Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние здоровья населения и здравоохранения (обзор литературы) 19
1.1. Характеристика здоровья населения 19
1.2. Характеристика здравоохранения 30
1.3. Частная медицина, платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование 36
1.4. Первичная медико-санитарная помощь 40
Глава 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Характеристика объекта исследования 53
2.2. Методика исследования 54
Глава 3. Социально-гигиеническая оценка состояния здравоохранения (на примере Новосибирской области) 69
3.1. Результаты анализа данных государственной статистики 69
3.2. Результаты социологического опроса населения 80
3.3. Результаты экспертной оценки 81
3.4. Результаты эпидемиологического исследования 94
Глава 4. Обоснование приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности населения в новосибирской области (организационные аспекты здравоохранения) 100
4.1. Результаты анализа данных государственной статистики 100
4.2. Результаты экспертной оценки предотвратимой смертности населения 107
Глава 5. Обоснование профилактической модели здравоохранения на муниципальном уровне 123
5.1. Результаты социологического опроса населения 123
5.2. Результаты экспертной оценки 127
5.3. Основные направления профилактической работы с населением 131
5.4. Муниципальные центры здоровья 141
5.5. Организация оказания медицинской помощи населению на муниципальном уровне 146
5.6. Организационный эксперимент по внедрению профилактической модели здравоохранения в Новосибирской области 157
Глава 6. Обоснование концептуальной модели оптимизации здравоохранения в области охраныздоровья населения на региональном уровне 166
6.1. Современные подходы к охране здоровья населения на региональном уровне 168
6.2. Современные подходы к разработке целевых программ медико-социальной профилактики 181
6.3. Организация оказания медицинской помощи населению на региональном уровне 191
6.4. Критерии эффективности охраны здоровья населения в субъекте Российской Федерации 200
Заключение 204
Выводы 215
Практические рекомендации 219
Список литературы
- Частная медицина, платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование
- Методика исследования
- Результаты экспертной оценки
- Результаты экспертной оценки предотвратимой смертности населения
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время назрела необходимость формирования государственной стратегии «Здоровье для всех» на основе единой структурированной системы охраны здоровья населения, создания государственной статистики общественного здоровья и разработки механизмов взаимодействия здравоохранения с другими системами, равно как взаимосвязей с собственными подсистемами (Н.Б. Найговзина, 2004; Михайлова Ю.В., Скачкова Е.И., Матинян Н.С, Шестаков М.Г., 2009; Медик В.А., 2009; Кучеренко В.З., Эккерт Н.В., Сучков А.В., 2010; Вахитов Ш.М., 2010; Баранов А.А., Шарков С.М., Яцык С.П., 2010; Лукашев А.М., 2010).
Разрозненные и представленные во всех органах исполнительной власти фрагменты охраны здоровья населения не способствуют формированию целостной системы и, соответственно, принимаемые меры лишены комплексности. Деятельность в области охраны здоровья населения является недостаточно эффективной и требует новых методологических подходов, а также новых принципов организации. Необходима модернизация и повышение эффективности здравоохранения, исходя из главного приоритета – сохранения и укрепления здоровья человека. В этой связи возрастает значимость системы здравоохранения, как важного компонента обеспечения здоровья населения (Н.Б. Найговзина, 2004; Денисов И.Н., 2010; Franklin А., Амлаев К.Р., Францева В.О., 2010; Аргунова Ю.Н., 2010).
Проблемы охраны здоровья населения решаются преимущественно усилиями здравоохранения, при этом акцент делается на оказание медицинской помощи. Национальный проект «Здоровье» во всех своих аспектах ставит акценты на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), однако, вопросам охраны здоровья посвящен только один раздел - создание центров здоровья. Вместе с тем, особую актуальность приобретают вопросы, связанные с объединением усилий на межведомственном уровне в целях предотвращения заболеваемости и смертности населения (Решетников А.В., 2001; Модестов А.А., Ямщиков А.С., Шевченко В.В., 2005; Какорина Е.П., Слепушенко И.О., 2009; Лапин Ю.Е., 2009, 2010; Аргунова Ю.Н., 2010; Какорина Е.П., Ефимов Д.М., Чемякина С.Н., 2010; Кучеренко В.З., Кравченко Н.А., Рагозин А.В., 2010).
Из области внимания здравоохранения выпадает главный компонент концепции охраны здоровья населения - здоровый образ жизни. В свою очередь, организационных, функциональных, целевых предпосылок к формированию здорового образа жизни у существующих медицинских служб и учреждений нет. Отсутствие этого звена в системе здравоохранения служит основным препятствием к реализации Концепции охраны здоровья населения в РФ и, как следствие, решение большинства задач, отраженных в этом документе, становится проблематичным (Денисов В.Н., 2003; Аргунова Ю.Н., 2010; Воробьев А.И., 2010).
Необходимость повышения организационной, медицинской и социальной эффективности регионального здравоохранения в области охраны здоровья населения в современных условиях обусловили актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.
