Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемные вопросы влияния окружающей среды на здоровье детского населения и организации педиатрической помощи (обзор литературы) 12
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования 48
Глава 3. Санитарно-гигиеническая характеристика территории селитебной зоны предприятия по утилизации ракетных двигателей твердого топлива 56
Глава 4. Заболеваемость и патологическая поражённостьдетей и подростков 77
Глава 5. Расчетная потребность в должностях врачей отдельных специальностей 97
Заключение 111
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Проблемные вопросы влияния окружающей среды на здоровье детского населения и организации педиатрической помощи (обзор литературы)
- Организация, материалы и методы исследования
- Санитарно-гигиеническая характеристика территории селитебной зоны предприятия по утилизации ракетных двигателей твердого топлива
- Заболеваемость и патологическая поражённостьдетей и подростков
Проблемные вопросы влияния окружающей среды на здоровье детского населения и организации педиатрической помощи (обзор литературы)
Министр здравоохранения СССР Е.И. Смирнов ещ в 1947 году указывал на то, что поднять на более высокий уровень лечебно-профилактическую работу органов и учреждений здравоохранения нельзя, не поставив на более высокую ступень работу его главного звена – поликлиники [Смирнов Е.И., 1989].
С точки зрения определения путей дальнейшего развития и совершенствования медико-санитарного обеспечения детского населения в регионах расположения потенциально-опасных производств, необходимо рассмотреть исторические аспекты формирования и деятельности детских поликлиник. Амбулаторная помощь в России систематически начала формироваться только в середине XIX века - с 1864 года, с момента введения института земских врачей, в обязанность которых входило оказание бесплатной медицинской помощи населению по территориальному принципу. Тогда-же, под патронатом Императрицы Марии Федоровны было создано министерство, объединившее лечебные и учебно-воспитательные учреждения и при некоторых больницах стали функционировать амбулатории. Введение института земских врачей обеспечило доступность бесплатной медицинской помощи не только в крупных столичных и губернских городах, но и повсеместно на территории всей страны [Историческая демография, 2010]. В 1866 году, в связи с принятием 26 августа закона Российской Империи, владельцы промышленных предприятий были обязаны обустраивать больницы с числом коек в зависимости от численности работающих, в том числе и детей. При этом взимать плату за лечение, гигиеническое и диетическое обеспечение с рабочих запрещалось [Историческая демография, 2010]. До этого времени оказание медицинской помощи проводилось исключительно за плату, что делало е недоступной беднейшим слоям населения. Забота о сохранении здоровья детей на государственном уровне проявлялась и ранее, однако е возможности были существенно ограничены состоянием подготовки медицинского персонала и развитием сети лечебных учреждений. О бедственном положении системы охраны материнства и детства в России до середины XIX века свидетельствует тот факт, что даже для супруги наследника престола, будущей императрицы Екатерины II, в Петербурге не смогли найти хорошо подготовленную акушерку и е пришлась срочно выписывать из Голландии – ею стала Адриана Ван дер Шаар. В это время в столице практиковало всего 11 акушерок, не имевших профессионального образования, а в Москве только 4 [Историческая демография, 2010]. Уровень младенческой смертности в России в это время также оставался чрезвычайно высоким. Например, известно, что среди принятых 532 детей-сирот во впервые организованный в Москве президентом Академии художеств И.И. Бецким 21 апреля 1764 года (день 35 летия императрицы Екатерины II) Воспитательный дом в первый год погибло более 2/3 воспитанников. В 1767 году доля умерших составила 98,5% детей. Такое положение сохранится на десятилетия – вплоть до начала создания системы оказания медицинской помощи детям [Историческая демография, 2010].
