Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: Рак молочной железы, как медико-социальная проблема, современные подходы к диагностике и лечению, особенности течения местно-распространенного рака молочной железы (T4N0-2MO) . 11
Глава 2. Методики и организации исследования, общая характеристика материала 48
Глава 3. Эпидемиология рака молочной железы 62
Глава 4. Медико-социальная характеристика больных раком молочной железы 74
Глава 5. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных местно-распространненым раком молочной железы . 100
Глава 6. Особенности метастазирования у больных с местно- распространенным раком молочной железы 208
Глава 7. Организационно-экономические аспекты организации онкологической помощи больным раком молочной железы в Белгородской области и пути ее совершенствования 230
Заключение 303
Выводы 3 2 7
Список литературы 333
Приложение 368
- Обзор литературы: Рак молочной железы, как медико-социальная проблема, современные подходы к диагностике и лечению, особенности течения местно-распространенного рака молочной железы (T4N0-2MO) .
- Медико-социальная характеристика больных раком молочной железы
- Особенности метастазирования у больных с местно- распространенным раком молочной железы
- Организационно-экономические аспекты организации онкологической помощи больным раком молочной железы в Белгородской области и пути ее совершенствования
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре заболеваемости
злокачественными опухолями в мире рак молочной железы (РМЖ) занимает третье место после рака легкого и рака желудка, является самым распространенным злокачественным новообразованием среди женщин. Самая высокая заболеваемость РМЖ зарегистрирована в США: 103 случая на 100000 населения, в России она за последние 10 лет выросла с 28 на 100000 населения в 1990 году до 39 на 100000 населения в 2000 году -и 44,2 на 100000 населения в 2007 г. По данным зарубежной литературы от 10 до 20 % вновь диагностированных случаев рака молочной железы составляет группа больных с местно-распространенным процессом (Valero V. et al., 1996). В странах СНГ, России в том числе, местно-распространенный рак молочной железы (МРРМЖ) составляет от 30 до 50% случаев (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).
Результаты анализа показали, что за два минувших десятилетия
число женщин, погибших от рака, возросло на 40%, приблизительно 20%
прироста пришлось на долю больных раком молочной железы. В настоящее
время нельзя констатировать значительного прогресса в увеличении
продолжительности жизни больных этой группы. Показатель 5-ти летней
общей выживаемости у пациенток МРРМЖ по данным разных авторов
колеблется от 20 до 85%, а 5-ти летняя безрецидивная выживаемость не
превышает 40-60% (Летягин В.П., Соколова И.Г., 1988, Харченко В.П.,
Хмелевский Е.В.,1996, Харченко В.П., Хмелевский Е.В.,1998,
Давыдов, М.И. 2004, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007, Gardin G. et al, 1995, Low J. A. Et al, 1988, Miller A.B. et al. 1992.).
На современном этапе в лечении больных МРРМЖ используется комплексный подход, включающий в себя, как локальные методы воздействия на опухоль (операция и лучевая терапия), так и системного характера (химиотерапия, гормонотерапия). Предоперационное лечение позволяет уменьшить массу первичной опухоли, а также воздействовать на
микрометастазы, имеющиеся у ряда больных на момент установления диагноза. К сожалению, вопрос о целесообразности проведения только химиотерапии, лучевой терапии, их комбинации на первом этапе лечения больных МРРМЖ остается открытым и дискутабельным. Несмотря на проводимое в мире большое количество клинических исследований по оценке эффективности различных схем лечения, нет четких данных о том, какие комбинации лечебных воздействий на опухолевой процесс дают наилучшие результаты (Борисов В.И., Сарибекян Э.К.,1998, Огнерубов НА., 1992, Семиглазов В.Ф., Божок А.А.,1998, Семиглазов В.Ф., Божок A.A.et al,1993, Семиглазов В.Ф., Божок А.А. et al, 1998, Gradishar W.J. 1997, . Hortobagyi G.N. 1990, Kurtz J.M. 1994, Scholl S.M. et al.1995, Berry D.A. et al, 2007).
Несмотря на комплексный и комбинированный подходы к лечению
больных МРРМЖ, у 40-50% женщин за 5-летний период, после проведенного
радикального лечения, наступает диссеминация процесса (Schwartz G.F.,
1994, Valero V.. et al.,1996). Далеко не всегда степень распространенности
процесса предопределяет течение заболевания, различные варианты
предоперационной терапии могут оказывать влияние не только на
продолжительность безрецидивного периода, но и на локализацию
метастазов (Чиквашвили Б.Ш.1993, Abe H.et al. 1996 , Gnant M. Et al. 1995,
Goldhirsch A.et al. 1994, Goldhirsch A.et al.,2001). Эффективность
лечения рецидивов и метастазов зависит, с одной стороны, от их
локализации, а, с другой, - определяется характером лечения первичной
опухоли (Мхеидзе Е.Р. 1991, Чиквашвили Б.Ш. 1993, Hortobagyi G. Et
al, 1996, Anderson W.E., 2003).
