Введение к работе
Актуальность исследования. К концу 80-х годов Россия добилась значительных успехов в борьбе с туберкулезом, однако социально-экономический кризис 90-х годов вызвал ряд негативных последствий для здоровья населения страны (Стародубов В.И. с соавт.,2003), в частности к обвальному росту заболеваемости туберкулезом, как взрослых, так и детей. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация привела к необходимости принятия комплекса мер на федеральном уровне. Правительством РФ были приняты федеральные целевые программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 годы», в ходе реализации которых наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости туберкулезом. Несмотря на положительную динамику, Россия оставалась в числе 22 стран мира с наибольшим числом выявляемых случаев туберкулеза, в связи с чем Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)". В послании Президента РФ В.В.Путина Федеральному Собранию РФ на 2005 и 2006 гг. было указано, что приоритетами государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов их профилактики и ранней диагностики, повышение эффективности лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях.
Предпринятые государством меры дали положительные результаты, что позволяет говорить о новом этапе борьбы с туберкулезом в России. По данным ФГУ ЦНИИОИЗ в 2008 г. по сравнению с 2007 г. показатель заболеваемости туберкулезом детей 0-17 лет снизился на 5,7% (с 21,0 до 19,8 на 100 тыс.). Показатели первичного инфицирования туберкулезом в 2008 г. по сравнению с 2007 г. снизились как среди детей в возрасте 0-14 лет (с 1281,3 до 1261,7 на 100 тыс., или на 1,5%), так и среди детей в возрасте 15-17 лет (с 356,5 до 334,7 на 100 тыс., или на 6,1%). Произошло снижение впервые зарегистрированных гиперергических проб у детей в возрасте 0-14 лет (с 176,0 до 160,4 на 100 тыс., или на 8,9%) и в возрасте 15-17 лет (с 136,8 до 130,8 на 100 тыс., или на 4,4%). Динамика приведенных показателей является благоприятным прогностическим признаком, однако их уровень все еще вызывает тревогу, тем более что во многих субъектах РФ они значительно хуже средних.
Как и в целом по стране, в Астраханской области с начала 90-х годов прошлого столетия отмечался беспрецедентный рост заболеваемости детей туберкулезом. С 2000 г. наметилась тенденция к ее снижению, однако в 2006 г. заболеваемость вновь возросла. Современный уровень заболеваемости туберкулезом детей Астраханской области превышает средние показатели как в целом по стране, так и по ЮФО, что делает проблему туберкулеза у детей крайне актуальной для региона.
Противотуберкулезная помощь детям включает проведение профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий. Они определяются законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ и ее субъектов, нормативными документами МЗ СР РФ и иных министерств и ведомств. В настоящее время постоянно совершенствуются и обогащаются новыми организационными формами мероприятия, направленные на борьбу с распространением туберкулеза, разрабатываются и внедряются единые методы и принципы лечения и профилактики. В то же время, сложившаяся ситуация требует комплексного, учитывающего региональные особенности подхода к решению сложившихся проблем как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, продолжения исследований, касающихся научного обоснования оптимизации существующей системы лечебно-профилактической помощи детям, больным туберкулезом.
В последние годы выполнен ряд диссертационных исследований, посвященных заболеваемости туберкулезом и организации лечебно-профилактической помощи различным категориям больных (Бастрыкина О.В.,2001; Юрьева М.А.,2002; Шпаковская Л.Р.,2003; Кривохиж В.Н.,2004; Чабанова О.Н., 2005; Жемков В.Ф.,2005; Хантаева Н.С.,2005; Томашевский А.Ф.,2005; Джарман О.А.,2005; Саенко Г.И.,2007; Малеев А.И.,2008 и др.). В то же время, необходимость продолжения изучения региональных особенностей заболеваемости детского населения туберкулезом подчеркивают все основные нормативные документы. До настоящего времени в Астраханской области, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, организации лечебно-профилактической помощи детям, свои социальные преимущества и социальные проблемы, комплексных медико-социальных исследований детей с туберкулезной инфекцией не проводилось.
Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности туберкулеза у детей, особенностей медико-социальной характеристики и качества жизни больных, анализа состояния и оценки качества деятельности детской фтизиатрической службы Астраханской области разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям с туберкулезной инфекцией.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести анализ динамики заболеваемости и болезненности туберкулезом у детей, детской инвалидности в связи с туберкулезом.
-
Выявить особенности условий и образа жизни заболевших детей.
-
Оценить качество жизни детей с туберкулезной инфекцией.
-
Изучить развитие и состояние специализированной фтизиатрической помощи детскому населению области, роль ГУЗ ОДСЛТФ в областной системе здравоохранения.
-
Представить медико-социальную характеристику медицинских кадров санатория.
-
Дать клинико-статистическую характеристику и проанализировать организацию лечения больных в условиях ГУЗ ОДСЛТФ.
-
Оценить влияние стационарного лечения на качество жизни больных.
-
Провести анализ субъективной оценки качества лечебно-профилактической помощи в условиях ГУЗ ОДСЛТФ матерями и детьми.
-
Разработать приоритетные направления оптимизации специализированной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям Юга России (на примере Астраханской области).