В 1834 году, 31 декабря, в Петербурге, под патронажем Императора Николая I открылась первая в России детская больница. Вторая детская больница во всей стране открылась в Москве, 6 декабря 1842 года. При этих больницах были организованы отделения для приходящих больных и амбулатории. До этого дети лечились вместе со взрослыми, что и определяло неудовлетворительные результаты лечения данной категории населения. Подготовка национальных кадров по педиатрии началась в Петербурге в 1869 году в Медико-хирургической академии, когда была создана первая в России кафедра детских болезней. Ранее, в 1842 году, С.Ф. Хотовицким здесь уже была открыта и успешно работала клиника для больных детей, а в 1847 году им было издано первое отечественное руководство «Педиятрика». В 1866 году при Московском университете Н.А. Тольский организовал детскую клинику. В 1885 году в Петербурге и в 1892 – в Москве были созданы первые общества детских врачей. В 1907 году при родильном доме имени А.А. Абрикосовой в Москве Г.Н. Сперанский организовал первую в России детскую консультацию [Руководство по социальной гигиене…, 1987; Историческая демография, 2010].
Несмотря на определенные успехи, до 1917 года не удавалось добиться существенного улучшения здоровья детей и подростков, что определялось отсутствием единого управления лечебно-профилактическим делом. Создание новых больниц и амбулаторий, их работа финансировалось исключительно благотворителями и по подписке. Кроме того, не существовало отдельного министерства здравоохранения. К этому времени был создан медицинский департамент министерства внутренних дел, который не регулировал вопросы деятельности земских, частнопрактикующих и вольнопрактикующих врачей [Роговой М.А., 1971]. Соответствующие, и даже превосходящие Европейские по уровню оснащения и организации работы детские лечебные учреждения были открыты только в Петербурге и Москве. Доступность амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению и его качество оставалось низким. Достаточно указать, что количество прикрепленного населения, взрослого и детского, на одного земского врача могло составлять до 25 тыс. человек, а прием больных, как правило, велся на частных квартирах, где земские врачи проживали и должны были оказывать медицинскую помощь ввиду отсутствия специальных помещений [Миняев В.А. и соавт., 1979, Самойлов В.О., 1997]. О санитарном состоянии детских больниц и амбулаторий при них говорит тот факт, что только Карл Андреевич Раухфус к 1869 году в Петербурге и 1876 году в Москве применил в них систему дезинфекции, боксов-изоляторов и обязательное ношение медицинским персоналом халатов [Руководство по социальной гигиене…, 1987].
Организация, материалы и методы исследования
В 1979 году под руководством М.А. Рогового и при участии А.К. Христюхина был создан Нормативно-исследовательский центр труда работников учреждений здравоохранения, основными задачами которого являлись планирование, координация и методическое обеспечение работ по нормированию труда [Роговой М.А., 1971, 1979; Шипова В.М., 1997]. В тот же период М.А. Роговой разработал методику хронометражных наблюдений, ставшую основой для нормирования труда врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Основными положениями этой методики являются: - заблаговременное составление перечня трудовых операций, по которому проводится изучение рабочего времени; - длительность хронометражных наблюдений должна быть не менее 2-х недель; - хронометражные наблюдения должен проводить специалист более высокой квалификации, чем тот, за которым наблюдают [Роговой М.А., 1979]. Период 60-70-х годов характеризовался разработкой большого количества методик определения нормативных показателей в здравоохранении. Г.А. Попов в 1967 году показал, что формулы, использующиеся для определения норматива потребности в коечном фонде, после незначительной адаптации могут быть применены для расчетов потребности во врачебных должностях амбулаторно-поликлинических учреждений [Попов Г.А., 1967, 1976].
Для полноценного представления о системе нормирования труда целесообразно остановиться на существующих методиках определения потребности в медицинской помощи.
С начала 60-х годов при определении нуждаемости населения в медицинской помощи используется методика, разработанная И.Д. Богатыревым, сущность которой состоит в дополнении материалов об обращаемости, взятых из первичной учетной документации медицинских учреждений, данными комплексных осмотров выборочных групп населения. Проведенные И.Д. Богатыревым исследования убедительно доказывают, что материалы о потребности в медицинской помощи, дополненные результатами комплексных осмотров, значительно отличаются от данных, полученных статистическим путем из первичной медицинской документации, так как фактическая заболеваемость выше уровня обращаемости. Учитывая положительные стороны данной методики, она нашла широкое применение при планировании оказания медицинской помощи населению [Богатырев И.Д., 1976; Шипова В.М., 1997].