Кроме чисто медицинской проблемы лечения больных с данной патологией, существуют не менее важные аспекты, представленные социальной и экономической сторонами вопроса. Известно, что результаты лечения зависят не только от профессионализма медицинского персонала, но и во многом обусловлены уровнем материально-технической базы лечебного
учреждения, включающей в себя достаточно большой комплекс диагностических подразделений, и необходимый набор медикаментозного сопровождения больных с данной патологией. Существующие на сегодняшний момент медико-экономические стандарты (МЭС), разработанные для лечения больных с данной патологией, отражают почти весь спектр лекарственных препаратов и других воздействий на опухолевой процесс, связаны определенными временными рамками и не учитывают финансовых возможностей учреждений.
Цель исследования. На основе комплексного изучения
эпидемиологических, клинических, медико-социальных, экономических и организационных аспектов злокачественных новообразований молочной железы в Белгородской области, обосновать мероприятия по профилактике и совершенствованию медицинской помощи больным с данной патологией в условиях модернизации здравоохранения.
Задачи исследования.
-
Провести клинико-статистический анализ и дать оценку заболеваемости раком молочной железы по Центрально-черноземному району РФ. Изучить медико-социальную характеристику больных раком молочной железы по Белгородской области.
-
Дать ретроспективный анализ и оценить прогностическое значение влияния различных клинических и биологических факторов (возраста, менструального статуса, степени распространенности опухолевого процесса по системе TNM, наличия и степени поражения лимфатических узлов, гистологической формы опухоли и ее рецепторного статуса) при местно-распространенном раке молочной железы, прошедших лечение в ОНЦРАМНи БООД.
-
Обосновать наиболее эффективные варианты комплексного лечения больных МРРМЖ по критериям общей и безрецидивной выживаемости. Выделить наиболее эффективные варианты предоперационной терапии
больных МРРМЖ при разной степени распространенности
опухолевого процесса.
-
Проанализировать сроки и характер рецидива заболевания при МРРМЖ в зависимости от вариантов проведенного лечения и основных прогностических факторов.
-
Разработать научно обоснованные рекомендации по повышению эффективности выявления и лечения больных раком молочной железы.
-
Оценить финансово-экономические аспекты, связанные с лечением первичных больных МРРМЖ и при прогрессировании опухолевого процесса.
-
Сформулировать основные принципы организационных мероприятий необходимых для планирования и совершенствования маммологической службы Белгородской области.
Научная новизна. На основе проведенного анализа большого клинического материала изучена прогностическая значимость различных клинико-морфологических факторов. Установлено, что количество пораженных лимфатических узлов достоверно ухудшает показатели общей и безрецидивной выживаемости больных МРРМЖ ШБ стадией при всех сроках наблюдения. Одним из основных факторов в исходе заболевания имеет возраст пациенток на момент клинического проявления болезни, худшие результаты выживаемости получены в возрастных категориях до 30 и старше 70 лет.
То, что лечение больных МРРМЖ должно быть комплексным является постулатом, но их последовательность должна рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретного клинического случая. Хирургический этап является основным, операцией выбора должна быть радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. Установлено, что лучшие результаты общей и безрецидивной выживаемости получены в группе больных, которые были прооперированны на первом этапе, с последующим проведением адъювантной химио-лучевой и гормональной
терапий. Более весомые результаты при проведении предоперационной терапии дают химио- и лучевая терапия, причем в монорежимах, чем их сочетанное применение. По результатам исследований, данные РОНЦ РАМН, включение в схемы полихимиотерапии (ПХТ) антрациклинов не приводит к улучшению показателей 5-ти летней выживаемости (55,0±5,0%) и значительно проигрывают данным (67,14±5,6%), полученным в подгруппе больных, лечение которым проводилось без из назначения. В БООД получены диаметрально противоположные результаты - 38,89±6,7% и 53,33±13,33%.
Применение иммуномодуляторов в лечении больных ТТТБ стадией РМЖ не дало значительного преимущества в выживаемости, за исключением подгруппы больных, которым назначался индометацин.
