Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние психического здоровья и организации психиатрической помощи в России и за рубежом (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Организация стационарной психиатрической помощи населению области и социально-демографическая характеристика медицинских кадров 39
3.1 Организация стационарной психиатрической помощи населению области 39
3.2 Социально-демографическая характеристика медицинских кадров 45
Глава 4. Клинико-статистическая и медико-социальная и характеристика пациентов стационара 55
4.1 Клинико-статистическая характеристика пациентов 55
4.2 Медико-социальная характеристика больных
Глава 5. Организация, качество и основные направления оптимизации стационарного лечения больных психическими расстройствами в условиях областной больницы . 68
5.1 Организация лечения в ГБУЗ АО «ОКПБ» 68
5.2 Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и его результаты 71
5.3 Субъективная оценка качества стационарного лечения пациентами и медицинским персоналом 81
5.4 Научное обоснования основных путей оптимизации стационарной психиатрической помощи взрослому населению Астраханской области 86
Заключение 96
Выводы 102
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Организация стационарной психиатрической помощи населению области
- Социально-демографическая характеристика медицинских кадров
- Медико-социальная характеристика больных
- Субъективная оценка качества стационарного лечения пациентами и медицинским персоналом
Организация стационарной психиатрической помощи населению области
Одним из основных критериев благосостояния общества и условием для стабильного развития государства является физическое и психическое здоровье его населения.
Всемирная организация здравоохранения [198] определила психическое здоровье, как комплексное понятие, которое включает в себя множество факторов (биологических, социальных, психологических и др.). Общенациональное и личное благосостояние, физическое здоровье, социальная интеграция человека, его занятость, развитие производительных сил и производственных отношений во многом зависят от состояния психического здоровья. Многие международные организации отмечают ценность и приоритетность деятельности по укреплению психического здоровья. Влияние психосоциальных расстройств на развитие, в том числе на мир и безопасность многих стран, было признано Организацией Объединенных Наций [10, 116]. О высоком бремени психических расстройств, в большинстве стран мира, свидетельствуют материалы, содержащиеся в докладах ВОЗ (1996, 1999, 2001) [196, 198, 199]. Таким образом, стало очевидным, что масштаб проблемы психического здоровья ранее недооценивался [46, 142].
Данные исследований, проведенных во многих странах, позволяют говорить о широком распространении психических заболеваний в мире. Не смотря на то, что, по мнению ВОЗ, психические заболевания составляют 12% глобального бремени болезней, финансирование, выделяемое на лечение в большинстве стран, недостаточное. При этом разработанный прогноз показал, что тенденция к росту сохранится, в результате чего к 2020 году удельный вес их может достичь 15% [46, 165, 185, 194].
Распространенность психических заболеваний в Европейском регионе очень высока. В тот или иной период жизни проблемы психического здоровья возникают, по крайней мере, у каждого четвёртого человека. Всемирная организация здравоохранения (2006) указывает, что из 870 млн. человек, проживающих в Европейском регионе, испытывают состояние тревоги и депрессии почти 100 млн.; страдают от расстройств, связанных с употреблением алкоголя более 21 млн.; имеют болезнь Альцгеймера и другие виды деменции более 7 млн.; шизофрению около 4 млн.; биполярные аффективные расстройства и панические расстройства по 4 млн. человек [16].
После сердечно-сосудистых заболеваний, психические расстройства -вторая по значимости причина бремени болезней. Удельный вес всех лет жизни, утраченных в результате инвалидности (DALY - Disability Adjusted Life Years - годы жизни, утраченные в связи с болезнью и преждевременной смертью) от психических заболеваний составляет 19,5%. На долю депрессии (третьей по значимости причине) приходится 6,2% всех DALY. Удельный вес самоповреждений (одиннадцатой по значимости причины DALY) - 2,2%, а на болезнь Альцгеймера и другие виды деменции, занимающие четырнадцатое место в списке причин DALY - 1,9%. С увеличением средней продолжительности жизни населения, число людей с такими нарушениями будет, по-видимому, возрастать.
Более 40% всех хронических заболеваний принадлежит психическим расстройствам, а они - весьма серьезная причина утраты здоровых лет жизни в связи с инвалидностью. Среди пятнадцати основных факторов, влияющих на бремя болезней, пять из них приходятся на психические расстройства. К важнейшим отдельно взятым причинам относится депрессия. Проблемы психического здоровья в 35-45% являются причинами невыхода на работу во многих странах [79, 93].
