населением врачей, диагностических исследований, проводимых в объединении и заболеваемости 96
4.1. Посещаемость врачей в амбулаторном объединении 96
4.2. Диагностические исследования, проводимые в амбулаторном объединении 119
4.3. Динамика заболеваемости населения, обслуживаемого в амбулаторном объединении 131
4.3.1. Первичная заболеваемость населения 131
4.3.2. Общая заболеваемость населения 139
ГЛАВА 5. Новые организационные подходы в оказании первичной специализированной медико – санитарной помощи в поликлиниках и анализ доступности этой помощи для населения 147
5.1. Организация оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в г. Москве 147
5.2. Доступность врачей-специалистов в амбулаторном объединении (по времени ожидания приема) 161
5.3. Направления по уровням в трехуровневой системе и число плановых госпитализаций 168
5.4. Анализ письменных обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических объединениях 176
Заключение 184
Выводы 189
Предложения 192
Список литературы
- Оказание амбулаторной специализированной медицинской помощи в некоторых европейских странах
- Материалы и методы исследования
- Динамика обеспеченности населения физическими лицами врачей, укомплектованности амбулаторного объединения врачами и их совместительства
- Доступность врачей-специалистов в амбулаторном объединении (по времени ожидания приема)
Оказание амбулаторной специализированной медицинской помощи в некоторых европейских странах
История развития амбулаторно-поликлинической, в том числе специализированной медицинской помощи в России включала в себя несколько последовательных этапов, на каждом из которых происходил активный поиск и внедрение новых организационных технологий оказания этого вида медицинской помощи, адекватных реалиям определенного времени.
Первые светские амбулатории с врачами (иностранцами и русскими) и фельдшерами стали возникать в России в начале XVII в., после образования в 1620 г. Аптекарского приказа (Меерков А.Н., 1928). В 1738 г. при главной аптеке Петербурга была учреждена должность врача «для бедных». По свидетельству П.И. Тихова, эта была первая во всей Европе бесплатная амбулатория. В 1783 г. возникло «домашнее» лечение больных. С 1804 г. к оказанию медицинской помощи пациентам приступил вновь образовавшийся Медико-филантропический комитет, было установлено медицинское обслуживание населения по частям города (участковый принцип), однако медицинская помощь оказывалась только тем больным, которые предъявляли свидетельство о бедности.
Первой, уже более или менее настоящей поликлиникой (от древнегреч. polis-город и klinike-лечение) в России, правда, лишь отдаленно напоминающей современное учреждение такого типа, стала основанная 1 мая 1804 г. поликлиника Юрьевского (б. Дерпт-ского) университета. Город Юрьев был разбит на пять участков и к каждому участку были прикреплены ассистенты клиники, под их руководством студенты 5-го курса, проходившие практику, посещали и лечили больных на дому, на амбулаторных поликлинических приемах больные точно так же распределялись между студентами, соответственно своему месту жительства. В поликлинике имелось несколько кабинетов, существовала лаборатория, а также велся прием не только по внутренним болезням, но и по другим врачебным специальностям (Савельева Н.А., 1911). В 1863 г. Петербургский Медико-филантропический комитет открыл для приходящих больных лечебницу имени Человеколюбивого общества, в которой уже не требовали удостоверения о бедности и были организованы приемы по терапии, хирургии и глазным болезням.
С 1864 г. началось активное строительство земской медицинской сети и к 1890 г. в земских губерниях уже насчитывалось 1068 амбулаторий при больницах и 414 самостоятельных амбулаторий (Меерков А.Н., 1928). Однако, как правило, в городах земства не организовывали самостоятельных амбулаторий, а амбулаторная помощь населению оказывалась при больницах и лишь в 1880-х годах в городах начала организовываться самостоятельная амбулаторная сеть.
Создание в 1882 г. института думских врачей в Петербурге и открытие в 1886 г. первых двух самостоятельных амбулаторий в Москве (Мясницкой и Пресненской) считают началом самостоятельной городской внебольничной помощи в России (Ще-пин В.О., Дьячкова А.С., 2012). Петербург был разбит на участки и к каждому из них был прикреплен думский врач, который вел амбулаторный прием у себя на квартире, а в остальное время по вызовам посещал больных на дому.
С 1890 г. при городских больницах стали открываться общедоступные амбулатории с приемом врачей по различным специальностям, но этих приемов было немного, поэтому они не смогли заметно уменьшить нагрузку думских врачей.