Уровень рецепторов эстрогенов в опухоли до начала лечения, а также изменение его в процессе лечения, имеет прогностическое значение при МРРМЖ. Определенно, что больные, имеющие опухоли положительные по РЭ имеют более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости, что отражает необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий гормонотерапии, особенно у больных с рецептор-положительными опухолями.
Исследование характера прогрессирования заболевания у больных МРРМЖ выявило особенности метастазирования в зависимости от биологических параметров опухоли и методов проводимого лечения. Определено, что рецепторотрицательные опухоли более часто метастазируют в висцеральные органы и реже в кости. Предоперационная терапия изменяет рецепторный статус опухоли, за счет увеличения количества рецепторотрицательных опухолей, что отражается на дальнейшей судьбе пациентов, приводя к метастатическому поражению висцеральных органов.
Кроме массы вопросов, связанных с лечебными мероприятиями, существуют и финансово-экономические аспекты данной проблемы. Мы представили только некоторые из них, рассмотрев достаточно крайние, от
минимальных до максимально возможных в наших условиях. Материальные затраты, необходимые для их проведения, колеблются в пределах от 39380 до 1068488 рублей, в среднем эта сумма составляет примерно 350 тысяч рублей. Расчет сумм, необходимых для проведения комплексного лечения больных с МРРМЖ, проводился исходя из цен на медикаменты, сложившихся на 2008 год.
Сформулированы основные принципы организационных мероприятий и их последовательность, необходимых для планирования и совершенствования маммологической службы Белгородской области. Создание в области двухуровневой системы по раннему выявлению онкологической патологии молочной железы с последующим лечением и диспансерным наблюдением.
Практическая значимость. Изучение клинических и биологических факторов у больных МРРМЖ дает возможность прогнозировать течение болезни уже на первом этапе лечения и выделить пациенток, которым необходимо применять более эффективные варианты лечения с использованием новых химио-терапевтических препаратов, интенсификации их доз и схем проводимого лечения.
Использование результатов исследования в клинической практике позволит оптимизировать лечебные подходы у больных МРРМЖ с учетом степени распространенности процесса, возраста, менструального статуса больных, уровня рецепторов стероидных гормонов. Кроме того, не менее важным фактором, во многом определяющим исход лечения данной патологии, является финансово-экономическая сторона данного вопроса.
Полученные результаты по изучению характера и сроков метастазирования позволят выбрать наиболее оптимальные варианты лечения больных МРРМЖ с целью повышения эффективности лечения рецидивов и метастазов, а следовательно улучшения продолжительности и качества жизни пациенток.
Социально-экономический раздел работы может служить
основой для планирования бюджета, необходимого для адекватного лечения
больных ЗНО, и формирования групп риска населения, которым необходимо
уделять более пристальное внимание при проведении медицинских
осмотров. Даже непродолжительные во временном аспекте мероприятия,
направленные на раннюю диагностику рака, могут быть эффективными, если они носят многоплановый характер и охватывают значительную часть населения.
Мероприятия, проводимые в Белгородской области по ранней диагностике рака молочной железы, позволили снизить процент выявления рака молочной железы III-IV стадий с 37,9% в 2006 г. до 34,6% в 2007 г., и соответственно снизить финансовые затраты необходимые при лечении пациентов с данной патологией. Подтверждается необходимость постоянной работы сотрудников онкологических диспансеров с врачами общей лечебной сети и населением, направленной на раннее выявление рака молочной железы.
Данные, полученные в результате проведенной работы, могут стать основой методических рекомендаций для практических онкологов, учреждений здравоохранения, использоваться в преподавательской работе на кафедрах онкологии.
Внедрение результатов научных исследований. Материалы диссертационного исследования, касающиеся изучения эпидемиологии, методов лечения больных местно-распространенным раком молочной железы и созданная двухуровневая система диспансерного наблюдения, направленная на раннее выявление пациентов с данной патологией, широко используется в повседневной практике оказания маммологической помощи в: Областном государственном учреждении здравоохранения «Белгородский онкологический диспансер» (ОГУЗ «БОД»), поликлиниках городов и районов Белгородской области, Областном государственном учреждении здравоохранения «Курский онкологический диспансер» (ОГУЗ «КОД»),
учебном процессе Курского государственного медицинского
университета (КГМУ) и медицинском факультете Белгородского государственного университета (БелГУ).