По данным доклада Европейской коллегии по нейропсихофармакологии за 2011 год, в странах Европейского сообщества проживает 164,8 млн. психически больных лиц, а расходы на них составляют 800 млрд. евро или 1 триллион долларов. Доклад содержал данные, полученные от всех членов Евросоюза (27 стран), а также из Швейцарии, Норвегии и Исландии. Бремя расстройств ис 11 числялось с помощью DALY. Результаты исследования оказались удручающими: распространенность психических заболеваний в Европе в 2010 году составила 38,2% [77].
Начиная с конца XX века, в России отмечается постоянный рост заболеваемости населения психическими расстройствами [22, 23, 25, 26, 27, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 48, 86, 126, 127, 128, 129]. Данный рост заболеваемости был обусловлен, с одной стороны, социально-экономическим кризисом конца XX - начала XXI столетия в России, а с другой стороны снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы [18, 33, 40, 53, 54, 62, 78, 144].
Кроме того, на протяжении 90-х годов XX века отмечался серьезный рост первичной инвалидности (почти в два раза) и рост общего числа инвалидов вследствие психических заболеваний [22, 55, 65, 96, 130, 131].
И.О. Щепиным [136] был проведен анализ материалов ВОЗ, а также отечественных статистических и клинико-эпидемиологических материалов, который позволил выявить тенденции и закономерности распространения психических заболеваний в РФ. Основной закономерностью, вызывающей наибольшую тревогу, является то, что за последние 45 лет показатели распространённости всех психических болезней в России выросли в 10 раз.
Этот факт подтверждается результатами многочисленных исследований отечественных авторов проблемы психического здоровья населения [20, 35, 44, 47, 56, 63, 85, 88, 89, 97, 98, 99, 108, 118, 121, 128, 142, 144].
Так в диссертационной работе Н.В. Семеновой [100] дан анализ заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения населения Ленинградской области с 2000 по 2009 года. Автор отмечает, что первичная заболеваемость психическими расстройствами увеличилась на 26,5%, а общая заболеваемость выросла на 26,3%. Прогноз заболеваемости психическими расстройствами до 2020 года указывает на увеличении показателей общей заболеваемости населения области на 25,0%, а первичной заболеваемости – на 10,0%. Данное увеличение заболеваемости предположительно произойдет в основном за счет непсихотических форм психической патологии. Удельный вес больных с непсихотическими расстройствами возрос с 10,3% в 2000 году до 16,1% в 2009 году. Доля больных, находящихся на диспансерном учете и консультативном наблюдении по поводу психических расстройств и расстройств поведения, возросла на 24%.
Анализ некоторых социально значимых показателей, по данным о числе больных, обратившихся во внебольничные учреждения психиатрической службы РФ в 1995-2005 годы, позволил выявить ряд особенностей их динамики. Исходя из данных статистических отчётов лечебно-профилактических учреждений РФ, общее число больных, обратившихся за психиатрической помощью, возросло на 13,8%; общая заболеваемость психическими расстройствами выросла на 18,6%; первичная заболеваемость увеличилась на 17,2% [93].
Претерпела изменения и структура больных по отдельным социальным признакам. Число больных психическими расстройствами трудоспособного возраста увеличилось на 27,9%. При этом показатель числа работающих психически больных уменьшился на 10,1%.
Социально-демографическая характеристика медицинских кадров
В соответствии с п. 86 Приказа МЮ РФ от 20 декабря 2006 г. N 376 за работу в лечебных учреждениях, отделениях, палатах, кабинетах, предназначенных для содержания и лечения психически больных, оклады по занимаемым штатным должностям медицинских работников из числа рядового и начальствующего состава повышаются на 25 процентов. Несмотря на это только 38,8% врачей и 31,3% медицинских сестер полагают, что их заработная плата полностью соответствует (6,4% и 14,9%) или в основном соответствует (32,2% и 16,4%) затраченному труду, в то время как 61,4% и 68,7% считают, что совершенно не соответствует.
На современном этапе развития психиатрии в большинстве случаев благодаря эффективному и своевременному проведению психофармакотерапии удается значительно уменьшить и частично устранить продуктивные расстройства, связанные с расстройством психики. Однако полностью излечить психические заболевания удается далеко не всегда. Поэтому значительная часть врачей-психиатров (22,2%) не удовлетворена результатами своей профессиональной деятельности.
Постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 года № 101 определено, что в психиатрических лечебно-профилактических организациях, учреждениях, отделениях, палатах предназначенных для обслуживания граждан, страдающих психическими заболеваниями, врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал имеют право на 36-часовую рабочую неделю (если они занимаются непосредственно оказанием медицинской помощи и обслуживанием больных), в отличие от большинства медицинских работников, имеющих 39-часовую продолжительность рабочей недели. Кроме того, врачам и медицинским сестрам, участвующие в оказании психиатрической помощи, предоставляется дополнительный оплачиваемый отпуск за работу во вредных условиях труда продолжительностью 35 календарных дней.
Несмотря на рекомендованные нормативы, лишь у 54,8% врачей рабочий день соответствует графику, в то время как почти половина (45,2%) вынуждены часто перерабатывать. В связи, с чем 67,7% врачей отмечают, что не имеют достаточного времени для отдыха.
У среднего медицинского персонала график работы соблюдается более четко – 82,7% указали, что их рабочий день соответствует графику и только 8,3% отметили, что часто перерабатывают (таблица № 3.9), а 9,0% медсестер иногда имели возможность закончить работу и пораньше. Несмотря на это 34,1% средних медицинских работников полагают, что не имеют достаточного времени для отдыха. Таблица № 3.9
В соответствии с приказом МЗ и СР РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» рекомендованная нагрузка врача-психиатра составляет 15-30 больных, сестринский пост рекомендуется организовывать на 25-30 пациентов в зависимости от средней продолжительности пребывания больных на койке. Такую рабочую нагрузку считают чрезмерной 38,7% врачей и 42,1% медицинских сестер.
Большинство медицинских работников больницы состоят в зарегистрированном браке – 64,5% врачей и 53,6% медицинских сестер. В гражданском браке состоят 12,9% врачей и 12,7% средних медицинских работников, соответственно 16,1% и 11,1% в браке не состоят и не состояли, 6,5% и 13,5% были разведены, а 9,1% медицинских сестер были вдовыми (таблица № 3.10).
Более половины медицинских работников стационара (51,6% врачей и 67,2% медицинских сестер) имеют иждивенцев, в том числе 12,9% и 18,7% трех и более.
Низкая заработная плата, необходимость содержать иждивенцев приводят к тому, что большинство медицинских работников ищут дополнительные источники финансирования для своей семьи. Так, 80,6% врачей и 67,9% средних медицинских работников вынуждены совмещать работу в своей больнице и работать более чем на ставку, а 32,3% врачей и 35,4% средних медицинских работников дополнительно работать вне больницы, в том числе 9,7% и 30,1% вне медицины.
Наличие дополнительной работы, отсутствие достаточного времени для отдыха, высокая рабочая нагрузка приводят к тому, что 74,2% врачей и 72,2% средних медицинских работников ощущают перенапряжение в работе, что не может не сказаться на качестве их трудовой деятельности по основному месту работы.
Несмотря на более высокую, чем у многих медицинских работников заработную плату, наличие дополнительного заработка, материальное положение своей семьи, как хорошее расценивают лишь 22,5% врачей и 19,5% средних медицинских работников (рисунок № 3.3). В то время как 3,4% врачей и 23,4% медицинских сестер считают, что материальное положение их семьи плохое.
Рисунок № 3.3 Распределение врачей и среднего медицинского персонала по материальному положению семьи (в %)
Сегодня жилищные условия тесно связаны с материальным доходом. В Астраханской области проблема жилья стоит не менее остро, чем в других регионах России, в связи, с чем 6,5% врачей и 17,2% медицинских сестер живут в плохих жилищных условиях.
На заседании президиума Госсовета 30 июля 2013 года В.В. Путин [49] отметил, что «… медицина – это не сфера обслуживания, её недаром называют искусством врачевания, а профессии врача, медсестры предполагают служение людям. И в нашей стране огромное число медработников с честью выполняют эту почётную миссию. Здесь всегда будут ценны и значимы милосердие, внимание, доброе отношение к пациентам, благородство».
Проведенное исследование подтвердило это мнение. Основными мотива-ционными факторами своей профессиональной деятельности большинство врачей назвали мотивы социальной значимости своего труда (таблица № 3.11), такие как моральное удовлетворение, желание приносить пользу людям (36,3% врачей), возможность делать то, что ты умеешь лучше всего (29,8%). Заработную плату, как основной мотивационный фактор своей профессиональной деятельности назвали всего 12,7% врачей.