Цель исследования
Научно обосновать концептуальную модель оптимизации регионального здравоохранения в области охраны здоровья населения на основе комплексного социально-гигиенического исследования (на примере Новосибирской области).
Задачи исследования
1. Изучить состояние и основные тенденции, складывающиеся в здравоохранении, в области охраны здоровья населения в России и зарубежных странах на современном этапе.
2. Провести анализ количественных и результативных показателей деятельности здравоохранения в области охраны здоровья населения на основе государственной статистической документации (на примере Новосибирской области).
3. Дать комплексную оценку современного состояния, актуальных проблем и перспектив развития здравоохранения в области охраны здоровья населения на муниципальном и региональном уровнях, исходя из результатов анализа данных, полученных в рамках социологического опроса населения и экспертных оценок.
4. Научно обосновать приоритетные направления снижения предотвратимой смертности населения на основе государственной статистической документации и экспертных оценок инвестиционных и организационных векторов оптимизации здравоохранения, в наибольшей степени оказывающих влияние на параметры предотвратимой смертности.
5. Научно обосновать профилактическую модель здравоохранения и приоритетные организационные мероприятия, направленные на повышение эффективности организации охраны здоровья, основанной на профилактике заболеваний, в значительной мере обусловленных образом жизни населения, на муниципальном уровне.
6. Научно обосновать концептуальную модель оптимизации регионального здравоохранения в области охраны здоровья.
7. Разработать критерии оценки эффективности системы охраны здоровья населения на основе процессных, социологических, экспертных и целевых показателей.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- проведена комплексная оценка современного состояния, актуальных проблем и перспектив здравоохранения в области охраны здоровья населения на муниципальном и региональном уровнях на примере Новосибирской области;
- определены приоритеты в сфере охраны здоровья и организации оказания медицинской помощи с точки зрения населения и специалистов здравоохранения области;
- предложена апробированная система показателей, характеризующая зависимость уровня заболеваемости и предотвратимой смертности от образа жизни населения и отражающая значительную роль первичной профилактической помощи в тенденции снижения данных показателей.
- научно обоснованы приоритетные направления снижения предотвратимой смертности населения на основе экспертной оценки инвестиционных и организационных векторов оптимизации здравоохранения с учетом высокого уровня смертности, обусловленной условно предотвратимыми причинами;
- определены основные направления повышения эффективности инвестиций в здравоохранении, направленных на снижение предотвратимой смертности населения;
- научно обоснованы направления реорганизации муниципальных АПУ, ведущие к повышению структурной эффективности в области охраны здоровья населения, которые включают создание информационного блока (создание регистров больных и/или заболеваний; ведение диспансерного учета) и профилактического блока (решение задач профилактики заболеваний, преимущественно связанных с образом жизни);
- выявлены и сформулированы условия, позволяющие повысить эффективность системы здравоохранения и организации охраны здоровья, основанной на профилактике заболеваний, в значительной мере обусловленных образом жизни населения;
- разработана и внедрена оптимальная модель региональных специализированных центров (на примере ДВЦ), позволяющая повысить эффективность использования медицинских ресурсов в субъекте РФ в сфере превентивной диагностики и оказания специализированной медицинской помощи;
- дано научное обоснование концептуальной модели оптимизации регионального здравоохранения в области охраны здоровья населения, включающей, в качестве основных направлений, межведомственное взаимодействие, мероприятия, направленные на снижение предотвратимой смертности населения, реализацию долгосрочных региональных целевых программ, структурную реорганизацию и модернизацию системы здравоохранения, мониторинг эффективности охраны здоровья;
- разработаны критерии эффективности системы охраны здоровья населения, на основе процессных, социологических, экспертных и целевых показателей, в основе которых лежит оценка целевых значений по степени отклонения от мировых данных, средних данных по РФ, муниципальных образований субъекта РФ.
Научно-практическая значимость исследования
Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что реализация приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности населения, внедрение профилактической модели здравоохранения на муниципальном уровне, концептуальной модели оптимизации регионального здравоохранения в области охраны здоровья населения, использование критериев эффективности системы охраны здоровья позволяют координировать мероприятия в области охраны здоровья населения, снизить уровень предотвратимой смертности населения, повысить уровень общественного здоровья и здравоохранения, а также эффективность инвестиций в здравоохранении.
Результаты исследования могут быть использованы при подготовке региональных программ профилактики и охраны здоровья населения, модернизации здравоохранения, в практической работе органов управления здравоохранением, учреждений здравоохранения и медицинских организаций.
Материалы диссертации могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля медицинских вузов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты комплексной социально-гигиенической оценки современного состояния, актуальных проблем и перспектив развития здравоохранения на муниципальном и региональном уровнях на примере Новосибирской области показали, что ресурсное обеспечение здравоохранения, доступность, качество и уровень организации оказания медицинской помощи населению в значительной мере не соответствуют современным требованиям, что актуализировало необходимость разработки принципиально новых организационных и инвестиционных подходов.