Апробация работы состоялась 26 апреля 2011 года на совместной научной конференции с участием кафедр хирургических болезней ФПО; хирургических болезней №1; хирургических болезней №2; общей хирургии; онкологии; оперативной хирургии и топографической анатомии; эндокринологии; общественного здоровья и здравоохранения; социальной работы; гистологии, эмбриологии, цитологии; патологической физиологии Курского государственного медицинского университета. Материалы работы доложены на научно-практической конференции онкологов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований» (7-8 декабря 2006 г., г.Белгород), «Актуальные вопросы профессионального здоровья» (4 апреля 2008 г.), заседаниях Белгородского общества хирургов от 24 ноября 2005 г. и 17 июня 2009 г. По материалам диссертации опубликовано более 40 печатных работ, в том числе 1 монография, 1 авторское свидетельство, 13 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 409 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7-й глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 65 таблиц и 103 рисунка. Список литературы включает 276 источников, в том числе 62 - отечественных и 214 зарубежных.
Обзор литературы: Рак молочной железы, как медико-социальная проблема, современные подходы к диагностике и лечению, особенности течения местно-распространенного рака молочной железы (T4N0-2MO).
Конечной целью функционирования подсистемы «первичная профилактика» является снижение заболеваемости раком различных органов. Эффективность решения этой задачи зависит от конкретного анализа канцерогенной ситуации, сложившейся на определенной географической территории. Для этого необходимо рассмотрение главного аспекта проблемы - создание и анализ целостной картины канцерогенной ситуации, особенностей ее проявления и развития в конкретных условиях определенной географической территории (42). В общем виде целостную картину канцерогенной ситуации можно представить как многоуровневую систему, построенную по иерархическому принципу, в центре которой находится человеческая популяция, взаимодействующая с природными и социально-экономическими факторами окружающей среды. На первой (верхней) ее ступени рассматриваются взаимосвязи на уровне человеческой популяции. На второй - взаимосвязи организма человека с определенными физико-химическими характеристиками отдельных природных подсистем (почвы, воды, климата, атмосферы) и с компонентами, характеризующими различные антропогенные источники канцерогенных и модифицирующих канцерогенез факторов окружающей среды (промышленными и бытовыми). На третьей -взаимосвязи отдельных органов и тканей человеческого организма (как компонентов определенной функциональной системы организма) с канцерогенными и модифицирующими канцерогенез факторами (природного и антропогенного происхождения) (42).
Анализ таких аспектов НТР, как рост загрязнения окружающей среды и изменения ее под влиянием экологической обстановки, изменение социально-бытовых условий жизни населения, семейного уклада жизни (репродуктивного поведения), распространенности вредных бытовых привычек - все это позволило выявить тесную связь этих процессов с динамикой заболеваемости раком ряда органов. Взятые в совокупности они дают интегративную оценку развитию, создают определенное представление о его закономерностях (42). Одной из главных особенностей развития современного общества явилось широкое вовлечение женщин в общественное производство, что привело к значительному изменению ее социального статуса и репродуктивного поведения. Современный тип репродуктивного поведения, ориентированный на низкую рождаемость, превратился в фактор онкологического риска. Рожая определенное количество детей, пользуясь теми или иными средствами ограничения деторождения, женщина, сама того не подозревая, влияет на вероятность появления у нее рака молочной железы (40).
Данные экспериментальных, гигиенических и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что вследствие загрязнения окружающей среды выбросами промышленных предприятий, выхлопными газами транспортных средств, пестицидами и т.п. постоянно возрастает канцерогенная опасность. Однако дать прямую количественную оценку связи заболеваемости злокачественными новообразованиями с содержанием канцерогенных веществ в окружающей среде в настоящее время практически невозможно, так как нет параллелизма между их поступлениями в окружающую среду и проникновением в организм человека (42).
Существенное влияние на динамику заболеваемости раком различных органов оказывают старые, веками складывавшиеся национальные традиции образа жизни, проявившие определенную устойчивость в современных условиях. Нынешний уклад жизни многих народностей - это сочетание в различных соотношениях исторических традиций и элементов современного образа жизни (42).
Развитые материальные потребности, стремление женщин к общественно полезному труду, возрастающее с повышением культурного и образовательного уровня, потребность в свободном времени семьи пытаются удовлетворить за счет ограничения количества детей. Это нашло свое непосредственное отражение в значительном изменении репродуктивного поведения, в реализации этой важнейшей функции женского организма и, как результат в росте заболеваемости раком молочной железы. Однако снижение рождаемости это только внешняя сторона тех сложных процессов, которые происходят в организме женщины и определяют онкологический риск. В возникновении рака молочной железы существенную роль играют различные стороны детородной функции (роды, аборт, лактация) (40).