Несколько по иному типу пошла организация амбулаторной помощи в Москве. С 1886 по 1902 гг. там было открыто 14 самостоятельных амбулаторий (из них одна специальная - по кожным и венерическим болезням), в которых принимали также и врачи-специалисты: хирурги, офтальмологи (Чертов А.А., 1901).
После Великой Октябрьской социалистической революции были открыты новые возможности обеспечения населения общедоступной медицинской помощью, с 1917 г. дело медицинского обслуживания застрахованных перешло в руки больничных касс. Растущая потребность в амбулаторной помощи со стороны застрахованных привела к быстрому увеличению числа амбулаторий, однако существовавшая сеть все равно не удовлетворяла потребности населения в такой помощи и амбулаторные приемы были сильно перегружены (Фрейдлин С.Я.,1961). С организацией в 1918 г. Народного Комиссариата здравоохранения РСФСР (первый нарком Н.А. Семашко), как единого руководящего центра медико-санитарного дела в Республике, все созданные больничными кассами амбулатории были переданы органам здравоохранения. С этого момента амбулаторная помощь стала развиваться в рамках принципов системы советской медицины: государственный характер, профилактическая направленность, участие населения в здравоохранении, единство медицинской науки и практики здравоохранения.
В 1922 г. была сформирована сеть лечебно-профилактических медицинских учреждений первичного контакта населения с системой здравоохранения, которая включала объединение пунктов первой помощи на промышленных предприятиях, пунктов помощи на дому и амбулаторий, к концу 1922 г. были созданы «амбулаторные объединения» (Злот В.С., 1942).
Дальнейшие годы ознаменовались ростом амбулаторно-поликлинической сети, увеличением числа специализированных приемов, улучшением технической оснащенности поликлиник, развитием врачебной помощи на дому. Поиски лучших форм и методов обслуживания населения амбулаторно-поликлинической помощью привели к выводу о необходимости обеспечить преемственность в медицинском обслуживании больного и установить прочные связи между отдельными видами медицинской помощи. На основе этого выросли крупные комплексные учреждения в виде единых диспансеров в Москве и здравобъединений в Ленинграде. Однако, управляя таким большим количеством объединенных учреждений, руководители единых диспансеров и здравобъединений вынуждены были большую часть своего внимания уделять административно-организационным вопросам в ущерб вопросам лечебно-профилактическим. И в 1929 г. Коллегия Наркомздрава РСФСР решила не делать новые лечебно-профилактические учреждения всеобъемлющими, а проектировать и строить их в виде крупных комплексных поликлиник без стационаров и санитарно-эпидемиологических звеньев (Фрейдлин С.Я.,1961).
В период Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.) на первый план в деятельности поликлиник вышла борьба с эпидемическими заболеваниями. Несмотря на огромные разрушения, причиненные войной, сеть самостоятельных поликлиник в городах продолжала развиваться (с 1913 по 1947 гг. число таких учреждений увеличилось в 12,6 ра 13
за). Посещаемость этих учреждений также нарастала из года в год (с 1913 по 1959 гг. число посещений в поликлиниках увеличилось в 32,2 раза). Тем не менее наметилась диспропорция между потребностью и возросшими запросами населения и наличными возможностями сети. Эта диспропорция породила перегрузку поликлиник, что привело к снижению качества лечебно-профилактической помощи, а снижение качества медицинской помощи в поликлиниках в свою очередь привело к росту повторной посещаемости и еще большей перегрузке учреждений (Дьячкова А.С., 2014).
В 1947 г. для повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи и поднятия квалификации врачей поликлиник решено было объединить их со стационарами. Главной целью при таком объединении было обеспечить преемственность всех этапов лечения, перенести медицинскую культуру больниц в поликлиники, а опытом работы поликлиник обогатить врачей стационаров, и, наконец, поднять квалификацию врачей, работавших в поликлиниках, что привело бы к повышению качества лечебно-профилактического обслуживания населения (Мотненко А.Н., 1949).
С развитием специализированной амбулаторной медицинской помощи в крупных городах страны появился новый тип поликлиники - поликлиника консультативно-диагностической помощи, которая была организована в городах с численностью населения свыше 460 тыс. человек в составе крупных многопрофильных больниц, клиник медицинских вузов и научно-исследовательских институтов.