2. Реализация приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности населения на основе предложенных экспертами инвестиционных и организационных векторов оптимизации здравоохранения, позволяет снизить уровень предотвратимой смертности населения за счет обеспечения доступности, своевременности и качества медицинской помощи, а также повысить эффективность инвестиций в профилактику, раннюю диагностику и лечение заболеваний.
3. Профилактическая модель муниципального здравоохранения, включающая создание муниципальных центров здоровья и структурную реорганизацию амбулаторно-поликлинических учреждений, направленную на увеличение доли профилактических подразделений, повышает эффективность организации профилактики заболеваний, которые в значительной мере обусловлены образом жизни населения.
4. Концептуальная модель оптимизации регионального здравоохранения, включающая межведомственное взаимодействие с другими социальными институтами, мероприятия по снижению предотвратимой смертности, реализацию региональных целевых программ, модернизацию, структурную реорганизацию и мониторинг эффективности системы охраны здоровья населения, позволяет повысить эффективность охраны здоровья населения и организации оказания медицинской помощи, снизить уровень предотвратимой смертности и повысить уровень общественного здоровья.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования апробированы на: VII всероссийской научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (2002, Москва); Всероссийской конференции «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы» (2002, Москва); Межрегиональной научно-практической конференции «Роль и место областных (краевых) клинических больниц в системе регионального здравоохранения» (Новосибирск, 2004); I Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: Инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и пре-дотвратимая смертность в России – критерий потери здоровья населения» (Москва, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007); Областной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Новосибирск, 2007); VIII германо-российской конференции форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции» (Новосибирск, 2009); I Медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к обеспечению качества медицинской, лекарственной и социальной помощи на региональном уровне» (Горно-Алтайск, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 1 монография, методические рекомендации, 20 работ опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации
Диссертация состоит из шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Общий объем диссертации составляет 290 страниц машинописного текста, включает в себя 46 таблиц и 30 рисунков. Список литературы содержит 452 источника, в том числе 51 иностранный.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования использованы при подготовке:
- Программы развития и структурно-функциональных преобразований в здравоохранении на период до 2008 года (Постановление Главы администрации Новосибирской области № 805 от 14.02.03);
- Программы мер по демографическому развитию Новосибирской области на 2008-2025 годы (Постановление губернатора Новосибирской области № 539 от 29.12.2007);
- Концепции «Укрепление здоровья населения, повышение демографического потенциала Новосибирской области, формирование здорового образа жизни и условий его реализации на период до 2015 года» (Распоряжение губернатора Новосибирской области № 151-р от 15.06.2009);
- ведомственной целевой программы «Формирование у населения Новосибирской области здорового образа жизни и повышение мотивации к сохранению здоровья на 2009-2011 годы» (Приказ департамента здравоохранения Новосибирской области № 1072 от 01.07.2009, с изменениями и дополнениями от 06.05.2011);
- ведомственной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на территории Новосибирской области» на 2008-2010 годы» (Приказ департамента здравоохранения Новосибирской области № 680 от 27.09.2007года);
- Программы модернизации здравоохранения Новосибирской области на 2011-2012 годы (Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Правительством Новосибирской области и Федеральным фондом ОМС от 22.04.2011);
- городской целевой программы «Улучшение демографической ситуации в городе Новосибирске» на 2009-2011 годы (Решение Совета депутатов города Новосибирска №1059 от 17.09.2008)
- муниципальной комплексной целевой программы «Здоровый город» на 2011-2017 гг. (Постановление мэра города Новосибирска № 3707 от 29.10.2010).
По материалам исследования утверждены методические рекомендации «Управление качеством на основе стандартизации стационарной медицинской помощи» (Федеральная служба в сфере здравоохранения и социального развития Минздравсоцразвития России), Москва, 2011.
Профилактическая модель здравоохранения на муниципальном уровне внедрена в Новосибирской области (г.Бердск).
Концептуальная модель оптимизации регионального здравоохранения в области охраны здоровья населения реализована в областной программе модернизации здравоохранения Новосибирской области и при создании регионального специализированного детского вертебрологического центра для профилактики и донозологической диагностики нарушений осанки и деформаций позвоночника у детей на базе ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России.
Материалы диссертации используются в практической работе органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения Новосибирской, Иркутской областей и Алтайского края; управлений Федеральных служб: по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новосибирской области.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», «Сибирский государственный медицинский университет», «Алтайский государственный медицинский университет», ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», НИИ СО РАМН.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации 0193000632).
Личный вклад автора заключается в проведении анализа литературы, разработке методики исследования, самостоятельном сборе материала, статистической обработке и анализе результатов, разработке и научном обосновании приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности населения, профилактической модели муниципального здравоохранения, концептуальной модели оптимизации регионального здравоохранения в области охраны здоровья населения, критериев эффективности системы охраны здоровья населения, формировании выводов и практических рекомендаций.