Важной характеристикой начального периода развития женского организма является возраст начала менструаций. У большинства женщин менструации начинаются в возрасте 13-14 лет. Однако отмечено как более раннее, так и более позднее их начало. Изучение возможного влияния возраста появления первых месячных на заболеваемость раком молочных желез позволило установить обратную зависимость, то есть, чем раньше наступает половое созревание и начинаются менструации, тем больше риск возникновения рака данного органа. Этот факт отражает не фатальное явление, а скорее возможные предпосылки заболевания. Однако факт этот достоверен и свидетельствует о том, что факторы риска рака молочной железы могут закладываться уже в детском возрасте (40).
Возникающая в этих условиях канцерогенная ситуация развивается при постоянном взаимодействии старого и нового элементов. В результате такого взаимодействия значительные изменения претерпевает заболеваемость злокачественными новообразованиями (42).
Длительность кормления грудным молоком имеет очень слабую, практически не существенную связь с заболеваемостью. Как показали исследования Я.Г. Райхмана, более существенную роль играет не длительность лактации, а секреторная активность молочных желез, точнее, полноценность секреции молока, зависящая как от факторов внутренней среды, так и внешней. Экологические условия могут влиять не только на химический состав молока, но и на секреторную активность железы (40).
Риск развития РМЖ больше у женщин, имеющих РМЖ у кровных родственников, как со стороны матери, так и по отцовской линии. Рак молочной железы у одной женщины первой линии родства (мать, сестра или дочь) увеличивает в 2 раза риск заболеть РМЖ, а наличие в семье РМЖ у двух родственников первой линии родства увеличивает риск в 5 раз. Хотя, конечно, в каждом конкретном случае риск зависит от множества факторов.
В настоящее время представления о генетической природе развития онкологических заболеваний основаны на предположении о существовании генов, нормальная функция которых связана с подавлением опухолевого роста. Такие гены были названы генами-супрессорами опухолевого роста. Дефекты этих генов приводят к прогрессии, а восстановление функции - к существенному замедлению пролиферации или даже реверсии развития опухоли. Считается, что примерно 5% всех случаев данного заболевания являются результатом наследственной предрасположенности, в которую вовлечены многие сильно пенетрантные (часто встречающиеся в популяции) гены, передающиеся по аутосомно-доминантному типу. Исследование ДНК в семьях с раком молочной железы подтвердило генетическую обусловленность его у некоторых из этих семей. Недавно идентифицирован первый мутантный ген для рака груди (BRCA I - Breast Cancer Associated gene) в хромосоме 17 и второй ген (BRCA II) в хромосоме 13. Нормальные гены BRCA1 и 2 являются генами-супрессорами опухолевого роста и относятся к группе "генов общего контроля". Мутация этих генов приводит к потере такого контроля и к повышению риска возникновения рака молочной железы в некоторых семьях (40).
Медико-социальная характеристика больных раком молочной железы
Перестройка экономических отношений в стране привела к кризису во всех сферах жизнедеятельности населения, в том числе и к ухудшению демографической ситуации, которая характеризуется ростом уровня общей смертности населения, снижением средней продолжительности жизни и депопуляции населения, что в свою очередь отразилось на возрастании внимания государственных структур управления здравоохранением к поиску путей для укрепления здоровья населения и развития медико-социальной помощи с целью повышения выше перечисленных показателей.
Согласно «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 гг. плана мероприятий по ее реализации», в условиях экономической нестабильности, высокого уровня общей смертности населения, проблемы охраны здоровья населения приобретают особую социальную значимость.
Результаты научных исследований позволили определить ориентировочный вклад факторов в оценку здоровья населения: образ жизни примерно занимает в общем, объеме 49 - 53%, генетика, биология человека -18-22%, внешняя среда, природно-климатические условия - 17-20%. На здравоохранение среди этих факторов (неэффективность профилактических мероприятий, низкое качество помощи, ее несвоевременность) приходится 8-10%.
В Основных направлениях государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации 2000-2010 гг. отмечено, что на фоне предположительного снижения влияния на здравоохранение таких социально-экономических факторов риска, как бедность, безработица, ожидается усиление влияния таких факторов как алкоголь, курение, наркологическая зависимость, пониженная физическая активность.
Для анализа медико-социальной характеристики больных раком молочной железы была разработана статистическая карта, состоящая из 52 вопросов, заполнение которой основывалось на опросе пациенток с цитологически или морфологически подтвержденным диагнозом - рак молочной железы, нуждающихся в специальном лечении, либо уже находившихся в процессе комплексного лечения в Белгородском областном онкологическом диспансере в 2006 - 2007 годах, общей численностью 400 случаев (приложение № 1).