В 1961 году И.И. Розенфельд описал собственную формулу, которую можно представить как отношение норматива потребности в амбулаторной помощи к функции врачебной должности, то есть к количеству амбулаторных посещений в год, приходящихся на одну должность врача амбулаторно-поликлинического учреждения [Розенфельд И.И., 1964]:
Однако на практике, в связи с частыми изменениями графика работы, такие расчеты возможны лишь при четком ежедневном учете времени, затраченном на различные виды работ. Кроме того, возникают затруднения при сопоставлении объема работы разных врачей, соответствия этого показателя числу занятых должностей. Устранение влияние графика работы врача на величину функции врачебной должности (ФВД) возможно разными способами [Методические рекомендации…, 1996].
Ю.И.Зотов [Зотов Ю.И. и соавт., 1988] предлагает выражать занятость врачебной должности в виде трудовых единиц, соответствующих 10 мин. рабочего времени. Г.А.Попов [Попов Г.А., 1967] использует перевод всех видов медицинской помощи в единые эквивалентные единицы медицинского обслуживания.
В ряде нормативных документов [Методические рекомендации…, 1996; Приказ МЗ СССР № 999] указывается численность населения на одну врачебную должность.
В ряде методических пособий, разработанных в НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, предлагается использовать для определения потребности в должностях врачей амбулаторного приема метод эквивалентных единиц [Маргулис А.Л. и соавт., 1977; Методические указания…, 1983; Методические рекомендации…, 1996; Методические подходы…, 2002]. За эквивалентную единицу принимаются затраты времени, необходимые на одно лечебно-диагностическое посещение в поликлинике. В эти же эквивалентные единицы переводятся и все другие виды деятельности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, и далее осуществляется расчет должностей по объему работы.
Данная методика является достаточно простой и в то же время информативной. Она позволяет с относительно высокой точностью определять потребность в специалистах различного профиля амбулаторно-поликлинических учреждений.
Помимо приведенных, существует еще ряд методик определения потребности населения в амбулаторной помощи [Шипова В.М., 1997], в том числе аналитический, сравнительный, нормативный, экономико математический. Они не нашли широкого практического применения из-за их специфики, так как требуют много времени и сил на сбор исходной информации, привлечения к работе высококвалифицированных специалистов, дорогостоящей вычислительной техники [Шипова В.М., 1997, 1999], в связи с чем останавливаться на их характеристиках нет необходимости.
Санитарно-гигиеническая характеристика территории селитебной зоны предприятия по утилизации ракетных двигателей твердого топлива
По данным официальной медицинской статистики (отчеты за 2005-2012 гг. по форме №12) показатель заболеваемости (общая обращаемость) детей (0-14 лет) находился в пределах 2195-2420 г что ниже аналогичного показателя по ФМБА России за 2012 г., который составил 2492,1 и незначительно превышает таковой по Московской области (2218,5%о).
К 2012 году заболеваемость по обращаемости по сравнению с 2005 годом увеличилась на 5,9% (%2=17,826; р 0,005), что является незначительной величиной и соответствует общим тенденциям роста заболеваемости детского населения в Российской Федерации (табл. 20).
Примечание: р 0,005; х2 На рисунке 4 представлена динамика обращаемости детского населения базового муниципального образования за медицинской помощью по годам, которая также подтверждает общую тенденцию к росту заболеваемости. Среди причин обращения детей за медицинской помощью за анализируемые 8 лет наибольшее число приходится на болезни органов дыхания - 1602,25±179,74, на втором месте находятся болезни кожи и подкожной клетчатки (73,70±44,69), на третьем - травмы (67,28±13,13). Болезни органов пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, костно-мышечной системы и соединительной ткани заняли соответственно четвертое, пятое и шестое место (57,08±12,41; 42,00±19,02; 40,92±21,78). Рисунок 4. – Динамика заболеваемости (по обращаемости) детей, проживающих в г. Красноармейск Московской области за 2005-2012 г.
Учитывая количество и характер разрешенных выбросов химических веществ промышленными предприятиями города в окружающую среду, а также то обстоятельство, что дискуссионным до настоящего времени остается вопрос о наличии в почве и снеговых покровах селитебной зоны перхлората аммония, особое внимание при оценке заболеваемости детского населения было уделено IV классу заболеваний по МКБ-10. Как следует из представленных данных (табл. 23), болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ в структуре заболеваемости детей города занимают 12 место из 18 классов.