Частная медицина, платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование
Вопросы охраны здоровья населения комплексно впервые были затронуты на первой Международной конференции по укреплению здоровья в Оттаве в 1986 году ("Концепция сохранения здоровья и ее современное значение"). Основными направлениями политики улучшения здоровья были признаны: реорганизация систем здравоохранения; улучшение окружающей среды; усиление социальных, экологических составляющих подходов к оценке состояния здоровья.
Основой концепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), положенной в устав ВОЗ, является "достижение ... наивысшего, возможного уровня здоровья". ВОЗ для национальных медицинских ассоциаций были разработаны принципы построения стратегии охраны здоровья граждан и создания механизмов, гарантирующих оказание качественной медицинской помощи. Анализ концепции "Общественное здоровье XXI века" показал, что для успешной деятельности любой системы здравоохранения ведущими являются финансовые, политические и медицинские аспекты. Главной целью являлось достижение уровня здоровья, который позволит населению вести полноценный образ жизни [Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999; Бойко Ю.П., Комаров Г.А., Меламед Л.А., 2005; Алексеев В.А., Вартанян Ф.Е., Шурандина И.С, 2009; Алексеев В.А., Борисов К.Н., Задворная О.Л., Шурандина И.С, 2010; Алексеев В.А., Борисов К.Н., Рожецкая СВ., Сафонова М.Ю., 2010; Алексеев В.А., Задворная О.Л., 2010; Алексеев В.А., Шурандина И. С, Борисов К.Н., 2010; Алексеев В.А., Шурандина И.С, Рожецкая СВ., Сафонова М.Ю., 2010; Алексеев В.А., Шурандина И.С, Сафонова М.Ю., 2010; Whitehead М., 1991; Glaser W., 1990; WHO, 1997, 2000; Fujisaki К., 1999; Donelan К., Blendon R.J., Scyjtn С, Devis R., Binns K., 1999; Boris E., Mcleod Л., 2000].
На основе результатов исследования состояния здоровья населения в 1999 году была разработана новая стратегия ВОЗ "Здоровье для всех". Основной целью концепции было развитие медико-социальной помощи населению. К основным задачам политики в области охраны здоровья в XXI веке были отнесены: разработка законов и стандартов, анализ экономической стоимости заболеваний и медицинских вмешательств, ликвидация неравенства в здоровье и продолжительности жизни, личная ответственность за выбор способа поддержания здоровья, контроль за состоянием окружающей среды.
Здоровье устанавливалось как право человека, как равенство в здоровье и солидарность в действии. ВОЗ были разработаны научная, экономическая, социальная и политическая стратегии реализации Концепции "Здоровье для всех". Согласно концепции, в основе реформирования и развития здравоохранения лежат современные теории медицины и здравоохранения, которые требуют подхода к оценке здоровья с позиций воздействия на человека не только биологических, но и иных факторов окружающей и социальной среды [Бойко Ю.П., Комаров Г.А., Меламед Л.А., 2005; Калужский А.Д., 2009; Franklin А., Амлаев К.Р., ФранцеваВ.О., 2010; Агаев Ф.Б., Асадов А.Г., 2010; Баранов А.А., Шарков СМ., Яцык СП., 2010; Цыганова О.А., Ившин И.В., 2010; Вуори, Х.В., 1995; Hatlie, M.J., 1990; Heinen L.A., Fox F.D., Anderson M.D., 1990; Draper E.P., 1991; Schafer M., 1992; WHO, 1997, 2000; Shine, K.I., 1997; Webster P., 1999; Levins R., Lopez, 1999; Kahn K.L., William H., Rogers W.H., Rubenstein L.V., 1999; Asval, J.E, 2000; Iliffe S., 2001; Navarro V., 2001].
На основе этого тезиса была подтверждена достаточно сильная прямая зависимость здоровья от социально-экономического статуса населения. Выявлена сильная степень влияния неравного социального статуса граждан, уровня жизни и дохода на душу населения на здоровье человека, установлены прямые сильные связи между уровнем жизни населения и уровнем валового национального продукта (ВНП) на душу населения. Доказана положительная связь продолжительности жизни и ВНП, приходящегося на одного человека.
Социальный капитал имеет более тесную связь с уровнем ВНП, приходящегося на человека, чем с распределением дохода. В этом случае установлена очень близкая связь между низким доходом и смертностью населения, чем доказывается, что величина дохода является важным показателем прогноза здоровья [Комаров Ю.М., 2003; Бойко Ю.П., Комаров Г.А., Меламед Л.А., 2005; Герасименко Н.Ф., 2009; Орлов В.И., Сабгайда Т.П., 2010; Helbing,C, Scheieberg G., 1990; Hollingsworth J.R., 1990; McLennan, G., 1990; Spruit, J., 1990; Henkel D., 1992; Petersen C, 1992; Piotrowska-Marczak K., 1997; WHO, 1997, 2000; Le Gales C., 2000; Markinen, M, 2000; Wallerstein J.S., 2000; Polder J.J., Jochtmsen H., 2000; Veugelers P.J., Amanda L. Kim, Guernsey Judith R.J., 2000; Hellander, I., 2001; Lowis R., Gillam S., 2001; Navarro V., 2001; Pickett K.E., et all, 2001].