В этот период было решено провести объединение всех городских больниц и поликлиник, в конце 1948 г. утверждено новое положение о городской больнице, по которому составной частью ее являлось поликлиническое отделение, и установлено единое планирование лечебно-профилактической помощи населению с основной плановой единицей - больничной койкой (Оппенгейм Д.Г., 1949).
В начале работа врачей поликлиник в больницах была отмечена как положительное явление, которое обеспечивало приобщение их к современным медицинским знаниям и рост квалификации. Но вместе с этим возникли трудности, связанные с одновременной работой врачей в стационаре и поликлинике, причем пострадало от этого, прежде всего поликлиническое отделение.
Материалы и методы исследования
Исследование показало, что в 2008 г. число фактических штатных должностей врачей было меньше, чем расчетное по нормативу Приказов МЗ СССР по 8 должностям: кардиолог, терапевт участковый, хирург, стоматологи (суммарно), акушер-гинеколог, оториноларинголог, офтальмолог, физиотерапевт, при этом обеспокоенность вызывает то, что фактическая штатная обеспеченность объединения была ниже, чем необходимо для выполнения ПГГ по 5 должностям: кардиолог, хирург, стоматолог, оториноларинголог, офтальмолог (Приложение 8). Число фактических штатных должностей объединения превышало расчетный норматив Приказов МЗ СССР по 7 специальностям: эндокринолог (т.к. в объединении действовал филиал окружного эндокринологического отделения), невролог, инфекционист, уролог, врач КЛД, рентгенолог, врач ФД, при этом фактическая штатная обеспеченность объединения была выше, чем необходимо для выполнения ПГГ по 6 должностям: терапевт участковый, эндокринолог, невролог, инфекционист, уролог и акушер-гинеколог (Приложение 9).
Анализ показал, что в 2009 г. число фактических штатных должностей врачей было меньше, чем расчетное по Приказам МЗ СССР по 6 должностям: кардиолог, хирург, стоматологи (суммарно), офтальмолог, врач КЛД, физиотерапевт, при этом фактическая штатная обеспеченность объединения была ниже, чем необходимо для выполнения ПГГ по 5 должностям: кардиолог, невролог, хирург, стоматолог и оториноларинголог. Число фактических штатных должностей врачей объединения превышало расчетный норматив Приказов МЗ СССР по 6 специальностям: эндокринолог, инфекционист, уролог, акушер-гинеколог, врач ФД; фактическая штатная обеспеченность объединения была выше, чем необходимо для выполнения ПГГ также по 6 должностям: терапевт участковый, эндокринолог, инфекционист, уролог, акушер-гинеколог и офтальмолог. Число фактических штатных должностей врачей объединения соответствовало расчетному по Приказу №999 по 3 должностям: терапевт участковый, невролог и оториноларинголог (Приложение 10).
Из анализа следует также, что в 2010 г. число фактических штатных должностей врачей было меньше, чем расчетное по Приказам МЗ СССР по 8 должностям: кардиолог, терапевт участковый, хирург, стоматологи (суммарно), оториноларинголог, офтальмолог, врач КЛД, физиотерапевт, при этом фактическая штатная обеспеченность объединения была ниже, чем необходимо для выполнения ПГГ только по 4 должностям: кардиолог, хирург, стоматолог и оториноларинголог. Число фактических штатных должностей объединения превышало расчетный норматив Приказов МЗ СССР по 7 должностям: эндокринолог, невролог, инфекционист, уролог, акушер-гинеколог, рентгенолог, врач ФД, при этом фактическая штатная обеспеченность объединения была выше, чем необходимо для выполнения ПГГ по 7 должностям: терапевт участковый, эндокринолог, невролог, инфекционист, уролог, акушер-гинеколог и офтальмолог (Приложение 11). В 2011 г. число фактических штатных должностей врачей было меньше, чем расчетное по нормативу Приказов МЗ СССР по 7 должностям: кардиолог, хирург, стоматологи (суммарно), акушер-гинеколог, оториноларинголог, офтальмолог, физиотерапевт, при этом штатная обеспеченность объединения была ниже, чем необходимо для выполнения ПГГ только по 5 должностям: кардиолог, невролог, хирург, стоматолог и оториноларинголог. Число фактических штатных должностей объединения превышало расчетное по Приказам МЗ СССР по 7 должностям: терапевт участковый, эндокринолог, невролог, уролог, врач КЛД, рентгенолог, врач ФД; при этом фактическая штатная обеспеченность объединения была выше, чем необходимо для выполнения ПГГ по 6 должностям: терапевт участковый, эндокринолог, инфекционист, уролог, акушер-гинеколог и офтальмолог. Число фактических штатных должностей врачей объединения соответствовало расчетному по Приказу №999 по врачам-инфекционистам (Приложение 12).