Медико-социальная характеристика больных
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб пациентов или их законных представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом № 59-ФЗ от 2.05.2006 года «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи опре 77 деляется количеством случаев, требующих её проведения.
Плановая экспертиза качества проводится с целью оценки соответствия объёмов, сроков, качества, безопасности и условий предоставления медицинской помощи группам пациентов, разделенным по профилю структурных подразделений учреждения, возрасту, заболеванию или группе заболеваний, и другим признакам и условиям. Плановая экспертиза качества проводится по случаям оказания медицинской помощи, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев.
Плановая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав пациентов на своевременное получение медицинской помощи соответствующего объёма и качества, согласно нормативам, установленным Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Данный вид экспертизы направлен на выявление случаев неправильного выполнения профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий, повлекших ухудшение состояния здоровья пациента, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов учреждения, неудовлетворенность медицинской помощью пациентов.
Плановая экспертиза по тематически однородной совокупности случаев направлена на выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам пациентов, разделенным по профилю структурных подразделений учреждения, в которых им оказывалась медицинская помощь, возрасту, полу и другим признакам; разработку и реализацию предложений по недопущению в дальнейшем выявленных нарушений и минимизации их последствий.
Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности направлен на осуществление мероприятий по проверке соблюдения в учреждении требований безопасности медицинской помощи, оказываемой пациенту, безопасности используемых медицинских изделий и лекарственных средств и осуществляется по следующим направлениям: выполнение требований к безопасности медицинской помощи, действующих в сфере здравоохранения, а также принятых в учреждении; выполнение установленных требований по обеспечению безопасного обращения лекарственных средств; выполнение установленных требований безопасности при эксплуатации медицинского оборудования, применения, хранения и утилизации медицинских изделий; выполнение установленных требований к обеспечению безопасного обращения с медицинскими отходами; выполнение установленных требований информационной безопасности, включая работу с персональными данными пациентов и сотрудников организации, а также меры по сохранению врачебной тайны; выполнение установленных требований по обеспечению инфекционной безопасности и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Организация деятельности по обеспечению безопасности по каждому из направлений регулируются локальными нормативными актами, утверждёнными приказами главного врача и иными нормативными документами.
Система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в стационарных отделениях ГБУЗ АО «ОКПБ» включает в себя три уровня.
Первый уровень - контроль со стороны лица, ответственного за контроль качества и безопасности медицинской деятельности в структурных подразделениях учреждения (заведующие стационарными отделениями). Заведующие отделениями ежемесячно проводят плановую экспертизу всех законченных случаев медицинской помощи.
Второй уровень осуществляют заместитель главного врача по лечебной работе и заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Они про 79 водят выборочный контроль качества медицинской помощи конкретным пациентам в объеме не менее 30-ти законченных случаев и 5-ти экспертиз незаконченных случаев за квартал. Из общего числа проверенных случаев 5 должны быть реэкспертизами первого уровня контроля качества.
Третий уровень проводит врачебная комиссия ГБУЗ АО «ОКПБ». Постоянным председателем врачебной комиссии является заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Основные задачи на данном этапе в целом соответствуют таковым на 2-ом уровне (реэкспертиза первого и второго уровня контроля качества - не менее 30-ти реэкспертиз в квартал). Помимо этого врачебная комиссия выполняет ряд функций и задач, определяющих её главенствующую и координирующую роль в больнице в сфере обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Показатели контроля качества и безопасности медицинской деятельности регистрируются в «Журналах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи», которые ведутся на каждой ступени контроля отдельно и содержат графы, аналогичные пунктам экспертных карт.
Субъективная оценка качества стационарного лечения пациентами и медицинским персоналом
Проведенная оценка системы организации стационарной психиатрической помощи населению области показала, что служба имеет хорошее ресурсное обеспечение. Однако оказание специализированной психиатрической помощи в регионе осуществляет лишь единственное специализированное психиатрическое ЛПУ – ГБУЗ АО «ОКПБ». Социальную помощь инвалиды по психическому заболеванию могут получить только в двух специализированных домах-интернатах для взрослых, в области отсутствует система реабилитации больных.
ГБУЗ АО «ОКПБ» оказывает все виды диагностической, лечебной и социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Основным источником финансирования больницы является областной бюджет. Специализированная стационарная психиатрическая помощь оказывается на 1140 койках круглосуточного пребывания.