Как показал анализ возрастного состава, это были женщины в возрасте от 27 до 78 лет, из которых наибольший удельный вес составляли пациентки в возрастной группе 50-59 лет (132 - 33%); на втором месте -женщины в возрасте 40-49 лет (128 - 32%), третья возрастная группа 60-69 лет (36 - 15,2% ), четвертая и пятая почти равнозначны и составили соответственно: 70 и старше 36 (9%) и 35(8,8%); и группа 20-29 лет - 4 пациентки (1%) (рисунок 9). Средний возраст в исследуемой группе составил 52,46±7,34 года.
Как видно из представленного материала основную массу составляют женщины в возрасте до 60 лет - 303 человека (75,75±2,15%), активно участвующие в трудовой и социальной жизни общества. 196 (49,0+2,50%) пациенток не имеют группу инвалидности, 204 (51,0+2,50%) - находятся на инвалидности, из них I группа 12 (3,0±0,25%), II - 144 (36,0±2,40%) и III - 48 (12,0±1,63%) из общего числа опрошенных. При этом средний возраст у пациенток, имеющих группу инвалидности, составил 56,18±3,47 лет, а в группе без наличия последней 50,23±3,78 лет, разница между возрастными категориями в этих группах статистически достоверна (р 0,01).
Все женщины в исследуемой группе достаточно образованы, высшее образование получили 96 человек (24,0±2,14%), незаконченное высшее - 16 (4,0±0,98%), но основную массу составили пациентки со среднем образованием - 284 (71,0±2,27%), (р 0,01) по отношению ко всем перечисленным группам; из них - со средне специальным - 168
На представленном рисунке 11, видно, что основную долю составляют женщины находящиеся в браке - 232 (58,0±2,47%), (р 0,01) достоверное отличие от других групп, на втором месте вдовы - 80 (20,0±2,00%), на третьем разведенные - 56 (14,0±1,74%), и на последнем незамужние - 32 пациентки (8,0±1,36%).
Социальное положение представлено следующими вариантами: большую часть составляют пенсионеры - 148 женщин (37,0±2,42%), за ними следуют служащие - 120 (30,0±2,29%), рабочие - 68 (17,0+1,88%) и одинаковое количество имеют безработные пациентки и домохозяйки, по 32 человека (8,0±1,36%) (рисунок 12). Все перечисленные группы статистически значимо отличаются друг от друга (р 0,01).
Особенности метастазирования у больных с местно- распространенным раком молочной железы
Наибольший безрецидивный интервал наблюдается при изолированном метастатическом плеврите - 43,4±7,6 месяцев, этот показатель достоверно больше, чем при поражении печени, легких, костей, лимфатических узлов и мягких тканей (р 0,01). Наименьший безрецидивный интервал наблюдается при поражении печени - 20,1 ±2,2 месяца.
Наибольшая продолжительность жизни отмечена у больных с метастазами в мягкие ткани, с момента прогрессирования она составила -29,1 ±4,9 месяца. В группе больных с поражением висцеральных органов, наибольшая продолжительность жизни с момента прогрессирования отмечена при изолированном плеврите, которая составила - 22,3±4,5 месяца.
Наименьшая продолжительность жизни от начала прогрессирования до момента смерти больных, отмечена при изолированном поражении печени (8,8±1,4 мес.) и головного мозга (11,8±5,5 мес). Эти данные по продолжительности жизни с момента начала прогрессирования достоверно отличаются по сравнению с подгруппами больных с поражением легких, костей, лимфатических узлов и мягких тканей (р 0,01).
Из представленных данных видно, что самым благоприятным вариантом изолированного поражения висцеральных органов является прогрессирование опухолевого процесса по плевре. Метастатическое поражение головного мозга или печени характеризуется наихудшим прогнозом для продолжительности жизни больных, вовлечение же в опухолевой процесс мягких тканей свойственен более длительный период жизни после момента установления начала прогрессирования заболевания.
При изучении наиболее частых вариантов метастатического поражения, в зависимости от методов лечебных мероприятий отмечено, что наиболее часто поражаются висцеральные органы при проведении предоперационной химио-лучевой (52,4%) и лучевой терапии (45,2%), по сравнению с предоперационной химиотерапией (39,2%) и при отсутствии предоперационной терапии (36,4%), рисунок 89.
В определенной степени это связано с увеличением пациентов с метастатическим поражением печени при проведении предоперационной химио-лучевого лечения (21,2%) и лучевой терапии (19,1%), по сравнению с подгруппами в которых проводилась неоадъювантная химиотерапия (10,5%), либо лечение начиналось с оперативного этапа (12,7%).