Исследование показало, что в 2012 г. число фактических штатных должностей врачей было меньше, чем расчетное по Приказам МЗ СССР всего по 4 должностям: терапевт участковый, стоматологи (суммарно), врач КЛД, физиотерапевт, при этом фактическая штатная обеспеченность объединения была ниже, чем необходимо для выполнения ПГГ также по 4 должностям: кардиолог, хирург, стоматолог и оториноларинголог. Число фактических штатных должностей врачей в объединении превышало расчетный норматив Приказов МЗ СССР по 10 должностям: кардиолог, эндокринолог, невролог, инфекционист, уролог, акушер-гинеколог, оториноларинголог, офтальмолог, рентгенолог, врач ФД; при этом фактическая штатная обеспеченность объединения была выше, чем необходимо для выполнения ПГГ только по 7 должностям: терапевт участковый, эндокринолог, невролог, инфекционист, уролог, акушер-гинеколог и офтальмолог. Число фактических штатных должностей врачей объединения соответствовало расчетному нормативу Приказа №999 по врачам-хирургам (Приложение 13).
Исследование показало, что для выполнения необходимого объема посещений в рамках ТПГГ в объединении во всех года не хватало должностей кардиологов, хирургов, стоматологов, оториноларингологов, а также неврологов (в 2009 и 2011 гг.) и офтальмологов (в 2008 г.), что говорит о перегруженности таких специалистов на приемах.
На следующем этапе исследования был рассчитан норматив должностей врачей по каждой специальности, необходимых для выполнения того фактического объема работы, который выполнялся в объединении с 2008 по 2012 гг. Для этого объем работы врачей был пересчитан на эквивалентные единицы по формуле:
Число лечебно-диагностических, профилактических (половина от всех профилактических посещений была сделана в специально отведенные дни) и посещений на дому было взято из отчетных статических форм №30. Затраты рабочего времени на лечебно-диагностические и профилактическое посещение в специальные дни были заимствованы из монографии В.М. Шиповой «Планирование численности персонала амбулаторно-поликлинических учреждений» (2003). Затраты рабочего времени врачей на посещение на дому брались из расчета 40 мин. на такое посещение. Были рассчитаны коэффициенты Кщюф и КНІ, (Таблица 19).
Динамика обеспеченности населения физическими лицами врачей, укомплектованности амбулаторного объединения врачами и их совместительства
В этих условиях московское здравоохранение вступило на путь реформирования, сопровождающегося дополнительным финансированием и приложением серьезных усилий организаторов здравоохранения. Работа по реформированию и модернизации отрасли осуществлялась в рамках реализации 4 основных программ: приоритетного национального проекта «Здоровье», Территориальной ПГГ, а также Программы модернизации московского здравоохранения в 2011-2012 гг. и Государственной программы г. Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)». В рамках этих Программ деятельность Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ) была сфокусирована на устранении структурной и управленческой несбалансированности, улучшении материально-технической базы медицинских организаций, внедрении информационных технологий, решении кадровых вопросов и повышении эффективности использования имеющихся ресурсов, в первую очередь на амбулаторно-поликлиническом этапе. Целью такой реструктуризации стал перенос на амбулатор-но-поликлиническое звено основного объема клинико-диагностического и лечебного процесса, а также повышение доступности и качества медицинской помощи, обеспечение преемственности на этапах ее оказания и приближение к населению ПСМСП и специализированной медицинской помощи.
В рамках Программы модернизации здравоохранения г. Москвы на 2011-2012 гг. была существенно обновлена материально-техническая база государственных медицинских организаций, было поставлено 47261 единица медицинского оборудования и большая его часть к началу 2013 г. была введена в эксплуатацию (43867 единиц).
С 2012 г. в деятельность лечебно-профилактических медицинских организаций г. Москвы стали активно внедряться современные информационные системы: в настоящее время все учреждения оборудованы каналами высокоскоростной связи, создано более 60 тыс. автоматизированных рабочих мест специалистов, 91% медицинских организаций оборудован инфоматами (информационными киосками), в поликлиниках реализована возможность записи на прием к врачу в электронном виде.