В РФ рождаемость снизилась в два раза и в дальнейшем ее показатели остались на том же уровне. Суммарный коэффициент рождаемости, необходимый для простого воспроизводства населения не ниже 2,15 - фактически составляет 1,17; при этом снижение рождаемости произошло за счет наиболее "репродуктивной" возрастной группы (20 - 29 лет), где коэффициенты повозрастной рождаемости упали практически в 2 раза. Младенческая смертность считается надежным объективным признаком социально-экономического и культурного благополучия, в том числе отражает и развитие здравоохранения в целом. При этом, несмотря на то, что, начиная с 1993 года, младенческая смертность в РФ снижается, она в 2 - 3 раза выше, чем в экономически развитых странах.
Начиная с 1999 года, имеет место рост общей смертности, в результате чего ее показатели стабилизировались на уровне 16,0 - 16,5 (на 1000 населения). В результате естественный прирост населения, начиная с 1991 года, трансформировался в естественную убыль, и с 1993 года ее значения составляют 5 - 6%0 К 2005 году суммарные потери превысили 10 млн. человек.
Методика исследования
Материал исследования. Собственные первичные документы: анкеты для населения и экспертные карты. Результаты скрининга детей, проживающих на территориях Сибирского федерального округа (СФО) за 2004-2008 гг., детей, проживающих в г. Новосибирске (за 2009-2010 гг.).
Официальные данные: данные областного комитета по статистике (медико-демографические данные); годовых статистических отчетов Министерства здравоохранения Новосибирской области, ЛПУ, Территориального фонда ОМС, Роспотребнадзора; Росздравнадзора, данные Росстата по Новосибирской области.
Единицы наблюдения - респонденты (жители Новосибирской области) и эксперты. В процессе разработки программы и методологии собственного исследования мы использовали следующие литературные источники отечественных и зарубежных авторов: - литературные обзоры: Нахапетов Б.А., Адамчик Ж.Г., 1988; Финченко Е.А., 1996, Латушко П.В., Финченко А.Ф., 1997; Царегородцев А.Д., Кобрин-ский Б.А., 1999; Павловский Ю.В., 1999; Филатов В.Б., Жиляева Е.П., Кальфа Ю.И., 2000 и др.; - маркетинговые исследования: Кучеренко В.З., Филатов В.И., Рахимов Д.М., 1991; Котлер Ф., 1992; Гордин В.Э., 1993; Алексеева В.М., Костродымов Н.Н., Морозов В.П., 1994; Линденбратен А.Л., Голодиенко В.Н., Головина СМ., Левин А.В., 1996; Решетников, А.В., 1997, 1998, 2003; Вялков А.И., Кучеренко В.З., Сквирская Г.П., 2009 и др. - системные исследования: Kahn K.L., William Н., Rogers W.H., Ruben-stein L.V., 1969; Dubois R.W., 1990; Ryan M., 1991;Ikegami N., 1997 и др.
В основу статистического исследования были положены работы следующих авторов: - медико-статистические исследования: Гаспарян С.А., 1990; Карманов М.В., Миронова Г.А., 1990; Бояджян В.А, 1991; Бояджян В.А., Семенов В.Ю.,1992; Филатов В.Б., 1993, 1996; Преображенская B.C., Токарева Л.П., Ермилова Н.Е., 1996; Гончаренко В.Л., Солодкий В.А., Черепов В.М., 1999; Денисов В.Н., Бабенко А.И., 2001; Стародубов В.И., Калининская А.А., Сквирская ГЛ., Злобин А.Н., Шляфер СИ., 2001; Суслин С.А., 2009; Секриеру Е.М., 2009; Синявский В.М., 2009; Маркова СМ., 2010; Ефимова Н.К., 2010; Гундаров И.А., 2010; Донабедиан А., 2010; Столбов А.П., Кузнецов П.П., 2010; Lour К.Н., 1990; B.Kinkgade, Torrey W., 1992 и др.; - медико-экономические исследования: Беске Ф., 1994; Кравченко Н.А., 1995, 1996; Финченко Е.А., 1996; Финченко Е.А., Латушко П.В., Финченко А.Ф., 1997; Щепин О.П., Артюхова А.С, 1990; Щепин О.П., Филатов В.Б., По-горелов Я.Д., 1999; Шибанов А.Н., 1999; Ахметзянов И.М., 2000; Тогунов И.А., 2000; Денисов В.Н., Бабенко А.И., 2001; Bergmo T.S., 1996; Gay Е., Kronenfeld J., 1990 и др.
Анализ официальных статистических данных В ходе исследования проводился анализ статистической информации по следующим основным направлениям: демографические показатели; заболеваемость населения; ресурсы здравоохранения; объем медицинской помощи, оказываемой населению; результат медицинской помощи; стоимость медицинской помощи. Данная информация изучалась на муниципальном уровне и уровне субъекта РФ.