Наибольшее количество метастатического поражения мягких тканей и лимфатических узлов было получено в подгруппах не получивших предоперационной терапии (52,1%) и у больных с проведенной неоадъювантной химиотерапией (48,4%).
В подгруппах, больным которых на первом этапе лечения проводилась лучевая терапия, как самостоятельное воздействие, так и в сочетании с химиотерапией, эти показатели значительно меньше, соответственно 42,9% и 36,9%, что говорит о необходимости проведения локального лучевого воздействия на опухолевой процесс.
При изучении продолжительности безрецидивного интервала в подгруппах с различными вариантами метастазирования в зависимости от вида предоперационного лечения, полученные данные говорят, что при поражении висцеральных органов этот показатель больше у пациенток получивших на первом этапе лучевую терапию или не получивших предоперационного лечения. При метастазировании в кости безрецидивный интервал увеличивается при проведении неоадъювантной химиотерапии, либо химио-лучевого лечения.
Достоверные различия получены у больных с метастатическим поражением мягких тканей и лимфатических узлов, при сравнении подгрупп с проведенной химиотерапией и химио-лучевого лечения (р=0,037185), а так же химиотерапии и лучевой терапии (р=0,048518). Кроме того, отмечается достоверно более длинный свободный интервал при данной локализации метастатического процесса в подгруппе пациенток, не получавших предоперационного лечения по сравнению с химио-лучевой терапией (р=0,010277) и лучевой терапией (р=0,007636) (рисунок 90).
На рисунке 91 представлены данные по продолжительности жизни пациентов МРРМЖ, после прогрессирования опухолевого процесса, лучшие показатели при метастазах в висцеральные органы получены в подгруппе больных не получавших предоперационного лечения - 16,8±2,8 месяца, наименьшие значения в подгруппе с предоперационной химио-лучевой терапией - 13,4±2,2 мес. При метастазах в кости наибольшая продолжительность жизни - 31,3±6,8 мес, отмечена при проведении неоадъювантной химиотерапии, наименьшая при проведении предоперационной лучевой терапии. При метастазах в мягкие ткани и лимфатические узлы сохраняется прежняя тенденция: продолжительность жизни больных с момента прогрессирования при проведении на предоперационном этапе химио-лучевого лечения или лучевой терапии остается наименьшей, соответственно: 22,0±ЗД мес. и 21,4±2,8 мес. Однако, достоверных отличий между подгруппами получено не было.
Следовательно, проведение в предоперационном периоде лучевой терапии и химио-лучевого лечения, значительно снижают количество метастазов в мягкие ткани и лимфатические узлы, но сроки их появления и продолжительность жизни больных после их прогрессирования уменьшаются.
В таблице 56 представлены данные по срокам появления метастазов и продолжительность жизни больных при изолированном поражении висцеральных органов с момента прогрессирования опухолевого процесса, в зависимости от предоперационного лечения.
Организационно-экономические аспекты организации онкологической помощи больным раком молочной железы в Белгородской области и пути ее совершенствования
Конечно, в первую очередь, хотелось бы, чтобы удельный вес больных с МРРМЖ был как можно ниже и соответствовал 8 - 10% от общего числа больных с впервые выявленным раком молочной железы, как в экономически развитых странах. Но на данный момент его доля по России, в зависимости от регионов составляет от 40 до 50%.
Несмотря на то, что все меры по раннему выявлению и оказанию онкологической помощи регламентированы приказом МЗ РФ№ 270 от 12.09.97. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации», существенных результатов в решении данной проблемы не получено.
Разработаны и достаточно широко внедряются в жизнь территориальные программы противораковой борьбы, направленные на раннее выявление злокачественных новообразований. В Белгородской области за последнее время открыт областной маммологический центр на базе областного онкологического диспансера, создана сеть маммологических кабинетов, с соответствующими штатным расписанием и оснащением (УЗИ, рентгеновский маммограф), которая охватывает почти все районные центры области. Имеется передвижной цифровой рентгеновский маммограф, при помощи которого проводятся профилактические осмотры в отдаленных районах области и на предприятиях.
Казалось бы, предпринятые меры должны кардинально изменить существующее положение, но частота МРРМЖ уменьшилась только на 5%. В оказании специальной онкологической помощи должны быть задействованы не только врачи - онкологи, ведущие прием в регионарных поликлиниках, но врачи всех профилей.