Важным решением стало внедрение новой трехуровневой организационной технологии в первичное звено города, идея заключалось в том, что концентрация ресурсов для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи (ПСМСП) в крупной оснащенной медицинской организации (амбулаторном центре) является механизмом для приближения такой помощи к населению. Так, в 2012 г. в московском здравоохранении в соответствии с Постановлением Правительства г. Москвы от 21.12.2010 г. № 1075-ПП «Об утверждении Порядка создания, реорганизации, изменении типа и ликвидации государственных учреждений города Москвы» (п.3) произошла реорганизация. От 4 до 5 поликлиник стали обособленными подразделениями-филиалами амбулаторного центра, сформировав крупные амбулаторные объединения.
Новый организационный принцип оказания ПСМСП взрослому населению г. Москвы регламентирует Приказ ДЗМ от 20.01.2012 г. №38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» и Приказ ДЗМ от 10.09.2012 г. №983 «Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению г. Москвы первичной медико-санитарной помощи».
С 2012 г. в Москве была реорганизована вся амбулаторно-поликлиническая сеть, 220 самостоятельных взрослых поликлиник были объединены в 46 амбулатор-но-поликлинических объединений с амбулаторным центром («головным учреждением») во главе каждого из них, при этом поликлиники - филиалы амбулаторного центра потеряли статус организационной и финансовой самостоятельности (Рисунок 33). В роли амбулаторных центров выступили крупные поликлиники, а также консультативно-диагностические центры и поликлинические отделения больниц. Такие амбулаторные центры выбирались с учетом транспортной и временной доступности для населения, а также оснащенности медицинским персоналом и медицинской техникой, необходимой для проведения ряда современных диагностических исследований. Амбулаторные центры с их богатой диагностической базой предназначались для того, чтобы в них пациенты могли пройти углубленное обследование, не прибегая к стационарной помощи (своего рода стационарзамещающая технология).
Трехуровневая система оказания ПСМСП населению г.Москвы (2012 г.)
К медицинским организациям первого уровня относят подразделения, оказывающие первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь (ПСМСП) в части обеспечения первичного приема населения и последующего диспансерного наблюдения. Такими организациями являются городские поликлиники - филиалы. Они оказывают ПСМСП по некоторым наиболее востребованным специальностям: терапии, хирургии, неврологии, кардиологии, оториноларингологии, офтальмологии, эндокринологии, инфекционным болезням, клинической лабораторной диагностике, рентгенологии, физиотерапии, функциональной и ультразвуковой диагностике. Основными задачами первого уровня являются: организация и проведение мероприятий по профилактике, раннему выявлению и лечению заболеваний и состояний, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни, санитарно-гигиеническое просвещение, а также оказание неотложной медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях и состояниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях.
Доступность врачей-специалистов в амбулаторном объединении (по времени ожидания приема)
Также был проведен сравнительный анализ расчетного необходимого числа должностей для выполнения гарантированного объема медицинской помощи в рамках ТПГГ и фактического числа должностей врачей. Анализ показал, что фактическая обеспеченность населения штатными должностями врачей на протяжении изучаемого периода была стабильно ниже расчетных нормативов для выполнения ТПГГ по 5 специальностям, и только с 2012 г. наметилась некоторая положительная тенденция (обеспеченность стала ниже расчетной по 4 специальностям). Среди таких дефицитных должностей остаются: кардиолог, хирург, стоматолог и оториноларинголог. Ситуация осложнялась еще и тем, что при недостаточном количестве фактических штатных должностей врачей в разные годы многие из них были недоукомплектованы.
Исследование позволило выявить тенденцию к некоторому снижению числа посещений к врачам 14 основных специальностей, ведущих амбулаторный прием в объединении (включая терапевтов и стоматологов) (на 3,76%), при этом число посещений оставалось на уровне 5-6 посещений на 1 жителя в год. Важно, что число посещений в расчете на 1 жителя в амбулаторном объединении интенсивными темпами росло по таким специальностям как: кардиология, хирургия, неврология, менее интенсивно по офтальмологии, что говорит о широкой востребованности таких специалистов и необходимости развивать приемы по данным профилям.
Исследование показало, что объем проводимых пациентам современных диагностических исследований в поликлиниках постепенно возрастает и обеспечить такие объемы можно только при помощи наличия достаточного числа современного оборудования в поликлиниках, а также достаточной обеспеченности населения кадрами врачей-специалистов вспомогательной диагностической службы. Следует отметить, что наиболее востребованными в поликлиниках являются эндоскопические, ультразвуковые и функционально-диагностические исследования.