Как следует из рисунка 5, существенная тенденция к росту показателя – в 1,8 и 1,7 раза по сравнению с 2009 годом, по рассматриваемому классу заболеваний отмечалась только в 2012 и 2011 годах, в 2012 году этот показатель аналогичен данным за 2005-2009 гг.
Среди новообразований регистрируемых у детей до 14 лет отмечались, как правило, новообразования доброкачественного характера (в основном пигментный невус). Показатель врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений оставался стабильным и в динамике за анализируемый период без достоверных различий.
Рисунок 5. -Заболеваемость (по обращаемости) детей, проживающих в г. Красноармейске Московской области, в период с 2005 по 2012 гг. болезнями эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ (%0).
Таким образом, анализ заболеваемости детей, проживающих в городском поселении Красноармейск Московской области, свидетельствует об отсутствии неблагоприятного влияния на здоровье детского населения промышленных предприятий. Общая заболеваемость остается ниже по сравнению со средним показателем по ФМБА России, а е структура является характерной для Российской Федерации в целом.
Из представленных в таблице 21 данных следует, что заболеваемость подростков (от 15 до 17 лет) за период наблюдения существенно не изменилась. В 2012 году количество всех случаев первичных обращений за медицинской помощью данной категории населения достоверно не отличалось от аналогичного показателя в 2005 году (Х2=0,964; р 0,05), что может свидетельствовать о стабильной санитарно-гигиенической обстановке в селитебной зоне.
На рисунке 6 представлена динамика заболеваемости подростков за 8 лет, которая также как и у детей имеет тенденцию к увеличению, однако в период с 2009 по 2012 гг. демонстрирует стабилизацию тренда и даже его незначительно снижение. Необходимо отметить, что существенное увеличение заболеваемости подростков в 2008 и последующих годах может быть объяснено реорганизацией и ликвидацией муниципальных учреждений здравоохранения в г. Красноармейск и соответственно увеличением нагрузки на ЛПУ ФМБА России. Такие колебания, при относительно низких значениях показателя, с наибольшей вероятностью имеют эпидемиологическое, социально-экономическое или медико демографическое объяснение и, как правило, не связаны с загрязнением окружающей среды.
Динамика заболеваемости (по обращаемости) подростков, проживающих в г.п. Красноармейск Московской области за период с 2005-2012 гг. В структуре причин обращаемости подростков г. п. Красноармейск Московской области за период с 2005 по 2012 год лидируют болезни органов дыхания - 1035,50±384,85, органов пищеварения (122,08±43,69) и травмы (105,70±36,88). Идентичная ранговость болезней отмечается и в структуре заболеваний подростков по Российской Федерации. Четвертое пятое и шестое место занимают соответственно: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 119,26±31,15, кожи и подкожной клетчатки (64,27±14,07), нервной системы (52,70±22,25), что также не противоречит общим тенденциям заболеваемости детей в стране. Новообразования, которые обычно связывают с воздействием неблагоприятных экологических факторов, занимают у подростков 14 ранговое место из 18 анализируемых классов болезней. Показатель заболеваемости эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ составил в 2012 году 13,0 , что достоверно не отличается от аналогичного показателя ФМБА России 16, 4 (х2=0,306; р 0,05), динамика его представлена на рис. 7.