В ходе статистического исследования обработаны 708 годовых статистических отчетов ЛПУ Новосибирской области (за 2001-2008 гг.) по формам №№ 7-62, в том числе: №12. Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения; №13. Отчет об абортах; № 14. Отчет о деятельности стационара; № 16-вн. Отчет о причинах временной нетрудоспособности; №17. Отчет о медицинских кадрах; №30. Отчет лечебно-профилактического учреждения; №31. Отчет о медицинской помощи детям; №32.Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам; №33. Отчет о больных туберкулезом; №35.Отчет о больных злокачественными новообразованиями; №36. Отчет о контингентах психически больных; №37. Отчет о контингентах больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями; №40. Отчет станции (отделения, больницы) скорой медицинской помощи; №52. Отчет о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования; №62. Отчет о реализации территориальной программы государственных гарантий.
Социологическое исследование
В основу построения социологического исследования были положены работы следующих авторов: Изуткин A.M., Петленко В.П., Царегородцев Г.И., 1981; Соколов Д.К., 1985; Бедный М.С., 1986; Мкртчан СВ., Резниченко М.И., Балыгин М.М., 1986; Дмитриева Н.В., Касимов К.А.,1994; Ван Метр Карл М., 1994; Антипенко Э.С., 1989; Филатов В.Б., 1993, 1996; Финченко Е.А., 1996; Финченко Е.А., Латушко П.В., Финченко А.Ф., 1997; Светличная Т.Г., Кромм Л.И., Зенишина В.Е., 1997; Вишняков, П.И, Кочорова Л.В., Кураскуа А.А., 1998; Денисов В.Н., Бабенко А.И., 2001; Решетников А.В., 2001, 2010; Журавлева И.В., 2009; Мухарямова Л.М., 2010; Светличная Т. Г., Цыганова О. А., Кудрявцев А. В., 2010; Davies Р., 1996 и др.
Результаты экспертной оценки
Обращаемость населения за медицинской помощью при ухудшении состояния здоровья или обострении заболевания, согласно ответов респондентов распределилась следующим образом: всегда - 8,9±0,8%, скорее всегда -21,Ш,1%, скорее не всегда - 47,8±1,4%, не всегда - 15,6±1,0%, затруднились ответить - 6,6±0,7%.
Расставляя приоритеты медицинской помощи (в баллах) респонденты на первое место поставили ее уровень и качество - 4,9±0,3, далее доступность медицинской помощи - 4,6±0,7 и стоимость - 4,0±0,9;
Приоритеты по видам медицинской помощи распределились следующим образом (в баллах): специализированная медицинская помощь - 4,7±0,6, медицинская помощь общего профиля - 4,6±0,6, дорогостоящая медицинская помощь - 3,0±0,5. Таким образом, при ухудшении состояния здоровья большая часть респондентов (63.4%) не всегда обращается за медицинской помощью. При этом, основные приоритеты население отдает (в баллах): уровню и качеству медицинской помощи (4,9±0,3), ее доступности (4,6±0,7), считая наиболее важными специализированную (4,7±0,6), стационарную помощь и медицинскую помощь общего профиля (4,6±0,6).
Большая часть респондентов (38,9±1,4%) против (8,9±0,8%) считает, что в государственных учреждениях и организациях медицинская помощь оказывается более квалифицированно, чем в негосударственных организациях, различия отсутствуют по мнению 25,6±1,2% опрошенных, затруднились ответить 26,6±1,2%. Наиболее предпочтительным для обследования и лечения видом медицинской помощи при достаточном обеспечении медикаментами и изделиями медицинского назначения по ответам респондентов, является внебольничная помощь - 74,4% (на дому - 23,3±1,2%, в ДС - 7,8±0,8%, в АПУ - 43,3±1,4%), стационарному лечению отдают предпочтение 14,4±1,0% опрошенных, не имеет значения - 6,7±0,7%, затруднились ответить - 4,5±0,6%.
Частота оплаты (доплаты) медицинской помощи из личных средств, по ответам респондентов, была следующей: часто - 27,7±1,3%, скорее часто -23,3±1,2%, скорее нечасто - 23,4±1,2%, нечасто (редко) - 15,6±1,0%, затруднились ответить - 10,0±0,8%. Таким образом, более чем половине респондентов (51,0%) достаточно часто приходилось оплачивать медицинские услуги.
Структура возможной суммы оплаты (доплаты) за оказание медицинской помощи по оценкам респондентов составляет: до 100 рублей в месяц -10,0±0,8%, от 100 до 300 - 26,7±1,2%, от 300 до 500 - 22,2±1,2%, свыше 500 -8,9±0,8%, не могли бы (не хотели бы) оплачивать ни при каких условиях -7,8±0,8% респондентов, затруднились ответить - 24,4±1,2%.
Таким образом, не смогли бы (не захотели бы) ежемесячно доплачивать за медицинскую помощь (услуги) всего 7,8% респондентов, при этом почти половина респондентов (48,9%) могли бы ежемесячно платить (доплачивать) за медицинскую помощь (услуги) от 100 до 500 рублей в месяц.