Анализ заболеваемости по обращаемости, мониторинг основных тенденций в изменении этого показателя являются важной основой не только оценки результатов применения новой организационной технологии, но и служат для определения приоритетных направлений развития ПСМСП населению. Исследование показало, что первичная заболеваемость по обращаемости населения, прикрепленного к амбулаторному объединению, имела тенденцию к снижению (с 446,79 до 404,61), что повторяло общеокружные тенденции. Обращает на себя внимание рост первичной заболеваемости населения, прикрепленного к объединению, по классам болезни эндокринной системы, новообразования, болезни крови. Общая заболеваемость населения, напротив, имела тенденцию к росту (с 1007,55 до 1066,29). Рост общей заболеваемости в объединении отмечался по всем тем классам, по которым выросла и первичная заболеваемость, а кроме того по классам болезни нервной системы, болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и болезни мочеполовой системы. Рост общей заболеваемости на фоне снижения первичной может свидетельствовать о снижении выявляемости патологии и ее хронизации у пациентов.
Одним из результатов внедрения трехуровневой системы оказания населению ПСМСП должно стать повышение ее доступности для населения. Раньше показатели временной доступности медицинской помощи можно было отследить только с помощью социологических опросов населения, но с внедрением Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) стало возможным отследить достоверные показатели времени ожидания приема у врачей-специалистов в объединении (по самозаписи) (в данном исследовании проводился анализ за период июнь-декабрь 2013 г.).
По результатам анализа, в амбулаторном объединении среднее время ожидания приема к оториноларингологу среди специалистов, к которым разрешена самозапись населения, было наибольшим (6,3 дня), что связано с низкой обеспеченностью прикрепленного населения такими специалистами (0,19 на 10 тыс. населения), также относительно большое время ожидания приема наблюдалось у акушеров-гинекологов (3,2 дня). Самыми доступными специалистами в амбулаторном объединении являются хирург (0,6 дня ожидания, т.е. максимум 7,2 ч ожидания), уролог (0,6 дня) и терапевт (1,2 дня), это связано с хорошей обеспеченностью объединения такими врачами.
В данном исследовании также за 2013 г. была поставлена задача отследить направления по уровням в новой схеме и динамику числа плановых госпитализаций на фоне внедрения новой технологии. Исследование показало, что по таким специальностям как кардиология, эндокринология, неврология и колопроктология в амбулаторном объединении отмечалось наибольшее число как плановых госпитализаций, так и направлений с 1-го на 2-ой и со 2-ого на 3-ий уровни в трехуровневой системе. Важно, что трехуровневая система организации ПСМСП способствовала снижению числа плановых госпитализаций, по большинству профилей, по которым росло число направлений с 1-го на 2-ой и со 2-го на 3-ий уровень число плановых госпитализаций в 2013 г. снизилось.
Проведенный анализ письменных обращений граждан ЮАО по вопросам оказания им медицинской помощи в поликлиниках округа показал, что в переходный период 2012 г. число обращений населения ЮАО по вопросам организации и оказания ему медицинской помощи возросло (до 2421 обращения), но уже к 2013 г. их число снизилось на 2,21% к уровню 2011 г. (с 1814 в 2011 г. до 1774 в 2013 г.). Отмечается, что обращения граждан по вопросам организации работы амбулаторных центров для взрослого населения округа (10,63%) в 2013 г. вышли на четвертое место после вопросов оказания медицинской помощи взрослому населению (24,97%), вопросов льготного лекарственного обеспечения взрослых (16,47%) и оказания медицинской помощи детям и матерям (11,89%), однако многие из таких обращений после комиссионного разбора были признаны необоснованными.
Отмечается, что в настоящее время в РФ в условиях ограниченности финансовых возможностей растет интерес к ресурсосберегающим организационным технологиям в здравоохранении. К числу таких технологий (с учетом постоянного мониторинга и доработки ее в выявленных «проблемных» точках) можно отнести и трехуровневую систему оказания ПСМСП жителям г. Москвы.
Таким образом, проведенный анализ обеспечения и организации оказания ПСМСП в одном из типичных амбулаторно-поликлинических объединений ЮАО г. Москвы позволил сформировать выводы и определить научно-практические предложения по совершенствованию обеспечения и организации оказания такой помощи взрослому городскому населению.