Заболеваемость и патологическая поражённостьдетей и подростков
Забота о здоровье детей является одной из первоочередных задач медико-социальной политики Российской Федерации. Здоровое поколение является важнейшим условием качественной реализации экономического, интеллектуального, трудового, культурного и демографического потенциала страны. Для выработки рациональных тактических решений, направленных на повышение уровня здоровья, и в первую очередь детей и подростков, необходимо подробное изучение факторов, определяющих и формирующих здоровье в современных условиях, и путей профилактики нарушений саногенеза. В этой связи немаловажное значение придается состоянию среды обитания, улучшению экологической ситуации. Устойчивое развитие Российской Федерации, высокое качество жизни и здоровье е населения, а также национальная безопасность могут быть обеспечены только при условии сохранения природных систем и поддержания соответствующего качества окружающей среды. Современные негативные тенденции в изменении показателей здоровья населения России и состояния среды обитания ставят научную проблему окружающая среда – здоровье человека в разряд приоритетных задач государственной политики. Решение этой проблемы невозможно без учета социально-экономических факторов, качественных и количественных характеристик ксенобиотиков, в том числе при их комплексном поступлении в организм человека в конкретных условиях проживания. Особое значение рассматриваемый вопрос имеет на территориях, расположенных в непосредственной близости от промышленных объектов, являющихся возможным источником загрязнения окружающей среды. Полигоны и промышленные предприятия по утилизации вооружений и военной техники представляют собой крупные научно-производственные комплексы с собственной сложной структурой вспомогательных служб, сооружений энергообеспечения, коммуникаций, существенно различающиеся по реализуемым технологиям и аппаратурному оформлению производственного процесса. Их эксплуатация связана с процессами, действиями и условиями, нарушение которых может нанести ущерб окружающей среде и здоровью людей, привести к потере сохранности материальных объектов. Необходимо отметить, что состояние здоровья детей является наиболее чувствительным маркером экологического и социального благополучия. Детское население является группой повышенного риска, особенно на территориях и в регионах с неблагополучной экологической обстановкой. В этой связи, решение задачи по организации комплексной оценки состояния здоровья и медико-санитарного обеспечения детского населения в регионах расположения предприятий по утилизации вооружений и военной техники, в частности ракетных двигателей твердого топлива, представляется весьма своевременным и актуальным.
Цель исследования - научное обоснование организационно методических мероприятий по медико-санитарному обеспечению детского населения в регионах расположения производств по утилизации ракетных двигателей твердого топлива (РДТТ).
В качестве баз исследования были выбраны городское муниципальное образование – городской округ Красноармейск Московской области и ФГБУЗ «Центральная детская клиническая больница Федерального медико-биологического агентства».
Материалами для исследования послужили данные литературных источников по теме диссертации (законы, постановления правительства, приказы министерства здравоохранения, методические рекомендации, отчеты о НИР, публикации в рецензируемых журналах и сборниках научных трудов и т.п.), результаты ретроспективного анализа отчетной медицинской документации (отчетные форму территориальных подразделений Роспотребнадзора и МСЧ № 154 ФМБА России) за период с 2005 по 2012 годы, результаты углубленного комплексного обследования детей и подростков базового муниципального образования, а также хронометражные наблюдения.
Объектом исследования стали санитарно-гигиеническое и медико-демографическое состояние базового муниципального образования, а также заболеваемость детского населения и первичная медико-санитарная помощь детскому населению.
Предметом исследования – медико-санитарное обеспечения детского населения в селитебной зоне предприятия по утилизации РДТТ. Единицами наблюдения, в зависимости от решаемых задач, были приняты: научная публикация, врач-педиатр, детский невролог, эндокринолог, офтальмолог, хирург, гинеколог, специалист функциональной диагностики (УЗИ исследования) амбулаторно-поликлинического учреждения, зарегистрированный случай заболевания, посещение, хронометражное наблюдение, диагностическое исследование. Статистическая обработка полученных материалов проводилась на ПК с использованием прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 7.0.
В результате проведенной работы установлено, что деятельность ФГУП «Базальт», ФКП «НИИ Геодезия», ФГУП «КНИИМ» и ООО «Красноармейскэнерго», которые являются основными источниками антропогенного воздействия на жилую зону городского образования Красноармейск Московской области сопровождается выбросом 145 наименований органических и неорганических веществ общей массой 597 т/год. Приоритетными загрязнителями окружающей среды являются окись углерода, пыль, двуокись серы, фенол, бенз(а)пирен, металлы и др. Кроме того, до настоящего времени невозможно полностью исключить возможность загрязнения жилой зоны г. Красноармейск перхлоратом амония, на что указывают специалисты ФГУП ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России [Волков Н.Н. и соавт., 2011]. Территориальные органы Роспотребнадзора не подтверждают факт определения перхлората аммония, вызывающего преимущественно поражение щитовидной железы и нарушения основного обмена, в средах накопления селитебной зоны.