Экспертная оценка основных проблем в здравоохранении показала, что приоритетными для населения в медицинской помощи в настоящее время являются (в баллах): качество (4,9), доступность (4,3), стоимость (4,1) и уровень (3,9), в то время как оптимальными, по мнению экспертов, должны быть: качество (5,0), доступность (4,8), уровень (4,2) и стоимость (3,9). Таким образом, по мнению экспертов, приоритет уровня оказываемой населению медицинской помощи должен быть выше приоритета ее стоимости (табл. 13, рис. 11). Таблица 13
По мнению экспертов, наиболее приоритетными видами медицинской, фармацевтической и медико-технической помощи у населения в настоящее время являются (в баллах): стационарная (4,5), амбулаторно-поликлиническая помощь и СМП (4,0), в то время как оптимальными, по оценкам экспертов, должны стать: амбулаторно-поликлиническая (4,8), СМП (4,4) и стационарная (4,3). Таким образом, очевидно, что необходимо смещение акцентов в оказании медицинской помощи населению от стационарной к внебольничной (табл. 14, рис. 12).
Мнение экспертов относительно предпочтений населения в получении медицинской помощи на разных уровнях выглядит следующим образом (в баллах): специализированная - 4,2 (стационарная- 4,2, СМП - 3,6, амбулаторно-поликлиническая - 3,0), ПМСП - 3,4 (СМП - 3,6, общая врачебная - 3,3, доврачебная - 2,6), (табл. 15). Таблица 15 Приоритеты видов медицинской помощи для населения по уровням ее оказания, в баллах Приоритетные виды медицинской помощи Фактические Оптимальные ПМСП 3,4±1,4 4,3±1,1 - доврачебная 2,6±1,2 3,4±1,4 - общая врачебная 3,3±1,4 3,9±1,3 -СМП 3,6±1,1 4,4±0,8 Специализированная помощь 4,2±1,3 4,5±0,7 - амбулаторно-поликлиническая 3,0±1,6 4,4±1,0 -СМП 3,6±1,3 3,7±1,0 - стационарная 4,2±1,3 4,5±0,9 Оптимальным же, по оценкам экспертов, было бы следующее распределение предпочтений населения: специализированная - 4,5 (стационарная - 4,5, амбулаторно-поликлиническая - 4,4, СМП - 3,7), ПМСП - 4,3 (СМП - 4,4, общая врачебная - 3,9, доврачебная - 3,4).
Уровень обеспечения медицинской помощи медицинским персоналом экспертами оценен как достаточно высокий (77,6%). При обеспеченность персоналом специализированной помощи составила 72,4% и ПМСП - 66,4%, Уровень квалификации медицинского персонала экспертами также оценен как достаточно высокий (75,7%). При этом квалификационный уровень медицинского персонала, оказывающего специализированную помощь, значительно выше чем персонала ПМСП и составил 85,8% против 64,4%.
Результаты экспертной оценки предотвратимой смертности населения
Как показали результаты социологического опроса, приоритетами для населения являются (в баллах по пятибалльной шкале): работа - 4,3±1,1; жилье -4,3±0,8; безопасность - 4,0±1,3; экология - 4,1±1,0; семья - 4,8±0,6; здоровье -4,9±0,6; питание - 4,2±0,9; транспорт - 3,2±1,2; одежда и обувь - 3,4±1,0; образование - 3,9±1,2; культура - 3,7±1,2; отдых и туризм - 3,8±1,4; физическая культура и спорт - 2,9±1,5; медицинская помощь 4,4±1,0; медикаменты -3,7±1,3; изделия медицинского ухода и средства медицинского назначения -3,0± 1,6; другое -3,7±2,0.
Из них наиболее важными являются: здоровье (4,9) и семья (4,8). Вторую группу приоритетов составили: медицинская помощь (4,4), работа и жилье (4,3), питание (4,2) и экология (4,1), здоровье (4,4), образование (4,2), семья и питание (4,1). Вопросы обеспечения медикаментами, изделиями медицинского ухода и средствами медицинского назначения после проведения "монетизации" льгот перешли в третью группу приоритетов населения.
В структуре фактических расходов населения в настоящее время доминируют такие статьи расходов как: продукты питания (23,6%), расходы, связанные со здоровьем (12,6%, из них - медицинская помощь - 4,9%, медикаменты -3,5%, изделия медицинского назначения и средства ухода - 1,5%, улучшение здоровья - 2,7%), образование (11,7%), одежда и обувь (11,1%) и коммунальные услуги (10,4%).
Уровень желаемых расходов населения в сравнении с фактическим составляет 83% (1,8 раза), при этом в структуре расходов отмечаются следующие изменения: доля расходов, связанных со здоровьем, увеличивается до 21,3% (за счет резкого увеличения расходов на медицинские изделия и средства ухода - в 4,4 раза и мероприятия, направленные на улучшение здоровья - в 2,9 раза), в то же время, снижается доля расходов на медицинскую помощь в 1,2 раза и медикаменты в 1,3 раза), табл. 38.