Первое звено этой цепи - медицинская сестра смотрового кабинета, в обязанности которой входит осмотр всех женщин и мужчин старше 30 лет, впервые обратившихся в текущем году в амбулаторно-поликлиническое учреждение. Доврачебное обследование включает осмотр кожных покровов для выявления патологии кожи, осмотр и пальпация молочных желез, пальпация периферических групп лимфатических узлов, осмотр полости рта, пальцевое исследование прямой кишки, у женщин - осмотр гениталий в зеркалах. Как правило, такая работа ведется, но достаточно формально и выполняется не в полном объеме. Эта одна из причин позднего выявления онкологической патологии.
Следующий этап, это врачебный осмотр, когда прием ведут специалисты различных профилей: терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, но и здесь достаточно много ошибок, связанных как с отсутствием онкологической настороженности, так и необходимого для полного обследования пациента диагностического комплекса.
Первым и, наверное, основным этапом оказания до стационарной онкологической помощи является врач-онколог, ведущий первичный прием пациентов с подозрением на наличие злокачественного процесса. В его функции входит дообследование больного, желательно подтверждение диагноза и направление в онкологический стационар. Но, к сожалению, из-за «непристижности» данной профессии, как правило эту должность занимают либо врачи предпенсионного возраста, либо врачи, работающие по совместительству, и вся их деятельность сводится к оформлению медицинской документации и выписыванию рецептов на наркотические анальгетики.
Перечислять все возможные причины, приведшие в конечном итоге к запущенному случаю злокачественного процесса, можно достаточно долго, но основной их смысл заключается в следующем: достаточно сбоя в одном из звеньев, чтобы ломалась вся система.
В связи с этим считаем необходимым следующее: широкая пропаганда среди населения в СМИ здорового образа жизни и с основами знаний как по профилактике онкологических заболеваний, так и пб начальным их проявлениям; включить в программы подготовки врачей-интернов и клинических ординаторов циклы по онкологии, систематическое проведение усовершенствования врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников по онкологии; внедрение и более эффективное использование современных методов диагностики; привести структуру коечного фонда онкологических диспансеров в соответствии с уровнем заболеваемости населения; обеспечить оказание паллиативной и симптоматической помощи, открытие хосписов, либо выделение коечного фонда в стационарах общего профиля.
Но основной задачей всего общества, медицины и онкологии, в частности, является воспитание в человеке чувства самоуважения к себе не только как личности, но и трепетного, внимательного отношения к своему здоровью.
Затраты на лечение онкологических заболеваний составляют около 6-7% всех денежных средств выделяемых на здравоохранение в России. В оценке затрат на лечение от момента установления диагноза до смерти больной самую существенную часть составляют затраты на стационарное лечение. Общие затраты на лечение ЗНО обычно описывают U-образной кривой с самыми высокими средними затратами в первые шесть месяцев после установления диагноза и в последние шесть месяцев перед смертью. Лечение опухоли молочной железы, обнаруженной в III стадии, обходится в десятки и даже сотни тысяч рублей, без особой надежды на успех. Состав и структура затрат при лечении злокачественных заболеваний молочной железы, включают в себя: 1. Прямые медицинские затраты, включают все издержки понесенные системой здравоохранения: Расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или же стоимость оказываемых ему услуг в амбулаторных условиях (в том числе медицинским персоналом); Стоимость лекарственных препаратов; Стоимость лабораторного и инструментального обследования; Стоимость медицинских процедур (хирургические операции, реабилитация, санитарное просвещение); Стоимость транспортировки больного санитарным транспортом (при необходимости); Плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат). В состав прямых немедицинских затрат входят расходы, выходящие из-под контроля системы здравоохранения: «карманные» расходы пациентов; Услуги, оказываемые пациентам на дому; Затраты на перемещение пациентов и п.р. Косвенные затраты предполагают расходы, связанные с потерей трудоспособности пациентов из-за лечения, заболевания или смерти, либо производственные потери, которые несут ухаживающие за пациентом члены его семьи или близкие. К данным затратам можно отнести следующее: Экономические потери за период отсутствия пациента на рабочем месте из-за болезни или раннего выхода на пенсию; «стоимость» времени отсутствия на работе членом его семьи или друзей; Экономические потери от снижения производительности на месте работы; Экономические потери от преждевременного наступлении смерти. Нематериальные факторы (неощутимые затраты) представляют собой такие человеческие факторы, которые нельзя количественно измерить, например, боль, страдания, испытываемые пациентов вследствие проходимого им курсов лечения. Факторы такого рода измерять и оценивать особенно трудно, поэтому они зачастую остаются за рамками выполняемого анализа. Имеющиеся в настоящее время подходы, применяемые к оценке нематериальных затрат, включают использование критериев оценки качества жизни.