Анализ показателей использования коечного фонда показал, что в течение последних лет нагрузка на психиатрический стационар ежегодно возрастает – растет число пролеченных больных, увеличивается показатель работы койки. План по койко-дням в 2013 году был выполнен на 106,4%. На фоне роста нагрузки сокращается средняя продолжительность пребывания больных на койке, соответственно растет и оборот койки.
Медицинские кадры стационара в большей степени представлены женщинами, доля которых среди среднего медицинского персонала является подавляющей (более 96%), среди врачей около 70%. Средний возраст врачей составляет 38,8 лет, медицинских сестер – 42,9 года. При этом 18% врачей и 20% средних медицинских работников продолжают трудовую деятельность, находясь в пенсионном возрасте. Медицинский персонал стационара имеет довольно высокий уровень квалификации и богатый опыт работы, как в медицине, так и в психиатрии.
Как показало анонимное анкетирование медицинских кадров, более четверти врачей и более половины медицинских сестер не в полной мере удовле 97 творены свой работой. Основными причинами неудовлетворенности медицинского персонала стационара являются неудовлетворенность экономическим положением, несоблюдение режима труда и отдыха, высокая рабочая нагрузка. Низкая заработная плата, необходимость содержать семью приводят к тому, что большинство медицинских работников ищут дополнительные источники финансирования и совмещают работу в своей больнице, работая более чем на ставку, либо дополнительно работают вне больницы, в том числе и вне медицины. Несмотря на наличие дополнительного заработка, 3,4% врачей и 23,4% медицинских сестер считают, что материальное положение их семьи плохое.
Основными мотивационными факторами своей профессиональной деятельности большинство врачей называют моральное удовлетворение, желание приносить пользу людям, возможность делать то, что ты умеешь лучше всего. Мотивационные факторы средних медицинских работников существенно отличаются – для них основным мотивационным фактором является заработная плата.
Около 13% врачей и более 22% медицинских сестер хотели бы уйти из медицины или скорее хотели бы уйти.
Проведенная медико-социальная и клинико-статистическая характеристика пациентов стационара показала, что большинство пациентов поступили на стационарное лечение по направлению. Среди больных преобладали мужчины активного трудоспособного возраста с психозами и состоянием слабоумия, а также психическими расстройствами непсихотического характера.
Большинство больных (90,3%) состояли на учете у психиатра. Из состоявших на учете 70,3% не получали поддерживающую терапию в полном объеме в связи с отсутствием необходимых психотропных препаратов в «Областном перечне лекарственных средств для оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно или на льготных условиях при их амбулаторном лечении за счёт средств областного бюджета».
В больнице пациенты получают комплексную терапию психофармаколо 98 гическими средствами в соответствии с нозологическими формами и установленными медицинскими стандартами. Помимо комплексной терапии психофармакологическими средствами с 38% больных проводились релаксационные занятия, в том числе индивидуальные занятия с 32%, с родственниками 77% пациентов проводилась индивидуальная работа. Однако лишь 0,5% больных предоставлялся лечебный отпуск. Помимо непосредственной лечебной работы, персоналом больницы проводилась большая работа по оказанию социальной помощи пациентам и их родственникам: 8% были направлены на медико-социальную экспертизу, 7,7% была оказана помощь в оформлении документов в дом-интернат, 16% для признания их недееспособными.
Более чем 65% пациентов имели выраженные нарушения интеллектуальной сферы, почти у трети наблюдались социально-опасные тенденции, три четверти имели сопутствующие общесоматические заболевания. Для большинства больных это далеко не первая в их жизни госпитализация в психиатрический стационар. Среднее число госпитализаций на одного больного составило 11,9.
Среди стационарных больных только 10,5% работали. У тех, кто работал, в 73% случаев работа не соответствовала уровню образования. Более трети жили в бедности или ниже прожиточного минимума.
У больных часто складываются напряженные отношения, бывают частые конфликты, ссоры, как с членами семьи, так и с соседями.
Более половины пациентов стационара регулярно курят, более четверти регулярно злоупотребляли алкоголем, 15% имели судимости.
Среди проходивших стационарное лечение только 27% были полностью адаптированы к современной жизненной ситуации, в то время как многие не могли выполнять обыденные для здорового человека действия, самостоятельно обслуживать себя, соблюдать правила личной гигиены, хорошо питаться. В социальной помощи со стороны родных нуждались более 63% пациентов, со стороны органов социальной защиты – более 90%. Однако получали такую помощь далеко не все.