Согласно результатов опроса, наличие в той или иной мере постоянных стрессов отметили 75,6%) респондентов; неправильность питания - 69,1%, употребление некачественной питьевой воды - 64,5% и недостаточность физических нагрузок - 50,0%).
На наличие хронических заболеваний указали 72,2±1,3% респондентов, у 14,4±1,0% они отсутствуют, 13,4±1,0% затруднились ответить.
Самооценка состояния здоровья респондентами была следующей: хорошее - 6,7±0,7%, скорее хорошее - 7,8±0,8%, удовлетворительное - 61,1±1,4%, скорее плохое - 14,4±1,0% , плохое - 3,3±0,5%, затруднились ответить -6,7±0,7%. Таким образом, положительно состояние своего здоровья оценили лишь 14,5%) респондентов. За состоянием своего здоровья следят 53,3±1,4% опрошенных, не следят - 28,9±1,3% , затруднились ответить - 17,8±1,1%.
Необходимо отметить, что почти треть респондентов за состоянием своего здоровья не следит. Наличие попыток улучшения состояния здоровья отмечается у 72,2±1,3%, отсутствуют - у 13,3±1,0%, затруднились ответить -14,5±1,0% респондентов.
Основными причинами (63,3%) ухудшения здоровья респонденты считают: постоянные стрессы - 48,9±1,4%, неправильный образ жизни - 14,4±1,0%, неправильные действия медицинских работников - 5,6±0,6%, и неудовлетворительные условия труда - 5,6±0,6%, другое - 3,3±0,5%, затруднились ответить -22,2±1,2%.
Большинство респондентов считают, что в наибольшей степени должны следить за состоянием своего здоровья сами жители (81,1±1,1%), меньшинство возлагают ответственность за свое здоровье на медицинских работников - 6,7±0,7% и работодателей - 2,2±0,4%.
По мнению части респондентов (35,6±1,3%) в государственных учреждениях и организациях мероприятия по улучшению здоровья проводятся более квалифицированно, отдали предпочтение негосударственным организациям -10,0±0,8%, разница отсутствует - 25,6±1,2%, затруднились ответить - 28,8±1,3% респондентов.
Частота оплаты (доплаты) мероприятий по улучшению здоровья из личных средств респондентами была оценена следующим образом: часто - 25,6±1,2%, скорее часто - 26,7±1,2%, скорее нечасто - 17,8±1,1%, не приходилось - 18,9=Ы,1%, затруднились ответить - 11,0±1,1%. Таким обра зом, только 18,9% респондентов не приходилось оплачивать мероприятия по улучшению здоровья из личных средств. Структура сумм доплат за услуги по улучшению здоровья выглядела следующим образом: затраты до 100 рублей в месяц несут 12,2±0,9% респондентов, от 100 до 300 - 23,3±1,2%, от 300 до 500 - 21,1±1,1%, свыше 500 -8,9±0,8%, не могли (не хотели) оплачивать ни при каких условиях - 7,8±0,8%, затруднились ответить - 26,7±1,2%.
Как показала экспертная оценка, среди приоритетов населения в настоящее время доминируют (в баллах) работа и жилье (по 4,9 балла). Вторую по значимости группу приоритетов составляют здоровье (4,4), образование. (4,2), семья и питание (4,1), остальные приоритеты входят в третью группу.
В то же время, основные приоритеты, по мнению экспертов, должны быть составлены следующим образом: жилье (4,9), работа и здоровье (4,8), образование и семья (4,6), экология и здравоохранение (4,5). Остальные приоритеты входят во вторую группу (табл. 40).
Эффективность (доступность для населения) функционирования основных сферы жизнедеятельности была оценена экспертами крайне низко (оценка в диапазоне от 1,9 до 3,2 баллов): безопасность населения - 2,1±0,8; медицинская помощь - 3,0±1,3; уровень санитарно-эпидемиологического благополучия - 2,3±1,0; охрана труда на производстве - 2,4±0,9; проведение природоохранных мероприятий - 1,9±0,9; семейные отношения - 2,9±1,1; транспорт - 2,9±1,0; образование - 2,9±1,1; учреждения культуры и мероприятия - 2,5±1,0; отдых и туризм - 2,4±0,9; физическая культура и спорт - 2,6±1,1; питание - 3,1±1,2; одежда и обувь - 3,2±1,1. При этом, относительно других сфер, достаточно высоко была оценена эффективность медицинской помощи (3,0) - третье место после обеспечения населения одеждой и обувью (3,2) и продуктами питания (3,1).
Крайне низко экспертами были оценены уровень физической культуры и спорта (2,6), уровень санитарно-эпидемиологического благополучия (2,3), проведение природоохранных мероприятий (1,9). При этом, крайне негативными, на наш взгляд, являются основные характеристики образа жизни населения, данные экспертами (табл. 41, рис. 23).