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем дан научный анализ распространенности туберкулеза у детей в Астраханской области, изучена динамика заболеваемости, болезненности, инвалидности, их тренды, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм. Установлены характерные для региона особенности медико-социальной характеристики больных, дана оценка условий, образа жизни, медицинской активности семей детей, проходивших стационарное лечение. Впервые изучено качество жизни заболевших туберкулезом детей. В новых экономических условиях представлен комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения специализированной детской фтизиатрической службы Астраханской области, прослежены её становление и развитие, выявлены основные организационные проблемы. Новой является полученная путем анкетирования социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика кадров среднего медицинского персонала стационара, исследованы развитие их профессиональных качеств и мотивация к работе, материальное положение, взаимоотношения с коллегами и руководством. Проведена комплексная оценка качества и эффективности стационарной помощи больным туберкулезом детям с нескольких позиций – путем анализа динамики основных показателей, изучения мнения пациентов и их матерей, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения, динамики качества жизни больных.
Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям с туберкулезной инфекцией на региональном уровне, снижению заболеваемости, инвалидности, инфицированности детского населения. На основе результатов работы разработана программа реорганизации детской фтизиатрической службы региона, обоснована необходимость создания ГУЗ «Областной клинический центр детской фтизиатрии», определены текущие задачи по повышению качества лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом детям, улучшению качества их жизни. В органы исполнительной и законодательной власти представлена объективная информация об особенностях заболеваемости туберкулезом детей Астраханской области, инвалидности, инфицированности. Разработаны и представлены в органы исполнительной власти конкретные предложения по улучшению материально-технического обеспечения стационарной фтизиатрической помощи детскому населению, оптимизации условий пребывания больных в стационаре. Результаты оценки социально-демографических и профессионально-квалификационных параметров медицинских кадров позволили предложить меры, направленные на сохранение кадрового потенциала службы, улучшение условий труда, укрепление здоровья и повышение уровня профессиональной подготовки средних медицинских работников. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами и родителями качества деятельности детской фтизиатрической службы области, которая дала возможность выявить недостатки в системе лечебно-профилактической помощи больным и учесть предложения населения, направленные на её совершенствование. Результаты оценки состояния и качества стационарной помощи могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества деятельности фтизиатрической службы региона, стать базисом для более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Клинико-статистическая характеристика стационарных больных, научная оценка основных показателей качества могут быть использованы при планировании организации стационарной фтизиатрической помощи в других регионах страны, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: Главных специалистов Южного Федерального Округа, Правительства Астраханской области, Министерства здравоохранения Астраханской области, Комитета здравоохранения Администрации г. Астрахани, МУЗ "Городская клиническая больница № 2 им. Н.А.Семашко" г.Самары, используются в учебном процессе в Астраханской, Нижегородской, Кировской и Челябинской государственных медицинских академиях, Волгоградском и Иркутском государственных медицинских университетах.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных, анкетирование. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным консультантом. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации – до 100%, в математико-статистической обработке – более 80%, а в обобщении и анализе материала – 95%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Соотношение эпидемиологических показателей с оценками экспертов ВОЗ показывает, что туберкулез у детей Астраханской области является весьма распространенным заболеванием, а сама область входит в число регионов с неблагополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу у детского населения. Заболеваемость, болезненность, инфицированность туберкулезом детей и подростков, инвалидность вследствие этой патологии имеют региональные особенности и меняются во времени.
-
Туберкулез у детей остается социально обусловленным заболеванием, формирующимся при взаимодействии комплекса характерных для региона медико-социальных факторов риска в неблагоприятной социальной среде. Учитывая высокую распространенность, социальную обусловленность и значимость этого заболевания, профилактику и борьбу с туберкулезом у детей необходимо рассматривать как особо важное, приоритетное направление региональной социальной политики и здравоохранения.
-
В Астраханской области в период экономической нестабильности удалось сохранить и укрепить фтизиатрическую службу, основным звеном которой в разделе работы с детьми является ГУЗ ОДСЛТФ. Несмотря на то, что санаторий в целом действует достаточно качественно и эффективно, имеются значительные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации его работы. Оценка качества деятельности специализированной фтизиатрической помощи детскому населению в целом показала наличие многих региональных проблем в системе её организации.
-
На защиту выносится комплекс стратегических мероприятий и текущих задач медико-социального и организационного характера, направленных на снижение заболеваемости туберкулезом детского населения, оптимизацию деятельности детской специализированной фтизиатрической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием «Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения» (СПб.,2008); научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб.,2008); Региональной научно-практической конференции Новгородского научного центра СЗО РАМН «Здоровье населения – основа процветания России» (В.Новгород,2008); I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (М., 2009); III Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (СПб.,2009); I Междисциплинарной научно-практической конференции «Здоровье и образ жизни учащихся в современных условиях: взгляд врача и педагога» (СПб.,2009); Мемориальной научно-практической конференции «Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения» (СПб.,2009); X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» (М.,2009); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной эпидемиологии: Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (СПб.,2009); Научно-практической конференции «Туберкулез у детей и подростков» (М.,2009).
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 49 научных печатных работах, в числе которых 1 монография и 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 74 таблицами, 52 рисунками и 2 схемами. Список литературы состоит из 266 отечественных и 83 иностранных источников.
